Способ пункции межпредсердной перегородки (МПП) при операции катетерной абляции дополнительных проводящих путей Российский патент 2025 года по МПК A61M25/01 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано в качестве альтернативного способа пункции межпредсердной перегородки для снижения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациента.

Известен способ пункции межпредсердной перегородки (далее - МПП) по классическому способу, который был разработан J. Ross Jr, E. Braunwald и A.G. Morrow с целью вмешательства на митральном клапане при пороках сердца [Ross J. Jr, Braunwald E., Morrow A.G. Left heart catheterization by the transseptal route: a description of the technique and its applications. Circulation. 1960; 22: 927-34]. В 1962 г. E.C. Brockenbrough, E. Braunwald и J. Ross Jr усовершенствовали катетер и иглу, а также модифицировали способ пункции МПП [Brockenbrough E.C., Braunwald E., Ross J. Jr. Transseptal left heart catheterization. A review of 450 studies and description of an improved technic. Circulation. 1962; 25: 15-21]. В свою очередь, С.Е. Mullins разработал комбинированный набор, состоящий из интродьюсера и бужа и иглы Брокенброу, который обеспечивал гладкую конусную форму перехода от кончика иглы к бужу и далее к интродьюсеру [Mullins C.E. Transseptal left heart catheterization: experience with a new technique in 520 pediatric and adult patients. Pediatr. Cardiol. 1983; 4: 239-45].

Из уровня техники известно, что интродьюсер с расширителем проводят по 0,032-дюймовой J-образной направляющей струне через бедренную вену в верхнюю полую вену под контролем рентгеноскопии. Затем направляющую J-образную струну извлекают, оставляя интродьюсер с расширителем на месте в верхней полой вене. В интродьюсер с расширителем вставляют транссептальную иглу Brockenbrough. Производится постоянное промывание иглы Brockenbrough по мере ее продвижения в расширителе для избежания воздушной эмболии.

Под контролем рентгеноскопии позиционируют кончик расширителя в месте предполагаемой пункции МПП (овальная ямка), производят легкое надавливание интродьюсером с расширителем на МПП, и иглу энергично продвигают до выхода из расширителя под контролем рентгеноскопии до появления ощущения пенетрации МПП.

Через иглу вводят контраст, чтобы убедиться в том, что кончик иглы находится внутри левого предсердия, а не в восходящей аорте или в полости перикарда.

Интродьюсер с расширителем продвигают единым блоком по игле с помощью одной руки, в то время как саму иглу фиксируют другой рукой для предотвращения ее смещения.

Как только кончик интродьюсера оказался в левом предсердии (далее - ЛП), расширитель и иглу медленно удаляют. При этом интродьюсер фиксируют другой рукой для предотвращения его дислокации из ЛП.

Недостатками данного технического решения являются:

1. Высокий риск травматизации нижней полой вены, правого и левого предсердий транссептальной иглой Brockenbrough.

2. Повышенная лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал.

3. Риск возникновения контраст-индуцированной нефропатии у пациента.

4. Риск аллергической реакции у пациентов с непереносимостью йода.

5. Увеличение временных затрат на выполнение пункции МПП.

6. Высокая стоимость расходных материалов.

Способом пункции, выбранным в качестве прототипа, является способ пункции межпредсердной перегородки под контролем внутрисердечной эхокардиографии [Brockenbrough E.C., Braunwald E., Ross J. Jr. Transseptal left heart catheterization. A review of 450 studies and description of an improved technic. Circulation. 1962; 25: 15-21].

Пункция проводится с помощью транссептальной иглы Brockenbrough таким же образом, как и по классическому способу. Отличие заключается в том, что визуализация МПП и структур производится с помощью внутрисердечной эхокардиографии. Катетер для внутрисердечной эхокардиографии проводят по интродьюсеру под рентгеноскопическим контролем через бедренный венозный доступ в правое предсердие.

