Способ пластики верхней части капсулы плечевого сустава Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F2/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения пациентов с массивными невосстановимыми повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава (ВМПС), сопровождающиеся ротаторной артропатией плечевого сустава (РАПС).

Одной из главных функций вращательной манжеты (ВМПС) является обеспечение соосного расположения головки плеча и суставной впадины лопатки при любых движениях его руки. Если поперечный размер повреждения ВМПС составляет более 5 см, а также в разрыв вовлечены два и более сухожилий, то его относят соответственно к массивным. Для таких разрывов, в случае застарелых повреждений, характерна ретракция поврежденных сухожилий 2-й или 3-й степени по классификации D.Patte (1990), при которой их края находятся на уровне центральной части головки плечевой кости или на уровне суставной впадины лопатки. При этом, в условиях дисбаланса векторов натяжения мышц, действующих на плечевой сустав происходит верхнее смещение головки плечевой кости, развивается вторичная нестабильность с передневерхним подвывихом головки плечевой кости, нарушением биомеханики сустава, контакту и соударению головки с гленоидом ведущему к РАПС. Известно, что формирование массивных полнослойных разрывов ВМПС происходит постепенно и приводит к хроническому болевому синдрому, полной утрате компрессирующей функции ротаторов плеча и развитию у 20% больных «псевдопаралича» верхней конечности (ППВК).

В настоящее время наибольшее развитие в лечение пациентов с массивными невосстановимыми повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава ВМПС поучили следующие методики:

Артроскопический якорный шов (АЯШ)

Данная методика зачастую неприменима в силу дегенеративных изменений мышечной и сухожильной тканей, которые развиваются на фоне асептического воспаления, ретракции и «слипания» краев поврежденных сухожилий ВМПС с близлежащими анатомическими структурами, поэтому в специальной научной литературе авторы применяют в отношении таких повреждений термин «невосстановимый» разрыв ВМПС.

Реверсивное эндопротезирование

На сегодняшний день основным показанием к выполнению реверсивного эндопротезирования плечевого сустава (РЭПС) являются финальные - 4-я и 5-я стадии АПС по классификации K. Hamada. Минусом является высокая цена импланта, травматичность реконструкции, существенный процент осложнений.

InSpace или баллонная пластика

Используется и дает хорошие результаты при массивных разрывах ВМПС и жировой инфильтрации 3-4 степени по Goutallier. Однако является биодеградируемым имплантом, т.е. обладает лишь временным амортизационным эффектом. Кроме того, минусом является высокая цена. Реконструкция капсулы (коллагеновый дермальный матрикс: GraftJacket, Wright, Medical, Arlington и др.), аутотрансплантация, ксенотрансплантация является методом реконструкции верхней части капсулы плечевого сустава. Восстанавливает вертикальную стабильность плечевого сустава, центрацию головки плечевой кости по отношению к суставной впадине лопатки и улучшение биомеханики плеча в целом. Минусом является высокая цена, исчезновение готовых трансплантатов с Российского рынка. Недостатком существующих методик алло- ксено- и аутотрансплантации в том числе с использованием сухожилий бицепса и длинной малоберцовой мышцы является возможность прорезывания, повторных разрывов из-за отсутствия аугментации каким-либо прочным и эластичным материалом. Частота осложнений, связанных с повторными разрывами по данным литературы достигает 94% (Clinical Relevance of Classifying Massive Rotator Cuff Tears: Results Based on Functional and Radiological Findings after Arthroscopic Repair / H.S. Ok, B.G. Kim, W.C. Choi, C.G. Hong, J.W. Kim, J.H. Kim // Am. J. Sports. Med. 2017. Vol.45, No LP. 157-166. DOI: 10.1177/0363546516667498)

Сухожильно-мышечные трансферы (СМТ)

Имеет хорошие результаты до 80%. Придает «низведение» головки плеча при ее передневерхнем подвывихе за счет перемещения точки фиксации сухожильной части мышц на головку плеча. Технически сложен в исполнении, предпочтителен в категории лиц молодого возраста, предусматривает дополнительный доступ, более инвазивен, нежели предложенный метод.

Пластика ВМПС ауто- и аллотканью применима в случае сохранения эластичности, прочностных ее свойств, неполной ретракции. При выраженной жировой инфильтрации и дегенерации ВМПС, ретракции до уровня гленоида даже при возможности выделить свободный край сухожилия высока вероятность прорезывания нитей, следовательно, несостоятельность шва.

