Способ пластики деформированной перегородки носа Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 

Область техники

Изобретение относится к медицине и может быть применимо в оториноларингологии при реконструкции перегородки носа у детей.

Уровень техники

Известно, что нос, как у мужчин, так и женщин, не имеет определенных установленных размеров. Однако, он должен соответствовать индивидуальным параметрам и пропорциям лица, существенной частью которого он является, особенно в косметическом плане. В результате врожденных или приобретенных (травматического характера) деформаций эти пропорции нарушаются, что ведет к диспропорциональности роста носа, приводя к косметическим дефектам.

В связи с этим определение правильных, основанных на антропометрических принципах, операций, корригирующих структуры носа, имеет решающее значение наравне с выбором техники операции. Определяющим успех всей операции является свободный и широкий доступ к участку деформации, так как при этом возможна полноценная коррекция косметического дефекта [Юнусов, А. С. Риносептопластика в детском возрасте: 20-летний опыт. Российская ринология. – 2017. – Т. 25, № 1. – С. 7-15; Андронсеку А. Носовая полость. "Анатомия ребенка". - Бухарест 1970, с.111 - 115].

В корригирующих операциях могут нуждаться и пациенты в детском возрасте. Малые анатомические размеры полости носа у таких пациентов обусловили поиск новых методов получения доступа к структурам носа при корригирующих операциях. Особенно это необходимо при "S"-образном искривлении перегородки носа, которое приводит к выраженным расстройствам носового дыхания за счет отечности слизистой оболочки, которая развивается вследствие нарушения кровообращения. На гребнях и шипах перегородки носа слизистая оболочка истончена, имеется нарушение ее

трофики [Воячек В. И. Заболевание носовой перегородки. В кн: "Болезни носа и придаточных полостей", Часть 1. - Киев: 1941, с.241 – 261; Карнеева О.В., Богомильский М.Р. К вопросу о септопластике у детей. - "Российская ринология", 1994, Приложение 2, с.104 - 405]. В связи с этим в детском возрасте целесообразным и щадящим является удаление лишь искривленной части перегородки носа или гребней и шипов, а не всего хряща, как обычно.

Существуют разные способы хирургического доступа к структурам носа с использованием полупроникающего разреза, который проводится в преддверии носа от спинки вниз вдоль каудального края четырехугольного хряща или отступя от него кзади на 1-2 мм [Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1996].

Учитывая вышеуказанное в отношении хирургических доступов и описанных недостатков, подобные положения выявили необходимость поиска новых методов реконструкции перегородки носа.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ пластики деформированной перегородки носа с осуществлением доступа к структурам носа с использованием разреза по Киллиану [Дангулов М. Г. О консервативных операциях на носовой перегородке. "Журнал ушн, нос. и горл.бол, 1926, N 5, с.255 - 269]. Способ заключается в следующем: производится разрез по границе кожного и слизистого отделов, отступя примерно на 0,5 см от края от колумеллы носа для того, чтобы не резецировать самый передний участок хряща, не лишая кончик носа его опоры. Разрез имеет форму прямой линии, расположенной вертикально, с некоторым уклоном верхней части разреза кзади. Разрез получил название "петлично-пуговичного", так как вся операция в дальнейшем производится через эту узкую щель. После разреза слизистой с перихондрием переходят к их отсепаровке от хряща при помощи распатора. Отделение слизистой производят как можно далее кзади, кверху и книзу.

При отсепаровке четырехугольного хряща ввиду его мягкости у детей предпочтительнее применять не острые инструменты, а тупые - долото,

распатор. Затем вырезают необходимый фрагмент четырехугольного хряща и извлекают его носовым пинцетом через сделанный разрез.

Недостатками этого способа осуществления доступа к четырехугольному хрящу у детей являются сложная техника операции, требующая высокой квалификации и опыта хирурга, а также то, что нарушение (травматизация) зоны роста хряща, частые разрывы слизистой оболочки, из-за плохой визуализации нередко удаляется весь хрящ, что может привести к развитию атрофического ринита.

