СПОСОБ ПЛАСТИКИ СЛЕЗНОГО МЕШКА Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61B17/94 

Предлагаемый способ относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, офтальмологии, и может быть использован для пластики слезного мешка при выполнении эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

Среди всех офтальмологических больных, более одной трети составляют пациенты с заболеваниями слезных органов (Офтальмология: национальное руководство / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П.-М: ГЭОТАР-Медиа, 2019. р.9, стр. 1-20).

Дакриоцистит - это, как правило, хроническое воспаление слезного мешка глаза, приводящее к нарушению проходимости вертикального отдела слезоотводящих путей, требующее хирургического лечения (Кузнецов Н.Ю. Современные методы исследования и восстановления функций слезоотводящих путей: автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 16 с.).

Основным способом лечения хронического дакриоцистита в настоящее время является дакриоцисториностомия, выполнение которой заключается в наложении обеспечивающей эффективное слезоотделение дакрио-стомы - соустья между слезным мешком и полостью носа. При этом, сформированная дакриостома, остается непокрытой слизистой оболочкой, что зачастую является причиной роста грануляций, приводит к заращению образованной дакриостомы рубцовой тканью и может приводить к осложнениям, рецидиву заболевания и, как следствие, - к реоперации (Азнабаев Б.М. Результаты антеградной лазерной эндоскопической дакриоцистори-ностомии/Б.М. Азнабаев P.P. // Материалы VII съезда офтальмологов России. М., 2000. - 189 с.; Mauriello J.A. Clinicopathologic study of lacrimal sac and nasal mucosa in 44 patients who complete aquired nasolacrimal duct ob-struction / J.A. Mauriello, S. Palydowicz, J. Deluka//Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1992. - Vol. 8, N 1. - P. 13-21).

Ход операции эндоскопической эндоназальной дакриоцисторино-стомии у разных авторов имеет схожий характер, за исключением выполнения пластики слезного мешка для обеспечения эффективного слезоотделения в послеоперационном периоде.

Существует большое количество различных способов выполнения пластики слезного мешка (Ободов В.А. Рецидивирующие дакриоциститы-эндоскопические технологии лечения/В.А. Ободов // Практическая медицина. - 2011. - №3(51). - с. 22-25), однако всем им присущ ряд недостатков, таких как кровотечение, образование грануляций, рубцевание и заращение соустья слезного мешка (Шихунов Д. Ш. Статистический анализ эффективности усовершенствованной методики профилактики рецидивов дакриоцистита при наружной дакриоцисториностомии / Д. Ш. Шихунов, А. Г. Алиев, А. Г. Алиев, А. Б. Абдулаев // Современные технологии в офтальмологии. - 2018. - №3. - С.169-172), поэтому разработка новых высокоэффективных способов пластики слезного мешка является актуальной задачей современной медицины.

В результате поиска научно-медицинской и патентной литературы найдены различные способы пластики слезного мешка при выполнении эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

Так, в работе Massegur Н., Trias Е., Adema J. М. Endoscopic dacryocystorhinostomy: modifiedtechnique. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Jan; 130(l):39-46 описан способ пластики слезного мешка при выполнении эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

Формируют лоскут слизистой оболочки полости носа и слезного мешка, разделяют их на передние и задние лоскуты, после чего укладывают лоскуты слизистой полости носа под задний лоскут слизистой слезного мешка.

Недостатком данного способа является возможность возникновения рецидива дакриоцистита из-за возможного роста грануляций и рубцевания тканей в области дакриостомы (Жуков О.В. Лечение пациентов с рецидивом дакриоцистита после выполненной ранее дакриоцисториностомии / О.В. Жуков, Е.Л. Атькова, Н.Н. Краховецкий // Офтальмологические ведомости. - 2019. - Т. 12, №4. - С. 67-72).

В работе Wormald I. (Caner Mercan G., Endoscopic dacryocystorhinostomy: outcomes using mucosal flap preserving technique. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2013 May; 270(5):1661-6) описан способ пластики слезного мешка при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

Формируют большое костное окно, разделяют слизистую слезного мешка на передний и задний лоскуты, выполняют интубацию лакримальными стентами и укладывают лоскут слизистой оболочки полости носа на изначальное место.

Недостатком данного способа является возможность рецидива дакриоцистита, вследствие возможного заращения дакриостомы после удаления лакримальных стентов (Карпищенко С.А. Опыт применения навигационной системы в хирургическом лечении рецидива травматического дакриоцистита (клиническое наблюдение) / С.А. Карпищенко, Н.Ю. Белдовская, А.Н. Александров [и др.] // Офтальмологические ведомости. - 2019. - Т. 12, №1. - С. 83-88).

