Способ хирургического лечения катаракты или факосклероза посредством фемтосекундного лазера (ФСЛ) с профилактикой интраоперационного миоза Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61K9/00 A61K47/38 A61K9/70 A61K31/195 A61P29/00 A61P27/02 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения катаракты или факосклероза с профилактикой интраоперационного миоза после проведения фемтосекундной ассистенции хирургии хрусталика.

Внедрение в современную хирургию хрусталика фемтосекундной ассистенции имеет ряд преимуществ: высокая прецизионность расположения разрезов, прогнозируемость диаметра и центрация капсулорексиса, фрагментация плотной части хрусталика и снижение кумулятивной рассеянной энергии ультразвука. Однако в результате использования фемтосекундного лазера в хирургии хрусталика, в связи с энергетическим воздействием лазера на ткани глаза и механическим сдавливанием тканей аппланационным интерфейсом фемтосекундного лазера, происходит значительный выброс медиаторов воспаления в переднюю камеру, в том числе простагландинов, включая PGF2a, PGE2, PGD2 и ТХВ2, что приводит к выраженному интраоперацинному миозу, значительно усложняющему ход операции и увеличивающему риск интраоперационных осложнений.

Оптимально обеспечение сохранности диаметра мидриаза не менее 5 мм на протяжении всех этапов операции с целью обеспечения наилучших визуальных и технических условий для её проведения.

Для профилактики интраоперационного миоаза и сохранения стабильного, оптимального мидриаза на всем протяжении операции требуется воздействие на патогенетические звенья развития миоза. Одним из хорошо известных фактов в медицине является то, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе местного применения в виде капель, которые способствуют достижению более широкого мидриаза за счет снижения продукции медиаторов воспаления, расслабления сфинктера зрачка, снижения ноцицептивной чувствительности и стресса, а также за счет потенцирования действия мидриатиков. Однако стоит отметить, что использование только нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) оказалось недостаточно эффективным в предотвращении сужения зрачка на основном этапе хирургии хрусталика, который следует после фемтосекундной ассистенции.

Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения катаракты с использованием фемтосекундного лазера (ФСЛ) с профилактикой интраоперационного миоза, включающий выполнение основного разреза, парацентезов, капсулорексиса и фрагментации хрусталика с помощью энергии ФСЛ, вскрытие основных разрезов, выполнение гидродиссекции и гидроделиниации, факоэмульсификации хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы, согласно изобретению, фрагментацию хрусталика выполняют с помощью энергии ФСЛ в виде четырех частей, в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях, проходящих через центр хрусталика, в средней трети толщины хрусталика, ограниченной плоскостями, параллельными друг другу и перпендикулярными сагиттальной плоскости, что приводит к минимизации травматического воздействия на ткань радужной оболочки вследствие увеличения расстояния между радужной оболочкой и хрусталиком, подвергаемым воздействию ФСЛ [патент РФ на изобретение №2689028].

Описанный способ не предусматривает дополнительные меры для снижения выброса медиаторов воспаления в переднюю камеру, уменьшения продолжительности и интенсивности альтеративной фазы воспаления, что делает его недостаточно эффективным для профилактики интраоперационного миоза. Кроме того, недостатками данного способа также являются ограничение фрагментации хрусталика с помощью энергии ФСЛ на четыре фрагмента, проходящие через центр хрусталика в средней трети его толщины, отсутствие персонализации в выборе параметров фрагментации.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения катаракты или факосклероза по средством фемтосекундного лазера, обеспечивающего высокоэффективную профилактику интраоперационного миоза, позволяющего достичь стабильного мидриаза на всех этапах хирургии хрусталика.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является достижение эффективного снижения уровня медиаторов воспаления, сокращение альтеративной фазы воспаления в передней камере, снижение травматизма, связанного с фемтосекундной ассистенцией, профилактика интраоперационного миоза, обеспечивающая поддержание оптимального мидриаза на всех этапах хирургического вмешательства, создающий хирургу оптимальные визуальные и технические условия для проведения операции, ускорение процессов репарации и сокращение времени восстановления после операции.

Способ осуществляется следующим образом: за 1 сутки до операции инстиллируют в конъюнктивальный мешок нестероидные противовоспалительные препараты непафенак 0.1% 3 раза в день или диклофенак 0.1% 4 раза в день с равными интервалами, затем эти же препараты инстиллируют за 2 часа, за 45 минут, за 30 минут и за 15 минут до этапа фемтосекундной ассистенции. Затем за 10 минут до этапа фемтосекундной ассистенции пациента усаживают за установку гелий-неонового (HeNe) лазера, фиксируют лоб и подбородок на расстоянии 14-16 см от рабочей части установки HeNe лазера, врач направляет рабочую часть HeNe лазера на нужный глаз, после чего на протяжении 3-5 мин проводят превентивное облучение тканей переднего отрезка глаза HeNe лазером с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 5 мВт, размером пятна 9-11 мм. Затем пациента укладывают на операционный стол фемтосекундной установки, устанавливают аппланационный интерфейс, проводят «причаливание» фемтосекундного лазера, выбирают и оптимизируют необходимые параметры работы фемтосекундного лазера, обязательно отступая на 1-2 мм от зрачкового края радужки при выполнении фрагментации плотной части хрусталика.

