Способ воздействия на диафрагмальный нерв в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких с использованием доступа парастернальной медиастиноплевроскопии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/00 A61B1/313 A61B17/122 A61B17/32 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, фтизиатрии и может быть использовано в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких.

На современном этапе развития фтизиатрии и торакальной хирургии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких применяются лекарственная терапия, эндобронхиальные методы лечения (в том числе бронхоблокация), различные методы коллапсотерапии и резекционная хирургия легких. Среди методов коллапсотерапии можно выделить миниинвазивные (искусственные пневмоперитонеум и пневмоторакс) и хирургические (различные виды торакопластики, видеоторакоскопия с торакокаустикой, экстраплевральный пневмо- и олеоторакс и операции на шейном отделе диафрагмального нерва).

Операция перерезки (френикотомии) шейного сегмента диафрагмального нерва была предложена Штюрцем в 1911 г. и представляла собой альтернативу искусственного пневмоторакса. Однако простая перерезка диафрагмального нерва довольно часто не давала эффекта и только после внедрения Феликсом в 1922 г. френикоэкзереза данная операция получила широкое распространение. В 1942 г. проф. М. Л. Боровский предложил новый метод операции на диафрагмальном нерве, заключающийся в том, что после перерезки нерва в его периферический конец вводится спирт (френикоалкоголизация).

В 40-50-е гг. прошлого столетия варианты данной операции имели широкое распространение. К 70-м годам XX века в результате развития торакальной хирургии и значительного увеличения числа резекций легкого, а также появления новых противотуберкулезных препаратов, операции на шейном отделе диафрагмального нерва (френикоэкзерез, френикотомия и френикоалкоголизация) вышли из употребления. В настоящее время, в условиях распространенности множественной и широкой лекарственной устойчивости МБТ, а также ко-инфекции ВИЧ-туберкулез, применение методов коллапсотерапии в комплексном лечении туберкулеза легких имеет высокую значимость.

Известен способ воздействия на диафрагмальный нерв путем его механического сдавления зажимом (френитрипсия) на уровне нижней трети внутригрудного отдела при выполнении нижней лобэктомии с целью уменьшения объема плевральной полости вследствие релаксации диафрагмы (Г. С. Левин. Оперативное лечение больных туберкулёзом лёгких (в помощь практическому врачу). Второе переработанное и дополненное издание. - Государственное издательство СССР. Минск. - 1962. – С. 275).

Недостатком способа является высокий травматизм доступа.

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ воздействия на диафрагмальный нерв, известный как френикоэкзерез, заключающийся в удалении диафрагмального нерва путем его выкручивания, при этом отрываются все его анастомозы и так называемый добавочный нерв (Н. С. Пилипчук. Коллапсохирургия туберкулёза лёгких. – Киев. – 1960. – С. 162).

Операция выполняется под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Положение пациента на спине, голова максимально повернута в противоположную сторону.

Доступ выполняется путем продольного разреза по краю ключичной ножки m. sterno-cleido-mastoidei и поперечного разреза на полтора-два пальца выше ключицы около 3-4 см. Попадающую в разрез наружную яремную вену стараются сохранить или пересекают, предварительно перевязав двумя лигатурами. По рассечении platysmae myoides обнажается ключичная ножка m. sterno-cleido-mastoidei, которую крючком отодвигают кнутри. После сдвигания подлежащей клетчатки обнаруживается передняя поверхность передней лестничной мышцы, покрытая фасцией, сквозь которую в норме ясно просвечивает диафрагмальный нерв, имеющий направление сверху вниз и снаружи внутрь. Фасцию надрезают, нерв тщательно изолируют от мышцы и фасции и захватывают на крючок. Затем диафрагмальный нерв захватывают зажимом Кохера, пересекают на 1-1,5 см выше и вытягивают нерв путем медленного накручивания на зажим. Вытягивание нерва сопровождается болями в груди, спине, сердце, а иногда в животе. Если при вытягивании нерва чувствуется значительное сопротивление, это указывает на то, что нерв заключен в сращения, в этих случаях стараются пересечь его насколько возможно ниже. По окончании операции рану зашивают наглухо.

