Способ оперативной пластики пузырно-влагалищных свищей Российский патент 2024 года по МПК A61B17/04 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и касается способов оперативной техники ликвидации пузырно-влагалищных свищей.

В большинстве современных работ, посвященных этой проблеме, используется трансвагинальный доступ. В нашей работе мы пользуемся трансвезикальным доступом, считая, что он позволяет объективно оценить локализацию и размеры свищевого хода в мочевом пузыре, а также отношение последнего к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры.

Поскольку при фистулопластике таких свищей всегда существует опасность рецидива, большое количество работ посвящено оптимизации оперативной технике самого процесса ушивания пузырно-влагалищного свища. Особенно это касается пузырно-влагалищных свищей, возникших после лучевой терапии, у онкологических больных.

С этой целью для улучшения заживления раны после иссечения свищевого хода в ряде работ используется привлечение в рану лоскутов на ножке из жировой и мышечной ткани, улучшающих кровоснабжение и питание сшиваемых тканей [1].

Недостаток данного способа заключается в том, что при трансвезикальном доступе использовался лоскут прямой мышцы живота на ножке, подводимый к месту ушивания фистулы через дополнительное отверстие в мочевом пузыре, трудности проведения такого мышечного лоскута, к месту иссеченного и возможные осложнения такого проведения в виде дополнительной травмы окружающих тканей, приводящей к воспалительному процессу и возможной угрозе рецидива свища.

Данный способ был нами взят за прототип.

Целью нашего изобретения является создание способа оптимизации оперативной техники при пластике пузырно-влагалищных свищей, в том числе рецидивных.

Преимущества. Способ позволяет улучшить заживление двурядного шва мочевого пузыря после иссечения пузырно-влагалищного свища за счет привлечения изолированной порции прямой мышцы живота, соразмерной полученному шву мышцы детрузора мочевого пузыря (первый ряд), к которой она подшивается несколькими лигатурами. Изолированная порция прямой мышцы живота берется технически легко, не нанося серьезной травмы мышце, которая легко ушивается.

Сшиваемый над указанной порцией мышцей второй ряд, представленный слизистой оболочкой и подслизистым слоем мочевого пузыря, как правило, представляет собой жизнеспособную ткань, макроскопически не измененную, плотно прилегающую к подшитой порции мышце, что делает реальным хорошее сращение их.

Способ реализуется следующим образом. Трансвезикально оценивается локализация, размеры пузырно-влагалищного свища, отношение его к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры. Производится катетеризация устьев обеих мочеточников. Далее иссекаются края свища на всем его протяжении, включая стенки влагалища, которое должно быть максимально отделено от стенки мочевого пузыря.

После этого на стенки влагалища накладываются циркулярные швы из рассасывающегося материала, концы которых выводятся через влагалище наружу, при завязывании их происходит вворачивание стенок влагалища внутрь его, тем самым достигается разнонаправленность швов стенок мочевого пузыря и влагалища.

После этого дефект стенки мочевого пузыря двурядно ушивается с завязыванием швов в мочевом пузыре. Первый ряд швов накладывается на мышцу детрузора или того, что от нее осталось. Далее из прямой мышцы живота берется изолированная порция этой мышцы, соразмерная полученному шву детрузора, и подшивается к этому шву несколькими лигатурами.

Затем над подшитой к шву детрузора порции прямой мышцы живота накладывается второй ряд швов на дефект слизистой оболочки и послизистого слоя стенки мочевого пузыря. Этот шов плотно прилегает к ткани прямой мышцы над сшитым детрузором и срастается с ней, тем самым укрепляя двурядный шов мочевого пузыря со стороны последнего, способствуя заживлению свища.

После извлечения катетеров из устьев мочеточников в мочевом пузыре остается цистостома. Во влагалище вводится рыхлый мазевой тампон на 1-2 суток.

Клинический пример 1. К нам обратилась больная 57 лет с пузырно-влагалищным свищом после оперативного удаления матки и лучевой терапии по поводу злокачественного процесса. Со времени образования свища прошло 14 месяцев.

При влагалищном осмотре несколько ниже рубца сшитых стенок влагалища определяется свищевое отверстие, пропускающее кончик пальца.

При цистоскопии выше и кзади от переходной складки определяется отверстие свища диаметром около 20 мм ближе к левому устью.

На экскреторных урограммах функция почек своевременная, на нисходящих цистограммах в прямой и боковой проекциях свищ отчетливо не определяется.

