Способ реконструкции костей таза, составляющих крышу вертлужной впадины Российский патент 2024 года по МПК A61B17/58 A61F2/34 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в онкологии при проведении резекции и реконструкции костей таза, составляющих крышу вертлужной впадины.

Наиболее активной тактикой хирургического лечения новообразований костей таза, составляющих вертлужную впадину, на сегодняшний день являются различные варианты обширных резекций с последующим онкологическим эндопротезированием тазового кольца и вертлужной впадины. Однако описываемые методы являются сложными, дорогостоящими и не приводящими пациентов к активной полноценной жизни.

Известен метод хирургического лечения, заключающийся в выскабливании опухолевой ткани, образовавшейся на костях таза с дальнейшей установкой спиц, перекрывающих образовавшуюся полость и выполнением прямой остеопластики костным цементом. Однако метод не обладает радикализмом и не включает удаление патологического очага, в том числе в пределах здоровых тканей, характеризуется возможной миграцией спиц, что делает конструкцию нестабильной и невозможной для использования реконструкции крыши вертлужной впадины после обширных ее резекций (Инее Вильгут, Патрик Садоги и др. (2013) "Модифицированная процедура Харрингтона при метастатической деструкции перивертлужной впадины" Инт. Ортоп. 12 июня 2013, PMID: 23756714; PMCID: РМС3779553).

Наиболее близким к предлагаемому изобретению по совокупности существенных признаков является способ реконструкции дефекта вертлужной впадины, который позволяет восстановить функцию тазобедренного сустава, не прибегая к тотальному эндопротезированию (Патент на изобретение № 2692029, заявка № 2017120393, приоритет изобретения 09 июня 2017 г. МПК А61В 17/56 (2006.01). Способ включает реконструкцию дефекта вертлужной впадины при помощи биосинтетической нерезорбирующейся сетки, которой укрывают сформированный дефект, крепят ее анкерными винтами к краю вертлужной впадины и области малого вертела бедренной кости, замещая таким образом удаленный фрагмент кости. Известный метод хорошо себя зарекомендовал при небольших объемах поражения тканей и костей. Однако, при больших объемах резекции костей вертлужной впадины данный метод не может быть применен, так как не обладает достаточной жесткостью и не позволят выдерживать повседневные жизненные нагрузки, приходящиеся на крышу вертлужной впадины.

Задачей предлагаемого изобретения является создание жесткой анатомической конструкции, замещающей удаленный дефект крыши вертлужной впадины, позволяющей переносить необходимые нагрузки, присущие жизнедеятельности человека.

Техническим результатом при осуществлении предлагаемого способа является высокая степень точности и радикальности резекции костей таза, составляющих крышу вертлужной впадины, достижение высоких функциональных результатов, благодаря максимальному сохранению собственных структур, составляющих тазобедренный сустав, значительное расширение возможности реконструкции области вертлужной впадины при резекции костей, составляющих ее крышу, как альтернативу дорогостоящему и не всегда оправданному эндопротезированию.

Указанный технический результат достигается тем, что в предложенном способе, включающем определение границ участка дефекта вертлужной впадины, резекцию пораженного участка, укрытие сформированного дефекта вертлужной впадины биосинтетической нерезорбирующейся сеткой и фиксацию ее крепежными винтами, резекцию костей пораженного участка и установку крепежных винтов осуществляют через направляющие прорези и отверстия индивидуально изготовленных шаблонов, закрепляемых на костях таза дополнительными крепежными элементами, а крепежные винты биосинтетической нерезорбирующейся сетки оставляют с выступающими головками, которые соединяют, опутывая их серкляжной проволокой, создавая таким образом армирующий каркас, покрывающий биосинтетическую нерезорбирующуюся сетку, заполняют армирующий каркас костным цементом на основе полиметилметакрилата или костнозамещающего остеоинтегративного материала, при этом формирование куполовидной формы вертлужной впадины осуществляют, выполняя пассивные движения головкой бедренной кости до начала процесса полимеризации материала костного цемента.

Кроме того, предпочтительно в качестве дополнительных крепежных элементов использовать спицы: в качестве крепежных элементов - канюлированные винты, причем установку канюлированных винтов осуществлять по заранее установленным спицам.

