СПОСОБ ДЕНЕРВАЦИИ СУСТАВНЫХ НЕРВОВ Российский патент 2024 года по МПК A61B18/12 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, нейрохирургии и неврологии, и может быть использовано, при хронических болях в плечевом суставе.

Уровень техники

Боль в плече является распространенной проблемой, от которой с возрастом страдает до 25% населения (1). Исключая проявления системных заболеваний и отраженную боль, наиболее частыми причинами болей в плече являются суставная патология - остеоартроз плечелопаточного или акромиально-ключичного сустава, плечевой сустав Милуоки, костная патология - асептический некроз и другие, заболевания мягких тканей - поражение сухожилий и связок - тендинопатия вращательной манжеты плеча, адгезивный капсулит и другие (2).

Тактика лечения у этих больных обязательно включает комплекс физической реабилитации, лечебной физкультуры и мобилизации, низкоинтенсивную лазеротерапию, кортикостероиды, иглорефлексотерапию, электротерапию, продолжительное пассивное движение и глубокое тепло (3).

Интервенционное лечение представлено инъекциями в мягкие ткани, сумку, около сухожилий, которые выполняются в основном под контролем УЗИ (4).

Также имеется большой опыт радиочастотной денервации суставных нервов плечевого сустава, подавляющее большинство процедур выполняется по методике импульсной радиочастотной абляции. Однако, несмотря на большой опыт, эффективность этих процедур остается неясной, в том числе из-за большого разброса процедурных методик, разных методов навигации, сенсорной и моторной стимуляции, режимов процедуры, а также большого разброса потенциальных анатомических мишеней для абляции (5).

Импульсная радиочастотная абляция надлопаточного нерва была стандартной процедурой для облегчения боли в плече (6). Основанием для этого послужило представление о том, что 70 % иннервации плечевого сустава обеспечивается надлопаточным нервом — главным образом заднего, верхнего и нижнего отделов, а 30 % иннервируется преимущественно n. axillaris (7). Первоначально абляцию надлопаточного нерва проводили преимущественно в импульсном, а не термическом режиме, чтобы избежать повреждения двигательных волокон и дефицита силы дельтовидной мышцы (4). Скромные результаты этих вмешательств подтолкнули к более агрессивным методам лечения нерва – для более надежной абляции нерва с передачей функции отведения плеча на надостную мышцу с возможным дефицитом силы дельтовидных мышц стали чаще проводить термические абляции, но результаты термической абляции этого нерва оказались аналогичны таковым при проведении импульсной абляции (5).

Кадаверные исследования иннервации плечевого сустава прояснили вовлечение чувствительных и двигательных отделов в разные отделы нервов, а также значение латерального грудного нерва в иннервации капсулы и возможность визуализации под визуальным контролем, вмешательства на этих нервах (8, 9, 10).

Современные представления о чувствительной иннервации плечевого сустава предполагают участие 4 нервов: верхней и нижней ветвей надлопаточного нерва, акромиальной и плечелопаточной ветвей латерального грудного нерва, верхнего нерва к подлопаточной мышце и подмышечного нерва (11). В связи с этим увеличивается количество целевых зон деструктивного воздействия. Второй проблемой является анатомическая вариабельность расположения целевых нервных ветвей (9). Это требует многократного позиционирования кончика канюли в разных точках для точной навигации даже при использовании методик с большими зонами охвата, таких как криоабляция или абляция с охлаждаемой канюлей, что может увеличить стоимость процедуры, сложность работы с одним электродом, большой диаметр электрода, что требует хорошей местной анестезии. (12).

С аналогичной проблемой столкнулась денервация крестцово-подвздошного сочленения многих мелких ветвей нервов с непредсказуемым расположением - параллельно с совершенствованием знаний об анатомии иннервации КПС, эволюция методики РЧА пошла от трудоемкой перифораминальной точечной абляции к стандартизированной технике палисада, где мастерство исполнителя задействовано минимально, а результаты хорошие и предсказуемые (13).