Недостатком способа является риск возникновения серьезных осложнений, к которым относятся: 1) повреждение нервов, ошибочно принятых за диафрагмальный, в частности симпатический ствол, в результате чего развивается симптом Горнера; 2) повреждение сосудов, наиболее опасно ранение внутренней яремной вены, что грозит воздушной эмболией, вплоть до летального исхода; 3) пересечение диафрагмального нерва на таком высоком уровне неизбежно влечет за собой нарушение иннервации сердца, легких и органов брюшной полости.

Проблемой заявляемого изобретения является разработка способа воздействия на диафрагмальный нерв при комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких, исключающего возможность повреждения нервов и сосудов шеи и развития осложнений, связанных с нарушением иннервации сердца, легких и органов брюшной полости.

Техническим результатом заявляемого изобретения является снижение травматичности, исключение возможности повреждения нервов и сосудов шеи и развития осложнений, связанных с нарушением иннервации сердца, легких и органов брюшной полости.

Для достижения заявленного технического результата в способе воздействия на диафрагмальный нерв в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких с использованием доступа парастернальной медиастиноплевроскопии, согласно изобретению производят парастернальную медиастиноплевроскопию, при которой выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки 3-4 см по парастернальной линии справа в третьем или четвертом межреберье, слева – во втором или третьем межреберье, мышцы разводят тупо, вскрывают париетальную плевру, в образовавшийся канал вводят медиастиноскоп со световодом, далее после осмотра плевральной полости визуализируют диафрагмальный нерв, располагающийся кпереди от корня легкого, который затем прослеживают до деления на веточки у диафрагмы, где через канал медиастиноскопа выполняют френикотрипсию c коагуляцией эндоскопическим электрокоагулятором или френикотрипсию с коагуляцией ультразвуковым инструментом или перерезку диафрагмального нерва.

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг. 1 изображен способ воздействия на диафрагмальный нерв в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких с использованием доступа парастренальной медиастиноплевроскопии.

Способ осуществляют следующим образом.

Положение пациента: на спине с отведенной в сторону верхней конечностью со стороны операции с валиком под лопатками.

Обезболивание: комбинированный наркоз с интубацией трахеи или ларингеальной маской. Затем выполняют парастернальную медиастиноплевроскопию – разрез кожи и подкожной клетчатки 3-4 см по парастернальной линии справа - в третьем или четвертом межреберье, слева – во втором или третьем межреберье, мышцы разводят тупо, вскрывают париетальную плевру. В образовавшийся канал вводят медиастиноскоп со световодом 1. Далее после осмотра плевральной полости визуализируют диафрагмальный нерв 2, располагающийся кпереди от корня легкого 3, который затем прослеживают до деления на веточки у диафрагмы 4, где через канал медиастиноскопа 1 производят воздействие на нерв 2 эндоскопическим инструментом 5 с целью выключения его функции.

В предпочтительном варианте реализации изобретения в качестве воздействия на диафрагмальный нерв 2 с целью выключения его функции выполняют френикотрипсию с коагуляцией эндоскопическим электрокоагулятором или эндоскопическим ультразвуковым инструментом. Также в качестве воздействия на нерв может быть использована перерезка диафрагмального нерва (френикотомия).

Операция заканчивается установкой плеврального дренажа 12-15 Fr на 1-3 суток.

После операции вызывается длительный парез/паралич диафрагмального нерва до 6-18 месяцев, что приводит к релаксации купола диафрагмы на 2-4 межреберья и соответственно к ограничению экскурсии легкого и уменьшению объема плевральной полости и коллапсу пораженных туберкулезом нижних отделов легкого.

Показаниями для проведения оперативного вмешательства согласно заявляемого способа являются:

1. Одиночные каверны, расположенные в нижней и средней долях, язычковых и аксиллярных сегментах верхней доли легкого;

2. Каверны и фиброзные каверны, расположенные в любых отделах легкого при наличии обсеменения;

3. Распространенные деструктивные формы туберкулеза легких.

Заявляемый способ может применяться как этап предоперационной подготовки, или как самостоятельный метод коллапсотерапии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких.

Таким образом, заявляемое изобретение позволяет исключить возможность повреждения нервов и крупных сосудов шеи, а также предотвратить развитие осложнений связанных с нарушением иннервации сердца, легких и органов брюшной полости.

Пример 1.