Выполнение резекции и реконструкции дефекта костей вертлужной впадины по заранее изготовленным индивидуальным шаблонам значительно упрощает и ускоряет процесс, сокращая время операции и сохраняя силы и резервы пациента. Позволяет точно и быстро произвести необходимые действия, исключает непредвиденные ошибки в этой сложной зоне организма, что в целом положительно сказывается на выздоровлении и качестве дальнейшей жизни.

Способ реконструкции костей таза, составляющих крышу вертлужной впадины, осуществляют следующим образом.

На предоперационном этапе на основании данных полученных в ходе компьютерно-томографического и магнитно-резонансного исследований проводится планирование и трехмерное 3D-моделирование зоны предстоящей резекции. Определяются границы патологического очага, уровни и направления плоскостей резекции, необходимые для проведения радикального вмешательства. Проектируются и производятся методом 3D-печати необходимые шаблоны, используемые для резекции и установки крепежных элементов. Шаблоны имеют отверстия для их собственного крепления, а также прорези и отверстия для осуществления резекции и ввода крепежных элементов.

На этапе операции, в положении пациента лежа на спине, производится разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в подвздошной области от проекции передней верхней ости подвздошной кости книзу до уровня вертлужной впадины и далее - вдоль проекции магистральных бедренных сосудов по переднемедиальной поверхности верхней трети бедра. При проведении кожного разреза окаймляется лоскут кожи, заключающий в себе зону биопсии, с целью включения его в единый блок с удаляемым фрагментом. Выполняется доступ к магистральным сосудам и крупным нервам этой области (наружная подвздошная артерия и вена, бедренная артерия и вена, бедренный нерв). Выделяют их из окружающих тканей, смещают медиально, предупреждая таким образом их повреждение в ходе основного этапа вмешательства. Обеспечивается доступ к области тазобедренного сустава. Вовлекаемые при этом в патологический процесс мышцы, при наличии мягкотканного компонента опухоли, выходящего за пределы кортикального слоя кости, резецируются. После обеспечения доступа к зоне операционных действий производится рассечение капсулы тазобедренного сустава и освобождение участка подвздошной кости от мышц в местах их прикрепления к внутренней и наружной ее поверхностям, на который устанавливается шаблон, фиксируемый при помощи спиц, проведенных через предусмотренные отверстия. Головка бедренной кости защищается от повреждения пластинчатыми элементами, заведенными в полость сустава над головкой без ее вывихивания, сохраняя собственную связку головки бедренной кости. Далее производится резекция костей таза в запланированных плоскостях через направляющие прорези шаблона. Индивидуальные особенности конфигурации подвергаемого удалению сегмента костей таза учитываются в форме и дизайне изготавливаемых резекционных шаблонов, а также в их количестве.

На участке предстоящей резекции освобождается от мышц верхняя ветвь лонной кости, после чего производится ее рассечение. Иссекаемый участок удаляется в едином блоке.

После этого приступают к реконструкции. Для этого на опил подвздошной кости укладывают биосинтетическую ткань или титановую сетку, размер которой принимают большим размера площади дефекта вертлужной впадины, укрывают при этом головку бедренной кости, фиксируют сетку анкерными винтами непосредственно к бедренной кости в области малого вертела и фрагментам суставной капсулы. Шаблон с направляющими отверстиями совмещают с опилом подвздошной кости. Через направляющие отверстия шаблона в подвздошную кость вводятся спицы. Шаблон удаляется, а по спицам в подвздошную кость вводятся крепящие сетку канюлированные винты таким образом, чтобы их головки выступали над поверхностью опила на 2-2,5 см, Спицы удаляются. Выступающие головки винтов соединяют серкляжной проволокой методом опутывания, создавая, таким образом, армирующий каркас.