Комплекс интродьюсера с расширителем и иглой проводят в правое предсердие и кончик расширителя располагают напротив предполагаемого места пункции МПП (овальная ямка), как описано ранее. При дальнейшем продвижении расширителя внутрисердечная эхокардиография позволяет визуализировать натяжение овальной ямки МПП.

Затем производится продвижение иглы Brockenbrough. Если произведена успешная пункция, ощущается характерный хлопок и наблюдается внезапное исчезновение натяжения МПП в области овальной ямки. Дальнейшее продвижение иглы должно быть немедленно прекращено. Микропузырьки воздуха в левом предсердии, визуализируемые посредством внутрисердечной эхокардиографии при промывании иглы физиологическим раствором, подтверждают успешную пункцию МПП. Затем расширитель и интродьюсер проводят по направляющей струне в ЛП без изменения положения иглы Brockenbrough, как было описано ранее.

Недостатками данного технического решения являются:

1. Высокий риск травматизации нижней полой вены, правого и левого предсердий транссептальной иглой Brockenbrough.

2. Увеличение временных затрат на выполнение пункции МПП.

3. Высокая стоимость расходных материалов.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа пункции межпредсердной перегородки, снижающего риск возникновения интраоперационных, послеоперационных осложнений и лучевую нагрузку, а также уменьшающего временные и финансовые затраты.

Данная задача решается за счет того, что в способе пункции межпредсердной перегородки (МПП) при операции катетерной абляции дополнительных проводящих путей, включающем проведение пункции под контролем внутрисердечной эхокардиографии с помощью направляющей струны, при этом проводят через бедренную вену в правое предсердие катетер для внутрисердечной эхокардиографии; через бедренную вену в правое предсердие вводят интродьюсер с расширителем по 0,032-дюймовой J-образной направляющей струне; выполняют позиционирование интродьюсера с расширителем в предполагаемом месте пункции под контролем внутрисердечной эхокардиографии; пункцию МПП выполняют с помощью J-образной направляющей струны; производят выпрямление кончика J-образной направляющей струны, зажав дистальный конец струны между III, IV, V пальцами и ладонью правой руки, потянув проксимальную часть струны, зажатую между I и II пальцами, вперед; затем производят продвижение выпрямленной струны вперед, пунктируют МПП в области овальной ямки; осуществляют продвижение J-образной направляющей струны в левое предсердие; после чего расширитель и интродьюсер проводят по направляющей струне в левое предсердие, при этом интродьюсер фиксируют другой рукой, предотвращая его дислокацию из левого предсердия.

Техническим результатом изобретения являются проведение пункции МПП с более низким риском развития периоперационных осложнений, без лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал при меньших временных и экономических затратах.

Данное изобретение поясняется фигурами:

На фиг. 1 представлена J-образная струна, где 1 - направление движения пальцами J-образной струны, 2 - кончика J-образной струны.

На фиг. 2 представлена проведение пункции межпредсердной перегородки с помощью J-образной направляющей струны, где 3 - место доступа через бедренную вену, 4 - продвижение комплекс интродьюсера с расширителем и J-образной направляющей струной в правое предсердие через верхнюю полую вену, 5 - кончик J-образной струны в области овальной ямки межпредсердной перегородки, 6 - межпредсердная перегородка.

Пункция межпредсердной перегородки – этап операции катетерной абляции патологических проводящих путей сердца при нарушении ритма сердца, например, фибрилляция предсердий. При данной патологии патологические проводящие пути находятся в левом предсердии.

Для выполнения данной операции через бедренную вену заводят специальные катетеры, далее по венозной системе подводят их к правому предсердию. Для того, чтобы завести катетеры в левое предсердие необходимо выполнить пункцию межпредсердной перегородки (перегородки между правым и левым предсердиями). После чего с помощью специальных катетеров производят разрушение патологических проводящих путей сердца воздействием высокой или низкой температурой. Данная операция обычно проводится под рентгенологическим контролем, что увеличивает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.

Пункция межпредсердной перегородки – самый опасный этап операции с точки зрения механического повреждения органов. К наиболее частым осложнениям относятся: перфорация сердца, пункция аорты, системные эмболии и другие.