Пациент Р, 26 лет, поступил во 2 хирургическое отделение Челябинского клинического областного противотуберкулезного диспансера 29.11.2006 г. с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ (+).

Рентгенологическое обследование: 06.12.06 г. Справа в уменьшенном в объеме за счет инфильтративно - ателектатических явлений и цирроза лёгком каверна 50х35 мм с очагами отсева в S6; с июня 2006 г. прогрессирование процесса (каверна увеличилась в размерах – была 45х30 мм, вокруг инфильтрация стала более интенсивной). Слева в S1-2 мелкие туберкуломы и рассеянные очаги на фоне фиброза. Сердце без особенностей.

ОАК: 18.12.06 г. Эр – 4.1х10¹²/л, Нв - 120 г/л, Цв.п. – 0.9, L – 6.8 х10⁹/л; э1, п7, с53; л31, м8; СОЭ 16 мм/ч.

БАК: 30.11.06 г. Общ. блр. - 12.5 мкмоль/л, прям. - 3.0 мкмоль/л, сулем. - отр., тимол - 10.0 Ед, о.белок - 86.0 г/л, мочевина - 5.8 ммоль/л, креатинин - 121.9 мкмоль/л, АЛТ - 24.6 Ед, АСТ - 15.6 Ед, глюкоза - 4,0 ммоль/л.

ОАМ: 18.12.06 г. желт., пр., уд.вес - 1010, белок - следы, сахара нет, рН – кис., Л 4 - 6 в п/зр; эп. 2 - 3 в п/зр.

ЛМОМ 08.12.06 г., 18.12.06 г. - МБТ обнаружены, 11.12.06 г., 12.12.06 г. КУМ ед., посевы в работе.

30.11.06 г. RW: отр. 30.11.06 г. ИФА Антитела ВИЧ не обнаружены.

Группа крови: А(II) вторая; Rh(+) положит.

ЭКГ: 29.11.06 г. Вариант нормы.

ФИЛ: 29.11.06 г. Норма.

ФБС: 08.12.06 г. Деформация правого ВДБ и его сегментарных ветвей. Гистологическое заключение: Хронический катаральный бронхит.

Операция выполнена 14.12.06 г.: Двусторонняя парастернальная медиастиноплевроскопия с коагуляционной френикотрипсией.

Продолжительность операции составила 25 мин. Кровопотеря - 5.0 мл. Анестезия - комбинированный интубационный наркоз.

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

1. Стандартный доступ в 4 межреберье по парастернальной линии справа длиной 4 см. Введен медиастиноскоп. При ревизии плевральная полость относительно свободна. Визуализирован диафрагмальный нерв. Произведена его электрокоагуляция. Гемостаз. Аэростаз. Вставлен дренаж по Бюлау. Рана ушита послойно наглухо. Дренаж перед зашиванием удален на вакууме.

2. Стандартный доступ в 3 межреберье по парастернальной линии слева длиной 4 см. Введен медиастиноскоп. При ревизии плевральная полость запаяна. Спайки тупо разделены до корня легкого. Визуализирован диафрагмальный нерв. Произведена его электрокоагуляция. Гемостаз. Аэростаз. Вставлен дренаж по Бюлау. Рана ушита послойно наглухо. Дренаж перед ушиванием удален на вакууме.

Послеоперационный период гладкий.

Рентгенологическое обследование: 26.12.06 г. В легких данные прежние. Куполы диафрагмы по сравнению с 04.12.2006 г. и 15.12.2006 г. справа на 1 межреберье выше, слева на 2 межреберья выше.

Проведенное лечение: 1 режим химиотерапии – тубазид - 17,4 г., пиразинамид - 43,5 г., этамбутол - 40,0 г., рифадин - 17,4 г., протионамид - 8,0 г., на фоне гепатопротекторов, витаминотерапии.

Заключительный клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ (+), ДН I ст. Операция 14.12.06 г.: Двусторонняя парастернальная медиастиноплевроскопия с коагуляционной френикотрипсией.

Пациент выписан 26.12.2006 г. для продолжения лечения в ПТД по месту жительства.

Пример 2.

Пациент Б, 27 лет, поступил во 2 хирургическое отделение Челябинского клинического областного противотуберкулезного диспансера 15.12.2009 г. с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ (+). Монорезистентность (R). МБТ (+).

