Способ дренирования слезоотводящих путей при облитерации устья носослезного протока Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61B17/94 

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и предназначено для дренирования слезоотводящих путей при облитерации устья носослезного протока.

Слезоотводящие пути представляют собой анатомически и функционально сложную систему, обеспечивающую отведение слезной жидкости с глазной поверхности в полость носа. Слезоотводящие пути состоят из находящегося в толще век горизонтального отдела, представленного слезными точками и слезными канальцами, а также вертикального отдела, частично находящегося в костном носослезном канале, представленного слезным мешком и носослезным протоком. Носослезный проток своим устьем открывается в нижний носовой ход. В условиях патологического процесса в слезоотводящих путях формируется облитерация, которая может локализоваться на различном анатомическом уровне. Определенную хирургическую трудность представляют случаи дистальной облитерации, в частности, на уровне устья носослезного протока.

Для лечения пациентов с облитерацией устья носослезного протока предложены различные хирургические операции. Исторически первым и одним из самых часто употребимых вплоть до настоящего времени способов проведения операции является антеградное зондирование слезоотводящих путей, клиническая эффективность которого находится в диапазоне от 50 до 95% (Morrison DG, Binenbaum G, Chang MY, et al. Office- or Facility-Based Probing for Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2021; 128(6):920-927. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.028). При этом через один из слезных канальцев вводят зонд, который проводят вплоть до устья носослезного протока, где осуществляют перфорацию мембраны, затем зонд удаляют из просвета слезоотводящих путей. К недостаткам этого способа относятся риск формирования «ложного хода» при травматизации боковой стенки полости носа или верхнечелюстной пазухи; поскольку зондирование осуществляется вслепую, возможно развитие кровотечения (Ярцев В.Д., Атькова Е. Л. Осложнения антеградного зондирования при врожденной непроходимости носослезного протока. Офтальмология. Восточная Европа. 2018; 8(2):233-239). Для нивелирования этих недостатков предложены способы, связанные с ретроградным зондированием носослезного протока (Патент RU 2760995, 02.12.21) и эндоскопически контролируемой пластикой устья носослезного протока (Патент RU 2648874, 28.03.18). При осуществлении этих способов значительно снижается риск формирования «ложного хода», однако клиническая эффективность падает у пациентов с атрофическими процессами слезоотводящих путей, поскольку в этих случаях нарушается функционирование слезного насоса, вследствие этого при сохранении пассивной проходимости слезоотводящих путей нарушается их активная проходимость, что в итоге приводит к снижению функциональных результатов оперативного лечения.

Наиболее распространенным способом лечения пациентов с облитераций на уровне устья носослезного протока остается дакриоцисториностомия, проводимая по одной из известных методик. В общем случае смысл операции сводится к формированию постоянного соустья между полостью слезного мешка и полостью носа, при этом такое соустье возможно формировать как наружным способом (Sodhi PK, Verma L. External dacryocystorhinostomy. Ophthalmologica. 2006; 220(3):208-209. doi:10.1159/000091769; Rizvi SAR, Sabah M, Mehmood F, Maheshwari R, Alam MS. A glued technique of external dacryocystorhinostomy. Indian J Ophthalmol. 2022;70(3):962-964.doi:l 0.4103/ijo.IJO_1950_21; Stewart CM, Rose GE. External Dacryocystorhinostomy in Patients with Systemic Sarcoidosis. Ophthalmology. 2019; 126(8): 1200-1202. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.02.017), осуществляя кожный разрез, так и эндоназальным доступом (Roithmann R, Burman Т, Wormald PJ. Endoscopic dacryocystorhinostomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2012; 78(6):113-121. doi:10.5935/1808-8694.20120043; Rasan MI, Shailendra S, Prepageran N, Gopala K, Sathananthar KS. Endoscopic dacryocystorhinostomy. Med J Malaysia. 2008;63(2):143-145; Trimarchi M, Giordano Resti A, Vinciguerra A, Dane G, Bussi M. Dacryocystorhinostomy: Evolution of endoscopic techniques after 498 cases. Eur J Ophthalmol. 2020;30(5):998-1003. doi:10.1177/1120672119854582). В контексте облитерации слезоотводящих путей рассматриваемой локализации дакриоцисториностомия как способ коррекции состояния не является оптимальным, поскольку формируемое соустье в любом случае находится выше, чем уровень облитерации. В результате дистальнее формируемого соустья образуется слепо оканчивающийся карман, в котором может продолжаться воспалительный процесс, который в ряде случаев становится причиной рецидива дакриоцистита, что требует хирургической коррекции (Migliori ME. Endoscopic evaluation and management of the lacrimal sump syndrome. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1997; 13(4):281-284. doi:10.1097/00002341-199712000-00009). Для профилактики формирования такого кармана авторы рекомендуют формировать максимально широкую по физическим размерам дакриостому, а также обеспечивать круговое контактирование лоскутов слезного мешка и слизистой оболочки полости носа (Fayet В, Katowitz WR, Racy Е, Ruban JM, Katowitz JA. Endoscopic dacryocystorhinostomy: the keys to surgical success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014; 30(1):69-71. doi:10.1097/IOP.0000000000000038), однако, как показывают наблюдения, не во всех случаях наложение широкого соустья и соблюдением принципов пластического его формирования позволяет обеспечить отсутствие кармана слезоотводящих путей после дакриоцисториностомии (Qian Z, Tu Y, Xiao T, Wu W. A Lacrimal Sump Syndrome With a Large Intranasal Ostium. J Craniofac Surg. 2015; 26(5):e386-e388. doi: 10.1097/SCS.0000000000001864).

