Способ лечения одностороннего паралича гортани Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61F2/20 A61N5/67 A61B18/20 

Уровень техники

Односторонний паралич гортани - состояние, характеризующееся расстройством двигательной функции мышц гортани в виде нарушения движений голосовой складки с одной стороны вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц.

При одностороннем параличе мышц гортани нарушается смыкание голосовых складок, нарушается голосообразование, что приводит к дисфонии. Это отрицательно сказывается на разговорной речи, социальной и профессиональной жизни пациентов.

Из уровня техники известен способ лечения одностороннего паралича мышц гортани, заключающийся в том, что осуществляют медиализацию голосовой складки путем введения рассчитанного объема импланта («Нолтрекс» или «Аргиформ») в парализованную голосовую складку с учетом доминантных антропометрических параметров и размера голосовой щели пациента. При этом до операции у больного измеряют длину тела, акромиальный диаметр, окружность грудной клетки, длину шеи спереди и ее окружность. Данные антропометрические параметры ставятся в формулы приведенных уравнений множественных регрессий и рассчитывается горизонтальный и вертикальный диаметры эллипсоида (Dh и Dv) вводимого импланта. Методом трансназальной фиброларингоскопии на телеэкране определяется на фонации расстояние между голосовым отростком черпаловидного хряща (ЧХ) здоровой складки до средней линии (L). Полученные значения (Dh, Dv и L) в миллиметрах вводятся в формулу для определения объема вводимого импланта: V=0,00052⋅Dv⋅DhL. Во время операции в область верхней поверхности парализованной голосовой складки вводится рассчитанный объем импланта на глубину 3-4 мм кпереди от прикрепления голосового отростка ЧХ, оттесняя вестибулярную складку. Использование данного изобретения позволяет исключить дополнительное введение импланта в голосовую складку, а также развитие стеноза гортани. Предварительно рассчитанный объем импланта с учетом данных антропометрии и трансназальной ларингоскопии позволяет добиваться сокращения кратности оперативных вмешательств и повысить процент реабилитации (патент RU 2447840, опубл. 20.04.2012).

Недостатки указанного способа состоят в том, что в качестве импланта используются аллогенные материалы, что повышает риск осложнений в виде иммунологических и воспалительных изменений и может привести к формированию гранулемы.

Также из уровня техники известен способ лечения одностороннего паралича мышц гортани, заключающийся в том, что иглой для спинальной анестезии осуществляют прокол щиточерпаловидной мембраны под контролем гибкого фиброскопа, который вводят через нос пациента до обнаружения голосовых складок и преддверия гортани. Той же иглой, отступя 2-3 мм от переднего края парализованной голосовой складки, прокалывают заднюю треть голосовой складки на глубину 1-3 мм и постепенно вводят 0,5-1,0 мл препарата, содержащего поперечно-сшитую гиалуроновую кислоту высокой плотности. Способ позволяет повысить эффективность лечения и снизить риски возникновения местных осложнений и побочных эффектов за счет быстрой медиализации голосовой складки, а также за счет проведения процедуры под эндоскопическим контролем (Патент RU 2713591, опубл. 05.02.2020).

Недостатки указанного способа состоят в том, что в качестве импланта используется аллогенный материал с риском развития воспалительных и иммунологических осложнений, введение импланта проводится снаружи, что повышает риск инфицирования и неконтролировуемого кровотечения, гематомы, реактивного отека и стеноза гортани.

Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ лечения одностороннего паралича мышц гортани, включающий введение трансплантата через «окно» в пластине щитовидного хряща между внутренней надхрящницей последнего и щиточерпаловидной мышцей парализованной голосовой складки горизонтально кпереди от прикрепления голосового отростка черпаловидного хряща до проекции передней комиссуры голосовой щели с фиксацией лигатурой к щитовидному хрящу, отличающийся тем, что до операции измеряют длину тела, акромиальный диаметр, окружность грудной клетки, длину и окружность шеи пациента и определяют величину несмыкания голосовой щели, а трансплантат выкраивают из четырехугольного хряща перегородки носа в виде прямой призмы, основанием которой является равнобедренный треугольник, основание которого равно величине несмыкания, а вертикальный и горизонтальный размеры трансплантата определяют по уравнениям:

где v - вертикальный размер трансплантата, h - горизонтальный размер трансплантата, X1 - длина тела, Х2 - акромиальный диаметр, Х3 - окружность грудной клетки, Х4 - длина шеи спереди, Х5 - окружность шеи пациента (патент RU 2458644 С1, опубл. 20.08.2012).