В работе Majumder A. (Singh М., Das С, Das S., Hazra Т.К. Endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps: our experience. Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013 Aug; 65(Suppl2):371-5.) описан способ пластики слезного мешка при выполнении эндоскопической эндоназальной дакриориноцисториностомии.

Формируют лоскут слизистой носа и лоскут слезного мешка, основания которых располагают кзади от соустья. Лоскут слизистой носа разрезают на верхний и нижний лоскуты соответственно, укладывая их на края дакриостомы, а лоскут слизистой слезного мешка - на задний край соустья.

Недостатком данного способа является возможность рецидива дакриоцистита из-за возможности некроза тканей вследствие неполного прикрытия участка кости, расположенного в верхней части дакриостомы (Катаев М.Г. Нижняя дакриостомия и использование комбинированных трансмаксиллярных и трансназальных эндоскопических доступов при лечении хронических дакриоциститов и дакриостенозов / М.Г. Катаев, А.Е. Константинов // Российский общенациональный офтальмологический форум. - 2016. - Т. 2. - С. 546-550).

В патенте РФ №2386420 «Способ хирургического лечения дакриоцистита» (опубл.06.11.2008) описан способ пластики слезного мешка при выполнении эндоскопической эндоназальной дакриориноцисториностомии.

В области внутреннего угла глаза проводят прямой разрез кожи и мягких тканей. Мягкие ткани расслаивают тупым путем, рассекают внутреннюю связку век. Медиальную стенку слезного мешка отсепаровывают от надкостницы и часть ее отсекают.После отсепаровки надкостницы на боковой стенке носа и в зоне проекции слезного мешка лазером выпаривают костное окно. Верхнюю часть медиальной стенки слезного мешка пришивают к надкостнице над костным окном. Операцию заканчивают наложением узловых швов на внутреннюю связку век и послойно на мягкие ткани.

Недостатком данного способа является косметический дефект мягких тканей лица, в результате применения наружного подхода, а также возможность рецидива диакриоцистита, вследствие возможного зарастания соустья, являющегося результатом травматизации и некроза на фоне применения лазера (Шихунов Д.Ш. Методика профилактики рецидивов дакриоцистита при наружной дакриоцисториностомии / Д.Ш. Шихунов, А.Г. Алиев, А.Б. Абдулаев // Современные технологии в офтальмологии. - 2017. - №3. - С. 234-236).

В патенте РФ №2335264 «Способ пластики носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии» (опубл. 27.03.2007) описан способ пластики слезного мешка при выполнении эндоскопической эндоназальной дакриориноцисториностомии.

Выкраивают лоскут из слизистой оболочки латеральной стенки полости носа П-образной формы в области проекции слезного мешка - впереди от места прикрепления средней носовой раковины. Далее формируют костное окно в лобном отростке верхней челюсти и в слезной кости в зоне проекции выкроенного лоскута и тех же размеров, что и лоскут. Затем формируют П-образный лоскут из переднемедиального отдела стенки слезного мешка, основанием книзу и тех же размеров, что и костное окно, и отворачивают его книзу. После чего эвакуируют содержимое мешка путем аспирации. Далее сопоставляют выкроенные лоскуты слезного мешка и слизистой носа и соединяют их путем наложения микрохирургических швов на краевую ткань лоскутов, используя микрохирургический иглодержатель, заведенный эндоназально.

Недостатком данного способа является возможность травматизации, вследствие возможного пересечения веточек передней решетчатой артерии (Arteria ethmoidalis anterior), а также возможность возникновения рецидива дакрицистита из-за возможного некроза, следствие которого - зарастание соустья в послеоперационном периоде (Жуков О.В. Лечение пациентов с рецидивом дакриоцистита после выполненной ранее дакриоцисториностомии / О.В. Жуков, Е.Л. Атькова, Н.Н. Краховецкий // Офтальмологические ведомости. - 2019. - Т. 12, №4. - С. 67-72).

Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является защищенный патентом РФ №2668476 (опубл. 01.10.2018) «Способ пластики слезного мешка» при эндоскопической эндоназальной дарикриоцисториностомии, включающий формирование в проекции слезного мешка мукопериостального лоскута на питающей ножке, его откидывание, обнажение костной стенки слезной ямки, формирование в ней «окна», выполнение двух разрезов в медиальной стенке слезного мешка и прикрытие лоскутом обнаженных участков костной стенки.

При этом формируют два мукопериостальных лоскута, первый - на уровне лобного отростка верхнечелюстной кости с основанием на уровне прикрепления нижней носовой раковины, второй - смежный с ним, на уровне слезной кости, с основанием, расположенным вертикально. В костной стенке слезной ямки формируют «окно» овальной формы. Для аспирации содержимого слезного мешка выполняют два разреза в его медиальной стенке: один - вертикальный, другой - по верхнему краю костного окна. Первый мукопериостальный лоскут откидывают, второй - укладывают на место, а у его края отсекают полоску на ножке, расположенной в верхней части лоскута, разворачивают ее на 90° и закрывают верхнюю часть костного «окна», после чего возвращают на место первый мукопериостальный лоскут.

