Способ мониторинга пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения Российский патент 2024 года по МПК G16H80/00 A61B5/00 

Область техники

Изобретение относится к области информационных и телекоммуникационных технологий в медицине, а именно к телемедицинским технологиям. Изобретение может быть использовано в учреждениях здравоохранения для осмотра, лечения и мониторинга пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) с применением телемедицинских технологий.

Уровень техники

Известен способ телемедицинского консультирования (ТМК), раскрытый в заявке на патент РФ № 2010120531 (опубл. 24.05.2010, МПК A61B 5/16). Известный способ основан на взаимодействии консультирующих и консультируемых лиц (пользователей), по меньшей мере одним из которых является врач. Взаимодействие осуществляется при помощи персональных компьютеров, подключенных к сети Интернет. В качестве консультируемого пользователя выбирают пациента и формируют онлайн информационную систему ТМК в виде доступного по меньшей мере каждому из упомянутых пользователей Интернет-портала (веб-сайта), представляющего собой упорядоченный набор взаимосвязанных HTML-страниц, генерируемых веб-сайтом с помощью ряда входящих в его состав функциональных подсистем (модулей), в том числе модуля «Телемедицинская консультация - ТМК», модуля «Авторизации», решающего задачу разграничения доступа пользователей к содержимому веб-сайта, и модуля «Оплаты ТМК», предоставляющего возможность получения ТМК.

Недостатками известного способа являются функциональная неполнота и невозможность использования для лечения и стабилизации пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Недостатки обусловлены отсутствием диагностических мероприятий в рамках способа, а также специализированных информационных систем и оборудования, необходимого для проведения лечения, наблюдения и диагностики в дистанционном режиме.

Известен способ оценки состояния пациента на догоспитальном этапе, раскрытый в заявке на патент РФ № 2020139192 (опубл. 01.06.2022, МПК A61B 5/00, G16H 50/30). В ходе способа проводят оценку показателей состояния пациента, ввод результатов такой оценки в соответствующий интерфейс телемедицинского комплекса, который осуществляет обработку результатов и выдачу информации о состоянии пациента с рекомендациями по дальнейшему оказанию помощи пациенту, одновременно с которой телемедицинский комплекс в автоматическом режиме осуществляет содействие по оказанию помощи пациенту, при этом в начале работы телемедицинский комплекс параллельно обеспечивает выход на видеосвязь компетентного специалиста, который при подключении принимает участие в оценке состояния и приводит дополнительные рекомендации по оказанию помощи пациенту. Кроме того, одновременно компетентный специалист проверяет корректность обработки результатов оценки показателей состояния пациента и при необходимости вносит корректировки, которые влияют на автоматические действия телемедицинского комплекса по оказанию помощи пациенту.

Недостатком известного способа является функциональная неполнота используемого оборудования для осуществления способа, и как следствие, отсутствие возможности лечения пациента с ОНМК. Так, используемые информационные системы не поддерживают оценку особых показателей пациента, необходимых для оказания помощи в области неврологии, ведения централизованного реестра пациентов, оценивания качества связи и иных действий, необходимых для подготовки достоверного заключения, установления корректного диагноза и дальнейшего ведения пациента. Помимо прочего, участие квалифицированного специалиста в известном способе ограничивается лишь выдачей рекомендаций, что может сигнализировать о минимальном вмешательстве врача в диагностический процесс, без проведения необходимых диагностических тестов, оценки согласованности прикроватной и дистанционной оценки, манипулирования оборудованием консультируемой стороны с целью установления достоверных деталей рассматриваемого медицинского случая.

Известен способ оптимизации лечебно-диагностической медицинской помощи, раскрытый в патенте РФ на изобретение № 2750057 (опубл. 26.06.2020, МПК G16H 20/00, H16H 10/00, A61B 5/00). В известном способе формируют базу данных в форме медико-экономических групп (МЭГ), выбирают схемы лечения на основе МЭГ, составляют перечень лекарственных препаратов и лечебно-диагностических процедур, показанных при данном заболевании, определяют оптимальный комплекс лечебно-диагностических услуг и рассчитывают стоимость лечения. Помимо этого, в способе формируют базы данных лекарственных препаратов и лечебно-диагностических процедур, электронных медицинских карт пациентов, параметров функциональных состояний организма человека, взаимодействуют с медицинскими системами других медицинских организаций, определяют индивидуальный перечень к применению лечебно-диагностических процедур, корректируют параметры оптимальной индивидуальной схемы лечения.

