Способ осуществления хирургического доступа к митральному клапану Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу кардиохирургии.

Дегенеративные заболевания митрального клапана являются наиболее частой причиной митральной недостаточности в развитых странах, встречаемость умеренной или тяжёлой митральной недостаточности оценивают между 2% и 3% взрослого населения. Из них приблизительно у 10% развивается тяжёлая митральная регургитация, требующая хирургической коррекции. (ATLAS OF CARDIAC SURGICAL TECHNIQUES, SECOND EDITION Copyright © 2019 by Elsevier, Inc. P. 269.)

Согласно Рекомендациям ESC/EACTS по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца 2021 года, когда определены показания к операции, операцией выбора является пластика митрального клапана если её ожидаемые результаты признаны более надёжными в соответствии с оценкой Heart Team, так как она связана с лучшей выживаемостью по сравнению с протезированием митрального клапана. Пластика дегенеративной митральной недостаточности вследствие пролапса отдельных сегментов клапана может быть выполнена с низким риском возврата митральной недостаточности и необходимости повторной операции. (2021 Рекомендации ESC/EACTS по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца // Российский кардиологический журнал 2022;27(7):5160. Стр. 405.)

Несмотря на преимущества митральной пластики перед протезированием клапана, большому количеству пациентов все еще выполняется протезирование митрального клапана. В значительной степени это связано с тем, что применяемые способы доступа к митральному клапану характеризуются ограниченной визуализацией клапана и ограниченными техническими возможностями выполнения на нем хирургических манипуляций. Опыт показывает, что при оптимальном доступе в случае первичной митральной недостаточности в подавляющем большинстве случаев может быть выполнена пластика митрального клапана, и что особенно важно, почти с нулевой летальностью.

Оптимальная визуализация митрального клапана критически важна для выполнения успешной его пластики. (ATLAS OF CARDIAC SURGICAL TECHNIQUES, SECOND EDITION Copyright © 2019 by Elsevier, Inc. P. 269.)

Для доступа к митральному клапану описано в литературе и используется на практике несколько способов. Чаще всего это межпредсердный (непосредственно через стенку левого предсердия по межпредсердной борозде) и транссептальный (через правое предсердие и межпредсердную перегородку) доступы. Существует ещё ряд более экзотических и реже применяемых доступов, например, доступ по Дюбосту (билатеральный транссептальный доступ). Межпредсердный доступ используется в большинстве случаев. Он обеспечивает лучший подход к митральному клапану, чем классический чрезпредсердный доступ, и менее травматичен, чем билатеральный транссептальный доступ Дюбоста.

Межпредсердный доступ описан во многих атласах и руководствах по хирургии, в частности, в классической монографии A. Carpantier (Carpantier’s reconstructive valve surgery, 2010 г.), пособии по технике выполнения кардиохирургических операций Доналда Б. Доути, Джона Р. Доути (Cardiac Surgery Operative Technique, 2nd edition).

Наиболее близким к заявляемому способу является стандартный способ доступа к митральному клапану (Доналд Б. Доути, Джон Р. Доути. Кардиохирургия. Техника выполнения операций. Перевод с английского. Под редакцией академика РАН и РАМН Р.С. Акчурина., 2014 г.), при котором разрез выполняется на левом предсердии сразу же позади межпредсердной борозды на правой стороне. Пространство между правой нижней легочной веной и нижней полой веной вскрывают для продолжения разреза кзади от полой вены.

Недостатком указанного способа является ограниченность визуализации митрального клапана и технических возможностей при хирургической коррекции митральной недостаточности.

Недостатки этого способа доступа становятся очевидными, если попытаться оценить их с учётом объективных критериев, предложенных А.Ю. Созон-Ярошевичем в работе «Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам» (издательство МЕДГИЗ, Ленинградское отделение 1954 г.).

Такими критериями являются: направление оси операционного действия, глубина раны, угол операционного действия и угол наклонения оси операционного действия. При классическом доступе через левое предсердие разрез выполняется на левом предсердии сразу же позади межпредсердной борозды на правой стороне, как описано выше, при этом ось операционного действия оказывается направленной перпендикулярно стенке левого предсердия, что совершенно не соответствует должной оси операционного действия, если предметом операции является митральный клапан: клапан находится на оси, идущей из верхушки левого желудочка через левое атриовентрикулярное отверстие. При таком доступе хирург видит митральный клапан сбоку, что зачастую значительно ухудшает его визуализацию и снижает техническую возможность выполнения успешной пластики клапана. Если провести ось из верхушки левого желудочка через митральный клапан и спроецировать её на стенку левого предсердия, то точкой выхода окажется область предсердия, расположенная под верхней полой веной, эта ось в идеале и должна быть осью операционного действия, то есть нам необходимо вскрыть купол левого предсердия в зоне, расположенной под верхней полой веной. Однако при традиционном доступе верхняя полая вена, анатомически фиксированная к предсердию, не позволяет вскрыть полость предсердия на оптимальном участке.

