СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У МУЖЧИН Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в урологии при лечении недержания мочи у мужчин, требующего восстановления целостности пузырно-уретрального сегмента, которое обусловлено и связано с механическим повреждением (разрушением) наружного и внутреннего сфинктеров мочевого пузыря.

Такое клиническое состояние у мужчин в 95-99% случаев вызвано травмами тазовых костей, которые в силу анатомических особенностей влекут за собой разрывы, отрывы или размозжение задней уретры, а также может быть обусловлено перенесенными операциями на предстательной железе (рак или гиперплазия простаты), приводящими к возникновению у больного данной проблемы в отдаленном или ближайшем послеоперационном периоде.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлен ряд способов лечения недержания мочи у мужчин.

К методам оперативного недержания мочи у мужчин, актуальным и в наши дни, следует считать операцию D. Giordano, предложенную в 1907 году. Суть операции сводится к отсечению от бедра одной из мышц (m. Gracylis), позадилонного ее перемещения и обведения вокруг уретры с созданием слингового (сфинктерно-удерживающего) эффекта.

Другой модификацией создания позадилонного слинга следует считать метод, предложенный А.Н. Aldridge в 1942 году, а позже и Т. Millin, где в качестве "материала" для создания сфинктерного эффекта были использованы выкроеные фасции прямой мышцы живота с элементами самой мышцы и подшитые в скрещенном положении на уровне шейки мочевого пузыря с ожиданием эффекта за счет сокращения всей группы мышечных волокон прямой мышцы живота.

Несколько методик для решения данной проблемы представлены операциями с использованием мышц, которые находятся в тесном контакте с уретрой.

Так, в 1911 году J.B. Squier предложил использовать для получения слинга m. Levator ani (мышца поднимающая прямую кишку), а в 1936 году O.S. Lowsley для этой же цели использовал седалищно-пещеристую мышцу (m. Ichio-cavernosus). Однако все эти методы оказались крайне неэффективными из-за малых размеров мышц, их плоскостной структуры и малой физиологической "мощности".

В 1951 году A. Veges-Flaque видоизменил методику Lowsley. Он выкроил лоскут из части анального сфинкера и, переместив его вокруг уретры, попытался добиться слингового эффекта. Такая операция была выполнена у 7 больных, страдающих от послеоперационного или посттравматического недержания мочи.

К другой группе методов, предполагающих получить сфинктерный эффект, следует отнести инъекционную эндоскопическую терапию. Она впервые описана в 1973 году V.A. Politano и S. Berg и заключалась в внутриуретральной инъекции политетрафлуороэтилена (тефлон). В последующем другие авторы стали использовать жидкий коллаген, а затем и силикон. Отдаленный анализ результатов показал ее крайне низкую эффективность и высокую степень возникновения серьезных осложнений с развитием сильнейшего воспаления в месте введения инородного агента, вплоть до образования обширнейших трофических язв и некрозов тканей.

Не потеряло актуальности в наши дни и самое древнее изобретение человека при решении вопроса, связанного с недержанием мочи у мужчин - зажим полового члена. Разработаны как наружные, так и внутренние (имплантируемые операционно) различные надувные и сдавливающие уретру устройства, которые позволяют удерживать мочу у больного. Однако высокая себестоимость в сочетании с нестабильной работой устройств, особенно тех, которые вшиты подкожно, как правило, в область пено-скротального угла, не привели к их широкому применению в урологической практике.

Известен "Способ лечения посттравматических протяженных облитераций задней уретры" (авт. свид. 1517949, 1989). который заключается в том, что после восстановления проходимости уретры через отдельный разрез на бедре выделяют портняжную мышцу с последующим ее перемещением через подкожный тоннель в лобковую область. Затем мышцу расщепляют на две ножки, которыми укутывают уретру, создавая мышечное кольцо на уровне мочеполовой диафрагмы, укрывая анастомоз уретры, и фиксируют мышцу к надкостнице лонных костей.

Данный способ в большей степени преследует цель профилактировать рецидив образования стриктуры уретры при возникновении несостоятельности швов в зоне уретрального анастомоза и вряд ли может оказаться эффективным для воспроизведения сфинктерного эффекта, потому что человек не в состоянии управлять портняжной мышцей изолировано. При этом сама по себе операция утяжеляется за счет травматичности вмешательства.