Недостатком указанного способа является необходимость хирургического воздействия на каркас гортани с возможным развитием сопряженных с этим осложнений, отсутствие возможности формирования вибрационной волны и профилактики аспирационного синдрома.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа, обеспечивающего эффективное лечение нарушений голоса при одностороннем параличе гортани.

Для решения этой задачи мы предлагаем способ лечения одностороннего паралича гортани, заключающийся в том, что перед проведением операции определяют дефицит смыкания голосовых складок при фонации в мм, а также замер длины складки, после этого проводят хирургическое вмешательство, на первом этапе которого производят забор хряща ушной раковины, для этого проводят разрез протяженностью 2 см по задней поверхности ушной раковины, отступя от заушной складки вперед на 1 см, проводят отсепаровку мягких тканей, рассекают надхрящницу, обнажают и иссекают фрагмент хряща длиной 1,3-1,5 см, шириной 5 мм и толщиной 1 мм, после чего рану ушивают, полученный фрагмент хряща разделяют на части так, чтобы при наложении их друг на друга можно было получить хрящевой имплант треугольной формы таким образом, что его часть, которая будет обращена к передней части голосовой складки имеет один слой хряща, а основание, которое будет обращено к задней части голосовой складки - количество слоев, формирующих объем, соответствующий дефициту смыкания голосовой щели в мм, слои хряща фиксируют швами,

на втором этапе при прямой опорной ларингоскопии под увеличением в 10 раз СО2 -лазером мощностью 6-8 Вт в непрерывном режиме с насадкой acublade производят разрез, отступя от края пораженной голосовой складки, рассекают museums vocalis, формируют ложе длиной 0,8-1,2 см, глубиной 4-5 мм. В сформированное ложе укладывают хрящевой имплант, укрывают слизистой оболочкой, которую ушивают двумя узловыми швами,

на третьем этапе на коже передней брюшной стенки по жировой складке производят прокол, далее при помощи шприца получают жир подкожной клетчатки, который помещают в стерильную пробирку и центрифугируют в течение 5 мин со скоростью 3500 оборотов в минуту, после этого удаляют жидкую фракцию и имеющиеся элементы крови, жировую массу помещают в шприц Перетти и проводят его инъекцию в 3 точках: первая - в пространство Рейнке отступя 3 мм от передней комиссуры - в объеме 0,3 мл, вторая - в 3 мм кпереди от голосового отростка черпаловидного хряща - в объеме 0,3 мл, третья - латерально от голосового отростка черпаловидного хряща - в объеме 0,6 мл.

Техническим результатом изобретения является реализация возможности точного регулирования размеров импланта для достижения плотного смыкания обеих голосовых складок при фонации, сохранение дыхания во время операции в полном объеме, небольшой риск возникновения местных осложнений и побочных эффектов в послеоперационном периоде. Придание дополнительного объема голосовой складке способствует формированию вибрационной волны и увеличению объема вестибулярной складки для профилактики аспирационного синдрома.

Достижение технического результата происходит за счет использования следующих приемов:

- использование хряща ушной раковины в качестве имплантата позволяет моделировать его необходимый размер и форму (в отличие от хряща козелка).

- установка импланта проводится эндоларингеально, не нарушая хрящевой каркас гортани.

- в процессе операции наряду с восполнением дефицита голосовой складки одномоментно проводится инъекция в нее жира, что позволяет восполнить объем пространства Рейнке для нормализации вибраторной волны, что не достигается другими методами аугментации. Жировая масса для инъекции центрифугируется в течение 5 мин со скоростью 3500 оборотов в минуту для удаления жидкой части и элементов крови, что позволяет создать более стойкий объем и стабильный результат.

Разрез слизистой оболочки гортани осуществляется латеральнее голосовой связки СО₂-лазером, не повреждая его, что позволяет бескровно и малотравматично сформировать ложе в толще голосовой мышцы, размер ложа точно соответствует размеру импланта, разрез слизистой после установки импланта ушивается нитью викрил 6-0, что препятствует возможности его смещения в послеоперационном периоде.