Задача, на решение которой направлено заявленное решение устранение болевого синдрома плечевого сустава позволяет получить положительный результат лечения независимо от анатомических особенностей конкретного человека.

Раскрытие изобретения

Технический результат способа заключается в унифицированном расположении инструментов во время каждого этапа процедуры, при котором гарантированно коагулируются все нервы, иннервирующие капсулу плечевого сустава.

Указанный технический результат реализуется за счет следующих приемов. Радиочастотную абляцию выполняют по методике «палисад», при этом первым этапом в положении пациента лежа на животе устанавливают четыре канюли для радиочастотной абляции нижней ветви надлопаточного нерва и выполняют его абляцию в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек, при этом канюли располагают между остью лопатки и ключицей до нижнего края гленоида. Затем также из верхнего доступа устанавливают три канюли по методу палисада для верхней и акромиальной ветвей надлопаточного нерва, которые располагают между остью лопатки и ключицей, латеральнее вырезки лопатки и выполняют абляцию верхней и акромиальной ветвей надлопаточного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек. После чего устанавливают две канюли на хирургическую шейку плечевой кости и выполняют радиочастотную абляцию подмышечного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек. Затем на втором этапе лечения больного переворачивают в положение лежа на спине и устанавливают две канюли у губы гленоида и выполняют радиочастотную абляцию верхнего подлопаточного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек. Накладывают канюлю на клювовидный отросток, выполняют радиочастотную абляцию чувствительной ветви латерального грудного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек.

Таким образом, указанная последовательность наложения радиочастотных канюль и их количество в определенной зоне обеспечивает полную денервацию плевого сустава с устранение болевого синдрома в плечевом суставе.

Краткое описание чертежей

На фиг. 1 изображен первый этап процедуры - расположение четырех канюль на тотчас под остью лопатки до нижнего края гленоида на расстоянии 1 см друг от друга. Четырех канюль достаточно, чтобы перекрыть все варианты расположения ветвей нижней ветви надлопаточного нерва независимо от комплекции человека.

На фиг. 2 изображено расположение трех канюль между остью лопатки и ключицей, латеральнее вырезки лопатки на расстоянии 1 см друг от друга. Трех канюль достаточно, чтобы перекрыть все варианты расположения ветвей верхней и акромиальной ветвей подлопаточного нерва независимо от комплекции человека.

На фиг. 3 изображено расположение двух канюль на хирургической шейке плечевой кости на расстоянии 1 см друг от друга. Двух канюль достаточно, чтобы перекрыть все варианты расположения ветвей подмышечного нерва.

На фиг. 4 изображено расположение двух канюль у передней губы гленоида, тотчас под клювовидным отростком на расстоянии 1 см друг от друга. Двух канюль достаточно, чтобы перекрыть варианты расположения ветвей верхнего подлопаточного и чувствительной ветви латерального грудного нерва.

На фиг. 5 изображен заключительный этап процедуры – расположение одной канюли непосредственно на клювовидном отростке, на расстоянии до 1 см от его переднего края. Одной канюли достаточно, чтобы перекрыть варианты расположения чувствительных ветвей латерального грудного нерва.

На фиг. 6 изображены графики, отражающие динамику изменения интенсивности боли по цифровой рейтинговой шкале (NRS) и объема движений в плечевом суставе по шкале Дауборна (ROM, градусы).

Осуществление изобретения

Процедуру радиочастотной денервации плечевого сустава выполняют в операционной. Изначально осуществляют венозный доступ к периферической вене, при этом выполняют мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС, SpO2. Процедуру проводят под местной анестезией лидокаином 1%. Для навигации используют рентгеноскопию (Cios Fusion, Siemens).