Известен "Способ лечения недержания мочи у мужчин" (авт. свид. 1519662, 1989 г.), в котором решение данной проблемы сводится к выкраиванию лоскутов из белочной оболочки кавернозных тел полового члена, определенным натяжением сшиваемых между собой, тем самым сдавливая уретру, что позволяет удерживать определенный объем мочи в мочевом пузыре. К существенным недостаткам этого способа следует отнести то, что после операции возникает искусственно вызванная инфравезикальная обструкция мочевыводящего тракта, а характер освобождения пациента от мочи сводится к выраженному напряжению мышц передней брюшной стенки путем внешнего воздействия. Другой отрицательной стороной следует считать, что искусственно созданная предпосылка к возникновению хронической неполной задержки мочи приводит к образованию камней в мочевом пузыре и развитию вторичных воспалительных процессов.

В качестве прототипа выбран способ лечения недержания мочи у мужчин, предложенный Н. Н. Young из Балтимора (описан в журнале "European Urology", том 38, 3, 2000, с. 352-362). Сущность способа заключается в двухэтапной манипуляции, позволяющей добиться удержания мочи у мужчин.

На первом этапе лечения через открытый просвет мочевого пузыря продольно рассекается стенка мочевого пузыря в области его шейки и между устьями мочеточника на всю толщу детрузора и затем с помощью бумеранговых (возвратных) игл прошивается так, чтобы после их завязывания образовалась складчатость или складка стенки мочевого пузыря.

Второй этап операции состоит в том, что через отдельный разрез на промежности осуществляется рассечение имеющей место рубцовой ткани, окружающей уретру и шейку мочевого пузыря, до места пликации ткани "внешнего уретрального сфинктера".

К недостаткам метода, взятого в качестве прототипа следует отнести:
1. Неполное иссечение рубцовой ткани со стороны промежностной раны, в связи с чем после рекомендованной манипуляции рассечения рубцов сохраняются тканевые рубцовые субстраты, которые резко уменьшают функциональные возможности зоны пузырно-уретрального сегмента, там где располагается "замыкательный" аппарат мочевого пузыря, а само по себе рассечение рубцов провоцирует активизацию воспалительного процесса в зоне вмешательства.

2. Существенным недостатком следует считать и факт продольного рассечения стенки мочевого пузыря в области шейки на всю ее толщину, что неизбежно приводит к повреждению мышечных элементов сфинктера мочевого пузыря, которые анатомически располагаются циркулярно по отношению к уретре и шейке мочевого пузыря.

3. Создаваемая одиночная складка стенки мочевого пузыря не позволяет в полной мере укрепить функциональный тонус циркулярного сфинктера.

4. Недостатком следует считать и сам прием рассечения стенки мочевого пузыря и сшивания ее бумеранговой иглой как с точки зрения травматичности, так и с позиции последующего формирования вторичного рубца, который сам по себе всегда ухудшает работу сфинктера.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом способе лечения недержания мочи у мужчин.

Задача изобретения: восстановление целостности пузырно-уретрального сегмента с возможностью удержания мочи пациентом после операции.

Поставленная задача решается тем, что по всей окружности шейки мочевого пузыря осуществляют последовательно несколько продольных проколов через середину поперечного сечения шейки мочевого пузыря, прямой иглой снизу вверх таким образом, что нити проходят в стенке мочевого пузыря на одинаковой глубине, на равном расстоянии и параллельно друг другу, а высота стежка составляла не менее 2 см, при этом одним из концов нити подшивают выделененную уретру к шейке мочевого пузыря, после чего последовательно завязывают концы нитей, стягивая их до образования симметричных валиков, перекрывающих просвет шейки мочевого пузыря.

Технический результат, полученный в результате использования заявляемого способа лечения недержания мочи у мужчин заключается в простоте и доступности выполнения операции устранении уретрального дефекта, восстановлении пузырно-уретрального сегмента, исключении рецидивов.

В отличие от аналогов и прототипа , данная операция является малотравматичной, так как не предполагает рассечения стенки мочевого пузыря в зоне операции, что практически исключает послеоперационные осложнения и формирование вторичных рубцов. Применение прямой полой иглы для наложения продольных швов также менее травматично, чем использование бумеранговых игл по способу-прототипу. Выполнение отдельных последовательных стежков параллельно друг другу на равном расстоянии позволяет при затягивании нитей получить одинаковые по величине и симметричные валики по всей окружности шейки мочевого пузыря, закрывающие просвет мочевого пузыря, исключить перекос зоны анастомоза и подтекание мочи. Кроме того, такая серия валиков, созданных по всей окружности шейки мочевого пузыря, позволяет укрепить функциональный тонус циркулярного сфинктера.