Интубация проводится трубкой №5 армированной, помещающейся в межчерпаловидное пространство, что позволяет оценить степень отведения голосовой складки от средней линии.

Изобретение поясняется следующими изображениями:

Рис. 1 - схематическое изображение сформированного хрящевого импланта и расположения его в толще голосовой связки, где 1 - полоски хрящевого импланта, составляющие его слои, 2 - свободный край голосовой складки, 3- передний отдел голосовой складки, 4 - задний отдел голосовой складки

Рис. 2 - К Примеру 1: ларингоскопия до операции при дыхании: слизистая гортани розовая, надгортанник развернут, левая половина гортани подвижна в полном объеме, справа голосовая складка белая, в промежуточном положении, неподвижная, при фонации смыкание неполное, остается щель, при дыхании голосовая щель широкая, около 8-10 мм, дыхание свободное.

Рис. 3 - К Примеру 1: ларингоскопия до операции при фонации: ссиметрия черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок сохраняется, правая черпалонадгортанная складка истончена, голосовая складка в отведенной позиции, дефицит смыкания 2,91 мм.

Рис. 4 - К Примеру 1. МСКТ гортани при дыхании и фонации

Рис. 5 - К Примеру 1: Фото интраоперационно: разрез слизистой оболочки голосовой складки CO2 лазером и формирование ложа в толще голосовой мышцы.

Рис. 6 - К Примеру 1: Фото интраоперационно: установка хрящевого импланта в сформированное ложе.

Рис.7 - К Примеру 1: Фото интраоперационно: на слизистую оболочку наложены узловые швы.

Рис. 8 - К Примеру 1: Фото осмотр через 1 год - ларингоскопия при дыхании.

Рис. 9 - К Примеру 1: Фото осмотр через 1 год - ларингоскопия при фонации.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед проведением операции пациенту проводят МСКТ гортани, определяют дефицит смыкания голосовых складок при фонации в мм, замер длины голосовой складки для определении длины импланта, а также степень асимметрии голосовых складок в аксиальной проекции. Проводят непрямую ларингостробоскопию, во время которой оценивается отсутствие вибраторной волны и определяется дефицит смыкания голосовых складок и степени отведения голосовой складки. Интраоперационно слизистая оболочка гортани обрабатывается 10% лидокаином, в полость гортани вводится интубационная трубка номер 5, используется прямой ларингоскоп.Производится замер длины складки и степень отведения от средней линии в мм при помощи миллиметровой линейки.

После этого проводится хирургическое вмешательство. На первом этапе производится забор хряща ушной раковины в количестве, необходимом для формирования хрящевого импланта, достаточного для компенсации дефицита смыкания голосовых складок. Проводят разрез протяженностью 2 см по задней поверхности ушной раковины, отступя от заушной складки вперед на 1 см, проводят отсепаровку мягких тканей, рассекают надхрящницу, обнажают и иссекают пластину хряща длиной 1,3-1,5 см, шириной 5 мм и толщиной 1 мм. Рана ушивается.

Полученную хрящевую пластину разделяют на части таким образом, чтобы затем, путем наложения этих частей друг на друга в виде слоев, сформировать треугольный имплант, у которого часть, которая будет обращена к переднему отделу голосовой складки имеет один слой хряща, а основание, которое будет обращено к задней части голосовой складки -количество слоев, формирующих объем, соответствующий дефициту смыкания голосовой щели в мм (Рис. 1). Толщина импланта регулируется количеством слоев хряща, толщина одного слоя импланта соответствует толщине исходной хрящевой пластины, а именно 1 мм. Части, составляющие имплант, фиксируются швами ПДС 5-0. Длина импланта определяется путем определения длины голосовой складки.

На втором этапе при прямой опорной ларингоскопии под увеличением в 10 раз СО₂ - лазером мощностью 6-8 Вт в непрерывном режиме с насадкой acublade производят разрез, отступя от края пораженной голосовой складки на 2 мм, рассекают musculus vocalis на глубину 4 мм, формируют ложе размером длиной 0,8-1,2 см, глубиной 4-5 мм. В сформированное ложе укладывают хрящевой имплант, укрывают слизистой оболочкой, которую ушивают 2 узловыми швами, используя викрил 6-0.