Технической проблемой является разработка способа доступа к митральному клапану, лишенного недостатков прототипа.

Технический результат состоит в улучшении визуализации митрального клапана и таким образом расширение технических возможностей выполнения митральной пластики, уменьшение времени пережатия аорты при таких операциях.

Технический результат достигается тем, что в способе осуществления хирургического доступа к митральному клапану, в ходе которого в ходе которого выполняют разрез на левом предсердии, используют ранорасширитель и фиксируют перикард, согласно изобретению проводят фиксацию и тракцию перикарда в проекции левого предсердия под браншу ранорасширителя, вместе с перикардом подтягивают в сторону хирурга правые лёгочные вены и стенку левого предсердия. Осуществляют рассечение перикарда и широкое выделение проксимального отдела верхней полой вены с последующей её релокацией в контралатеральном от хирурга направлении, кроме того, выполняют расслоение межпредсердной перегородки до овальной ямки и вверх под верхнюю полую вену, затем выполняют широкий разрез левого предсердия через овальную ямку с выходом на его купол под верхней полой веной.

Описанные выше манипуляции позволяют подтянуть в сторону хирурга левое предсердие с помощью тракции перикарда и отвести в контралатеральном направлении правое предсердие вместе с верхней полой веной, широко расслоив межпредсердную перегородку, в том числе зону под нижней полой веной. Широкий разрез левого предсердия в освободившейся зоне, позволяет достичь заявленного технического результата – улучшении визуализации митрального клапана.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Доступ к сердцу выполняют посредством продольной стернотомии. Т-образно рассекают перикард. Накладывают швы-держалки на перикард в проекции восходящей аорты. В проекции левого предсердия перикард рассекают в направлении к полым венам, на край правого лоскута вскрытого перикарда накладывают один длинный шов, начиная от уровня нижней полой вены, отступая 3-5 см. вглубь сердечной сумки в направлении к лёгочным венам, и заканчивая на сантиметр выше места впадения верхней полой вены в правое предсердие. После этого временно снимают ранорасширитель, край правого лоскута перикарда подтягивают и вместе с наложенным на него длинным швом укладывают под браншу ранорасширителя при повторном его наложении. Таким образом, при разведении бранш ранорасширителя осуществляется тракция перикарда вместе с правыми лёгочными венами и левым предсердием в сторону хирурга.

Затем подключают аппарат искусственного кровообращения по стандартной схеме: канюлируют восходящую аорту, полые вены, устанавливают левожелудочковый дренаж через правую верхнюю лёгочную вену.

Для удобства доступа к митральному клапану для канюляции верхней полой вены накладывают кисет на саму полую вену (не на правое предсердие) и используют модулируемую канюлю для канюляции (также удобно использовать канюлю, изогнутую на 90°). После этого выделяют из перикарда и низлежащих тканей проксимальный участок верхней полой вены не менее чем на 2-3 см: каутером и/или ножницами рассекают перикард вдоль полой вены и мягкие ткани под ней для полной мобилизации проксимального участка вены.

Подключают аппарат искусственного кровообращения, на полые вены накладывают обтяжки. Не пережимая аорту подготавливают площадку для рассечения левого предсердия. Суть доступа заключается в том, чтобы мобилизовать верхнюю полую вену и расслоить межпредсердную перегородку, в том числе под верхней полой веной, широко открыть купол левого предсердия и максимально широко и ближе по направлению к митральному клапану вскрыть левое предсердие. Для этого обтяжку на верхней полой вене вместе с канюлей и самой полой веной перемещают над аортой в левую сторону и фиксируют зажимом. Таким образом мобилизованная полая вена поднимается над куполом левого предсердия. После чего каутером рассекают эпикард вдоль межпредсердной перегородки. С помощью окончатого зажима ассистент берёт в складку правое предсердие в месте рассечения и отводит вверх и в сторону от хирурга. При этом хирург рассекает и тупо расслаивает межпредсердную перегородку до овальной ямки и вверх под верхней полой веной до купола левого предсердия.