Далее производится воссоздание ранее удаленного фрагмента тазовой кости с помощью твердеющего материала. При этом в качестве твердеющего материала используют костный цемент на основе полиметилметакрилата или костнозамещающий остеоинтерактивный материал. Для этого, лепкой консистенцией пластического материала заполняется армирующий каркас в объеме достаточном для заполнения пространства между всеми элементами каркаса, а также воссоздания удаленного сегмента тазовой кости. Куполовидная форма вертлужной впадины при этом создается самой головкой бедренной кости, укрытой биосинтетической сеткой, при помощи выполнения пассивных естественных анатомических движений в оперируемом тазобедренном суставе, до процесса полимеризации материала. На этом реконструктивный этап завершается и выполняется пластика мышечных тканей, с укрытием ложи сформированного таким образом импланта и отграничением от него сосудисто-нервного пучка. В ложе импланта и подкожной жировой клетчатки устанавливаются трубчатые дренажи, выводимые через отдельные контрапертуры.

Примеры осуществления способа.

Пример 1. Пациентка К., 75 лет, обратилась с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава и левой подвздошной области. По данным проведенных анализов было обнаружено образование мягких тканей левого бедра с деструкцией подвздошной кости - выполнена трепан-биопсия новообразования. Установлен диагноз: Миксофибросаркома 1 степени злокачественности. 08.12.2015 г. пациенту было выполнено хирургическое вмешательство по заявляемому способу.

По данным послеоперационного гистологического исследования хирургические края резекции без признаков опухолевого роста, что свидетельствовало о радикальности выполненного вмешательства. Послеоперационный период протекал адекватно срокам и объему оперативного вмешательства. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. При контрольной компьютерной томографии отмечено адекватное положение фиксирующих металлоконструкций винтов и серкляжной проволоки без данных в пользу их нестабильности. Перевязки производились с частотой 1 раз в 2 дня и демонстрировали постепенное заживление послеоперационной раны первичным натяжением (без осложнений).

С 4-го дня после операции пациент был переведен в вертикальное положение в тазобедренном ортезе. Проведен курс реабилитации в объеме: активной и пассивной разработки левой нижней конечности на аппарате для механотерпии, лечебная физкультура в адекватных объемах (с ограниченной амплитудой движений); электромиостимуляции передней группы мышц левого бедра; магнитотерапии на области оперативного вмешательства. Через 18 дней после операции пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

В результате проведенного лечения отмечено снижение интенсивности болевого синдрома и увеличение объема активных движений: на 9-е сутки после операции пациент присаживался до угла сгибания в тазобедренном суставе равным 70-ти градусам.

В настоящий момент срок наблюдения за пациентом составляет 89 месяцев, боли в проекции оперированного тазобедренного сустава пациент не отмечает, удовлетворен функциональным результатом и не испытывает ограничений в повседневной жизни.

Пример 2. Пациентка Д., 64 лет, обратилась с жалобами на интенсивные боли в области правого тазобедренного сустава, значительное ограничение объема активных движений. По данным обследования (компьютерной и магнитно-резонансной томографии), а также патоморфологического исследования биоптата, установлен диагноз: плазмоцитома подвздошной кости в области вертлужной впадины.

После проведения планирующих мероприятий, разработки и производства трехмерного макета таза и необходимых шаблонов, 05.04.2023 пациентке было выполнено хирургическое вмешательства по изложенному способу.

По данным послеоперационного гистологического исследования хирургический край резекции без признаков опухолевого роста, что свидетельствовало о радикальности выполненного вмешательства. Послеоперационный период протекал адекватно срокам и объему оперативного вмешательства. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. При контрольной рентгенографии и компьютерной томографии отмечено адекватное положение сформированного импланта, без данных в пользу его нестабильности, а также адекватно воссозданную куполообразную форму вертлужной впадины. Глубокий и поверхностный дренажи удалены на 3-й и 4-е сутки после операции соответственно. Перевязки производились с частотой 1 раз в 2 дня и демонстрировали постепенное заживление послеоперационной раны первичным натяжением (без осложнений).

С 5-го дня после операции пациентка была переведена в вертикальное положение, начат и проведен курс реабилитации в объеме: активной и пассивной разработки правой нижней конечности на аппарате для механотерапии, лечебная физкультура в адекватных объемах (с ограниченной амплитудой движений); электромиостимуляции передней группы мышц правого бедра; магнито- и квантовой терапии на области оперативного вмешательства. Через 15 дней после операции пациентка выписана из стационара.