На третьем этапе на коже передней брюшной стенки по жировой складке производят прокол иглой диаметром 1,8 мм, длиной 10 см, далее при помощи шприца 50 мл получают жир подкожной клетчатки в объеме 3 мл. Жир помещают в стерильную пробирку и центрифугируют в течение 5 мин со скоростью 3500 оборотов в минуту. После этого удаляют жидкую фракцию и имеющиеся элементы крови. Жировую массу помещают в шприц Перетти и проводят инъекцию этой массой в трех точках: первая - в пространство Рейнке, отступя 3 мм от передней комиссуры - в объеме 0,3 мл, вторая - в 3 мм от голосового отростка черпаловидного хряща кпереди - в объеме 0,3 мл, третья - латерально от голосового отростка черпаловидного хряща - в объеме 0,6 мл.

Изобретение подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент С.41 г

Диагноз: Правосторонний периферический паралич гортани.

Жалобы на осиплость.

An. Morbi: со слов пациента, жалобы на осиплость после перенесенной операции (гемиструмэктомия справа), проводилась консервативная терапия и голосовая реабилитация с фонопедом, без эффекта, осиплость сохраняется.

Аллергоанамнез: не отягощен

Ларингоскопия до операции: слизистая гортани розовая, надгортанник развернут, левая половина гортани подвижна в полном объеме, справа голосовая складка белая, в промежуточном положении, неподвижная, остается щель, при дыхании голосовая щель широкая, около 8-10 мм, дыхание свободное (Рис. 2). При фонации смыкание неполное, асимметрия черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок сохраняется, правая черпалонадгортанная складка истончена, голосовая складка в отведенной позиции, дефицит смыкания 2,91 мм, длина голосовой складки 0,8 см (Рис. 3).

Данные акустического анализа голоса до операции: Jitter: 1.85%; Shimmer: 6.69%; F0: 100 Hz; Area 169; ВМФ- 7 сек; VHI 30:-67.

MPT, MCKT гортани до операции: определяется пролабирование правой голосовой складки, ложной связки в просвет гортани, расширены правые отделы желудочка гортани, голосовая щель не сужена, при фонации просвет зияет, дефицит смыкания голосовых складок 2,91 мм, длина голосовой складки 0,8 см. (Рис. 4).

Проведено эндоларингеальное реконструктивно-пластическое вмешательство на гортани с использованием аллогенных материалов с применением микрохирургической техники согласно заявляемому изобретению.

Ход операции: под ИВЛ + ТВА выполнена инъекция 2 мл раствора Лидокаина 1% в область задней поверхности ушной раковины справа, затем проведен разрез протяженностью 2 см, отступя от заушной складки вперед на 1 см с последующей отсепаровкой мягких тканей, после чего рассекают надхрящницу, обнажают и иссекают фрагмент хряща длиной 1,3 см, шириной 5 мм и толщиной 1 мм. Рана ушивается, из полученного фрагмента хряща формируют имплант, по ширине соответствующий дефициту смыкания голосовых складок и состоящий из трех пластин хряща, сшитых между собой шовным материалом ПДС 5-0, а по длине соответствующий длине голосовой складки. Установлен подвесной ларингоскоп, под контролем микроскопа визуализируются голосовые складки, СО₂- лазером мощностью 6 Вт выполняют разрез, отступя от края пораженной голосовой складки на 2 мм, рассекают musculus vocalis на глубину 4 мм, формируют ложе размером длиной 0,8 см, глубиной 4 мм (Рис. 5). Смоделированный фрагмент хряща вводят в ложе так, чтобы его широкая часть располагалась ближе к заднему отделу голосовой складки (Рис. 6), на разрез накладывают узловые швы (Рис. 7), слизистую гортани обрабатывают Sol. Lidocaini 10%. На ушную раковину справа накладывают асептическую повязку.

После этого на коже передней брюшной стенки по жировой складке производят прокол иглой диаметром 1,8 мм, длиной 10 см и при помощи шприца 50 мл получают жир подкожной клетчатки в объеме 3 мл. Жир помещают в стерильную пробирку и центрифугируют в течение 5 мин со скоростью 3500 оборотов в минуту. После этого удаляют жидкую фракцию и имеющиеся элементы крови. Жировую массу помещают в шприц Перетти и проводят инъекцию в 3 точках: первая - в пространство Рейнке отступя 3 мм от передней комиссуры - в объеме 0,3 мл, вторая - в 3 мм от голосового отростка черпаловидного хряща кпереди - в объеме 0,3 мл, третья -латерально от голосового отростка черпаловидного хряща - в объеме 0,6 мл.

