Способ выбора тактики снижения выраженности спастического синдрома у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы Российский патент 2024 года по МПК A61B5/103 A61B5/389 A61N1/32 A61H1/00 A61K31/00 A61P21/00 

Изобретение относится к области медицины, неврологии, восстановительной медицины и реабилитации, педиатрии, нейрохирургии и может быть использовано для диагностики и выбора метода коррекции спастического синдрома у детей с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

Известен способ лечения спастических и спастико-болевых синдромов у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы и заболеваниями спинного мозга, включающий дозированное введение лекарственной смеси клофелина и морфина в эпидуральное пространство на уровне поясничного утолщения спинного мозга, установку электродов в эпидуральное пространство выше и ниже поясничного утолщения спинного мозга и осуществление электростимуляции спинного мозга импульсным электрическим током (Патент РФ №2481868).

Известен способ снижения спастического синдрома при детском церебральном параличе, включающий проведение инъекций ботулинического токсина типа «А» (БТА) под контролем УЗИ с нахождением мышцы-мишени для инъекции БТА, для этого проводят ультразвуковую оценку глубины залегания целевой мышцы, выбирают область наименьшей эхогенной плотности мышечной ткани и вводят препарат БТА в выбранную точку, контролируя его распределение в мышце в режиме реального времени (Патент РФ №2531468).

Известен способ лечения спастического и болевого синдромов у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы путем эндолюмбального введения лекарственного препарата, заключающийся в том, что синтетический аналог лей-энкефалина даларгин вводят в субарахноидальное пространство в количестве 2 мг, растворенных в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия, процедуру повторяют 5 раз через каждые 2 дня (Патент РФ №2362580).

Известен способ купирования спастического синдрома, обусловленного нарушением сегментарного аппарата спинного мозга, включающий дозированное эндолюмбальное введение субтерапевтическх доз клофелина и опиатов, лекарственных препаратов на фоне прямой электро стимуляции спинного мозга. Процедуру повторяют 4-5 раз в сутки в течение 40-50 мин (Патент РФ №2038099).

Способ выбран в качестве прототипа.

В настоящее время не существует стандартизированной системы оценки мышечного тонуса: отбора шкал, объективных методов оценки и выбора способа коррекции. Отсутствие единого алгоритма комплексного обследования детей с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы с жалобами на патологический тонус затрудняет выбор способа коррекции и ведет к снижению эффективности реабилитационных мероприятий.

Для оценки спастического синдрома используют различные шкалы: Эшфорта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity) - клиническая шкала для оценки мышечного тонуса и динамики его изменения; Тардье (Tardieu) - инструмент для количественной оценки выраженности спастики; Фугл - Мейера (Fugl-Meyer) - для оценки предикторов спастичности. Недостатками шкальной оценки, как единственного метода обследования, является субъективность полученных данных, на основании которых невозможно достоверно выбрать методику коррекции патологического тонуса. Шкала Эшфорта была первоначально создана Эшвортом в 1964 году, модифицирована Р. Баханноном и В. Смитом в 1989 году и сейчас известна как модифицированная шкала спастичности Эшфорта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity). http://neuronews.ru/index.php/spravochnye-materialy/shkaly-i-testy/item/399-modifitsirovannaya-shkala-spastichnosti-ashforta

0 - нет повышения тонуса; 1- легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения;

1 + - легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы менее чем в половине всего объема движения;

2 - незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины объема движения; 3 - умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений; 4 - значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений; 5 - пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания.

Модифицированная шкала Тардье (MTS) удобна для полномасштабной диагностики основных элементов клинической картины повреждения центральной нервной системы, таких как парез, спастичность, нарушение проприоцепции, и позволяет качественно и количественно оценить динамику лечения и реабилитации (А.П. Коваленко, В.К. Мисиков, Д.А. Искра, М.А. Кошкарев, К.А. Синельников «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2019, т.119, №9, с. 83-90). https://doi.org/10.17116/jnevro201911909183.

Недостатками шкальной оценки, как единственного метода обследования, является субъективность полученных данных, на основании которых невозможно достоверно выбрать методику коррекции патологического тонуса.