Недостатком прототипа является возможность некроза мукопери-остального лоскута вследствие возможного пересечения веточек передней решетчатой артерии (Arteria ethmoidalis anterior), а также значительное количество случаев рецидивов дакрицистита, вследствие возможности образования грануляций и рубцевания дакриостомы. Так по данным Т. V. Dave et al. рецидивирование дакриоцистита после пластики слезного мешка происходит в 55,5% случаев (Dave T.V., Mohammed F.A., АН M.J., Naik M.N. Etiologic analysis of 100 anatomically failed dacryocystorhinostomies. Clin Ophthalmol. 2016;10:1419-1422).

Задачей настоящего технического решения является разработка высокоэффективного способа пластики слезного мешка при выполнении эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение количества рецидивов заболевания после пластики слезного мешка.

Технический результат достигается тем, что в проекции слезного мешка формируют мукопериостальный лоскут на питающей ножке в форме квадрата со стороной 15 мм. При этом питающей ножкой лоскута служит сторона квадрата в проекции верхнего края слезного мешка. Сформированный лоскут откидывают кверху, обнажают костную стенку слезной ямки и, отступив на 2 мм вниз от питающей ножки лоскута, формируют в ней «окно» в форме эллипса с большой осью длиной 10 мм, расположенной вертикально и малой осью длиной 5 мм. Затем, для аспирации содержимого слезного мешка, в его медиальной стенке выполняют два разреза: один - вертикальный, другой - по верхнему краю костного окна. Далее, отступив от большой оси эллипса в обе стороны по 2,5 мм, а от питающей «ножки» - на 2 мм вниз, выполняют 2 параллельных большой оси эллипса разреза длиной 13 мм каждый и третий, параллельный малой оси эллипса разрез, соединяющий их края. Таким образом, формируют дополнительный лоскут размером 5 мм на 13 мм. Дополнительный лоскут удаляют, а оставшейся частью мукопериостального лоскута на питающей ножке прикрывают обнаженные участки костной стенки слезной ямки.

Подробное описание способа.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. В проекции слезного мешка формируют мукопериостальный лоскут на питающей ножке в форме квадрата со стороной 15 мм. При этом питающей ножкой лоскута служит сторона квадрата в проекции верхнего края слезного мешка. Сформированный лоскут откидывают кверху, обнажают костную стенку слезной ямки и, отступив на 2 мм вниз от питающей ножки лоскута, формируют в ней «окно» в форме эллипса с большой осью длиной 10 мм, расположенной вертикально и малой осью длиной 5 мм. Затем для аспирации содержимого слезного мешка в его медиальной стенке выполняют два разреза: один - вертикальный, другой - по верхнему краю костного окна. Далее, отступив от большой оси эллипса в обе стороны по 2,5 мм, а от питающей «ножки» - на 2 мм вниз, выполняют 2 параллельных большой оси эллипса разреза длиной 13 мм каждый и третий, параллельный малой оси эллипса разрез, соединяющий их края. Таким образом, формируют дополнительный лоскут размером 5 мм на 13 мм. Дополнительный лоскут удаляют а оставшейся частью мукопериостального лоскута на питающей ножке прикрывают обнаженные участки костной стенки слезной ямки.

Реализуемость заявляемого способа пластики слезного мешка иллюстрируется примером из клинической практики.

Пример: больная С., 63 лет, поступила в оториноларингологическое отделение государственного автономного учреждения ростовской области «Областного клинико-диагностического центра» г. Ростова-на-Дону (ГАУ РО ОКДЦ) для оперативного лечения, с диагнозом хронический левосторонний гнойный дакриоцистит. При поступлении жалобы на покраснение в области угла левого глаза, слезотечение иногда гноетечение из левого глаза. На спиральной компьютерной томограмме околоносовых пазух больной С. было выявлено увеличение размеров слезного мешка.

Больной С. была проведена эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия. При этом пластику слезного мешка выполнили согласно предлагаемому способу.

