СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ВЫСОКОЙ ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ХРОМОТЫ Российский патент 2024 года по МПК A61B5/145 

Изобретение относится к медицине, а именно, к ангиологии, сосудистой хирургии, функциональной диагностике и может быть использовано для скрининга синдрома высокой перемежающейся хромоты (ВПХ).

Синдром ВПХ - это комплекс симптомов, возникающих вследствие гипоперфузии ягодичных мышц и мышц бедра при атеросклеротическом окклюзионно-стенотическом поражении ВПА (внутренняя подвздошная артерия) или ее ветвей. Характер клинических проявлений синдрома ВПХ чаще представлен не типичным болевым синдромом, а жалобами на дискомфорт, слабость в области тазобедренного сустава и бедра, а так же жалобами, что ноги «устают» или «отказывают» после прохождения определенного расстояния. Синдром ВПХ при нарушении проходимости ВПА возникает в тех случаях, когда коллатеральный кровоток в функциональном отношении недостаточен в силу индивидуальных анатомических особенностей при недостаточном развитии анастомозов с коллатеральными артериями или вследствие их окклюзионно-стенотического поражения. Помимо атеросклеротического поражения ВПА, реконструктивные операции при аневризме аортоподвздошного сегмента нередко сопровождаются перевязкой одной или обеих ВПА, что может приводить к развитию синдрома ВПХ и ухудшению качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Дифференциальная диагностика синдрома ВПХ затруднена из-за отсутствия объективных методов оценки кровоснабжения ягодичных мышц и мышц бедра. Больные с коксартрозом и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника могут предъявлять сходные жалобы, что затрудняет клиническую дифференциальную диагностику, особенно, при их сочетании с нарушением проходимости ВПА. Данные пациенты могут обследоваться на предмет неврологических или ортопедических заболеваний и в ряде случаев подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам без достижения ожидаемого клинического результата. Вероятно, реальное число пациентов, страдающих синдромом ВПХ, неизвестно из-за отсутствия эффективного метода диагностики, позволяющего подтвердить артериальный генез жалоб, подозрительных на синдром ВПХ. Кроме оценки проходимости ВПА и ее ветвей, у таких больных исключительно важно, для объективизации степени выраженности ишемии, и определения показаний к оперативному лечению проведение исследования тканевого кровотока в бассейне ее кровоснабжения.

Известен способ диагностики синдрома ВПХ [1], при котором путем перфузионной компьютерной томографии таза измеряют показатель средней скорости кровотока в средней и большой ягодичной мышце до и после операции на брюшной аорте. При появлении после операции клинических признаков и снижении средней скорости кровотока в ягодичных мышцах относительно дооперационного уровня диагностируют синдром ВПХ. Недостатком указанного способа является невозможность выполнения исследования с физической нагрузкой.

Известен способ диагностики синдрома ВПХ, при котором проводят ангиографию аортоподвздошного сегмента и транскутанную оксиметрию (ТКО) ягодичных областей (ЯО) при выполнении стандартной физической нагрузки (тредмил - тест) [2,3]. В указанном способе 2 датчика для ТКО располагаются на коже обеих ЯО, еще один - на поверхности грудной клетки, в результате исследования анализируется разница минимальных показателей транскутанного напряжения кислорода (tcpO2_min) до и после физической нагрузки, что позволяет вычислить показатель «DROP» (decreasefromrestofoxygenpressure; снижение транскутанного напряжения кислорода по сравнению с состоянием покоя) по формуле:

При уровне DROP менее -15 мм рт. ст. диагностируют синдром ВПХ.

Недостатком способа является необходимость наличия трех каналов у прибора, для регистрации изменений транскутанного напряжения кислорода кожи, как в ягодичных областях, так и на поверхности грудной клетки.

Техническим результатом изобретения является объективная количественная оценка степени расстройств регионарной перфузии кожи в наружных квадрантах обеих ЯО без необходимости использования датчика на грудной стенке, путем вычисления индекса снижения tcpO2_min(ИC_tcpO2min) до и после физической нагрузки, с целью диагностики синдрома ВПХ, упрощение способа, расширение применения при сохранении его объективности.