После определения основных рентгенологических ориентиров направляющий проводник фиксируют по предполагаемой линии абляции. Канюли для РЧА (21G, 10 мм активный наконечник) вводят через направляющее устройство Palisade, и предпринимают попытку сенсорной и моторной стимуляции с использованием РЧ-генератора (RFG4, Cosman Medical, Burlington, Massachusetts).

Дизестезия и ощущение покалывания в области плеч возникали у всех больных, стимулированных напряжением менее 0,3. Моторная стимуляция была отрицательной при токах выше 2,5 В. Воздействие РЧА проводилось в биполярном режиме при 80°С в течение 90 сек.

При этом первым этапом в положении лежа на животе устанавливают четыре канюли для радиочастотной абляции нижней ветви надлопаточного нерва и выполняют его абляцию в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек, при этом канюли располагают между остью лопатки и ключицей до нижнего края гленоида. Затем также из верхнего доступа устанавливают три канюли по методу палисада для верхней и акромиальной ветвей надлопаточного нерва, которые располагают между остью лопатки и ключицей, латеральнее вырезки лопатки и выполняют абляцию верхней и акромиальной ветвей надлопаточного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек. Затем устанавливают две канюли на хирургическую шейку плечевой кости и выполняют радиочастотную абляцию подмышечного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек. затем на втором этапе лечения больного переворачивают в положение лежа на спине и устанавливают две канюли у губы гленоида и выполняют радиочастотную абляцию верхнего подлопаточного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек. После чего, наложив канюлю на клювовидный отросток, выполняют радиочастотную абляцию чувствительной ветви латерального грудного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек. Все этапы РЧА выполняют при температуре 80°С в течение 90 сек.

Было включено 10 пациентов, средний возраст 72 ± 7 лет. Критериями включения были: сильная боль в плече (не менее 6 баллов по шкале NRS), существенное ограничение движений в пораженном плече, тяжелая социальная дисфункция из-за боли и ограничения движений в плече в течение не менее 3 месяцев подряд до включения в исследование. Диагноз подтвержден клиническим обследованием, МРТ пораженного плечевого сустава для исключения вторичного поражения костей плеча.

Все пациенты ранее получали обезболивание (НПВП, внутрисуставные или периартикулярные стероиды, растворы гиалуроновой кислоты и, в одном случае, противосудорожные препараты). Последние инъекции проводили не менее чем за 2 месяца до включения в исследование. От каждого пациента было получено информированное согласие.

Срок наблюдения после операции составил 1-9 месяцев.

Каждый пациент ежемесячно сообщал о результатах (амбулаторно или по телефону). Диапазон движений (ROM) и интенсивность боли до лечения измеряли по числовой шкале оценок (NRS) от 0 до 10 и сравнивали со значениями после лечения.

Статистический анализ был выполнен с помощью StatPlus для Mac. Непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD). Внутри группы различия были проверены с помощью критерия суммы рангов Уилкоксона. Уровень статистической значимости был P < 0,05.

У всех пациентов, перенесших операцию, наблюдалось значительное облегчение боли и увеличение объема движений. Средняя интенсивность боли снизилась с 7,1 ± 1,4 до 1,8 ± 1,4 по шкале NRS со значительным увеличением объема движений с 70 ± 32 до 128 ± 54 в течение первого месяца после лечения. Положительные изменения после лечения сохранялись до 6 месяцев после него. Ни у одного из пациентов не было побочных эффектов.

Методика радиочастотной денервации плечевого сустава с использованием техники «палисад» безопасна и эффективна. Его можно использовать у пациентов с болью и ограничением объема движений в плече, длительностью. Эффект может быть от шести месяцев и более.

Привести по крайне мере один пример конкретного выполнения методики.

