Способ комбинированной пластики дефектов рукоятки грудины, грудинного конца ключицы и тела ключицы при стерномедиастините Российский патент 2024 года по МПК A61B17/03 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной, пластической и эстетической хирургии.

Реконструктивно-восстановительный этап в хирургической коррекции послеоперационного стерномедиастинита, хронического остеомиелита грудинно-ключичного сочленения предусматривает использование кожно-мышечного лоскута, выполненного из подкожной мышцы шеи на центральной ножке [патент RU 2333726]. Суть способа заключается в заборе полнослойных кожно-мышечных лоскутов на основе подкожной мышцы шеи на центральной ножке и заполнении костного дефекта ключицы, образовавшегося при радикальной хирургической обработке, путём вворачивания в него свободного конца лоскута с последующей фиксацией с помощью подшивания к оставшейся части подкожной мышцы шеи в месте разреза.

Недостатком применения данной методики является высокая трудоемкость, необходимость применения гипсовой иммобилизации, что в свою очередь существенно удлиняет срок госпитализации пациента. При этом, по данным авторов при отсутствии адекватной иммобилизации возможен отрыв лоскута в зоне дефекта. При использовании этого способа возможно развитие таких осложнений, как краевые некрозы с формированием грубого втянутого рубца, возникающие из-за несоответствия размеров лоскута и остеомиелитического дефекта. Также необходимо отметить что использование данного лоскута анатомически обоснованно при локализации дефекта в области тела ключицы, применение же его при локализации остеомиелитического дефекта в области грудинно-ключичного сочленения несомненно приведёт к нарушению анатомического строения шеи.

Известен способ пластики кожно-мышечным лоскутом на основе большой грудной мышцы [А.Н.Ячменев. Диагностика и лечение остеомиелита ключицы. Автореферат диссертации. СПб. 2007 г.], заключающийся в мобилизации части мышечных волокон большой грудной мышцы, непосредственно прилегающих к сформированному в результате радикальной хирургической обработки дефекту грудной стенки в области рукоятки грудины и грудинно-ключичного сочленения. После чего мышечный лоскут, сформированный из ключичной части большой грудной мышцы, фиксируется подшиванием «за спинку» к латеральной ножке грудинно-ключично- сосцевидной мышцы. Операция заканчивается иммобилизацией гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна.

Недостатком этого способа является использование мышечных волокон, непосредственно прилегающих к области остеомиелитического дефекта, что не позволяет полноценно восстановить кровоснабжение проблемной зоны. К тому же размеры лоскута планируются при данной методике только интраоперационно, поэтому возможно избыточное натяжение лоскута в месте фиксации, что может привести к частичному или даже полному отрыву волокон большой грудной мышцы. Также данный способ не предусматривает фиксацию лоскута ко дну раны, что не позволяет полноценно тампонировать дефект грудинно-ключичного сочленения, и это многократно повышает риск рецидива остеомиелита.

Наиболее близким к предлагаемому способу является пластика ротационным мышечным лоскутом большой грудной мышцы [патент RU 2722948]. Технический результат данного способа достигается резекцией деформированных и пораженных остеомиелитическим процессом участков грудинно-ключичного сочленения и рукоятки грудины, обработкой краев раны раствором антисептиков. Устранение сформированного дефекта производят при помощи пластики ротационным лоскутом большой грудной мышцы, выкроенным из ключичной части большой грудной мышцы, с учётом анатомии основных кровоснабжающих сосудов, перенесенным под углом 120°, а дефицит мышечной ткани, образовавшийся в месте забора лоскута устраняют путём смещения к ключице грудинно-рёберной части большой грудной мышцы с последующей фиксацией к ключично-грудной фасции (fascia clavipectoralis), размер мышечного лоскута определяют путём пробной тампонады дефекта рукоятки грудины и грудинного конца ключицы, окончательную тампонаду раневого дефекта производят путём фиксации свободного края лоскута к надкостнице, расположенной по краям дефекта.

Недостатком данного способа является ограниченность применения при локализации стерномедиастинита в области грудинно-ключичного сочленения, так как максимально возможная площадь выкраивания мышечного лоскута позволяет тампонировать только дефект рукоятки грудины и грудинного конца ключицы. При наличии остеомиелитического дефекта, распространяющегося на тело ключицы, закрытие его исключительно мышечным лоскутом приводит к образованию дефекта интактной ранее большой грудной мышцы, что неблагоприятно влияет на функцию верхней конечности. Также недостатком данного способа является наличие патологической подвижности в грудинно-ключичном сочленении, связанной с фиксацией свободного края мышечного лоскута только к надкостнице, расположенной по краям дефекта, что не позволяет восстановить утраченную опорную функцию ключицы. К тому же, при этом способе функциональный вывих, связанный с отсутствием медиальной части ключицы, усиливается, так как фиксация к ключице лоскута большой грудной мышцы усугубляет дисбаланс статической тяги мышц, одной из точек прикрепления которых является ключица.