Недостатком известного способа является отсутствие возможности лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Это обусловлено тем, что для лечения болезней, характеризующимися упомянутыми симптомами, требуются специализированные надстройки в виде автоматизированных модулей, систем, оборудования. Помимо прочего, проведение эффективного лечения невозможно без участия квалифицированного медицинского персонала, что обуславливает необходимость постоянной корректировки назначений лечебных процедур и лекарственных препаратов в ходе наблюдения за пациентом.

Известен способ повышения качества медицинской помощи, раскрытый в патенте РФ на изобретение № 2622498 (опубл. 26.01.2016, G06F 19/00, G06Q 50/24) - прототип. В известном способе осуществляют проведение электронного тестирования пациента, выявление ведущей патологии, введение результатов в информационную систему и извлечение из баз данных, заполняемых клиниками и учеными, оптимальных технологий лечения. Для каждого пациента рассчитывают индекс заболеваемости, создают базу данных, включающую набор сведений из анамнеза пациента, с возможностью для врача осуществлять выбор данных и ввод дополнительных данных. В соответствии с ведущей патологией пациента выбирают направления деятельности клиник по номенклатуре медицинских специальностей. При извлечении данных каждому направлению по ведущей патологии соответствуют определенные технологии и врачи разных клиник мира, владеющие ими, на основании чего формируют рекомендации о выборе страны, клиники, технологии лечения, врача, владеющего технологией, оптимальной стоимости лечения с возможностью отслеживания эффективности лечения по результатам электронного тестирования. Получают заключение в виде расчета сравнительной стоимости проезда и лечения из выданного системой перечня клиник из стран с обновляемыми в базе данных прейскурантами, выбора оптимального варианта и получения количественного заключения по минимизации расходов для страховых компаний, государства и пациента.

Недостатком прототипа является его алгоритмическая сложность, обусловленная как процессом подготовки данных для оказания медицинской помощи, так и процессом применения. Это связано с тем, что известное изобретение направлено на оказание помощи широкому кругу лиц с существенным многообразием возможных патологий, без явной специализации в какой-либо области медицины. Следовательно, этот недостаток влияет на необходимость существенной доработки известного способа для предоставления помощи в области неврологических заболеваний и, как следствие, для лечения и стабилизации пациентов, в частности, с острым нарушением мозгового кровообращения. Помимо этого, сложность известного способа делает невозможным оказание помощи пациентам, находящихся в острой стадии, когда спасение жизни требует оперативного вмешательства. Промедление в оказании квалифицированной и своевременной медицинской помощи влияет на исход течения болезни, приводит к осложнению последующих реабилитационных мероприятий, а в наиболее сложных случаях – к необратимым изменениям в организме.

Раскрытие сущности изобретения

Техническая задача, положенная в основу настоящего изобретения, заключается в расширении арсенала технических средств, предназначенных для мониторинга пациентов, в частности, пациентов с симптомами ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения), с применением телемедицинских технологий.

Технический результат, достигаемый настоящим изобретением, заключается в лечении или стабилизации пациента с ОНМК с применением телемедицинских технологий.

Дополнительные технические результаты, достигаемые совокупностью признаков настоящего изобретения:

– улучшение исхода течения болезни за счет оперативного начала и квалифицированного лечения пациента с ОНМК;

– повышение доступности и качества медицинской помощи для пациентов с ОНМК;

– автоматизация медицинских мероприятий, которые необходимы для лечения пациентов, пациентов с ОНМК;

– повышение оперативности медицинского реагирования на острые нарушения мозгового кровообращения у пациентов, поступивших в медицинские учреждения с недостатком медицинского персонала, имеющего необходимую квалификацию.