Задачей изобретения является разработка способа пластики деформированной перегородки носа с ее стойкой фиксацией, что обеспечит благоприятное течение послеоперационного периода. Для решения этой задачи мы предлагаем способ пластики деформированной перегородки носа, заключающийся в том, что с одной стороны перегородки носа в месте перехода кожи в слизистую оболочку производят разрез от точки, расположенной медиальнее верхней точки колумеллы на 0,2 - 0,3 см к дну полости носа до основания перегородки носа, затем продолжают разрез по направлению к переднему краю нижней носовой раковины параллельно дну полости носа размером 0,3 - 0,5 см,

отсепаровывают слизистую оболочку и надхрящницу от четырехугольного хряща, формируя ложе для последующей фиксации четырёхугольного хряща, четырехугольный хрящ рассекают вдоль спинки носа, на расстоянии 5 мм от края, оставляя верхнюю часть на месте, извлекают нижнюю часть четырёхугольного хряща через разрез и проводят коррекцию его формы, обеспечивающую восстановление архитектоники перегородки носа,

затем сформированный четырехугольный хрящ устанавливают так, чтобы он соприкасался с хрящевым фрагментом, оставшимся под спинкой носа «конец в конец», каудальный край реимплантированного хряща фиксируют к мукоперихондрию с противоположной стороны от разреза одним швом, а затем помещают в сформированное ранее мукоперихондриальное

ложе и фиксируют швами, затем ушивают произведенный ранее мукоперихондриальный разрез, после этого с обеих сторон в полость носа вводятся тампоны, смазанные антибактериальной мазью.

Технический результат заявленного изобретения состоит в следующем.

Осуществление доступа к четырехугольному хрящу через предлагаемый нами разрез обеспечивает хороший обзор и возможность формирования футляра для реимплантированного четырехугольного хряща с последующей его фиксацией. Остаток опорного хряща под спинкой носа после выделения четырехугольного хряща обеспечивает в дальнейшем сохранение формы наружного носа. Использование указанных приемов обеспечит исключение деформации каудального отдела кончика носа, а также нарушения угла переднего носового клапана, будет способствовать стойкой фиксации реставрируемой перегородки носа при её реконструкции и благоприятному течению послеоперационного периода.

Краткое описание поясняющих материалов.

Рис.1 Инфильтрационная анестезия

Рис. 2. Разрез по свободному краю четырехугольного хряща в месте перехода кожи в слизистую оболочку

Рис.3 Поднадхрящничная отсепаровка слизистой оболочки от хряща острым распатором.

Рис. 4. Мукоперихондриальный «футляр» каудального отдела четырехугольного хряща.

Рис. 5. Реимплантация четырехугольного хряща после ремоделирования с хондроинверсией

Рис.6. Закрытие реимплантированного хряща сформированным ранее мукоперихондриальным «футляром» и его фиксация шовным материалом.

Рис. 7. Сшивание слизистой оболочки полости носа на месте разреза

Рис.8. Формирование мукоперихондриального «футляра» каудального отдела четырехугольного хряща

Рис. 9. Выделенный четырехугольный хрящ для дальнейшего ремоделирования

Рис. 10 Реимплантация моделированного четырехугольного хряща

Рис.11 Фиксирование реимплантированного хряща и мукоперихондриального «футляра» шовным материалом

Рис. 12. Сшивание слизистой оболочки полости носа на месте разреза

Рис. 13. Эндоскопическая картина правой половины полости носа после операции

Изобретение осуществляется следующим образом.

Под интубационным наркозом и местной инфильтрационной анестезией надхрящнично (рис. 1) производится разрез с одной стороны (чаще с левой) по свободному краю четырехугольного хряща в месте перехода кожи в слизистую оболочку, отступая внутрь от верхней точки колумеллы на 0,2 - 0,3 см к дну полости носа до основания перегородки носа (рис.2). Затем делается насечка от дна носа по направлению к переднему краю нижней носовой раковины параллельно дну полости носа размером 0,3 - 0,5 см.

Распатором отсепаровывают слизистую оболочку и надхрящницу от четырехугольного хряща (рис.3), освобождая полностью его каудальный отдел, оставляя в переднем каудальном отделе мукоперихондриальный «футляр», используемый для последующей фиксации перегородки носа между листками мукоперихондрия (рис.4). Четырехугольный хрящ рассекают вдоль спинки носа, на расстоянии 5 мм от края, оставляя верхнюю часть на месте (опорный хрящ), извлекают нижнюю часть четырёхугольного хряща через разрез и проводят его коррекцию с целью восстановления архитектоники перегородки носа. Затем выполняется фиксация реставрируемой перегородки с хондроинверсией: а) четырехугольный хрящ устанавливается таким образом, чтобы он соприкасался с опорным хрящом, оставшимся под спинкой носа «конец в конец» (рис.5); б) каудальный край реимплантированного хряща фиксируется к мукоперихондрию с противоположной стороны от разреза одним швом, а затем закрывается сформированным ранее

мукоперихондриальным «футляром» и сам «футляр» фиксируется 2-3 швами (рис.6). Затем сшивается мукоперихондрий на месте разреза (рис.7). С обеих сторон в полость носа вводятся тампоны, смазанные антибактериальной мазью.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами.