Для эффективного проведения кардиоплегии, чтобы не пережимался корень аорты, перед пережатием аорты обтяжку верхней полой вены перемещают со стороны ассистента, где она была закреплена для выделения купола предсердия, на сторону хирурга. Далее проводят антеградную кардиоплегию. Для кардиоплегии используют раствор Кустодиола объёмом 1 литр. Для эвакуации кардиоплегического раствора после пережитая аорты правое предсердие вскрывают небольшим разрезом, 2-3 см, кардиоплегический раствор, вытекающий из коронарного синуса, забирают в отсос.

После завершения кардиоплегии обтяжку верхней полой вены вновь перекидывают над аортой в левую сторону. Накладывают окончатый зажим на правое предсердие и завершают выделение площадки для транссептального доступа. Левое предсердие вскрывают скальпелем в области овальной ямки, затем ножницами рассекают далее вверх на купол левого предсердия под верхнюю полую вену и вниз в пространство между нижней полой веной и правой нижней лёгочной веной.

На ранорасширитель устанавливают два самоудерживающихся ретрактора, направляя их к комиссурам митрального клапана и вверх в сторону ассистента.

После выполнения всех манипуляций на митральном клапане и завершения основного этапа операции, левожелудочковый дренаж перемещают через митральный клапан в левый желудочек, левое предсердие сшивается однорядным швом нитью Пролен 3/0. Во время наложения шва левожелудочковый отсос останавливают, чтобы левые камеры заполнились кровью. Перед затягиванием шва на левом предсердии выполняют деаэрацию левых камер сердца.

Заявляемое изобретение поясняется примером.

Пациентка Р, в возрасте 53 лет, поступила с диагнозом:

Основное заболевание: Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана. Пролапс митрального клапана с отрывом хорд задней створки. Митральная недостаточность 3 степени.

Осложнения основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии, I-II функционального класса по NYHA. Лёгочная гипертензия 3 степени.

Сопутствующие заболевания: Реконвалесцент двусторонней вирусной пневмонии, ассоциированной с COVID -19.

По результатам диагностических мероприятий было принято решение выполнить лечение с помощью заявляемого способа.

В ходе операции выполнили продольную стернотомию, вскрыли перикард. При этом проводили фиксацию и тракцию правого лоскута перикарда в проекции левого предсердия под браншу ранорасширителя. После осуществили выделение проксимального отдела верхней полой вены с последующей её релокацией в контралатеральном от хирурга направлении. Кроме того, выполнили расслоение межпредсердной перегородки до овальной ямки и вверх под верхнюю полую вену. Также выполнили широкий разрез левого предсердия через овальную ямку с выходом на его купол под верхней полой веной. Выполнили пластику митрального клапана.

Операция и послеоперационный период прошли успешно. При этом хирург и ассистенты отметили хорошую визуализацию митрального клапана, а также удобство выполнения митральной пластики и уменьшение времени пережатия аорты по сравнению с известными способами.

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу кардиохирургии. Выполняют разрез на левом предсердии, используют ранорасширитель и фиксируют перикард. Проводят фиксацию и тракцию правого лоскута перикарда в проекции левого предсердия под браншу ранорасширителя. Причем для этого временно снимают ранорасширитель, край правого лоскута перикарда подтягивают и вместе с наложенным на него швом укладывают под браншу ранорасширителя при повторном его наложении, при этом осуществляют рассечение перикарда и выделение проксимального отдела верхней полой вены с последующей её релокацией в контралатеральном от хирурга направлении, кроме того, выполняют расслоение межпредсердной перегородки до овальной ямки и вверх под верхнюю полую вену, а также выполняют разрез левого предсердия через овальную ямку с выходом на его купол под верхней полой веной. Способ позволяет осуществить широкий доступ к митральному клапану, получить оптимальное направление оси операционного действия, угла операционного действия и угла наклонения оси операционного, а также у всех пациентов независимо от размеров сердца и других анатомических особенностей осуществить предпочтительный вариант коррекции митральной недостаточности – пластику митрального клапана. 1 пр.

Способ осуществления хирургического доступа к митральному клапану, в ходе которого выполняют разрез на левом предсердии, используют ранорасширитель и фиксируют перикард, отличающийся тем, что проводят фиксацию и тракцию правого лоскута перикарда в проекции левого предсердия под браншу ранорасширителя, причем для этого временно снимают ранорасширитель, край правого лоскута перикарда подтягивают и вместе с наложенным на него швом укладывают под браншу ранорасширителя при повторном его наложении, при этом осуществляют рассечение перикарда и выделение проксимального отдела верхней полой вены с последующей её релокацией в контралатеральном от хирурга направлении, кроме того, выполняют расслоение межпредсердной перегородки до овальной ямки и вверх под верхнюю полую вену, а также выполняют разрез левого предсердия через овальную ямку с выходом на его купол под верхней полой веной.