Технический результат и дополнительные технические результаты достигаются настоящим изобретением, раскрывающим способ мониторинга пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Предложенный способ включает шаги, на которых:

– фиксируют первичные данные о пациенте, включая данные первичного осмотра, компьютерной томографии головного мозга поступившего пациента и

- упомянутые первичные данные передают на дистанционное телемедицинское устройство и устанавливают сеанс видеоконференцсвязи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами не позднее двух часов от поступления пациента;

- принимают аудиовизуальные данные от направленной на пациента видеокамеры локального телемедицинского устройства на дистанционном телемедицинском устройстве;

- проводят оценивание качества принимаемых аудиовизуальных данных по балльной оценочной шкале, где оценка "5" - "безупречная, чистая связь"; "4" - "имеют место незначительные проблемы"; "3" - "возникают проблемы"; "2" - "возникают проблемы, существенно влияющие на качество видеоконференцсвязи"; "1" - "серьезные неполадки";

- и если балльная оценка качества принимаемых аудиовизуальных данных находится в диапазоне от "3" до "5", то проводят на основании принятых аудиовизуальных данных визуальное дистанционное оценивание тяжести ОНМК по шкале NIHSS;

- сопоставляют результаты дистанционного и прикроватного оценивания по шкале NIHSS, и с учетом сопоставления результатов оценивания ставят пациенту текущий диагноз, при этом в зависимости от поставленного диагноза назначают набор медицинских мероприятий по ведению пациента с признаками ОНМК в ближайшие 24 часа, а также выбирают и применяют одну из схем медикаментозного лечения пациента;

- формируют заключение по результатам сеанса видеоконференцсвязи и вносят данные из сформированного заключения в реестр мониторинга пациентов с признаками ОНМК;

- повторно проводят один или несколько сеансов видеоконференцсвязи до стабилизации состояния пациента или его полного выздоровления, причем в ходе повторных сеансов видеоконференцсвязи по меньшей мере частично повторяют действия способа, начиная с оценивания качества видеоконференцсвязи.

Дополнительные преимущества и существенные признаки настоящего изобретения представлены в следующих частных вариантах осуществления.

В частности, данные первичного осмотра включают демографические данные пациента, оценку общего состояния пациента, результаты электрокардиографии, анализ крови и диагноз пациента.

В частности, в ходе приема аудиовизуальных данных от видеокамеры, направленной на больного, осуществляют управление положением видеокамеры с дистанционного телемедицинского устройства.

В частности, установление сеанса видеоконференцсвязи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами обеспечивают не позднее 40 минут от поступления пациента в случае наличия у пациента показаний на тромболизис или внутрисосудистую тромбэмболэктомию.

В частности, установление сеанса видеоконференцсвязи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами обеспечивают не позднее 60 минут от поступления пациента в случае наличия у пациента признаков геморрагического инсульта.

В частности, установление сеанса видеоконференцсвязи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами обеспечивают не позднее двух часов от поступления пациента в случае наличия у пациента признаков комы или сопора.

При описании изобретения использованы аббревиатуры, расшифровка которых для большей ясности, приведена ниже.

DICOM (англ. «Digital Imaging and Communications in Medicine») - медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов.

NIHSS (англ. «National Institutes of Health Stroke Scale») - шкала инсульта национального института здоровья.

ТЛТ - тромболитическая терапия.

ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения.

ПСО - первичное сосудистое отделение.

ТСЦ - телеконсультирующий сосудистый центр.

Краткое описание чертежей

На ФИГ.1 представлена блок-схема телемедицинской системы, предназначенной для осуществления способа лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения;

На ФИГ.2 представлена блок-схема способа лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения;

На ФИГ.3 представлена таблица, иллюстрирующая основные характеристики пациентов с симптомами ОНМК, которые были включены в исследование согласованности результатов прикроватного и дистанционного оценивания тяжести ОНМК по шкале NIHSS.