Таким образом, все приемы заявляемого способа позволяют в совокупности получить положительный результат в 96% случаев лечения недержания мочи у мужчин и практически исключить рецидивы, что недостижимо при лечении данной патологии другими методами.

Реализация способа демонстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больной З-к, 33 лет, поступил в Центр урологии и нефрологии (история болезни 483/17) 09.01.99. с диагнозом: посттравматическая стриктура задней уретры.

Жалобы при поступлении на резко затрудненное с резями мочеиспускание по каплям, протяженность акта мочеиспускания в течение 5-7 минут, стойкое чувство дискомфорта в области мочевого пузыря.

Из анамнеза установлено, что летом 1997 года из-за нарушения техники безопасности был придавлен автомобилем к стене дома. Травма, полученная больным, характеризовалась переломом тазовых костей со смещением, повреждением уретры. В анамнезе две операции на уретре и многократное и постоянное бужирование уретры.

При выполнении функциональных исследований установлено, что показатель урофлоуметрического индекса равен 1-2 мл/с.

На восходящей уретрограмме от 15.01.99. - выраженная и протяженная стриктура задней уретры, ложный ход уретры, сообщающийся с мочевым пузырем.

Характер планируемой операции предполагал ликвидацию стриктуры уретры и ложного хода с формированием цистоуретроанастомозом. Учитывая большую вероятность возможного недержания мочи при создании цистоуретроанастомоза по стандартной методике, больному решено выполнить операцию заявляемым способом.

21.01.99 операция.

Через линейный промежностный разрез осуществляют выделение уретры до ее обструкции, где она пересекается и отводится в сторону. Затем производят иссечение рубцовых тканей до визуализации стенки мочевого пузыря по всей окружности.

Следующий этап операции включает последовательное наложение продольных параллельных швов на стенку мочевого пузыря, для чего через шейку в полость мочевого пузыря со стороны промежностной раны вводится прямой буж, имеющий выступы (по шкале Шарьера 20) на глубину 5-6 см, которые являются одновременно и ограничителями и направляющими для прямой полой иглы. Проколы осуществляют в середину кольца шейки мочевого пузыря снизу вверх на равных расстояниях друг от друга, при этом иглу выводят в полость мочевого пузыря на расстоянии от шейки не более 2 см. Через просвет иглы в полость мочевого пузыря проводят один из концов нити, оставляя другой конец в промежностной ране (фиг.1).

Прямой буж, прямую полую иглу осторожно извлекают по нити таким образом, чтобы последняя не вышла из просвета мочевого пузыря. Затем свободный отрезок нити, находящийся в просвете пузыря, извлекают в промежностную рану зажимом, введенным в мочевой пузырь через уретру (фиг.2).

Аналогично осуществляют наложение 5-6 швов на всю окружность шейки мочевого пузыря.

Следующим этапом операции является наложение швов имеющимися нитями на ранее отсеченную и мобилизированную здоровую уретру последовательно друг за другом с элементами профилактики интерпозиции сшиваемых тканей (фиг.3).

При последующем завязывании нитей и их стягивании в силу особенностей наложения швов происходит не только восстановление целостности пузырно-уретрального соустья, но и образование симметричных валиков, сформированных из стенки мочевого пузыря в области его шейки, что позволяет функционально "усилить" тонус стенки мочевого пузыря в этой зоне и тем самым получить "сфинктерный эффект" после операции (фиг.4).

Послеоперационный период у больного протекал без осложнений.

Контрольная восходящая уретрограмма 01.02.99 - уретра хорошо проходима, шейка мочевого пузыря имеет вид воронки.

Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии с полноценным актом мочеиспускания 06.02.99. На момент выписки - проявлений недержания мочи нет.

Все годы после операции находится на диспансерном учете. Последний осмотр 10.10.01. Жалоб нет. Мочится естественным путем, хорошей струей. Проявления недержания мочи отсутствуют.

Пример 2.

Больной З-ч, 63 лет, поступил в Центр урологии и оперативной нефрологии (история болезни 9955/445) 30.06.00. с диагнозом: ятрогенная облитерация простатического отдела уретры. Эпицистостома.

Жалобы при поступлении: невозможность мочиться естественным путем, наличие надлобкового мочепузырного свища.

Анамнестически установлено, что в марте 2000 года перенес операцию - чреспузырную аденомэктомию. В послеоперационном периоде мочеиспускание естественным путем не восстановилось, диагностирована полная облитерация простатического отдела уретры.