Транссептальная игла Brockenbrough представляет собой иглу диаметром 1,02 мм, длиной 71 см из нержавеющей стали (размеры могут отличаться у различных производителей). Игла состоит из внешней канюли и внутреннего скелета (проводника). Внешняя канюля представляет собой тонкостенную трубку, внутренний стелет – цельный, жёсткий и тесно прилегающие к конюле проводник с заостренным концом, выходящим на дальше края канюли на 2-3 мм. Игла отличается высокой стоимостью.

Для контрастирования используется рентгенологический контраст, содержащий йод, который может оказывать нефротоксические действие, а также вызывать аллергии у пациентов с непереносимостью йода.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем:

1. Проведение через бедренную вену в правое предсердие катетера для внутрисердечной эхокардиографии.

2. Проведение через бедренную вену в правое предсердие интродьюсера с расширителем по 0,032-дюймовой J-образной направляющей струне.

3. Позиционирование интродьюсера с расширителем в предполагаемом месте пункции под контролем внутрисердечной эхокардиографии.

4. Пункция МПП с помощью J-образной направляющей струны.

Интродьюсер с расширителем проводят по 0,032-дюймовой J-образной направляющей струне через бедренную вену в верхнюю полую вену под контролем внутрисердечной эхокардиографии.

J-образная струна устроена таким образом, что, если зафиксировать прямой участок струны и между зажатыми пальцами потянуть участок струны по направлению к изогнутому J-образному концу струны, J-образный конец струны выпрямляется.

Комплекс интродьюсера с расширителем и J-образной направляющей струной проводят в правое предсердие и кончик расширителя располагают напротив предполагаемого места пункции МПП (овальная ямка), как описано ранее. При дальнейшем продвижении расширителя внутрисердечная эхокардиография позволяет визуализировать натяжение овальной ямки.

Затем производится выпрямление кончика J-образной направляющей струны, зажав дистальный конец струны между III, IV, V пальцами и ладонью правой руки, потянув проксимальную часть струны, зажатую между I и II пальцами, вперед (фиг.1). Производится продвижение выпрямленной струны вперед. Если произведена успешная пункция, ощущается характерный хлопок и наблюдается внезапное исчезновение натяжения МПП в области овальной ямки.

Подтверждением правильной позиции может быть возможность проведения J-образной направляющей струны в левые легочные вены под контролем внутрисердечной эхокардиографии. Продвижения J-образной направляющей струны в левое предсердие достаточно безопасно, т.к. J-образный кончик струны исключает повреждение структур сердца.

Затем расширитель и интродьюсер проводят по направляющей струне в левое предсердие. Интродьюсер фиксируют другой рукой для предотвращения его дислокации из левого предсердия.

Предложенный способ позволяет исключить необходимость использования транссептальной иглы Brockenbrough, проведение рентгенологического контроля с применением контрастного вещества.

Предлагаемое техническое решение позволяет произвести пункцию МПП с минимальным риском интраоперационных осложнений (перфорация сердца, пункция аорты, системные эмболии, аллергические реакции на рентгенологическое контрастное вещество), снижением лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациента, уменьшением временных и финансовых затрат.

Пример 1. Больной А. 64 года поступил на лечение с диагнозом: «Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий».

Жалобы при поступлении на частые, до 3 раз в неделю, приступы неритмичного сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением и снижением АД до 90/60 мм рт.ст.

В условиях операционной пациенту была выполнена бедренная пункция. Через бедренную вену в полость правого предсердия были введены итродьюсер и расширитель, затем при помощи J-образной направляющей струны была успешно выполнена пункция межпредсердной перегородки предложенным способом. Произведено введение диагностического и аблационного электрода в полость левого предсердия с дальнейшим успешным выполнением радиочастотной аблации устьев легочных вен.

Рентгенологическое облечение и рентгенологический контраст не использовались.

Интраоперационных осложнений зафиксировано не было, послеоперационный период без особенностей. Через 4 суток пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, после выписки рецидивов фибрилляции предсердий при многосуточном холтеровском мониторировании ЭКГ зафиксировано не было.