На ФИГ.4 представлена диаграмма, иллюстрирующая согласованность результатов прикроватного и дистанционного оценивания пациентов с ОНМК по шкале NIHSS.

На ФИГ.5 представлена таблица, иллюстрирующая согласованность для отдельных пунктов шкалы NIHSS.

На ФИГ.6 представлена таблица, иллюстрирующая исходные клинические характеристики пациентов с ОНМК, включенных в исследование безопасности и эффективности дистанционного ведения пациентов с геморрагическими инсультами.

На ФИГ.7 представлена таблица, иллюстрирующая характеристики внутримозговых гематом у пациентов в исследовании безопасности и эффективности дистанционного ведения пациентов с геморрагическими инсультами.

Описание вариантов осуществления изобретения

В соответствии с ФИГ.1, телемедицинская система, предназначенная для лечения пациентов с ОНМК, состоит из локального телемедицинского устройства 101, дистанционного телемедицинского устройства 102, реестра пациентов с ОНМК 103, которые связаны между собой каналами связи. В качестве каналов связи могут быть использованы проводные и беспроводные линии передачи данных, соединенные посредством маршрутизирующего оборудования, в частности, маршрутизаторов 104, с возможностью передачи данных через сеть Интернет 105. В частности, каналы связи могут быть выполнены с поддержкой технологии цифровой абонентской линии связи. Передача данных между устройствами 101 и 102 возможна при помощи реализации стека сетевых протоколов TCP/IP для сетей с коммутацией пакетов. В частности, для передачи мультимедийных данных, таких как аудио- и видеоданные, может быть использован протокол H.323 или его аналоги, позволяющие передавать данные в сетях VPN / Ethernet / WAN.

Локальное телемедицинское устройство 101 предназначено для размещения в помещении первичного сосудистого отделения (ПСО), приспособленного для лечения пациентов, поступающих в ПСО с признаками ОНМК. ПСО, оборудованное локальным телемедицинским устройством 1, для краткости будем называть теле-ПСО.

Дистанционное телемедицинское устройство 102 предназначено для размещения в помещениях телеконсультирующего сосудистого центра (ТСЦ), приспособленных для дистанционного консультирования врачей теле-ПСО и их пациентов с признаками ОНМК. Дистанционное телемедицинское устройство 102 может быть связано с произвольным количеством локальных телемедицинских устройств 101, в зависимости от количества теле-ПСО, объединенных в общую сеть с использованием виртуальных каналов связи поверх сети Интернет 105.

Территориально теле-ПСО и ТСЦ размещены друг от друга на определенном расстоянии. Например, ТСЦ может быть территориально размещен в областном центре, а теле-ПСО - в муниципалитетах, районах или других регионах. Значительные расстояния между медицинскими учреждениями делают невозможным оперативный осмотр пациента врачом, имеющим необходимую квалификацию для лечения такого пациента. В особенности это касается случаев, когда необходимость реагирования на симптомы пациента исчисляется небольшим количеством времени. Однако обеспечение эффективных технических средств для осуществления предложенного способа лечения при разрешении подобного рода случаев делает возможным оперативную реакцию на симптомы, представляющие опасность для жизни поступившего в теле-ПСО пациента, что в конечном итоге позволяет спасти или продлить жизнь пациента, а также улучшить исход течения болезни и облегчить период восстановления после перенесенного заболевания.

Реестр ведения пациентов с ОНМК 103 может быть размещен на сервере безотносительно реального расстояния между ним, теле-ПСО и ТСЦ. В частности, такой сервер может быть размещен в той же локальной вычислительной сети (ЛВС), что и дистанционное телемедицинское устройство 102, либо на удаленном сервере с применением технологии облачных вычислений, например, технологии «частного облака», с ограничением к нему доступа со стороны устройств, не относящихся к виртуальной сети медицинского учреждения или объединения медицинских учреждений.