Пациентка А, 60 лет. С диагнозом: артроз плечевого сустава 3-4 стадии предъявляла жалобы на интенсивную боль при малейших движениях рукой в плечевом суставе. Объем движений по дуге Дауборна не превышал 10 градусов, интенсивность боли при этом достигала 80 мм по ВАШ. Весь объем консервативного лечения, включая системную фармакотерапию НПВП, антиконвульсантами, слабыми опиоидами не приносил облегчения. Попытки внутрисуставного введения глюкокортикостероида, препаратов гиалуроновой кислоты так оказались безуспешны. Выраженная боль в плече инвалидизировала пациентку – она не могла спать по ночам из-за интенсивной боли, объем движений не позволял выполнять простые гигиенические процедуры, бытовые потребности. Пациентке выполнена процедура по вышеуказанной методике. Через 1 неделю после процедуры пациентка смогла выполнять предписанный ей комплекс ЛФК практически без боли. Через 2 недели после процедуры зафиксирован результат: объем движений по дуге Дауборна до 180 градусов, интенсивность боли при этом оставалась на уровне легкого дискомфорта – в пределах 10 мм ВАШ. Пациента смогла вернуться к активной жизни, обеспечивается себя полностью сама – готовит еду, принимает душ, может повесить шторы. На момент последнего контакта эффект сохраняется более 6 месяцев.

Список литературы

Chard MD, Hazleman R, Hazleman BL, King RH, Reiss BB. Shoulder disorders in the elderly: a community survey. Arthritis Rheum. 1991 Jun;34(6):766-9. doi: 10.1002/art.1780340619. PMID: 2053923.

Linaker CH, Walker-Bone K. Shoulder disorders and occupation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015 Jun;29(3):405-23. doi: 10.1016/j.berh.2015.04.001. Epub 2015 May 8. PMID: 26612238; PMCID: PMC4836557.

Jain TK, Sharma NK. The effectiveness of physiotherapeutic interventions in treatment of frozen shoulder/adhesive capsulitis: A systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil [Internet]. 2014. Aug 5;27(3):247–73.

Messina C, Banfi G, Orlandi D, Lacelli F, Serafini G, Mauri G, Secchi F, Silvestri E, Sconfienza LM. Ultrasound-guided interventional procedures around the shoulder. Br J Radiol. 2016;89(1057):20150372. doi: 10.1259/bjr.20150372. Epub 2015 Sep 23. PMID: 26313499; PMCID: PMC4985952.

Pushparaj H, Hoydonckx Y, Mittal N, Peng P, Cohen SP, Cao X, Bhatia A. A systematic review and meta-analysis of radiofrequency procedures on innervation to the shoulder joint for relieving chronic pain. Eur J Pain. 2021 May;25(5):986-1011. doi: 10.1002/ejp.1735. Epub 2021 Feb 6. PMID: 33471393.

Gofeld M, Restrepo-Garces CE, Theodore BR, Faclier G. Pulsed radiofrequency of suprascapular nerve for chronic shoulder pain: a randomized double-blind active placebo-controlled study. Pain Pract. 2013 Feb;13(2):96-103. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00560.x. Epub 2012 May 4. PMID: 22554345.

Karataş GK, Meray J. Suprascapular nerve block for pain relief in adhesive capsulitis: comparison of 2 different techniques. Arch Phys Med Rehabil. 2002 May;83(5):593-7. doi: 10.1053/apmr.2002.32472. PMID: 11994796.

Nam YS, Panchal K, Kim IB, Ji JH, Park MG, Park SR. Anatomical study of the articular branch of the lateral pectoral nerve to the shoulder joint. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Dec;24(12):3820-3827. doi: 10.1007/s00167-015-3703-8. Epub 2015 Jul 21. PMID: 26194117.

Eckmann MS, Bickelhaupt B, Fehl J, Benfield JA, Curley J, Rahimi O, Nagpal AS. Cadaveric Study of the Articular Branches of the Shoulder Joint. Reg Anesth Pain Med. 2017 Sep/Oct;42(5):564-570. doi: 10.1097/AAP.0000000000000652. PMID: 28786899.