К объективным способам оценки патологического тонуса относятся такие методы, как маятниковый тест и электронейромиография. Суть «маятникового теста» заключается в выведении сустава из положения равновесия и регистрации колебаний, возникших в данном сегменте. Данный метод был предложен американским неврологом Робертом Вартенбергом в 1954 году. Скорость исчезновения колебаний является показателем выраженности мышечного тонуса. Уменьшение скорости исчезновения колебаний свидетельствует о спастическом синдроме. При электронейромиографии оценивают коэффициент Н/М. Его увеличение свидетельствует о спастичности. Н рефлекс показывает степень возбуждения α-мотонейронов, связанных со спинным мозгом. По мере повышении стимуляции амплитуда Н рефлекса падает и возникает М ответ. М - ответ - это показатель, оценивающий общий разряд всех α-мотонейронов в спинном мозге. Латентность Н-рефлекса остается прежней, но амплитуда и коэффициент Н/М увеличивается. По изменению этого показателя можно не только объективно судить о наличии или отсутствии спастичности, но также количественно оценить этот показатель. (В.Н.Блохина, С.Г. Николаев, А.Н. Кузнецов, Э.Г. Меликян. Применение ритмической периферической магнитной стимуляции (рПМС). Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Приорова. - 2016. - Т.11.№3. - С.111-117). (Червяков А.В., Пойдашева А.Г., Коржова Ю.Е., Супонева Н.А., Черникова Л.А., Пирадов М.А. «Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция в неврологии и психиатрии», Журнал неврологии и психиатрии. С.С. Корсакова. 2015; 115(12):7-18.

Задачей заявляемого способа является выбор тактики коррекции спастического синдрома на основании комплексной диагностики и оценки спастического синдрома у детей с последствиями позвоночно - спинномозговой травмы с определением выраженности патологического тонуса.

Технический результат осуществления поставленной задачи заключается в объективной оценке выраженности спастического синдрома и вторичных осложнений у детей с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы, и определение тактики коррекции спастического синдрома.

Сущность изобретения заключается в разработке алгоритма диагностики и оценки спастического синдрома и на основании этой оценки определение тактики коррекции спастического синдрома у детей с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. Оценивают выраженность патологического тонуса на основании объективных методов обследования и выбирают способ коррекции спастического синдрома. Учитывая, что патологический тонус мешает проведению реабилитационных мероприятий (например, позиционированию, вертикализации, высадке в кресло-коляску) осуществляется оценка патологического тонуса с помощью шкал с измерением углов и используется маятниковый тест. Затем пациенту подбирается индивидуальный режим позиционирования и ортезирования. При выраженном спастическом синдроме подбирается медикаментозное лечение.

Осуществление способа. Для получения полной и достоверной информации о состоянии пациента, а также для правильного подбора метода коррекции спастического синдрома необходимо по пунктам следовать определенному алгоритму. Сначала оценивают выраженность патологического тонуса с помощью шкал Эшфорта и Тардье по пятибалльной системе. При этом необходимо измерение углов: тазобедренных, коленных, голеностопных, чтобы минимизировать субъективность метода. С особой осторожностью выполняют пассивные движения при выраженном патологическом тонусе, чтобы не травмировать пациента. Затем проводят маятниковый тест для определения скорости исчезновения колебаний. После чего проводят электронейромиографию для оценки коэффициента Н/М. После оценки спастического синдрома выбирают способ его коррекции:

- при слабой выраженности спастического синдрома, по шкале Эшфорта 1-2 балла, по шкале Тардье 0-2 балла, при маятниковом тесте число колебательных движений 4-6, при проведении нейромиографии отсутствие патологических f- волн или небольшом их количество подбирают комплекс упражнений, снижающий патологический мышечный гипертонус.

- при выраженном спастическом синдроме по шкале Эшфорта от 3-х баллов и выше, по шкале Тардье от 3-х баллов, при проведении маятниково теста число колебательных движений не больше 3, при проведении нейромиографии регистрируется патологические f-волны с высокой амплитудой больше амплитуды М-волн в дополнении к упражнением, снижающих патологический мышечный гипертонус добавляется нейрофармакотерапию;

- для медикаментозной коррекции используют тизанидин, относящийся к миорелоксантам спинального уровня действия, при отсутствии эффекта, используют комбинированную терапию миорелаксантом центрального уровня - баклофеном в сочетании с миорелоксантам спинального уровня - тизанипдином;

- при отсутствии или недостаточности эффекта от двухкомпонентной фармокотерапии максимально разрешенных дозах для данных пациентов в течение 6 месяцев, когда по шкале Эшфорта спастический синдром оценивают в 4-5 баллов, по шкале Тардье от 3 баллов, при маятниковом тесте число колебательных движений не больше двух, при оценке электронейромиографии наблюдается высокоамплитудные f-волны без тенденции к снижению, пациента направляют на эпидуральную стимуляцию, ему устанавливают временный стимулятор и в течение 10 дней оценивают его эффективность;

- при эффективности временной стимуляции, когда по шкале Эшфорта и Тардье спастический синдром снижается минимум на 2 балла, при проведении маятникового теста число колебательных движений увеличивается на 2, при электронейромиографии наблюдается тенденция к снижению высокоамплитудных f-волн, пациенту устанавливают постоянный стимулятор.