На фоне проведенного лечения отмечено снижение интенсивности болевого синдрома и увеличение объема активных движений - на 8-е сутки после операции пациентка присаживалась до угла сгибания в тазобедренном суставе 90 градусов.

В настоящий момент пациентка продолжает реабилитационные мероприятия, отмечает купирование болевого синдрома, имевшего место при обращении, и положительную динамику в отношении объема движений в правом тазобедренном суставе.

Заявляемый способ позволяет значительно повысить степень точности и радикальности резекции костей таза, достигнуть высоких функциональных результатов, благодаря восстановлению анатомической формы крыши вертлужной впадины при ее реконструкции, максимально сохранить собственные структуры, составляющие тазобедренный сустав, и сократить время операционного вмешательства, что сохраняет силы и здоровье пациента, позволяя, тем самым, уменьшить время его восстановления, расширить возможности реконструкции области вертлужной впадины при резекции костей, составляющих ее крышу, и стать достойной альтернативой дорогостоящему и не всегда оправданному эндопротезированию.

При использовании заявленного изобретения каждый отличительный существенный признак формулы изобретения влияет на достижение технического результата, так как выявлена и описана причинно-следственная связь между техническим результатом и совокупностью отличительных существенных признаков изобретения.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в онкологии при резекции и реконструкции костей таза, составляющих крышу вертлужной впадины. Проводят определение границ участка дефекта вертлужной впадины, резекцию пораженного участка, укрытие сформированного дефекта вертлужной впадины биосинтетической нерезорбирующейся сеткой и фиксацию ее крепежными винтами. Резекцию костей пораженного участка и установку крепежных винтов осуществляют через направляющие прорези и отверстия индивидуально изготовленных шаблонов, закрепляемых на костях таза дополнительными крепежными элементами. Причем крепежные винты, фиксирующие биосинтетическую нерезорбирующуюся сетку оставляют с выступающими от поверхности опила головками, которые соединяют, опутывая их серкляжной проволокой, создавая таким образом армирующий каркас, покрывающий биосинтетическую нерезорбирующуюся сетку. Заполняют армирующий каркас костным цементом на основе полиметилметакрилата или костнозамещающего остеоинтегративного материала. Формирование куполовидной формы вертлужной впадины осуществляют, выполняя пассивные движения головкой бедренной кости до начала процесса полимеризации материала костного цемента. При этом в качестве дополнительных крепежных элементов используют спицы, в качестве крепежных винтов используют канюлированные винты. Установку канюлированных винтов осуществляют по заранее установленным спицам. Способ обеспечивает достижение высоких функциональных результатов за счет точности и радикальности резекции костей таза и максимального сохранения собственных структур тазобедренного сустава при его реконструкции. 3 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ реконструкции костей таза, составляющих крышу вертлужной впадины, включающий определение границ участка дефекта вертлужной впадины, резекцию пораженного участка, укрытие сформированного дефекта вертлужной впадины биосинтетической нерезорбирующейся сеткой и фиксацию ее крепежными винтами, отличающийся тем, что резекцию костей пораженного участка и установку крепежных винтов осуществляют через направляющие прорези и отверстия индивидуально изготовленных шаблонов, закрепляемых на костях таза дополнительными крепежными элементами, причем крепежные винты, фиксирующие биосинтетическую нерезорбирующуюся сетку, оставляют с выступающими от поверхности опила головками, которые соединяют, опутывая их серкляжной проволокой, создавая таким образом армирующий каркас, покрывающий биосинтетическую нерезорбирующуюся сетку, заполняют армирующий каркас костным цементом на основе полиметилметакрилата или костнозамещающего остеоинтегративного материала, при этом формирование куполовидной формы вертлужной впадины осуществляют, выполняя пассивные движения головкой бедренной кости до начала процесса полимеризации материала костного цемента.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве дополнительных крепежных элементов используют спицы.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве крепежных винтов используют канюлированные винты.

4. Способ по пп. 1, 2 и 3, отличающийся тем, что установку канюлированных винтов осуществляют по заранее установленным спицам.