Технический результат изобретения - устранение глубоких дефектов грудинно-ключичного сочленения и рукоятки грудины, возникающих в результате стерномедиастинита различной этиологии, устранение парадоксального дыхания и проявляющегося на его фоне болевого синдрома, восстановление опорной функции ключицы и двигательной функции верхней конечности.

Технический результат достигают резекцией деформированных и пораженных остеомиелитическим процессом участков тела ключицы, грудинно-ключичного сочленения и рукоятки грудины, обработкой краев раны раствором антисептиков. Устранение сформированного дефекта производят при помощи пластики двумя лоскутами. Дефект рукоятки грудины и грудинно-ключичного сочленения устраняют ротационным лоскутом большой грудной мышцы, выкроенным из ключичной части большой грудной мышцы, с учётом анатомии основных кровоснабжающих сосудов, перенесенным под углом 120°, а дефицит мышечной ткани, образовавшийся в месте забора лоскута устраняют путём смещения к ключице грудинно-рёберной части большой грудной мышцы с последующей фиксацией к ключично-грудной фасции (fascia clavipectoralis), размер мышечного лоскута определяют пфутём пробной тампонады дефекта рукоятки грудины и грудинного конца ключицы, окончательную тампонаду раневого дефекта производят путём фиксации свободного края лоскута трансоссально по краям дефекта.

Дефект тела ключицы устраняют деэпидермизированным кожно-фасциальным лоскутом, выкроенным проекционно над областью грудинно-ключичного сочленения и тела ключицы в направлении от окологрудинной области со стороны поражения к дельтовидной области, с учётом анатомии основных питающих сосудов. Фиксацию сформированного лоскута осуществляют подшиванием деэпидермизированной части трансоcсально к внутренней поверхности тела ключицы. Операцию завершают послойным ушиванием операционной раны.

Описание способа пластики комбинированным ротационным лоскутом большой грудной мышцы и интерполированным деэпидермизированным кожно-фасциальным лоскутами проиллюстрировано на Фиг.1-5.

На Фиг.1 приведён деэпидермизированный кожно-фасциальный лоскут, выкроеннный проекционно над областью грудинно-ключичного сочленения и тела ключицы

На Фиг.2 приведён участок грудной клетки с остеомиелитическим процессом рукоятки грудины, грудинного конца и тела ключицы.

На Фиг.3 приведена ротация мышечного лоскута ключичной части большой грудной мышцы на место дефекта, образованного в результате резекции, с пробной тампонадой раневого дефекта

На Фиг.4 приведена фиксация сформированного деэпидермизированного кожно-фасциального лоскута, осуществляемая подшиванием деэпидермизированной части трансоссально к внутренней поверхности тела ключицы.

На Фиг.5 приведён конечный результат пластики комбинированным ротационным лоскутом большой грудной мышцы и интерполированным деэпидермизированным кожно-фасциальным лоскутами.

Способ пластики осуществляют следующим образом. На передней поверхности грудной стенки со стороны поражения грудинно-ключичного сочленения выкраивают интерполированный кожно-фасциальный лоскут (1), расположенный проекционно над областью грудинно-ключичного сочленения и тела ключицы (2). Послойную диссекцию кожно-фасциального лоскута (1) производят в направлении от окологрудинной области со стороны поражения к дельтовидной области, с учётом анатомии основных питающих сосудов (ветви a.axillaris – a.thoracoacromialis, a.subscapularis).

Проводят деэпидермизацию участка свободного края кожно-фасциального лоскута (1) на всю его ширину и длиной 5-6 см (4). Далее производят резекцию деформированного края (3) остеомиелитическим процессом тела ключицы (2). Сформированный дефект устраняют деэпидермизированным кожно-фасциальным лоскутом (1).

С данной целью производят пробную тампонаду дефекта деформированного края (3) тела ключицы (2) для контроля натяжения лоскута. Цель тампонады – обернуть тело ключицы через её проксимальный край (5), таким образом, чтобы край лоскута (1) совпал с границей проксимальной

средней трети (6) тела ключицы (2). Если свободный край лоскута (1) невозможно сопоставить с границей проксимальной средней трети (6) тела ключицы (2), то диссекцию лоскута продолжают до момента совпадения этих точек.

Подготовленный лоскут (1) оборачивают в салфетку, смоченную физиологическим раствором 0,9% натрия хлорида, отводят из раны в направлении дельтовидной области.

Далее производят резекцию деформированных и поражённых остеомиелитическим процессом участков рукоятки грудины (7) и грудинного конца ключицы (3) и их обработку раствором антисептиков.