До госпитализации получал противотуберкулезную терапию в течение 11 месяцев в ПТД по месту жительства.

Рентгенологическое обследование: 16.12.09 г. Представлена рентген-томографическая документация с января 2008 г. по декабрь 2008 г. Правое легочное поле уменьшено в объеме за счет смещения средостения вправо. В проекции S6 полость 60х45 мм, в нижней доле инфильтративно ателектатические явления, рассеянные очаги по всему правому и S1-2 левого легкого. В августе в полости определяется небольшой уровень жидкости.

ОАК: 01.07.09 г. Эр – 3.6х10¹²/л, Нв - 120 г/л, Цв.п. – 1.0, L – 7.5х10⁹/л; э3, п7, с53, л30, м7; СОЭ 20 мм/ч.

БАК: 16.06.09 г. общ. блр. - 12.9 мкмоль/л, прям. - 3.2 мкмоль/л, сулем. - отр., тимол - 4.3 Ед, о.белок - 61.5 г/л, мочевина - 2.1 ммоль/л, креатинин - 98,7 мкмоль/л, АЛТ - 25,6 Ед, АСТ - 36.0 Ед.

ОАМ: 01.07.09 г. с/жел., пр., уд. вес-1024, белка, сахара - нет, рН – кисл., Л 1-2 в п/зр; эп. 8-10 в п/зр.

ЛМОМ 22.12.09 г., 26.12.09 г., 16.02.09 г., 08.04.09 г., 09.04.09 г., 29.06.09 г. КУМ ед. в мазке, 01.07.09 г., 02.07.09 г. КУМ не обнаружены, в посевах от 07.04.09 г. рост МБТ 3 +, в посевах от 11.02.09 г., 06.04.09 г. и 08.04.09 г. роста нет.

Исследование МБТ на лекарственную устойчивость: 07.04.09 г. стрептомицин - чув., изониазид - чув., рифампицин - чув., этамбутол - чув.

16.12.08 г. RW: отр. 16.12.08 г. ИФА HbsAg, ИФА Антитела ВИЧ, ИФА Антитела HCV не обнаружены.

Группа крови: АВ (IV) четвёртая; Rh (+) положит.

ЭКГ: 10.06.09 г. Норма.

ФИЛ: 19.12.08 г. Умеренные (I ст.) обструктивные нарушения.

УЗИ плевральных полостей: 23.12.08 г., 02.02.09 г. Диагностически значимого количества жидкости не выявлено.

УЗИ брюшной полости: 18.12.09 г. Гепатоспленомегалия. Жировой гепатоз.

УЗИ почек: 13.01.09 г. Мелкодисперсная взвесь в левой почке.

ФБС: №1 19.12.08 г. Патологии не выявлено. Гистологическое заключение: в биоптате из S6 справа гистологическая картина гранулематозного бронхита, характерного для туберкулеза. №3 08.05.09г. При осмотре признаков специфического воспаления нет. Отмечается гипертрофия слизистой. Биопсия из правого НДБ. Гистология: хронический неспецифический катарально-фиброзный бронхит в стадии обострения.

Консультация окулиста: 10.07.09 г. Этамбутол возможен.

Консультация фтизиоостеолога: 24.02.09 г. Остеохондроз грудного отдела позвоночника, множественные грыжи дисков грудного отдела. Рекомендована консультация невролога.

Операция выполнена 23.12.08 г.: Парастернальная медиастиноплевроскопия справа с коагуляционной френикотрипсией.

Продолжительность операции составила 10 мин. Кровопотеря - 5.0 мл. Анестезия - комбинированный интубационный наркоз.

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Стандартный доступ в 4 межреберье по парастернальной линии справа длиной 4 см. Введен медиастиноскоп. При ревизии плевральная полость свободна. Диафрагмальный нерв визуализирован, произведена его электрокоагуляция. Гемостаз. Аэростаз. Вставлен дренаж до купола плевры. Рана ушита послойно наглухо. Дренаж на вакууме удален.

Послеоперационный период гладкий. Швы сняты 05.01.09 г.

ФБС №2 11.02.09 г. Воспалительный стеноз I ст. правого среднедолевого бронха, характерный для туберкулеза. Гистологическое заключение : Туберкулезный бронхит в стадии активности.