Локальное телемедицинское устройство 101 может быть подключено к компьютерному томографу 106. В частности, для обеспечения возможности чтения снимков компьютерной томографии дистанционное телемедицинское устройство 102 подключено к DICOM-серверу 107. В частности, для обеспечения возможности чтения снимков компьютерной томографии дистанционное телемедицинское устройство 102 может быть снабжено встроенными средствами чтения, передачи, обработки снимков компьютерной томографии в DICOM-формате. DICOM представляет собой медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов. Полученный DICOM-файл представляет собой объектно-ориентированный файл с четырехступенчатой информационной моделью: пациент, исследование, серия, изображение.

Локальное телемедицинское устройство 101 также снабжено управляемой видеокамерой, способной изменять угол своего наклона или положения, размер изображения и другие рабочие параметры. Управление упомянутой видеокамерой осуществляется врачом консультирующей стороны при помощи дистанционного телемедицинского устройства 102.

Локальное телемедицинское устройство 101 может быть выполнено на мобильном шасси, позволяющим перемещать его в помещении, в котором осуществляется прием пациента.

В соответствии с ФИГ.2, способ лечения больных с ОНМК включает в себя следующие шаги.

На шаге 201 фиксируют первичные данные о пациенте, включая данные первичного осмотра, компьютерной томографии головного мозга поступившего пациента и прикроватную оценку тяжести ОНМК по шкале NIHSS, на локальном телемедицинском устройстве 101.

Данные первичного осмотра о пациенте фиксируются врачом консультируемой стороны при помощи локального телемедицинского устройства 101. К данным первичного осмотра относятся электрокардиограмма, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, количество диоксида углерода при выдохе, максимальная емкость выдоха, пульсовая оксиметрия, глюкометрия, вес тела, но не ограничиваются лишь этими типами данных. Одновременно с этим фиксируется прикроватная оценка тяжести ОНМК по шкале NIHSS. Оценка по шкале NIHSS формируется исходя из следующих параметров пациента: уровень сознания, ответы на вопросы, выполнение команд, движения глазных яблок, исследование полей зрения, парез лицевой мускулатуры, движения левой руки, движения правой руки, движения левой ноги, движения правой ноги, атаксия конечностей, чувствительность, афазия, дизартрия, агнозия (игнорирование). Указанные данные вводятся в информационную автоматизированную систему локального телемедицинского устройства 101.

На шаге 202 зафиксированные первичные данные передают на удаленное телемедицинское устройство 102. На этом шаге, в том числе, данные первичного осмотра и оценки тяжести ОНМК по шкале NIHSS преобразуются в нужный формат, позволяющий открыть их на дистанционном телемедицинском устройстве 102.

На шаге 203 устанавливают сеанс видеоконференцсвязи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами. Врач консультируемой стороны создает запрос на проведение сеанса видеоконференцсвязи с врачом консультирующей стороны (сотрудником учреждения ТСЦ). Инициирование сеанса видеоконференцсвязи может осуществляться одновременно с упомянутыми на шагах 201, 202 действиями несмотря на то, что на ФИГ.3 шаг 203 изображен в виде действия, следующего за действием по шагу 202. Срочность проведения сеанса видеоконференцсвязи определяется симптомами, наблюдаемыми у пациента. Установление сеанса видеоконференцсвязи между локальным 101 и дистанционным телемедицинскими устройствами 102 обеспечивают не позднее 40 минут от поступления пациента в случае наличия у пациента показаний на тромболизис или внутрисосудистую тромбэмболэктомию, не позднее 60 минут от поступления пациента - в случае наличия у пациента признаков геморрагического инсульта; не позднее двух часов от поступления пациента - в случае наличия у пациента признаков комы или сопора.

На шаге 204 принимают аудиовизуальные данные от направленной на пациента видеокамеры локального телемедицинского устройства 101 на дистанционном телемедицинском устройстве 102. При проведении сеанса видеоконференцсвязи задействуются средства визуального отображения информации, в частности, встроенный дисплей телемедицинского устройства или подключенный к нему внешний монитор, а также встроенные или внешние средства передачи и воспроизведения звука, управляемая видеокамера локального телемедицинского устройства 101. Видеоконференцсвязь между двумя устройствами обеспечивается посредством сетевого соединения с возможностью двухсторонней передачи потоковых аудио- и видеоданных. В ходе проведения видеоконференцсвязи врач консультируемой стороны располагает локальное телемедицинское устройство 101 вблизи пациента и позиционирует видеокамеру так, чтобы она была направлена на пациента. Перемещение локального телемедицинского устройства обеспечивается за счет того, что оно выполнено на шасси. Врач консультирующей стороны проводит осмотр пациента путем управления параметрами видеокамеры посредством дистанционного телемедицинского устройства 102.