Между совокупностью действий и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов снижает концентрацию медиаторов воспаления путем подавления производства простагландинов, циклооксигеназы и других факторов воспаления. Это способствует снижению интенсивности воспалительной реакции, болевой чувствительности, что в свою очередь приводит к сокращению воспалительного процесса и обеспечивает эффективную профилактику интраоперационного миоза и поддержание оптимального мидриаза на всех этапах хирургического вмешательства.

Для снижения уровня медиаторов воспаления и стимуляции репаративных процессов в переднем отрезке глаза используется воздействие HeNe лазера на локальном тканевом. В результате фотобиостимуляции, которая активирует метаболические процессы и улучшает микроциркуляцию в области лазерного воздействия, усиливается поступление кислорода и питательных веществ к тканям, а также выведение отходов и токсинов из клеток, стимулируется производство эндорфинов, которые являются естественными болеутоляющими веществами, снижающими чувствительность к боли и стрессу, уменьшается секреция простагландинов и цитокинов, что в свою очередь приводит к снижению продолжительности начальной, альтерационной фазы воспаления, а это, в свою очередь, к достижению стабильного интраоперационного мидриаза.

Отграничение фемтосекундного воздействия на 1-2 мм от зрачкового края радужки минимизирует травматическое воздействие на ткань радужной оболочки, что приводит к снижению выброса медиаторов воспаления и сохранению оптимального мидриаза.

Способ поясняется следующими примерами

Пример 1

Пациентка Л. 60 лет обратилась в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ с жалобами на снижение зрения обоих, больше справа. В анамнезе: операции и травмы на глазах отрицает. Пользуется очками с 16 лет. Отмечает постепенное ухудшение зрения на протяжении 3-х лет. Хронические заболевания отрицает. Vis OD 0,2 sph +4,50 cyl-1,75 ах 80=1,0 Vis OS 0,3sph +3,75 cyl-1,00 ax 91=1,0. Методы контактной и очковой коррекции были неэффективны, проведение роговичных операций не представлялись возможными. Длина глаза по оптической биометрии 23,10 мм. Уровень ВГД и поле зрения в пределах нормы. Результат биомикроскопии OD: Роговица прозрачная, передняя камера мельче средней глубины, радужка структурна, зрачок круглый, в центре, диаметр зрачка 5,5мм, степень помутнения хрусталика по классификации L.Buratto 2, плотность ядра хрусталика по Pentacam - PNS 3. Установлен диагноз: Незрелая катаракта, гиперметропия средней степени, смешанный астигматизм обоих глаз. Была рассчитана мультифокальная, торическая ИОЛ Alcon PanOptix Toric 22,0D, T4. Первым этапом была запланирована фемтолазерная ассистениця. Согласно описанному способу за 1 сутки до операции проводят инстилляцию в конъюнктивальный мешок нестероидного противовоспалительного препарата непафенак 0.1% 3 раза в день с равными интервалами, затем этот же препарат инстиллируют за 2 часа, за 45 минут, за 30 минут и за 15 минут до этапа фемтосекундной ассистенции. Затем за 10 минут до этапа фемтосекундной ассистенции, пациента усаживают за установку гелий-неонового лазера, например ЛОУ-1, фиксируют лоб и подбородок на расстоянии 16 см от рабочей части установки гелий-неонового лазера, после чего на протяжении 3 мин проводят превентивное облучение тканей переднего отрезка глаза гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 5 мВт, размером пятна 11 мм. Затем пациента укладывают на операционный стол, проводят «причаливание» фемтосекундного лазера, выбирают следующие этапы фемтосекундной ассистенции: круговой, непрерывный, лазерный капсулорексис диаметром 5,1 мм и фрагментация ядра хрусталика, используя паттерн «spider», отступая на 1 мм от зрачкового края радужки. Время работы фемтосекундного лазера составило 40 секунд, использовалась фемтосекундная система LenSx (Alcon). Вторым этапом выполнена факоаспирация ядра хрусталика и кортикальных масс с последующей имплантаций мультифокальной ИОЛ и ее позиционированием. Операция была проведена с помощью аппарата Alcon Centurion vision system. Диаметр зрачка к концу операции 5,2 мм. Острота зрения OD на следующее утро составила 1,0 без коррекции, вблизи 1,0.