Выполнен нижний серединный разрез, внебрюшинно вскрыт мочевой пузырь, при ревизии которого выявлено отверстие пузырно-влагалищного свища выше и кзади от переходной складки, ближе к левому устью. Размер свища в диаметре примерно 18-20 мм. После двусторонней катетеризации устьев мочеточников произведено иссечение стенок влагалища на всю глубину, включая стенки влагалища. После этого максимально отделена стенка мочевого пузыря от стенок влагалища. На стенки влагалища наложены циркулярные швы, концы которых выведены через влагалище наружу. Первый ряд швов на стенку мочевого пузыря наложен на мышцу детрузора, которая была явно атрофична. После этого из прямой мышцы живота выделена изолированная порция мышечной ткани, соразмерная шву детрузора - около 20 мм длиной и 10 мм толщиной. Это порция покрывает шов детрузора и несколькими швами подшивается к нему. Далее наложен второй ряд швов - на слизистую оболочку и подслизистый слой, которые имели жизнеспособный и макроскопически не измененный вид. Второй ряд швов плотно прилегал к порции прямой мышцы. После этого из предварительно закатетеризированных мочеточников удалены катетеры и наложена цистостома. Ушиты рана прямой мышцы живота и лапаратомный разрез передней брюшной стенки до цистостомы. Через влагалище завязаны концы ранее выведенных наружу лигатур, вворачивающих стенки влагалища внутрь. Во влагалище введен рыхлый мазевой тампон.

Таким образом, пузырно-влагалищный свищ у больной был ликвидирован.

Считаем, что данный способ может быть использован при трансвезикальной фистулопластике пузырно-влагалищных свищей, в том числе и после лучевой терапии.

Источники информации

1. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986.- 485 с.

2. Комяков Б.К. Урология: учебник.- М.: ГЕОТАР- Медицина, 2011.- 464с.

3. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю. Мочеполовые свищи/Русский медицинский журнал.- 2013; 34: 2-4.

4. Медведев В.А., Опольский А.М. Оптимизация хирургического лечения мочепузырно-влагалищных свищей/Вестник урологии Urology Herald.-2017, 5(3): 79-86.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. Трансвезикально оценивают локализацию и размеры пузырно-влагалищного свища, отношение его к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры. Затем катетеризируют устья обоих мочеточников, далее иссекают края свища на всем его протяжении, включая стенки влагалища, которые отделяют от стенки мочевого пузыря, после этого на стенки влагалища накладывают циркулярные швы из рассасывающегося материала. Концы лигатур шва выводят через влагалище наружу, завязывают их, вворачивая стенку влагалища вовнутрь. После этого дефект стенки мочевого пузыря двурядно ушивают, швы завязывают в полости мочевого пузыря. При этом первый ряд швов накладывают на мышцу детрузора или его фрагментов. Далее из прямой мышцы живота берут изолированную порцию этой мышцы, соразмерно полученному шву детрузора, подшивают мышцу к этому шву лигатурами. Затем над подшитой к шву детрузора порцией прямой мышцы живота накладывают второй ряд швов на дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки мочевого пузыря так, чтобы шов прилегал к ткани прямой мышцы над сшитым детрузором. После извлечения катетеров из устьев мочеточников в мочевом пузыре оставляют цистостому. Во влагалище вводят мазевой тампон на 1-2 суток. Способ позволяет улучшить заживление двурядного шва мочевого пузыря после иссечения пузырно-влагалищного свища. 1 пр.

Способ оперативной пластики пузырно-влагалищных свищей, характеризующийся тем, что трансвезикально оценивают локализацию и размеры пузырно-влагалищного свища, отношение его к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры, затем катетеризируют устья обоих мочеточников, далее иссекают края свища на всем его протяжении, включая стенки влагалища, которые отделяют от стенки мочевого пузыря, после этого на стенки влагалища накладывают циркулярные швы из рассасывающегося материала, концы лигатур шва выводят через влагалище наружу, завязывают их, вворачивая стенку влагалища вовнутрь, после этого дефект стенки мочевого пузыря двурядно ушивают, швы завязывают в полости мочевого пузыря, при этом первый ряд швов накладывают на мышцу детрузора или его фрагментов, далее из прямой мышцы живота берут изолированную порцию этой мышцы, соразмерно полученному шву детрузора, подшивают мышцу к этому шву лигатурами, затем над подшитой к шву детрузора порцией прямой мышцы живота накладывают второй ряд швов на дефект слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки мочевого пузыря так, чтобы шов прилегал к ткани прямой мышцы над сшитым детрузором, после извлечения катетеров из устьев мочеточников в мочевом пузыре оставляют цистостому, во влагалище вводят мазевой тампон на 1-2 суток.