Клинический пример №1.

Пациент К. 8 лет находился на стационарном лечении в детском оториноларингологическом отделении с 11.03.2020 по 18.03.2020 г.

Клинический диагноз: Посттравматическая деформация перегородки носа.

Жалобы при поступлении: на затруднение носового дыхания, храп во сне.

Анамнез: со слов матери, затруднение носового дыхания беспокоит в течение 4 лет после перенесенной травмы носа (упал с самоката). Консультирован в феврале 2020г. в поликлинике ФГБУ НМИЦО ФМБА России, выставлен диагноз: Посттравматическая деформация перегородки носа. Рекомендовано хирургическое лечение.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа

Травмы: травма носа в 4 года

Операции: отрицает.

Status praesens при поступлении: Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные. При пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, проводится в обоих легких, хрипов нет. ЧД 21 в минуту. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС 82 в минуту. Пульс удовлетворительных качеств. АД 110/55 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень пальпируется у реберного края, не выступает. Локальной болезненности при пальпации не выявлено. Со стороны мочеполовой системы

патологии не выявлено. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Со стороны нервной системы патологии не выявлено. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

LOR-status:

Нос: форма наружного носа не изменена. При риноскопии: слизистая носа бледно-розовая. Скудное слизистое отделяемое в носовых ходах. Нижние носовые раковины умеренно отечные, сокращаются. Слизистая их бледно-розовая. Перегородка носа искривлена вправо за счет гребня в костно-хрящевом отделе справа. Область придаточных пазух носа не изменена, перкуссия и пальпация проекции ППН безболезненная. Носовое дыхание затруднено больше справа.

Ротоглотка: слизистая ротовой полости не изменена. Язык чистый. Небно-язычные и небно-глоточные дужки изменены, обычной окраски, без инфильтраций. Зев симметричный. Миндалины I степени, слизистая их не изменена. В лакунах патологического отделяемого нет. Налетов нет. Задняя стенка глотки розовая, влажная.

Уши: AS –AD – ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка не изменена. Перкуссия и пальпация его безболезненная. Слуховой проход при отоскопии широкий. В просвете прохода патологического отделяемого нет.

При отомикроскопии: Барабанная перепонка – полупрозрачная, не выбухает. Световой рефлекс укорочен. Опознавательные контуры укорочены.

Проведенное обследование:

1.Общий клинический анализ крови «27» февраля 2020г.- в пределах возрастной нормы

2. Биохимический анализ крови «27» февраля 2020г.- в пределах возрастной нормы

3.Общий клинический анализ мочи «27» февраля 2020г.- в пределах возрастной нормы

4. Коагулограмма «27» февраля 2020г.- в пределах возрастной нормы

Лечение: проведена операция 12.03.2020г. – эндоскопическая септопластика.

Под интубационным наркозом и местной инфильтрационной анестезией надхрящнично производится разрез с левой стороны по свободному краю четырехугольного хряща в месте перехода кожи в слизистую оболочку, отступя от верхней точки колумеллы на 0,3 см к дну полости носа до основания перегородки носа. Затем делается насечка от дна носа по направлению к переднему краю нижней носовой раковины параллельно дну полости носа размером 0,3 см.

Отсепаровывается поднадхрящнично слизистая оболочка от хряща острым распатором, освобождая полностью каудальный отдел четырехугольного хряща, оставляя мукоперихондриальный «футляр» каудального отдела четырехугольного хряща, используемый для последующей фиксации перегородки носа между листками мукоперихондрия (рис.8). Затем четырехугольный хрящ полностью выделяется (рис.9). После восстановления всей архитектоники перегородки носа выполняется фиксация реставрируемой перегородки с хондроинверсией и его установка таким образом, чтобы он соприкасался с опорным хрящом, оставшимся под спинкой носа «конец в конец» (рис.10). После ремоделирования четырехугольного хряща его каудальный край фиксировался к мукоперихондрию с противоположной стороны одним швом, а затем закрывался сформированным ранее мукоперихондриальным «футляром» и фиксировался 3 швами (рис.11). Затем сшивается слизистая оболочка на месте разреза (рис.12). С обеих сторон в полость носа вводятся тампоны, смазанные антибактериальной мазью. Через сутки после операции удаляли тампоны из полости носа, ежедневно проводился туалет полости носа, эндоскопический мониторинг, пациент получал антибактериальную терапию. Швы снимали на 5-е сутки после операции.

Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнений. В результате проведенного лечения ребенок выписывается с выздоровлением.