Устранение образовавшегося дефекта осуществляют при помощи пластики лоскутом (8) большой грудной мышцы (9), выкроенным из её ключичной части. Объем лоскута (8) должен составлять ¼ от объема большой грудной мышцы (9).

Выкраивание лоскута (8) из большой грудной мышцы (9) производят с учетом анатомии основных снабжающих сосудов – межреберные ветви внутренней грудной артерии (ramus intercostales a. Thoracica interna).

Далее производят ротацию лоскута (8) (Фиг.3) на угол не менее 120° с целью пробной тампонады пораженного участка рукоятки грудины (7). Осуществляют контроль натяжения и кровообращения лоскута, по критерию изменения окраски от кровово-красного на бледно-розовый или серый.

Интраоперационно определяют размер мобилизуемого мышечного лоскута (8). Дефицит мышечной ткани, образовавшегося в месте выкраивания лоскута (8), ликвидируют путём смещения оставшейся части грудинно-рёберной части большой грудной мышцы (9) к ключице (2) с последующей фиксацией узловыми П-образными швами к ключично-грудной фасции (10). Проводят дренирование операционной раны через контрапертуры в режиме вакуумной аспирации или приточно-отточного дренирования.

Затем часть лоскута (8), непосредственно не тампонирующую дефект рукоятки грудины (7), обращенной кнутри поверхностью, дополнительно фиксируют узловыми швами к участку ключично-грудной фасции (10), расположенной рядом с дефектом. Далее выполняют окончательную тампонаду раневого дефекта свободным краем лоскута (8) ключичной части большой грудной мышцы (9) с его фиксацией узловыми швами трансоссально по краям дефекта рукоятки грудины (7), таким образом, чтобы расстояние между швами не превышало двух сантиментов.

Далее извлекают сформированный ранее деэпидермизированный кожно-фасциальный лоскут (1) из салфетки, подшивают его свободный край трансоссально к внутренней поверхности сохранившейся в результате РХООО части тела ключицы (2).

Операцию завершают послойным ушиванием операционной раны, наложением окончательного шва на кожу (11), повторным визуальным контролем натяжения и кровообращения лоскутов у их основания, иммобилизацией плечевого сустава ортезной повязкой по типу Дезо.

Такое выполнение операции позволяет: 1) устранить глубокие дефекты грудинно-ключичного сочленения, рукоятки грудины и тела ключицы, возникающих в результате стерномедиастинита различной этиологии, 2) устранить парадоксальное дыхание, возникающее в результате маятникообразного движения воздуха между сформировавшимся дефектом грудной стенки и окружающей средой, и проявляющегося стойким болевым синдромом и синдромом дыхательной недостаточности, 3) восстановить опорную функцию ключицы и двигательную функцию верхней конечности.

Описание к фигурам 1-5:

1. деэпидермизированный кожно-фасциальный лоскут, выкроенный проекционно над областью грудинно-ключичного сочленения и тела ключицы

2. тело ключицы

3. поражённый остеомиелитическим процессом участок тела ключицы

4. участок деэпидермизации кожно-фасциального лоскута поражённый остеомиелитическим процессом участок рукоятки грудины

5. проксимальный край ключицы, сохранившейся после резекции

6. граница проксимальной и средней трети внутренней поверхности тела ключицы

7. поражённый остеомиелитическим процессом участок рукоятки грудины

8. лоскут большой грудной мышцы, выкроенный из ключичной части большой грудной мышцы

9. большая грудная мышца

10. ключично-грудная фасция

11. кожные швы.

Клинический пример выполнения. Больной Н., 58 лет, поступил в клинику госпитальной хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, торакальное отделение Областной клинической больницы №1 г. Воронежа с жалобами на боль в области послеоперационной раны, чувство удушья, нарастающую слабость, повышение температуры тела, патологическую подвижность левой ключицы, невозможность поднятия левой верхней конечности выше уровня плечевого сустава. Диагноз при поступлении – стерномедиастинит, вторичный остеомиелит грудинно-ключичного сочленения, тела ключицы, свищевая форма, стадия секвестрации. Дефект мягких тканей грудной клетки. Состояние после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) в сентябре 2022 года. Кардиосклероз постинфарктный.

Болен в течение 2 месяцев. Перенес АКШ по поводу ИБС, после которого развился вторично-хронический остеомиелит, свищевая форма, стадия секвестрации.