Первые четыре метода в части расходного материала являются дорогостоящими, значительно превышают стоимость КСГ, и могут работать лишь в структуре ВМП. СМТ- технически более сложен, в- основном применим у физически активных пациентов молодого возраста.

Известен способ оперативного лечения застарелого разрыва сухожилия надостной мышцы (пат. RU 2150246, 2000), путем доступа к плечевому суставу с рассечением акромиального отростка, формирования каналов в плечевой кости, проведения через них фиксирующего материала с последующим восстановлением акромиального отростка, зашиванием раны и наложением отводящей шины, при этом осуществляют Z-образное рассечение акромиального отростка, сшивают разорванное сухожилие, формируют поперечную складку капсулы плечевого сустава, рассекают фасцию надостной мышцы и подшивают к задней поверхности надостной мышцы териленовую сетку в форме теннисной ракетки, узкую часть сетки перекидывают через суставную щель плечевого сустава, перекрывая уровень шва сухожилия надостной мышцы и складку капсулы сустава в положении отведения плеча, подшивают сетку к капсуле сустава, через сформированные каналы в плечевой кости проводят териленовую ленту и пришивают ею сетку с захватом волокон надостной мышцы, ленту натягивают и завязывают. Однако при верхней трансляции головки плеча тогда, когда акромиоплечевой интервал уменьшен и необходима большая ретракции ВМПС, дегенеративно-измененные сухожильные ткани манжеты будут прорезаться нитью.

Поставленная задача - повышение эффективности лечения пациентов с массивными невосстановимыми повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава, сопровождающиеся ротаторной артропатией плечевого сустава за счет создания объема спейсер-эффекта, препятствующего развитию импинджмента плечевого сустава (соударению головки плеча и гленоида), исключение прорезывания ткани лигатурами.

Операция является «протезирующей комбинированной пластикой верхней капсулы плечевого сустава». Суть ее заключается в создании «прослойки» между головкой плеча и акромионом комбинированным трансплантатом из аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы и пропиленовой сетки, сформированным в несколько слоев. Способ актуален в случае наибольшей ретракции ВМПС, выраженной ее жировой инфильтрации и, как следствие, потери ее эластичности. В этом состоянии пластика самой ВМПС невозможна: шов трансплантата будет несостоятелен, такт как дегенеративно-измененные сухожильные ткани манжеты будут прорезаться нитью. Поэтому создаем устойчивый к прорезыванию лигатурой эластичный трансплантат, который фиксируется в состоянии натяжения к верхнему краю гленоида с одной стороны (проксимально) и дистально - к большому бугорку плечевой кости.

На Фиг. 1-8 представлены этапы операции.

Фиг. 1 - Осмотр сустава: отсутствующая ВМПС, явления деформирующего артроз;

Фиг. 2 - Сухожилие длинной малоберцовой мышцы;

Фиг. 3 - Формирование комбинированного трансплантата из сухожилия;

Фиг. 4 - Формирование комбинированного трансплантата сеткой;

Фиг. 5 - Сформированный комбинированный трансплантат (толщина - 8 мм);

Фиг. 6 - Сформированный комбинированный трансплантат (длина - 40 мм);

Фиг. 7 - Проксимальная фиксация трансплантата;

Фиг. 8 - Дистальная фиксация трансплантата.

Хирургическая техника

Производят передненаружный доступ от акромиального отростка, его передненаружного края по ходу мышечных волокон дельтовидной мышцы 5-6 см, и осуществляют моделирующую резекцию нижней части акромиона на 1/3 его толщины.

Выполняют забор аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы из 2 см доступа стриппером, удаляют мышечные волокна. Сухожилие плотно складывают поворотом на 180 град для достижения большей толщины трансплантата в 5-6 раз по 4 см в длину (Фиг. 3), укладывают его на пропиленовую сетку 5*11 см (можно и большего размера), оборачивают сеткой, которую прошивают по периметру обметочным швом и формируют трансплантат 3*4 см, не менее 6 мм в толщину (Фиг. 4-6). Проксимально выполняют якорную фиксацию трансплантата к гленоиду (Фиг. 7). Далее долотом, либо осциллирующей пилой формируют принимающее ложе на головке плеча в зоне б/бугорка, чрескостно проводят нити, выходящие в принимающее ложе проксимального эпиметафиза плеча, трансплантат фиксируют чрескостными узловыми швами к головке плеча (Фиг. 8). Рану послойно ушивают с восстановлением прикрепления дельтовидной мышцы в участке отсечения от акромиона. Плечо фиксируют в ортезе на 6 недель.