На шаге 205 проводят оценивание качества принимаемых аудиовизуальных данных. Качество связи оценивается по оригинальной пятибалльной шкале от «1» до «5», где оценка "5" - "безупречная, чистая связь"; "4" - "имеют место незначительные проблемы"; "3" - "возникают проблемы"; "2" - "возникают проблемы, существенно влияющие на качество видеоконференцсвязи"; "1" - "серьезные неполадки". Оценка качества связи отражается в заключении по результатам сеанса видеоконференцсвязи. Для аудиосигнала возможна регистрация появление эха, шума, искажения звука, задержки, одно- иди двухстороннего обрыва аудиосигнала. Для видеосигнала возможна регистрация появления неестественности движений, низкого качества изображения, искажения изображения, одно- иди двухстороннего обрыва видеосигнала, асинхронности звука и изображения. Эти данные, а также возможные оценки используются впоследствии для совершенствования качества связи или принятия решения о возможности проведения сеанса видеоконференцсвязи. Оценка качества сигнала фиксируется в заключении врача-консультанта по итогам сеанса видеоконференцсвязи.

В случае если качество связи не позволяет провести осмотр пациента, то принимается решение о маршрутизации пациента в другое медицинское учреждение, оборудованное средствами теле-ПСО, либо учреждение, в котором пациента готов принять врач, обладающий необходимой квалификацией. В частности, локальное телемедицинское устройство 101 может быть снабжено цифровым телефоном, например, IP-телефоном, служащим в качестве резервного средства связи в случаях неполадок различного рода или низкого качества видеосвязи в случае наличия помех. Если упомянутая оценка находится в диапазоне от "3" до "5", то проводят на основании принятых аудиовизуальных данных визуальное дистанционное оценивание тяжести ОНМК по шкале NIHSS. Для проведения оценивания врачом консультирующей стороны задаются пациенту вопросы и предлагаются к выполнению диагностические задания.

На шаге 206 сопоставляют результаты дистанционного и прикроватного оценивания по шкале NIHSS, и с учетом сопоставления результатов оценивания ставят пациенту текущий диагноз, при этом в зависимости от поставленного диагноза назначают набор мероприятий по ведению пациента с признаками ОНМК в ближайшие 24 часа, а также выбирают и применяют одну из схем лечения пациента. Схема лечения пациента определяется стартовым назначением. Порядок действий и перечень необходимых лекарственных препаратов из стартового назначения зависит от диагноза, поставленного в ходе видеоконференцсвязи.

В частности, при поставленном диагнозе «Преходящее нарушение мозгового кровообращения без фибрилляции предсердий и протезированного клапана сердца» стартовое назначения включает следующие действия и лекарственные средства: режим 3Б, ннсуффляция увлажненного О₂ 2-4 л/мин при SpO₂<94%, ацетилсалициловая кислота (300 мг), клопидогрел (75 мг), аторвастатин (80 мг), омепразол (20 мг).

В частности, при поставленном диагнозе «Преходящее нарушение мозгового кровообращения с фибрилляцией предсердий или протезированным клапаном сердца» стартовое назначения включает следующие действия и лекарственные средства: режим 3Б, ннсуффляция увлажненного О₂ 2-4 л/мин при SpO₂<94%, ацетилсалициловая кислота (300 мг), аторвастатин (20 мг), омепразол (20 мг), далтепарин (5000 МЕ п/к, 2 раза в день).