Два месяца назад произведена операция по удалению металлических лигатур. Выполнялась местно хирургическая обработка гнойного очага, проводилась медикаментозная антибактериальная терапия с учетом бакпосевов отделяемого из раны, местного лечения с применением антибактериальных мазей. В ходе лечения достичь стойкой ремиссии не удавалось. При обследовании больного послеоперационный рубец воспалён с наличием патологических грануляций. Диастаз между краями кожи более сантиметра. Выполненные в ходе обследования дополнительные методы исследования в виде МРТ и РКТ подтвердили площадь процесса гнойной деструкции мягкотканного и костного компонентов грудинно-ключичного сочленения слева. После выполнения радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага с резекцией подверженных деструкции участков грудинно- ключичного сочленения и тела ключицы, иссечения свищей и свищевого хода, обработки резецированных участков растворами антисептика, тщательного гемостаза дно раны представлено ключично-грудной фасцией, сегментом левого легкого. Дефект рукоятки грудины и грудинного конца ключицы с учетом резекции составил 7х3 см. В ходе предоперационного планирования и самой операции с учетом анатомии основных снабжающих сосудов выкроены два отдельных лоскута. Для закрытия дефекта ключицы и восстановления стабильности пояса верхней конечности выкроен кожно-фасциальный лоскут из правой подключичной области. Для закрытия дефекта грудинно-ключичного сочленения из ключичной части большой грудной мышцы сформирован второй лоскут. Выкроенный лоскут ротирован на 120° в область дефекта грудинно-ключичного сочленения, и фиксирован швами своей задней поверхностью к ключично-грудной фасции и трансоссально свободным краем лоскута. К месту операции через 2 отдельных разреза подведена трубка из поливинилхлоридного пластиката с целью активной аспирации в послеоперационном периоде. Активный дренаж удален через четверо суток, послеоперационная рана зажила первичным натяжением, болевой синдром купирован, парадоксальное дыхание устранено, симптом пружинящей фиксации ключицы отсутствует, амплитуда активных движений правой верхней конечности восстановлена в полном объёме. Больной выписан через 12 суток в удовлетворительном состоянии. При контрольных РКТ-исследованиях через 1 и 3 месяцев после операции деструктивного процесса не выявлено, кожно-мышечный лоскут, выкроенный из ключичной части большой грудной мышцы полноценный, послеоперационный рубец белого цвета, подвижный, безболезненный при пальпации.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной, пластической торакальной хирургии. На передней поверхности грудной стенки со стороны поражения грудинно-ключичного сочленения выкраивают интерполированный кожно-фасциальный лоскут, расположенный проекционно над областью грудинно-ключичного сочленения и тела ключицы в направлении от окологрудинной области со стороны поражения к дельтовидной области. Проводят деэпидермизацию участка свободного края кожно-фасциального лоскута. Оборачивают тело ключицы через её проксимальный край таким образом, чтобы край лоскута совпал с границей проксимальной средней трети тела ключицы. Подшивают его свободный край трансоссально к внутренней поверхности части тела ключицы. Выкраивают ротационный лоскут большой грудной мышцы из ключичной части большой грудной мышцы. Производят тампонаду дефекта рукоятки грудины и грудинного конца ключицы путём фиксации свободного края лоскута большой грудной мышцы трансоссально по краям дефекта. Способ позволяет устранить глубокие дефекты грудинно-ключичного сочленения, рукоятки грудины и тела ключицы, возникающих в результате стерномедиастинита различной этиологии; устранить парадоксальное дыхание, возникающее в результате маятникообразного движения воздуха между сформировавшимся дефектом грудной стенки и окружающей средой, и проявляющегося стойким болевым синдромом и синдромом дыхательной недостаточности, восстановить опорную функцию ключицы и двигательную функцию верхней конечности. 5 ил., 1 пр.

Способ комбинированной пластики дефектов рукоятки грудины, грудинного конца ключицы и тела ключицы при стерномедиастините, включающий резекцию деформированных и пораженных остеомиелитическим процессом участков тела ключицы, грудинно-ключичного сочленения и рукоятки грудины, обработку краев раны раствором антисептиков, пластику дефекта лоскутом большой грудной мышцы, отличающийся тем, что на передней поверхности грудной стенки со стороны поражения грудинно-ключичного сочленения выкраивают интерполированный кожно-фасциальный лоскут, расположенный проекционно над областью грудинно-ключичного сочленения и тела ключицы в направлении от окологрудинной области со стороны поражения к дельтовидной области, проводят деэпидермизацию участка свободного края кожно-фасциального лоскута, оборачивают тело ключицы через её проксимальный край таким образом, чтобы край лоскута совпал с границей проксимальной средней трети тела ключицы, подшивают его свободный край трансоссально к внутренней поверхности части тела ключицы, выкраивают ротационный лоскут большой грудной мышцы из ключичной части большой грудной мышцы, производят тампонаду дефекта рукоятки грудины и грудинного конца ключицы путём фиксации свободного края лоскута большой грудной мышцы трансоссально по краям дефекта.