Данное осложнение подтверждено встречной цистоуретрограммой от 29.04.00, на которой выявлен дефект простатического отдела уретры протяженностью до 5-6 см с полной его облитерацией на уровне бульбозного отдела уретры, множественными уретрально-венозными рефлюксами.

08.07.00. выполнена операция: резекция перепончатопростатического отделов уретры, цистоуретроанастомоз.

Учитывая характер ятрогенного повреждения шейки мочевого пузыря во время аденомэктомии, протяженность облитерации, у больного имела место большая вероятность недержания мочи после операции восстановления целостности мочеиспускательного канала. В связи с этим операция произведена по заявляемой методике, с целью получения "сфинктерного эффекта" за счет образования симметричных валиков из стенки мочевого пузыря, перекрывающих просвет шейки мочевого пузыря.

Послеоперационный период у больного протекал без осложнений.

При выполнении контрольной восходящей уретрограммы 22.07.00. подтверждена хорошая проходимость контрастного вещества по уретре до мочевого пузыря. Видна хорошо сформированная шейка мочевого пузыря в виде воронки.

27.07.00. выписан из отделения в удовлетворительном состоянии с самостоятельным мочеиспусканием. На момент выписки проявлений недержания мочи нет.

Находится на диспансерном учете, 10.11.00. осматривался в Центре урологии в последний раз. Самочувствие хорошее, акт мочеиспускания не нарушен. Недержания мочи нет.

Заявляемый способ на протяжении ряда лет широко апробирован и используется в урологических отделениях города Ростова-на-Дону. По данной методике проведено лечение 76 больных мужчин с протяженными облитерациями простатического отдела уретры, где имела место высокая вероятность недержания мочи после операции. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Контрольные восходящие уретрограммы подтвердили хорошую проходимость контрастного вещества по уретре до мочевого пузыря. Все выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии с самостоятельным мочеиспусканием без проявлений недержания мочи. Наблюдение за всеми больными в течение 1-1,5 лет не выявило рецидивов. Таким образом, можно констатировать, что заявляемый способ малотравматичен и высокоэффективен по сравнению с известными. Особым преимуществом данного способа следует считать, что он показал свою клиническую целесообразность использования в тех случаях, когда осуществляется восстановление целостности задней уретры на уровне пузырно-уретрального сегмента и оперирующий хирург еще до операции прогнозирует высокую степень вероятности недержания мочи у больного после операции в силу произошедших ранее деструктивных нарушений со стороны внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря.

Предлагаемый способ лечения недержания мочи у мужчин может широко использоваться в урологических стационарах и найдет широкое применение в клинической практике.

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при лечении недержания у мужчин. Выделяют уретру с иссечением рубцовой ткани. Выделяют уретру до обструкции. Пересекают уретру. По окружности шейки мочевого пузыря накладывают продольные параллельные швы. При этом осуществляют проколы прямой иглой снизу вверх таким образом, чтобы нити проходили в стенке мочевого пузыря на одинаковой глубине и на равном расстоянии друг от друга. Через просвет иглы в полость мочевого пузыря проводят один из концов нити. Одним из концов имеющихся нитей подшивают уретру к шейке мочевого пузыря. Последовательно завязывают концы нитей. Стягивают их до образования симметричных валиков, перекрывающих просвет мочевого пузыря. Способ позволяет восстановить пузырно-уретральный сегмент. 4 ил.

Способ лечения недержания мочи у мужчин, включающий выделение уретры с иссечением рубцовой ткани, прошивание стенки мочевого пузыря и соединение выделенной уретры с шейкой мочевого пузыря, отличающийся тем, что выделяют уретру до ее обструкции и пересекают, затем иссекают рубцовые ткани по всей окружности до визуализации стенки мочевого пузыря, после чего по всей окружности шейки мочевого пузыря на его стенку накладывают продольные параллельные швы, при этом осуществляют проколы прямой иглой снизу вверх таким образом, чтобы нити проходили в стенке мочевого пузыря на одинаковой глубине и на равном расстоянии друг от друга, а высота стежка не превышала 2 см, через просвет иглы в полость мочевого пузыря проводят один из концов нити, после чего одним из концов имеющихся нитей подшивают выделенную уретру к шейке мочевого пузыря, последовательно завязывают концы нитей, стягивая их до образования симметричных валиков, перекрывающих просвет шейки мочевого пузыря.