При выписке: состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,60 С. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. По внутренним органам без отрицательной динамики. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Нос: Носовое дыхание свободное. При риноскопии: слизистая оболочка пастозная, розовая, в носовых ходах патологического отделяемого нет, перегородка носа по средней линии.

По остальным ЛОР – органам без отрицательной динамики.

При последующем катамнестическом наблюдении в течение 2 лет возобновления жалоб на затруднение носового дыхания не возникало, деформации носовой перегородки и каудального отдела кончика носа не наблюдалось.

Клинический пример №2. Пациентка Б. 9 лет находилась на стационарном лечении в отделении детской оториноларингологии с 21.06.2021 по 28.06.2021 г.

Клинический диагноз: Посттравматическая деформация перегородки носа.

Жалобы при поступлении: на затруднение носового дыхания, храп во сне.

Анамнез: со слов матери, затруднение носового дыхания беспокоит в течение 5 лет после перенесенной травмы носа (упала с лестницы). Консультирована в мае 2021г. в поликлинике ФГБУ НМИЦО ФМБА России, выставлен диагноз: Посттравматическая деформация перегородки носа. Рекомендовано хирургическое лечение.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Травмы: травма носа в раннем детстве

Операции: отрицает.

Status praesens при поступлении: Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные. При пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, проводится в обоих легких, хрипов нет. ЧД 22 в минуту. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС 83 в минуту. Пульс удовлетворительных качеств. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень пальпируется у реберного края, не выступает. Локальной болезненности при пальпации не выявлено. Со стороны мочеполовой системы патологии не выявлено. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Со стороны нервной системы патологии не выявлено. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

LOR-status:

Нос: форма наружного носа не изменена. При риноскопии: слизистая носа бледно-розовая. Скудное слизистое отделяемое в носовых ходах. Нижние носовые раковины умеренно отечные, сокращаются. Слизистая их бледно-розовая. Перегородка носа искривлена вправо за счет полного вывиха четырехугольного хряща и полной обтурации общего носового хода справа (рис.13). Область придаточных пазух носа не изменена, перкуссия и пальпация проекции ППН безболезненная. Носовое дыхание затруднено больше справа.

Ротоглотка: слизистая ротовой полости не изменена. Язык чистый. Небно-язычные и небно-глоточные дужки изменены, обычной окраски, без инфильтраций. Зев симметричный. Миндалины II степени, слизистая их не изменена. В лакунах патологического отделяемого нет. Налетов нет. Задняя стенка глотки розовая, влажная.

Уши: AS –AD – ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка не изменена. Перкуссия и пальпация его безболезненная. Слуховой проход при отоскопии широкий. В просвете прохода патологического отделяемого нет.

При отомикроскопии: Барабанная перепонка – полупрозрачная, не выбухает. Световой рефлекс укорочен. Опознавательные контуры укорочены.

Проведенное обследование:

1.Общий клинический анализ крови «09» июня 2021г.- в пределах возрастной нормы

2. Биохимический анализ крови «09» июня 2021г.- в пределах возрастной нормы

3.Общий клинический анализ мочи «09» июня 2021г.- в пределах возрастной нормы

4. Коагулограмма «09» июня 2021г.- в пределах возрастной нормы

Лечение: проведена операция 22.06.2021г. – эндоскопическая септопластика.

Под интубационным наркозом и местной инфильтрационной анестезией надхрящнично производится разрез с левой стороны по свободному краю четырехугольного хряща в месте перехода кожи в слизистую оболочку, отступя от верхней точки колумеллы на 0,3 см к дну полости носа до основания перегородки носа. Затем делается насечка от дна носа по направлению к переднему краю нижней носовой раковины параллельно дну полости носа размером 0,5 см.

Отсепаровывается поднадхрящнично слизистая оболочка от хряща острым распатором, освобождая полностью каудальный отдел четырехугольного хряща, оставляя мукоперихондриальный «футляр» каудального отдела четырехугольного хряща, используемый для последующей фиксации перегородки носа между листками мукоперихондрия. Затем четырехугольный хрящ полностью выделяется. После восстановления всей архитектоники перегородки носа выполняется фиксация реставрируемой перегородки с хондроинверсией и его установка таким образом, чтобы он соприкасался с опорным хрящом, оставшимся под спинкой носа «конец в конец». После ремоделирования четырехугольного хряща его каудальный край фиксировался к мукоперихондрию с противоположной стороны одним

швом, а затем закрывался сформированным ранее мукоперихондриальным «футляром» и фиксировался 3 швами. Затем сшивается слизистая оболочка на месте разреза. С обеих сторон в полость носа вводятся тампоны, смазанные антибактериальной мазью. Через сутки после операции удаляли тампоны из полости носа, ежедневно проводился туалет полости носа, эндоскопический мониторинг, пациент получал антибактериальную терапию. Швы снимали на 6-е сутки после операции.

Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнений. В результате проведенного лечения ребенок выписывается с выздоровлением.

При выписке: состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,50 С. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. По внутренним органам без отрицательной динамики. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Нос: Носовое дыхание свободное. При риноскопии: слизистая оболочка пастозная, розовая, в носовых ходах патологического отделяемого нет, перегородка носа по средней линии (рис.13).

По остальным ЛОР – органам без отрицательной динамики.

При последующем катамнестическом наблюдении в течение 2 лет возобновления жалоб на затруднение носового дыхания не возникало. деформации носовой перегородки и каудального отдела кончика носа не наблюдалось.

За 5-летний период (2017-2023 гг.) были обследованы и прооперированы 220 пациентов в возрасте от 3 лет до 17 лет с диагнозом: Искривление перегородки носа. При последующем катамнестическом наблюдении от 1года до 5 лет было отмечено, что перегородка носа с возрастом не деформируется и соответствует возрастным анатомическим параметрам носа ребенка, восстановленный передний угол носового клапана не нарушается, что является важным условием для сохранения восстановленных функций носа - в основном, дыхательная.

Заявленный нами способ можно успешно применять как при щадящих операциях, так и при радикальных хирургических вмешательствах на перегородке носа в детском возрасте с целью сохранения восстановленного правильного анатомического каркаса перегородки носа.

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии. С одной стороны перегородки носа в месте перехода кожи в слизистую оболочку производят разрез от точки, расположенной медиальнее верхней точки колумеллы на 0,2-0,3 см к дну полости носа до основания перегородки носа. Затем продолжают разрез по направлению к переднему краю нижней носовой раковины параллельно дну полости носа размером 0,3-0,5 см. Отсепаровывают слизистую оболочку и надхрящницу от четырехугольного хряща, формируя футляр для последующей фиксации четырёхугольного хряща. Четырехугольный хрящ рассекают вдоль спинки носа на расстоянии 5 мм от края, оставляя верхнюю часть на месте. Извлекают нижнюю часть четырёхугольного хряща через разрез и проводят коррекцию его формы, обеспечивающую восстановление архитектоники перегородки носа. Затем сформированный четырехугольный хрящ устанавливают так, чтобы он соприкасался с хрящевым фрагментом, оставшимся под спинкой носа «конец в конец». Каудальный край реимплантированного хряща фиксируют к мукоперихондрию с противоположной стороны от разреза одним швом. Затем закрывают ранее сформированный мукоперихондриальный футляр и фиксируют швами. Ушивают произведенный ранее мукоперихондриальный разрез. С обеих сторон в полость носа вводят тампоны, смазанные антибактериальной мазью. Способ позволяет исключить деформацию каудального отдела кончика носа и нарушение угла переднего носового клапана при реконструкции перегородки носа у детей, зафиксировать реставрируемую перегородку носа, обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода. 13 ил., 2 пр.

Способ пластики деформированной перегородки носа, заключающийся в том, что с одной стороны перегородки носа в месте перехода кожи в слизистую оболочку производят разрез от точки, расположенной медиальнее верхней точки колумеллы на 0,2-0,3 см к дну полости носа до основания перегородки носа, затем продолжают разрез по направлению к переднему краю нижней носовой раковины параллельно дну полости носа размером 0,3-0,5 см, отсепаровывают слизистую оболочку и надхрящницу от четырехугольного хряща, формируя футляр для последующей фиксации четырёхугольного хряща, четырехугольный хрящ рассекают вдоль спинки носа, на расстоянии 5 мм от края, оставляя верхнюю часть на месте, извлекают нижнюю часть четырёхугольного хряща через разрез и проводят коррекцию его формы, обеспечивающую восстановление архитектоники перегородки носа,

затем сформированный четырехугольный хрящ устанавливают так, чтобы он соприкасался с хрящевым фрагментом, оставшимся под спинкой носа «конец в конец», каудальный край реимплантированного хряща фиксируют к мукоперихондрию с противоположной стороны от разреза одним швом, а затем закрывают ранее сформированный мукоперихондриальный футляр и фиксируют швами, затем ушивают произведенный ранее мукоперихондриальный разрез, после этого с обеих сторон в полость носа вводят тампоны, смазанные антибактериальной мазью.