По завершении операции кровотечения не отмечалось. После экстубации пациент в удовлетворительном состоянии переведен в палату, голос звучный.

При осмотре через год состояние удовлетворительное, пациент отмечает восстановление голоса, отсутствие утомляемости при разговоре, при ларингостробоскопии слизистая оболочка бледно-розовая, правая голосовая складка в срединном положении, перламутрового цвета, при фонации голосовые складки смыкаются, определяется вибраторная волна правой голосовой складки (Рис. 8,9).

Данные акустического анализа голоса через 1 год:

Jitter: 0.68%, Shimmer: 3.7%, F0: 122 Hz, Area 363, ВМФ- 16 сек, VHI-28, что свидетельствует о восстановлении функции гортани.

Пример 2. Пациент М. 32 г

Правосторонний периферический паралич гортани.

Жалобы на осиплость, диагноз:

An. Morbi: со слов пациента, осиплость с 2017 г. после операции по поводу удаления опухоли правой крылонебной ямки (невринома), после чего развился паралич гортани справа, консервативное лечение эффекта не дало, 25.09.19 выполнено реконструктивно-пластическое вмешательство на гортани с использованием импланта (аутожира) и применением микрохирургической техники, эффект незначительный.

An. vitae tbc, гепатиты, сахарный диабет отрицает.

Аллергоанамнез: не отягощен

Ларингоскопия: слизистая гортани розовая, надгортанник развернут, голосовые складки белые, справа в отведенном положении, неподвижная, слева подвижная в полном объеме, при фонации смыкание неполное, остается треугольная щель, при дыхании голосовая щель широкая, около 8-10 мм, дыхание свободное.

MPT, МСКТ гортани до операции: определяется пролабирование правой голсовой складки, ложной связки в просвет гортани, расширены правые отделы желудочка гортани, голосовая щель не сужена, при фонации просвет зияет, дефицит смыкания голосовых складок 2,91 мм, длина голосовой складки 1,2 см.

Акустический анализ голоса до операции:

Jitter: 2.7%

Shimmer: 4.9%

F0 : 130 Hz

Area 108

ВМФ- 6 сек

VHI-44

Проведено эндоларингеальное реконструктивно-пластическое вмешательство на гортани с использованием аллогенных материалов с применением микрохирургической техники согласно заявляемому изобретению.

Ход операции: под ИВЛ + ТВА выполнена инъекция раствора Лидокаина 1%-2 мл в область ушной раковины справа, разрез кожи, отсепарована кожа с надхрящницей, забор фрагмента хряща размером 0,5×,5×0,1 см, швы на разрез, из полученного фрагмента хряща сформирован имплант, по размеру соответствующий дефициту смыкания голосовых складок, установлен подвисной ларингоскоп, под контролем микроскопа визуализируются голосовые складки, CO2- лазером выполнен разрез отступя от края пораженной голосовой складки на 2 мм, рассекают musculus vocalis на глубину 4 мм, формируют ложе размером длиной 1,2 см, глубиной 5 мм. Смоделированный фрагмент хряща введен в карман, швы на разрез, голосовая складка медиализирована, слизистая гортани обработана Sol. Lidocaini 10%. Наружная асептическая повязка на ушную раковину справа.

После этого на коже передней брюшной стенки по жировой складке производят прокол иглой диаметром 1,8 мм, длиной 10 см и при помощи шприца 50 мл получают жир подкожной клетчатки в объеме 3 мл. Жир помещают в стерильную пробирку и центрифугируют в течение 5 мин со скоростью 3500 оборотов в минуту. После этого удаляют жидкую фракцию и имеющиеся элементы крови. Жировую массу помещают в шприц Перетти и проводят инъекцию в 3 точках: первая - в пространство Рейнке отступя 3 мм от передней комиссуры - 0,3 мл, вторая - в 3 мм от голосового отростка черпаловидного хряща кпереди - 0,3 мл, третья - латерально от голосового отростка черпаловидного хряща - 0,6 мл.

Кровотечение не отмечалось. После экстубации пациент в удовлетворительном состоянии переведен в палату, голос звучный.