Указанный технический результат достигается в способе диагностики синдрома высокой перемежающейся хромоты, включающем ангиографию аортоподвздошного сегмента и транскутанную оксиметрию (ТКО) ягодичных областей (ЯО) с использованием физической нагрузки и без нее, в котором используют два датчика ТКО для определения транскутанного напряжения кислорода в верхненаружных квадрантах обеих ЯО в положении пациента сидя до нагрузки и стоя в восстановительном периоде после ее прекращения, вычисляют индекс снижения ИС транскутанного напряжения кислорода по следующей формуле:

при уровне ИС более 26,4% и наличии клинических признаков диагностируют синдром высокой перемежающейся хромоты.

В заявляемом способе ТКО позволяет получить неинвазивную скрининговую оценку степени расстройств регионарной перфузии тканей при пробе с физической нагрузкой и при ИC_tcpO2min более 26,4% диагностировать синдром ВПХ, что позволяет выставить показания для проведения ангиографии с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения брюшной аорты, общих (ОПА) и внутренних подвздошных артерий (ВПА).

Способ иллюстрируется фиг. 1-3, где:

На фиг. 1 - Показатели уровня tcpO2_min в группах;

На фиг. 2 - Показатели отношений tcpO2_min в группах;

На фиг. 3 - Ангиография больного Д., 53 лет.

В исследование включены 13 пациентов, которые за период с 2022 по 2023 г. проходили обследование и лечение в отделении сосудистой хирургии НИИ хирургии и неотложной медицины в связи с наличием клинической картины хронической ишемии нижних конечностей. У всех больных проведен опрос жалоб и сбор анамнеза. Всем больным проводилось комплексное УЗДС аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей проводили на диагностических системах «Mark-600», «HDI-3000» фирмы «ATL» и «Voluson 730», «Vivid 7» фирмы «General Electric» (США). В случае выявления признаков синдрома ВПХ с целью дифференциальной диагностики такие пациенты были консультированы невропатологом и травматологом-ортопедом клиники для исключения других причин болевого синдрома в ЯО.

Для оценки состояния аорты, артерий таза и нижних конечностей выполнена компьютерно-томографическая ангиография (КТА) и/или катетерная брюшная аортография и артериография нижних конечностей (АА). Исследования проводили при отсутствии противопоказаний для внутривенного введения йодсодержащих контрастных препаратов. При проведении КТА в качестве контрастного вещества использовали препарат «Ультравист» 370 мг йода/мл (Bayer Schering Pharma AG, Германия).

КТА выполнялась на 64-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе General Electric Optima СТ660 (GE Healthcare, США). КТА проводили от уровня диафрагмы до стоп в спиральном режиме с толщиной среза 1,25 мм и скоростью сканирования 39,37 мм за 1 оборот рентгеновской трубки. Сила тока на трубке в момент исследования составляла 350 мА, напряжение - 80 кВ. Контрастный препарат вводили внутривенно в объеме 60-80 мл при помощи автоматического инжектора Dual Shot Alpha фирмы NemotoKyorindo (Япония) со скоростью 3,3-3,5 мл/с с последующим однократным сканированием и получением артериальной фазы контрастного усиления. АА выполнялась по методике Сельдингератрансфеморальным или трансрадиальным доступами на ангиографическом комплексе «Innova 3100» фирмы «General Electric» (США). Для исследования использовались ангиографические установки Integris - 3000 (Phillips, Голландия), Angioscop D (Siemens, Германия).

Проба с физической нагрузкой проводились на беговой дорожке с электроприводом при уклоне 10°. В течение первой минуты скорость ходьбы постепенно увеличивалась до 3 км/ч и далее сохранялась на том же уровне до прекращения нагрузки. Противопоказаниями к тестированию с нагрузкой являлись сердечно - сосудистые и костно-суставные заболевания, препятствующие ходьбе на беговой дорожке с указанной скоростью, в том числе стенокардия или явления хронической сердечной недостаточности высоких функциональных классов, выраженный неврологический дефицит после ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, тяжелая аритмия в покое, выраженный коксартроз, ДДЗП. При появлении или усилении боли по типу перемежающейся хромоты, препятствующей продолжению ходьбы, пробу с физической нагрузкой прекращали по требованию пациента. При нормальной толерантности к физической нагрузке исследование прекращали через 10 минут.