Пример 2

Пациент К. 50 лет обратился в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ с жалобами на низкое зрение обоих. Пациенту показана двусторонняя хирургия хрусталика, другие методы коррекции были неэффективны (очки, мягкие контактные линзы), роговичные методы коррекции не представлялись возможными. В анамнезе: миопия с 10 лет, операции на глазах отрицает. Хронические заболевания отрицает. Острота зрения OD 0,3 б/к. С коррекцией sph - 5,00=1,0. Длина глаза по оптической биометрии 25,20 мм. Уровень ВГД и поле зрения в пределах нормы. Результат биомикроскопии OD: Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка структурна, зрачок круглый, в центре, диаметр зрачка 6,0 мм, степень помутнения хрусталика по классификации L.Buratto 1, плотность ядра хрусталика по Pentacam - PNS 1. Установлен диагноз: Факосклероз, миопия средней степени. Была рассчитана мультифокальная ИОЛ Alcon PanOptix 14,0D. Первым этапом была запланирована фемтолазерная ассистениця. Согласно описанному способу за 1 сутки до операции проводил инстилляцию в конъюнктивальный мешок нестероидного противовоспалительного препарата диклофенак 0,1% 4 раза в день с равными интервалами, затем этот же препарат инстиллируют за 2 часа, за 45 минут, за 30 минут и за 15 минут до этапа фемтосекундной ассистенции. Затем за 10 минут до этапа фемтосекундной ассистенции пациента усаживают за установку гелий-неонового лазера, например ГН-5М, фиксируют лоб и подбородок на расстоянии 14 см от рабочей части установки гелий-неонового лазера, после чего на протяжении 5 мин проводят превентивное облучение тканей переднего отрезка глаза гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 5 мВт, размером пятна 9 мм. Затем пациента укладывают на операционный стол, проводят «причаливание» фемтосекундного лазера, выбирают следующие этапы фемтосекундной ассистенции: круговой, непрерывный, лазерный капсулорексис диаметром 5,5 мм и фрагментация ядра хрусталика, используя паттерн «spider», отступая на 2 мм от зрачкового края радужки. Время работы фемтосекундного лазера составило 35 секунд, использовалась фемтосекундная система LenSx (Alcon). Вторым этапом выполнена факоаспирация ядра хрусталика и кортикальных масс с последующей имплантаций мультифокальной ИОЛ и ее позиционированием. Операция была проведена с помощью аппарата Alcon Centurion vision system. Диаметр зрачка к концу операции 5,6 мм. Острота зрения OD на следующее утро составила 1,0 без коррекции, вблизи 1,0.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют хирургическое лечение катаракты или факосклероза посредством фемтосекундного лазера (ФСЛ) с профилактикой интраоперационного миоза. Выполняют основной разрез, парацентезы, капсулорексис и фрагментацию хрусталика с помощью энергии ФСЛ. Проводят гидродиссекцию и гидроделиниацию, факоэмульсификацию хрусталиковых масс и имплантацию интраокулярной линзы. За 1 сутки до операции инстиллируют в конъюнктивальный мешок нестероидные противовоспалительные препараты, в качестве которых используют непафенак 0,1% 3 раза в день или диклофенак 0,1% 4 раза в день с равными интервалами. Затем эти же препараты инстиллируют за 2 часа, за 45 минут, за 30 минут и за 15 минут до этапа фемтосекундной ассистенции. За 10 минут до этапа фемтосекундной ассистенции облучают ткани переднего отрезка глаза пациента гелий-неоновым лазером на протяжении 3-5 минут, с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 5 мВт, размером пятна 9-11 мм. После этого пациенту проводят фемтосекундную ассистенцию, при этом фрагментацию хрусталика осуществляют отступая на 1-2 мм от зрачкового края радужки. Способ позволяет снизить уровень медиаторов воспаления, сократить альтеративную фазу воспаления в передней камере, снизить травматизм, связанный с фемтосекундной ассистенцией, осуществить профилактику интраоперационного миоза. 2 пр.

Способ хирургического лечения катаракты или факосклероза посредством фемтосекундного лазера (ФСЛ) с профилактикой интраоперационного миоза, включающий выполнение основного разреза, парацентезов, капсулорексиса и фрагментации хрусталика с помощью энергии ФСЛ, выполнение гидродиссекции и гидроделиниации, факоэмульсификации хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы, отличающийся тем, что за 1 сутки до операции инстиллируют в конъюнктивальный мешок нестероидные противовоспалительные препараты, в качестве которых используют непафенак 0,1% 3 раза в день или диклофенак 0,1% 4 раза в день с равными интервалами, затем эти же препараты инстиллируют за 2 часа, за 45 минут, за 30 минут и за 15 минут до этапа фемтосекундной ассистенции; затем за 10 минут до этапа фемтосекундной ассистенции облучают ткани переднего отрезка глаза пациента гелий-неоновым лазером на протяжении 3-5 минут, с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 5 мВт, размером пятна 9-11 мм, после этого пациенту проводят фемтосекундную ассистенцию, при этом фрагментацию хрусталика осуществляют отступая на 1-2 мм от зрачкового края радужки.