Таким образом, определение выраженности патологического тонуса позволяет выбрать способ коррекции спастического синдрома для снижения его выраженности, улучшает чувствительность и функцию тазовых органов, также улучшает реабилитационный прогноз и уровень жизни таких пациентов.

Конкретные примеры осуществления способа.

Пример 1. Пациентка 16 лет с диагнозом: последствие ПСМТ (двухсторонний осложненный сцепившийся вывих С5 позвонка, травматическая грыжа диска С5-С6. сдавление спинного мозга, гематомиелия на уровне С5-С6. Состояние после вправления вывиха С5, фиксация С5-С6 пластиной. Верхний парапарез, нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов. При неврологическом осмотре: пассивные движения в верхних конечностях в полном объеме, в нижних - тугоподвижность голеностопных суставах. Активные движения в сгибателях и разгибателях предплечья - 4 балла. В нижних отсутствуют, выраженный патологический тонус. По шкале Эшфорта - 4 балла. При определении по шкале Тардье: «Неутомляемое» мышечное сокращение более 10 секунд при поддержании давления. Дефицит амплитуды в голеностопных суставах 14,3%. При проведении «Маятникового теста» у пациентки не отмечается колебательных движений. При электронейромиографии: супрамаксимальная стимуляция необходимая для стабильного воспроизведения f-волны с нижних конечностей составляет. 36 мА. Пациентке была разработана индивидуальная программа реабилитации: она получала 2-х компонентную противоспастическую терапию баклофен + тизанидин без эффекта. Из-за выраженного мышечного тонуса было невозможно проводить реабилитационные мероприятия в полном объеме. Пациентке был установлен эпидуральный стимулятор. При временной стимуляции наблюдалось снижение мышечного тонуса: по шкале Эшфорта до 2-х баллов, по шкале Традье до 2-х баллов. При проведении маятниково теста число колебательных движений возросло до 4. При электронейромиорафии: в сравнении с прошлым исследованием положительная динамика по ослаблению супрасегментарного контроля. Пациентке удалось увеличить объем реабилитационных мероприятий. При проведении постоянной эпидуральной стимуляции удалось купировать спастический синдром, а также удалось снизить, а впоследствии отменить пероральный прием миорелоксантов.

Пример 2. Пациент 16 лет, с диагнозом последствие ПСМТ: компрессионно-оскольчатого перелома С7, коррекции оси, корпородеза С6-7, фиксация пластиной С6-С7. Верхний вялый парапарез, нижний спастический парапарез. Нарушение функции тазовых органов. При неврологическом осмотре - пассивные движения в верхних конечностях в полном объеме, в нижних тугоподвижность в голеностопных суставов. Активные движения в сгибателях и разгибателях предплечья в полном объеме, в кисти до 4 баллов. В нижних конечностях в сгибателях бедра до 4 - баллов, в разгибателях до 4 баллов. При оценке мышечного тонус повышен, по шкале Эшфорта - 3 балла слева и 4 балла справа. По шкале Тардье: «Утомляемое» мышечное сокращение, менее 10 секунд при поддержании давления слева и «Неутомляемое» справа. При проведении «маятникова теста» у пациента наблюдается одно колебательное движение слева и ни одного справа. При электронейромиографии: супрамаксимальная стимуляция необходимая для стабильного воспроизведения f-волны с нижних конечностей слева составляет 35 мА, справа 22 мА. Пациенту была составлена индивидуальная программа реабилитации. Он получал двухкомпонентную медикаментозную терапию баклофеном и тизанидином. При отсутствии клинического эффекта от проводимой терапии ребенок был отобран для установки стимулятора. Пациенту проводили эпидуральную стимуляцию. На фоне ститмуляции у пациентки уменьшился спастический синдром по шкале Эшфорта до 2-х баллов слева, до 3-х баллов справа, по шкале Традье до 2-х баллов слева, до 3-х баллов справа. При электронейромиорафии в сравнении с прошлым исследованием наблюдалась положительная динамика по ослаблению супрасегментарного контроля слева: амплитуда составляет 50%. После установки постоянного эпидурального стимулятора удалось увеличить объем активных движений в нижних конечностях, отменить медикаментозную противоспатическую терапию.