При осмотре пациента через 1 год после операции отмечалось: состояние удовлетворительное, пациент отмечает восстановление голоса, отсутствие утомляемости при разговоре, при ларингостробоскопии слизистая оболочка бледно-розовая, правая голосовая складка в срединном положении, перламутрового цвета, при фонации голосовые складки смыкаются, определяется вибраторная волна правой голосовой складки

Акустический анализ голоса через 1 год:

Jitter: 0.24%

Shimmer: 3.7%

F0 : 188 Hz

Area 193

ВМФ- 12 сек

VHI-20,

что свидетельствует о восстановлении голосовой функции гортани.

Заявленным способом пролечены 8 пациентов с односторонним параличом гортани. В послеоперационном периоде у пациентов наблюдалось улучшение смыкания голосовых складок, времени максимальной фонации, Jitter, Shimmer, F0, голосового поля, индекса VHI, сохранялась разделительная функция гортани. При отдаленном наблюдении отмечалось сохранение прироста этих показателей, отсутствие рубцовых осложнений.

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии. Определяют дефицит смыкания и длину голосовых складок в мм. Выполняют формирование импланта из аутохряща в соответствии с полученными размерами. Размещают сформированный имплант в толще голосовой складки. Выполняют ушивание разрезов. Получают жировую массу из подкожной жировой клетчатки. Производят инъекции фракции жировой ткани в трех точках: первая - в пространство Рейнке отступя 3 мм от передней комиссуры - в объеме 0,3 мл, вторая - в 3 мм кпереди от голосового отростка черпаловидного хряща - в объеме 0,3 мл, третья - латерально от голосового отростка черпаловидного хряща - в объеме 0,6 мл. Способ позволяет регулировать размер импланта для достижения плотного смыкания обеих голосовых складок при фонации при сохранении дыхания во время операции в полном объеме, придать дополнительный объем голосовой связке, снизить риск местных осложнений и побочных эффектов в послеоперационном периоде. 9 ил., 2 пр.

Способ лечения одностороннего паралича гортани, заключающийся в том, что перед проведением операции определяют дефицит смыкания голосовых складок при фонации в мм, а также замер длины складки, после этого проводят хирургическое вмешательство: на первом этапе производят забор хряща ушной раковины, для этого проводят разрез протяженностью 2 см по задней поверхности ушной раковины, отступя от заушной складки вперед на 1 см, проводят отсепаровку мягких тканей, рассекают надхрящницу, обнажают и иссекают фрагмент хряща длиной 1,3-1,5 см, шириной 5 мм и толщиной 1 мм, после чего рану ушивают, из полученного фрагмента хряща формируют хрящевой имплант треугольной формы таким образом, что его часть, которая будет обращена к передней части голосовой складки имеет один слой хряща, а основание, которое будет обращено к задней части голосовой складки - количество слоев, формирующих объем, соответствующий дефициту смыкания голосовой щели в мм, длина импланта определяется путем определения длины голосовой складки, слои хряща фиксируют швами,

на втором этапе при прямой опорной ларингоскопии под увеличением в 10 раз CO2 -лазером мощностью 6-8 Вт в непрерывном режиме производят разрез, отступя от края пораженной голосовой складки на 2 мм, рассекают musculus vocalis на глубину 4 мм, формируют ложе размером длиной 0,8-1,2 см, глубиной 4-5 мм, в сформированное ложе укладывают хрящевой имплант, укрывают слизистой оболочкой, которую ушивают двумя узловыми швами,

на третьем этапе на коже передней брюшной стенки по жировой складке производят прокол иглой диаметром 1,8 мм, длиной 10 см, далее при помощи шприца получают жир подкожной клетчатки, который помещают в стерильную пробирку и центрифугируют в течение 5 мин со скоростью 3500 оборотов в минуту, после этого удаляют жидкую фракцию и имеющиеся элементы крови, жировую массу помещают в шприц Перетти и проводят его инъекцию в трех точках: первая - в пространство Рейнке, отступя 3 мм от передней комиссуры - в объеме 0,3 мл, вторая - в 3 мм кпереди от голосового отростка черпаловидного хряща - в объеме 0,3 мл, третья - латерально от голосового отростка черпаловидного хряща - в объеме 0,6 мл.