Eckmann MS, Lai BK, Uribe MA 3rd, Patel S, Benfield JA. Thermal Radiofrequency Ablation of the Articular Branch of the Lateral Pectoral Nerve: A Case Report and Novel Technique. A A Pract. 2019 Dec 1;13(11):415-419. doi: 10.1213/XAA.0000000000001090. PMID: 31567126.

Tran J, Peng PWH, Agur AMR. Anatomical study of the innervation of glenohumeral and acromioclavicular joint capsules: implications for image-guided intervention. Reg Anesth Pain Med. 2019 Jan 11: rapm-2018-100152. doi: 10.1136/rapm-2018-100152. Epub ahead of print. PMID: 30635516.

Stogicza AR, Peng P. Cryoanalgesia for shoulder pain: a motor-sparing approach to rotator cuff disease. Reg Anesth Pain Med. 2022 Sep;47(9):576-580. doi: 10.1136/rapm-2022-103670. Epub 2022 Jun 14. PMID: 35701009.

Shannon L Roberts, BA, Alison Stout, DO, Eldon Y Loh, MD, Nathan Swain, DO, Paul Dreyfuss, MD, Anne M Agur, PhD, Anatomical Comparison of Radiofrequency Ablation Techniques for Sacroiliac Joint Pain, Pain Medicine, Volume 19, Issue 10, October 2018, Pages 1924–1943.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, нейрохирургии и неврологии, и может быть использовано при лечении хронических болей в плечевом суставе. Радиочастотную абляцию (РЧА) выполняют по методике «палисад». Устанавливают четыре канюли для радиочастотной абляции между остью лопатки и ключицей до нижнего края гленоида и осуществляют РЧА нижней ветви надлопаточного нерва. Затем устанавливают три канюли по методу палисада между остью лопатки и ключицей, латеральнее вырезки лопатки, и выполняют абляцию верхней и акромиальной ветвей надлопаточного нерва. Далее устанавливают две канюли на хирургическую шейку плечевой кости и выполняют радиочастотную абляцию подмышечного нерва. На втором этапе лечения больного переворачивают в положение лежа на спине и устанавливают две канюли у губы гленоида и выполняют радиочастотную абляцию верхнего подлопаточного нерва. Далее, наложив канюлю на клювовидный отросток, выполняют радиочастотную абляцию чувствительной ветви латерального грудного нерва. Радиочастотную абляцию выполняют в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек. Способ позволяет осуществить полную денервацию плечевого сустава с устранением болевого синдрома в плечевом суставе за счет проведения РЧА в соответствии с указанной последовательностью наложения радиочастотных канюль и их количеством в определенной зоне. 6 ил., 1 пр.

Способ лечения болевого синдрома плечевого сустава посредством радиочастотной абляции нервов, иннервирующих плечевой сустав, отличающийся тем, что радиочастотную абляцию выполняют по методике «палисад», при этом первым этапом в положении пациента лежа на животе устанавливают четыре канюли для радиочастотной абляции нижней ветви надлопаточного нерва и выполняют его абляцию в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек, при этом канюли располагают между остью лопатки и ключицей до нижнего края гленоида,

затем также из верхнего доступа устанавливают три канюли по методу палисада для верхней и акромиальной ветвей надлопаточного нерва, которые располагают между остью лопатки и ключицей, латеральнее вырезки лопатки, и выполняют абляцию верхней и акромиальной ветвей надлопаточного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек,

затем устанавливают две канюли на хирургическую шейку плечевой кости и выполняют радиочастотную абляцию подмышечного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек,

затем на втором этапе лечения больного переворачивают в положение лежа на спине и устанавливают две канюли у губы гленоида и выполняют радиочастотную абляцию верхнего подлопаточного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек,

а затем, наложив канюлю на клювовидный отросток, выполняют радиочастотную абляцию чувствительной ветви латерального грудного нерва в биполярном режиме при температуре 80°С в течение 90 сек.