Пример 3. Пациентка 15 лет с диагнозом: последствие ПСМТ. Компрессионно -оскольчатый перелом Т8 со смещением, ушиб с частичным разрывом спинного мозга на уровне Т8. Состояние после декомпрессивной ламинэктомии Th7-8. Нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. При неврологическом осмотре: Объем пассивных движений в конечностях без ограничений. Активные движения в верхних конечностях в полном объеме, в нижних отсутствуют. При оценке мышечного тонуса повышен: по шкале Эшфорта до 1 балла. По шкале Тардье: Легкое сопротивление во время пассивного движения без явной задержки под определенным углом. При проведении маятникового теста число колебательных движений равно 6. При электронейромиографии: супрамаксимальная стимуляция необходимая для стабильного воспроизведения f-волны с нижних конечностей слева составляет 20 мА. Учитывая слабую выраженность спастического синдрома, пациенту разработана индивидуальная программа реабилитации, подобран комплекс упражнений, снижающий патологический мышечный тонус. В медикаментозной коррекции спастического синдрома и установке эпидурального стимулятора пациентка не нуждается.

Предлагаемый способ дает возможность объективно оценить выраженность спастического синдрома и адекватно подобрать лечение.

Изобретение может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую и медико-социальную помощь детям и взрослым для уточнения причины боли в спине с последующей возможностью создания персонифицированной программы лечения и реабилитации.

Изобретение относится к области медицины, неврологии, восстановительной медицины и реабилитации и может быть использовано для диагностики и выбора метода коррекции спастического синдрома у детей с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. Оценивают выраженность патологического тонуса с помощью шкал Эшфорта и Тардье по пятибалльной системе. Затем проводят маятниковый тест для определения скорости исчезновения колебаний. После чего проводят электронейромиографию для оценки f-волны. После оценки спастического синдрома выбирают способ его коррекции. Способ дает возможность объективно оценить выраженность спастического синдрома и адекватно подобрать лечение спастического синдрома для снижения его выраженности, улучшает чувствительность и функцию тазовых органов, также улучшает реабилитационный прогноз и уровень жизни таких пациентов. 3 пр.

Способ выбора тактики снижения выраженности спастического синдрома у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы, заключающийся в том, что сначала оценивают выраженность патологического тонуса с помощью шкал Эшфорта и Тардье по пятибалльной системе, затем проводят маятниковый тест с определением числа колебательных движений и электронейромиографию с определением патологических f-волн и по результату тестирования выбирают тактику снижения выраженности спастического синдрома: при слабой выраженности спастического синдрома, по шкале Эшфорта 1-2 балла, по шкале Тардье 0-2 балла, при маятниковом тесте число колебательных движений 4-6, при проведении электронейромиографии отсутствие патологических f-волн проводят комплекс упражнений, снижающий патологический мышечный гипертонус; при выраженном спастическом синдроме по шкале Эшфорта от 3-х баллов и выше, по шкале Тардье от 3-х баллов, при проведении маятникового теста число колебательных движений не больше 3, при проведении электронейромиографии регистрируют патологические f-волны с высокой амплитудой больше амплитуды М-волн в дополнение к упражнениям, снижающим патологический мышечный гипертонус, добавляют медикаментозную коррекцию тизанидином, а при отсутствии эффекта от указанной терапии используют комбинированную терапию баклофеном в сочетании с тизанипдином; при отсутствии эффекта от двухкомпонентной фармакотерапии в максимально разрешенных дозах для данных пациентов в течение 6 месяцев, когда по шкале Эшфорта спастический синдром оценивают в 4-5 баллов, по шкале Тардье от 3-х баллов, при маятниковом тесте число колебательных движений не больше двух, при оценке электронейромиографии наблюдаются высокоамплитудные f-волны без тенденции к снижению, пациента направляют на эпидуральную стимуляцию, устанавливают временный стимулятор и в течение 10 дней оценивают его эффективность; при достижении эффективности временной стимуляции, когда по шкале Эшфорта и Тардье спастический синдром снижается минимум на 2 балла, при проведении маятникового теста число колебательных движений увеличивается на 2, при электронейромиографии наблюдают тенденцию к снижению высокоамплитудных f-волн, пациенту устанавливают постоянный стимулятор.