С целью изучения влияния нарушения проходимости ВПА при развитии синдрома ВПХ на регионарную микрогемодинамику в исследуемых группах были оценен уровень tcpO2min в ипсилатеральной ЯО при пробе с физической нагрузкой. Для транскутанной оксиметрии использовался двухканальный аппарат ТСМ 400 (Radiometer, Дания). В рамках одной процедуры измерение tcpO2 в мм рт. ст. проводилось одновременно по двум каналам от датчиков в верхненаружных квадрантах обеих ЯО. Процедура измерения проводилась в строгом соответствии с рекомендациями производителя устройства. Пациенту перед обследованием запрещалось курение, прием кофе или чая. Перед наложением датчика поверхность кожи очищалась и обезжиривалась спиртовым раствором. Исследование проводилась после отдыха пациента в течение не менее 15 минут. Регистрация tcpO2 в ЯО осуществлялась последовательно через каждые 20 секунд сначала в положении сидя (в течение 1 минуты), затем стоя (в течение 1 минуты), во время ходьбы на беговой дорожке и в восстановительном периоде (ВП) в положении стоя вплоть до возвращения показателя к исходному уровню в покое. Для статистического анализа использовались минимальные значения (tcpO2min) из серии полученных показателей для каждого периода регистрации.

Статистический анализ полученных данных выполнен в программе MedCalcVer. 20.010 (Бельгия). Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи компьютерной программы «MedCalc 18.2» (Бельгия) с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для представления количественных данных использовались среднее арифметическое (М) и ошибка среднего значения (m) для показателей, имеющих нормальное распределение. Данные, распределение которых отличается от нормального, представлены в виде медианы, минимального и максимального значения, верхнего и нижнего квартиля. Проверка на нормальность распределения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Качественные данные представлены в виде абсолютного числа и процента. Оценка значимости различий количественных показателей для трех и более сравнений двух показателей проведена с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни. При множественных сравнениях проводилась корректировка уровня статистической значимости. При количестве сравнений, равном 3, статистически значимым принят уровень р <0,017, а при 4 сравнениях, р <0,0125. Для оценки предсказательной способности положительного и отрицательного результатов использованы таблицы сопряженности и метод построения ROC-кривой с последующим определением площади под ней (AUC - areaunderthecurve) и определением порогового значения исследуемого показателя, соответствующего максимальному значению индекса Юден (уровень статистической значимости принят при р <0,05).Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013 г.).

Основываясь на полученных данных, показатели ТКО в зависимости от проходимости питающих ЯО 26 артериальных сегментов были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (n=19) вошли показатели ТКО при наличии гемодинамически значимого поражения (стеноз более или равен 75% или окклюзия) аорты, ОПА, ВПА, во всех случаях при этом имелся болевой синдром в ипсилатеральной ЯО. В контрольную, 2-ю группу (n=7), вошли показатели ТКО при нормальной проходимости указанных артерий, клинически при этом во всех случаях отсутствовали признаки синдрома ВПХ. Показатели tcpO2_min в группах в зависимости от периода регистрации приведены на фиг. 1.

Данные указывают, что статистически значимые различия уровня tcpO2_min в ЯО между группами наблюдались только в ВП после пробы с физической нагрузкой(р=0,002), при этом медиана показателя в 1-й группе составила 29 мм рт. ст., а во 2-й -53 мм рт. ст. В выделенных группах вычислены отношения уровней tcpO2_min восстановительного периода к периодам ходьбы и покоя (фиг. 2).

Из приведенных данных следует, что между группами показателей имеются статистически значимые различия только отношения уровня tcpO2_min восстановительного периода к исходным показателям в покое, измеренным в положении сидя (р=0,0003) и стоя (р=0,013). Для оценки порогового значения ИС_tсрO2min с целью диагностики синдрома ВПХ проведен статистический анализ, результаты которого представлены в таблице.