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, представляющий собой эндоназальную эндоскопическую дакриоцисториностомию с формированием дакриостомы на уровне слезного мешка (Wormald PJ. Powered endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Clin North Am. 2006; 39(3):539-ix. doi:10.1016/j.otc.2006.01.009). При проведении операции проводят горизонтальный разрез слизистой оболочки полости носа кзади и вверх от места прикрепления средней носовой раковины, затем направляя разрез книзу. После этого отсепаровывают мукопериостальный лоскут. После резекции слезной кости приступают к резекции лобного отростка верхней челюсти в проекции слезного мешка. После полной марсупилизации слезного мешка в него вводят зонд и по зонду осуществляют вскрытие слезного мешка. При необходимости осуществляют релаксирующие разрезы переднего и заднего лоскутов слезного мешка, обеспечивая их полное откидывание, соответственно, кпереди и кзади. Фрагменты слизистой оболочки полости носа укладывают таким образом, чтобы они на всем протяжении контактировали с откинутыми лоскутами слезного мешка.

При таком способе формирования соустья между слезоотводящими путями и полостью носа невозможно создать анастомоз на всем протяжении функционирующей части слезоотводящих путей при облитерации в дистальных отделах слезоотводящих путей, в частности, в области устья носослезного протока. В связи с этим непременно формируется карман дистальнее нижнего края дакриостомы, в котором может продолжаться воспалительный процесс. Это является недостатком способа.

Задачей изобретения является создание комбинированного способа хирургического лечения непроходимости слезоотводящих путей при облитерации устья носослезного протока.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность дренирования слезоотводящих путей на всем протяжении у пациентов с облитерацией устья носослезного протока с исключением формирования кармана дистальнее нижнего края дакриостомы.

Технический результат достигается за счет комбинации эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии и ретроградного зондирования с дренированием кармана под дакриостомой.

Исключение формирования кармана слезоотводящих путей дистальнее нижнего края дакриостомы при облитерации устья носослезного протока устраняет анатомические условия для поддержания воспалительного процесса в этой зоне.

Формирование контрапертуры в области устья носослезного протока обеспечивает дренаж из дистальных отделов слезоотводящих путей, а наложение дакриостомы в области слезного мешка позволяет осуществить эффективное дренирование из проксимальных отделов слезоотводящих путей. При этом удается нивелировать недостаточность слезоотведения, связанную с атрофией стенки носослезного протока.

Способ осуществляют следующим образом.

Сначала под эндоскопическим контролем с помощью компрессии слезного мешка визуализируют выпячивание в области устья носослезного протока. Через нижний носовой ход осуществляют перфорацию мембраны в области максимального выпячивания ткани. Затем после эвакуации содержимого из слезоотводящих путей выполняют эндоназальную эндоскопическую дакриоцисториностомию с формированием дакриостомы на уровне слезного мешка.

Клинический пример. Пациентка С., 35 лет обратилась в связи со вторичной облитерацией слезоотводящих пуей после терапии радиоактивным йодом по поводу рака щитовидной железы. По данным компьютерной томографии околоносовых пазух с контрастированием слезоотводящих путей подтверждена облитерация устья носослезного протока с выраженной супрастенотической эктазией. Пациентке была выполнена операция предложенным способом. Под комбинированной анестезией после анемизации слизистой оболочки полости носа и подслизистого перелома нижней носовой раковины с ее медиапозицией была осуществлена ревизия нижнего носового хода. При помощи эндоскопа локализована область устья носослезного протока, которая пролабировала при компрессии слезного мешка. При помощи зонда с загнутым наконечником была осуществлена перфорация мембраны в области устья носослезного протока, получено вязкое слизисто-гнойное отделяемое. Слезоотводящие пути промыты физиологическим раствором, при этом жидкость, вместе с содержимым слезоотводящих путей была аспирирована в области перфорации. После этого проведена эндоскопическая дакриоцисториностомия, в ходе которой отсепарован лоскут в проекции слезного мешка, проведена остеотомия в области ямки слезного мешка с полным выделением слезного мешка со стороны полости носа, слезный мешок вскрыт по антеградно введенному зонду, образованные при этом лоскуты откинуты кпереди и назад, фрагменты слизистой оболочки полости носа уложены вплотную к лоскутам слезного мешка. Результат операции оценен через 3 месяца после операции, жалоб пациентка не предъявляла, слезоотводящие пути свободно проходимы, при ревизии нижнего носового хода в области устья носослезного протока определена функционирующая контрапертура, края ее чистые, эпителизированные.

Таким образом, предложенный способ обеспечивает возможность дренирования слезоотводящих путей на всем протяжении у пациентов с облитерацией устья носослезного протока с исключением формирования кармана дистальнее нижнего края дакриостомы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для дренирования слезоотводящих путей при облитерации устья носослезного протока. Под эндоскопическим контролем с помощью компрессии слезного мешка визуализируют выпячивание в области устья носослезного протока. Через нижний носовой ход осуществляют перфорацию мембраны в области максимального выпячивания ткани. Затем после эвакуации содержимого из слезоотводящих путей выполняют эндоназальную эндоскопическую дакриоцисториностомию с формированием дакриостомы на уровне слезного мешка. Способ позволяет осуществить возможность дренирования слезоотводящих путей на всем протяжении за счет комбинации эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии и ретроградного зондирования с дренированием кармана под дакриостомой. 1 пр.

Способ дренирования слезоотводящих путей при облитерации устья носослезного протока, включающий проведение эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии с формированием дакриостомы на уровне слезного мешка, отличающийся тем, что сначала под эндоскопическим контролем с помощью компрессии слезного мешка визуализируют выпячивание в области устья носослезного протока, через нижний носовой ход осуществляют перфорацию мембраны в области максимального выпячивания ткани, а затем после эвакуации содержимого из слезоотводящих путей выполняют эндоназальную эндоскопическую дакриоцисториностомию.