Операция выполнена 19.03.09 г.: Экстраплевральная 4-х реберная торакопластика справа.

Послеоперационный период гладкий. Дренаж удален 01.04.09 г. Швы сняты 01.04.09 г.

Рентгенологическое обследование: 27.03.09 г. На боковых томограммах динамика положительная в сторону уменьшения полости распада до 55х35 мм в диаметре, сохраняется массивная инфильтрация нижней доли и инфильтративные явления в средней доле правого легкого с наличием в ней мелкой деструкции.

ФБС №3 08.05.09 г. При осмотре признаков специфического воспаления нет. Отмечается гипертрофия слизистой. Биопсия из правого НДБ. Гистологическое заключение: хронический неспецифический катарально-фиброзный бронхит в стадии обострения.

Операция выполнена 15.06.09 г. Нижняя лобэктомия справа.

Гистологическое заключение: фиброзно-кавернозный туберкулез нижней доли правого легкого с трехслойной полостью (в стадии активности МБТ (+)) с очагами-отсевами. Туберкулез стенки дренажного бронха. Крупноочаговый пневмофиброз, перифокальная эмфизема. Ателектазы, дистелектазы. Хронический неспецифический катаральный бронхит. Запыление.

Послеоперационный период гладкий. Дренажи удалены 23.06.09 г. Швы сняты 28.06.09 г.

Рентгенологическое обследование: 20.07.09 г. Легкое полностью расправлено, правый купол диафрагмы стоит высоко – передний отрезок III ребра нечеткий за счет формирования спаек и возможно небольшого количества жидкости.

Проведенное лечение: феназид - 73,5 г., тубазид - 11,4 г., протионамид - 123,0 г., этамбутол-178.4 г., лайкоцин - 35,5 г., офлоксацин - 3,6 г., циплокс - 36,0 г., ципрофлоксацин - 40,0 г., таваник - 27,5 г., ПАСК 456 т, спарфло - 3,8 г., цефтриаксон - 6.0 г., гепатопротекторы, общеукрепляющее лечение, ингаляции с тубазидом, таваником, интратрахеальные вливания с лайкоцином, ципрофлоксацином.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Фиброзно-кавернозный туберкулез нижней доли правого легкого. МБТ (+). Туберкулез нижнедолевого бронха справа (излечен). ДН I ст. Операции: 23.12.08 г. Парастернальная медиастиноплевроскопия справа коагуляционной френикотрипсией. 19.03.09 г. Экстраплевральная 4-х реберная торакопластика справа. 15.06.09 г. Нижняя лобэктомия справа.

Пациент выписан 03.08.2009 г. для продолжения лечения в ПТД по месту жительства по индивидуальному режиму с учетом чувствительности МБТ.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, фтизиатрии. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки 3-4 см по парастернальной линии справа в третьем или четвертом межреберье, и/или слева – во втором или третьем межреберье. Мышцы разводят тупо, вскрывают париетальную плевру. В образовавшийся канал вводят медиастиноскоп со световодом. Визуализируют диафрагмальный нерв, прослеживают его до деления на веточки у диафрагмы, где через канал медиастиноскопа выполняют френикотрипсию с коагуляцией эндоскопическим электрокоагулятором или френикотрипсию с коагуляцией ультразвуковым инструментом или перерезку диафрагмального нерва. Способ исключает возможность повреждения нервов и сосудов шеи и развития осложнений, связанных с нарушением иннервации сердца, легких и органов брюшной полости. 1 ил., 2 пр.

Способ воздействия на диафрагмальный нерв в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких, отличающийся тем, что производят парастернальную медиастиноплевроскопию, при которой выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки 3-4 см по парастернальной линии справа в третьем или четвертом межреберье, и/или слева – во втором или третьем межреберье, мышцы разводят тупо, вскрывают париетальную плевру, в образовавшийся канал вводят медиастиноскоп со световодом, далее после осмотра плевральной полости визуализируют диафрагмальный нерв, располагающийся кпереди от корня легкого, который затем прослеживают до деления на веточки у диафрагмы, где через канал медиастиноскопа выполняют френикотрипсию с коагуляцией эндоскопическим электрокоагулятором или френикотрипсию с коагуляцией ультразвуковым инструментом или перерезку диафрагмального нерва.