Площадь под ROC-кривой составила 0,97 (р=0,001), уровни чувствительности и специфичности - 89,5% и 100%, соответственно. Приведенные данные свидетельствуют о том, что вычисление ИС_tcpO2min в результате проведения ТКО в ЯО может быть использовано для диагностики синдрома ВПХ.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

При наличии клинического подозрения на синдром ВПХ проводят ТКО в верхненаружных квадрантах ЯО. Регистрируют показатели tcpO2 в покое в положении сидя, стоя, затем при ходьбе на беговой дорожке и в восстановительном периоде (ВП) после прекращения нагрузки. На основании минимальных значений зарегистрированных показателей по приведенной выше формуле вычисляют ИС, при его уровне более 26,4% диагностируют синдром ВПХ.

Способ подтверждается клиническим примером.

Пациент Д., 53 лет, поступил в клинику 12.04.2023 г. с жалобами на боль в ягодицах при ходьбе на расстояние менее 100 метров. Больному была выполнена ТКО при пробе с физической нагрузкой по указанной методике, в результате было установлено, что ИС_tcpO2min справа составляет 85%, а слева - 87%. Больному выполнена ангиография ВПА, по данным которой были выявлены гемодинамически значимые стенозы правой и левой (фиг. 3) ВПА и выставлены показания к оперативному лечению.

Способ позволяет на скрининговом уровне диагностировать синдром ВПХ путем неинвазивной количественной оценки кожного кровотока в ягодичной области при физической нагрузке.

Источники информации:

1. Патент №2748896 Российская Федерация, А61В 6/03. Способ диагностики синдрома высокой перемежающейся хромоты у больных после операций на аортоподвздошном сегменте: №2020132935: заявл. 06.10.2020: опубл. 01.06.2021 / Бедров А.Я., Моисеев А.А., Белозерцева А.В., Морозов А.Н., Мартыненко Г.И.; заявитель ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» МЗ РФ. - Бюл. 16.

2. Abraham Р, Picquet J, Vielle В, Sigaudo-Roussel D, Paisant-Thouveny F, Enon B, Saumet JL. Transcutaneous oxygen pressure measurements on the buttocks during exercise to detect proximal arterial ischemia: comparison with arteriography. Circulation. 2003 Apr 15; 107(14):1896-900. doi: 10.1161/01.CIR.0000060500.60646.E0

3. Pierre Abraham, Pierre Ramondou, Jeanne Hersant, Wendsendate Yves Sempore, Mathieu Feuilloy, et al. Investigation of arterial claudication with transcutaneous oxygen pressure at exercise: Interests and limits. Trends in Cardiovascular Medicine, 2021, 31 (4), pp. 218-223. doi:ff10.1016/j.tcm.2020.03.003ff

Изобретение относится к области медицины, а именно к ангиологии, сосудистой хирургии, функциональной диагностике, и может быть использовано для диагностики синдрома высокой перемежающейся хромоты. Для определения транскутанного напряжения кислорода в верхненаружных квадрантах обеих ЯО используют два датчика ТКО в положении пациента сидя до нагрузки и стоя в восстановительном периоде после её прекращения. Вычисляют индекс снижения ИС по определенной формуле, при ИС более 26,4% и наличии клинических признаков диагностируют синдром высокой перемежающейся хромоты. Способ позволяет диагностировать синдром высокой перемежающейся хромоты путем неинвазивной количественной оценки кожного кровотока в ягодичной области при физической нагрузке. 3 ил., 1 табл., 1 пр.

Способ диагностики синдрома высокой перемежающейся хромоты, включающий транскутанную оксиметрию (ТКО) ягодичных областей (ЯО) с использованием физической нагрузки и без нее, отличающийся тем, что используют два датчика ТКО для определения транскутанного напряжения кислорода в верхненаружных квадрантах обеих ЯО в положении пациента сидя до нагрузки и стоя в восстановительном периоде после ее прекращения, вычисляют индекс снижения (ИС) транскутанного напряжения кислорода по следующей формуле:

при уровне ИС более 26,4% и наличии клинических признаков диагностируют синдром высокой перемежающейся хромоты.