Пример 2. Больная Б. 82 года поступила на лечение с диагнозом: «Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий».

Жалобы при поступлении на ежедневные приступы неритмичного сердцебиения, сопровождающиеся головокружением и общей слабостью.

При сборе анамнеза выявлено, что у пациентки в 2017 году была проведена нефрэктомия справа по поводу злокачественного новообразования паренхимы почки. Пациентка наблюдается у врача-нефролога, уровень креатинина в течение года варьируется от 130 до 160 мкмоль/л. Также в 2020 году пациентка была госпитализирована в кардиологическое отделение с диагнозом «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST», была проведена коронароангиография и имплантация стента в правую коронарную артерию. В послеоперационном периоде у пациентки появились проявления острой почечной недостаточности: отеки на лице, уменьшение суточного количества мочи, сонливость, слабость, тошнота, потеря аппетита, изменения на ЭКГ в виде высоких зубцов Т. Во взятом по cito биохимическом анализе крови - повышение уровня креатинина более 600 мкмоль/л, мочевины более 20 мкмоль/л, калия до 7,1 мкмоль/л. Проведен успешный сеанс гемодиализа, через 5 суток пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

В условиях операционной пациенту была выполнена бедренная пункция. Через бедренную вену в полость правого предсердия были введены итродьюсер и расширитель, затем при помощи J-образной направляющей струны была успешно выполнена пункция межпредсердной перегородки предложенным способом. Произведено введение диагностического и аблационного электрода в полость левого предсердия с дальнейшим успешным выполнением радиочастотной аблации устьев легочных вен.

Рентгенологическое облечение и рентгенологиеский контраст не использовались.

Интраоперационных осложнений зафиксировано не было, послеоперационный период без особенностей. Так как во время оперативного вмешательства использовался только ультразвуковой контроль положения оборудования в полостях сердца, удалось избежать негативного воздействия контрастного вещества на левую почку пациентки. В динамике уровень креатинина в сыворотке крови 133 мкмоль/л, мочевина 8 мкмоль/л, калий 4,8 мкмоль/л. Через 3 суток пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, после выписки рецидивов фибрилляции предсердий при многосуточном холтеровском мониторировании ЭКГ зафиксировано не было.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. На этапе операции катетерной абляции дополнительных проводящих путей осуществляют пункцию межпредсердной перегородки (МПП) под контролем внутрисердечной эхокардиографии с помощью направляющей струны. При этом кончик J-образного проводника выпрямляют потягиванием зажатой между I и II пальцами проксимальной части струны вперед, фиксация дистального конца струны между III, IV и V пальцами и ладонью правой руки. Способ позволяет выполнить пункцию МПП с более низким риском развития периоперационных осложнений, без лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал при меньших временных и экономических затратах. 2 ил., 2 пр.

Способ пункции межпредсердной перегородки (МПП) при операции катетерной абляции дополнительных проводящих путей, включающий проведение пункции под контролем внутрисердечной эхокардиографии с помощью направляющей струны, при этом проводят через бедренную вену в правое предсердие катетер для внутрисердечной эхокардиографии;

через бедренную вену в правое предсердие вводят интродьюсер с расширителем по 0,032-дюймовой J-образной направляющей струне;

выполняют позиционирование интродьюсера с расширителем в предполагаемом месте пункции под контролем внутрисердечной эхокардиографии;

пункцию МПП выполняют с помощью J-образной направляющей струны;

производят выпрямление кончика J-образной направляющей струны, зажав дистальный конец струны между III, IV, V пальцами и ладонью правой руки, потянув проксимальную часть струны, зажатую между I и II пальцами, вперед;

затем производят продвижение выпрямленной струны вперед, пунктируют МПП в области овальной ямки;

осуществляют продвижение J-образной направляющей струны в левое предсердие;

после чего расширитель и интродьюсер проводят по направляющей струне в левое предсердие, при этом интродьюсер фиксируют другой рукой, предотвращая его дислокацию из левого предсердия.