Клинический пример. Пациентка У., 67 лет, поступила с диагнозом Массивный застарелый разрыв вращательной манжеты правого плечевого сустава. РАПС. В анамнезе травма около 3 лет назад - падение на отведенное плечо. Лечилась консервативно, без эффекта. На момент осмотра жалобы на ограничение функции плечевого сустава, боли в суставе в покое, усиливающиеся при малейшей физической нагрузке, выраженные ночные боли.

Обьективно: ограничение отведения плеча (30 град), сгибания (20 град), внутренней (10 град) и наружной (5-7 град) ротации. Движения сопровождаются болевыми ощущениями.

На МРТ: разрыв сухожилий надостной и подостной мышц с выраженной ретракцией, признаки остеоартроза плечевого сустава.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция по предложенной, описанной выше методике. Фиксация верхней конечности в ортезе с отведением 15 град. Послеоперационный период протекал гладко. На 7 сутки больная отмечает значительное уменьшение болей, отсутствие ночных болей, нормализацию сна.

Преимуществами предлагаемого способа являются малая инвазивнасть (данную технику можно отнести к mini-open), наличие аутоткани в основе трансплантата, определяющие возможность интеграции с тканями анатомических образований поврежденного сустава, создание объема (спейсер-эффект), препятствующего развитию импинджмента плечевого сустава (соударению головки плеча и гленоида), аугментация аутоткани материалом высокой прочности, устойчивым к прорезыванию лигатурами. Способ применим в том числе у пациентов старшего возраста. Кроме того, в сравнении с прочими общепринятыми методиками лечения массивных невосстановимых повреждений ВМП способ наименее затратен, так как пропиленовая сетка отечественного производителя является недорогой и доступной. Зарекомендовала себя на протяжении многих лет использования в отечественной хирургии. Соответственно, предлагаемый метод может быть широко внедрен и использован в ЛПУ, работающих в структуре ОМС.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для пластики верхней части капсулы плечевого сустава. Доступ к плечевому суставу осуществляют от акромиального отростка, его передненаружного края по ходу мышечных волокон дельтовидной мышцы. Выполняют резекцию нижней части акромиона на 1/3 его толщины. Формируют трансплантат из аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы, для чего сухожилие складывают поворотом на 180 град в 5-6 раз по 4 см в длину, укладывают его на пропиленовую сетку и оборачивают сеткой, которую прошивают по периметру обметочным швом, формируя трансплантат 3 на 4 см не менее 6 мм в толщину. Затем проксимально выполняют якорную фиксацию трансплантата к гленоиду. Формируют принимающее ложе на головке плеча в зоне большого бугорка. Чрескостно проводят нити, выходящие в принимающее ложе проксимального эпиметафиза плеча, и фиксируют трансплантат чрескостными узловыми швами к головке плеча. Рану послойно ушивают с восстановлением прикрепления дельтовидной мышцы в участке отсечения от акромиона. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения за счет создания объема спейсер-эффекта, препятствующего развитию импинджмента плечевого сустава (соударению головки плеча и гленоида), исключения прорезывания ткани лигатурами. 8 ил., 1 пр.

Способ пластики верхней части капсулы плечевого сустава, включающий передненаружный доступ к плечевому суставу, отличающийся тем, что доступ осуществляют от акромиального отростка, его передненаружного края по ходу мышечных волокон дельтовидной мышцы, выполняют моделирующую резекцию нижней части акромиона на 1/3 его толщины, формируют трансплантат из аутосухожилия длинной малоберцовой мышцы, для чего сухожилие складывают поворотом на 180 град в 5-6 раз по 4 см в длину, укладывают его на пропиленовую сетку и оборачивают сеткой, которую прошивают по периметру обметочным швом, формируя трансплантат 3 на 4 см не менее 6 мм в толщину, после чего проксимально выполняют якорную фиксацию трансплантата к гленоиду, далее формируют принимающее ложе на головке плеча в зоне большого бугорка, чрескостно проводят нити, выходящие в принимающее ложе проксимального эпиметафиза плеча, и фиксируют трансплантат чрескостными узловыми швами к головке плеча, рану послойно ушивают с восстановлением прикрепления дельтовидной мышцы в участке отсечения от акромиона.