Под эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией раствором артикаина с эпинефрином 1:100000 произвели ревизию среднего носового хода. В проекции слезного мешка сформировали мукопериостальный лоскут на питающей ножке в форме квадрата со стороной 15 мм. При этом питающей ножкой лоскута являлась сторона квадрата в проекции верхнего края слезного мешка. Сформированный лоскут откинули кверху, обнажили костную стенку слезной ямки и, отступив на 2 мм вниз от питающей ножки лоскута, сформировали в ней «окно» в форме эллипса с большой осью длиной 10 мм, расположенной вертикально и малой осью длиной 5 мм. Затем для аспирации содержимого слезного мешка в его медиальной стенке выполнили два разреза: один - вертикальный, другой - по верхнему краю костного окна. Далее, отступив от большой оси эллипса в обе стороны по 2,5 мм, а от питающей «ножки» - на 2 мм вниз, выполнили 2 параллельных большой оси эллипса разреза длиной 13 мм каждый и третий, параллельный малой оси эллипса разрез, соединяющий их края. Такимобразом, сформировали дополнительный лоскут размером 5 мм на 13 мм. Дополнительный лоскут удалили, а оставшейся частью мукопериостального лоскута на питающей ножке прикрыли обнаженные участки костной стенки слезной ямки.

Заключительный этап эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии больной С. был проведен согласно известной методике (Кузьмин М.В. Лечение хронического дакриоцистита / М.В. Кузьмин, Н.В. Хомякова // Российская ринология. - 2007. - №2. - С. 91).

Эндоскопические контрольные осмотры больной С. через 3 и 5 месяцев показали отсутствие рецидива дакриоцистита после пластики слезного мешка, согласно заявленному способу: дакриостома состоятельна, признаков грануляции и рубцевания нет, слезоотводящие пути проходимы.

В оториноларингологическом отделении ГАУ РО ОКДЦ г. Ростова-на-Дону с использованием заявляемого способа была выполнена пластика слезного мешка при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии у 10 больных: из них 6 женщин и 4 мужчины в возрасте от 45 до 70 лет. У 6 больных был хронический левосторонний гнойный дакриоцистит, в 4 случаях - хронический правосторонний гнойный дакриоцистит. Рецидивы заболевания после выполненной, согласно заявленному способу, пластики слезного мешка не были зафиксированы ни у одного больного.

Таким образом, предлагаемый способ пластики слезного мешка эффективен и, по сравнению с прототипом, позволяет практически исключить рецидивы дакриоцистита после пластики слезного мешка при выполнении эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомиии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, офтальмологии. В проекции слезного мешка формируют мукопериостальный лоскут на питающей ножке в форме квадрата со стороной 15 мм. При этом питающей ножкой лоскута служит сторона квадрата в проекции верхнего края слезного мешка. Сформированный лоскут откидывают кверху, обнажают костную стенку слезной ямки и, отступив на 2 мм вниз от питающей ножки лоскута, в костной стенке слезного мешка формируют «окно» в форме эллипса с большой осью длиной 10 мм, расположенной вертикально, и малой осью длиной 5 мм. Затем для аспирации содержимого слезного мешка в его медиальной стенке выполняют два разреза: один - вертикальный, другой - по верхнему краю костного окна. Далее, отступив от большой оси эллипса в обе стороны по 2,5 мм, а от питающей ножки - на 2 мм вниз, выполняют 2 параллельных большой оси эллипса разреза длиной 13 мм каждый и третий разрез, параллельный малой оси эллипса, соединяющий их края. Таким образом формируют дополнительный лоскут размером 5 мм на 13 мм. Дополнительный лоскут удаляют, а оставшейся частью мукопериостального лоскута на питающей ножке прикрывают обнаженные участки костной стенки слезной ямки. Способ позволяет произвести пластику слезного мешка при выполнении эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии, снизить количество рецидивов заболевания. 1 пр.

Способ пластики слезного мешка при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии, включающий формирование в проекции слезного мешка мукопериостального лоскута на питающей ножке, его откидывание, обнажение костной стенки слезной ямки, формирование в ней «окна», выполнение двух разрезов в медиальной стенке слезного мешка и прикрытие лоскутом обнаженных участков костной стенки, отличающийся тем, что мукопериостальный лоскут выполняют в форме квадрата со стороной 15 мм, при этом питающей ножкой лоскута служит сторона квадрата в проекции верхнего края слезного мешка; сформированный лоскут откидывают кверху, обнажают костную стенку слезной ямки и, отступив на 2 мм вниз от питающей ножки лоскута, формируют в ней «окно» в форме эллипса с большой осью длиной 10 мм, расположенной вертикально, и малой осью длиной 5 мм, после чего, отступив от большой оси эллипса в обе стороны по 2,5 мм, а от питающей ножки - на 2 мм вниз, выполняют 2 параллельных большой оси эллипса разреза длиной 13 мм каждый и третий, параллельный малой оси эллипса разрез, соединяющий их края, формируя дополнительный лоскут размером 5 мм на 13 мм; дополнительный лоскут удаляют, а оставшейся частью мукопериостального лоскута на питающей ножке прикрывают обнаженные участки костной стенки слезной ямки.