В частности, при поставленном диагнозе «Ишемический инсульт до 48 часов от начала симптомов без фибрилляции предсердий и протезированного клапана сердца», стартовое назначения включает следующие действия и лекарственные средства: режим 2А, инсуффляция увлажненного О₂ 2-4 л/мин при SpO2<94%, ацетилсалициловая кислота (300 мг), аторвастатин (80 мг), омепразол (20 мг), далтепарин (5000 МЕп/к, 1 раз в день), MgSO₄ 25% 10,0 + NaCl 0,9% (500 мл, в/в капельно), компрессионный трикотаж на нижние конечности.

В частности, при поставленном диагнозе «Геморрагический инсульт (внутримозговая гематома), первые 8 часов от начала симптомов» стартовое назначения включает следующие действия и лекарственные средства: режим 2А, инсуффляция увлажненного О₂ 2-4 л/мин при SpO2<94%, омепразол (20 мг), при систолическом АД свыше 160 мм рт.ст: урапедил (25 мг в/в струйно до достижения целевого систолического АД менее 140 мм рт.ст), транексамовая кислота (1 гв/в болюсно, далее 1 г в/в капельнов течение 60 минут), кеторолак (10 мг, в/м при головной боли), метоклопрамид (10 мг, в/в при рвоте), MgSO₄ 25% 10,0 + NaCl 0,9% (500 мл, в/в кап.2 раза в день), компрессионный трикотаж на нижние конечности.

В частности, при поставленном диагнозе «Субарахноидальное кровоизлияниедо 72 часов от начала симптомов безартериальной аневризмы и тяжестью по шкале Ханти Хесс не более II степени)» стартовое назначения включает следующие действия и лекарственные средства: режим 1Б, инсуффляция увлажненного О₂ 2-4 л/мин при SpO2<94%, омепразол (20 мг), при систолическом АД свыше 180 мм рт.ст: урапедил (25 мг в/в струйно до достижения целевого систолического АД менее 180 мм рт.ст), этамзилат 250 мг 4 раза в день, в/в струйно, кеторолак (10 мг, в/м при головной боли). метоклопрамид (10 мг, в/в при рвоте), MgSO₄ 25% 10,0 + NaCl 0,9% (500 мл, в/в кап.2 раза в день), компрессионный трикотаж на нижние конечности.

Стартовые назначения хранятся в памяти локального телемедицинского устройства 101 и воспроизводятся врачу консультируемой стороны при постановке диагноза врачом консультирующей стороны.

На шаге 207 формируют заключение по результатам сеанса видеоконференцсвязи и вносят данные из сформированного заключения в реестр мониторинга пациентов с признаками ОНМК. Заключение может быть автоматически сформировано по результатам сеанса видеоконференцсвязи с добавленными впоследствии комментариями врача-консультанта, если они требуются. В заключении отражаются оценка качества видеоконференцсвязи, дистанционная и прикроватная оценка тяжести ОНМК по шкале NIHSS, данные первичного осмотра пациента, диагноз и стартовое назначение. Дополнительно может быть отражено

В случае необходимости проведения дополнительных сеансов видеоконференцсвязи осуществляют возврат на шаг 203, на котором повторно проводят сеанс видеоконференцсвязи. Повторные сеансы видеоконференцсвязи проводят до стабилизации состояния пациента или его полного выздоровления. В ходе повторных сеансов видеоконференцсвязи по меньшей мере частично повторяют действия способа, начиная с приема аудиовизуальных данных на шаге 204 и заканчивая формированием заключения по результатам сеанса с последующим занесением упомянутого заключения в реестр мониторинга пациентов с ОНМК.

Возможность применения предложенного способа лечения пациентов с ОНМК подтверждается результатами следующих исследований.

На ФИГ.3 представлена таблица, иллюстрирующая основные характеристики пациентов с симптомами ОНМК, которые были включены в исследование согласованности результатов прикроватного и дистанционного оценивания тяжести ОНМК по шкале NIHSS.

В исследование включено 90 пациентов с симптомами ОНМК. Основные характеристики включенных в выборку пациентов представлены в таблице на ФИГ.3. Средний возраст пациентов составляет 64,5 года. В качестве диагноза при выписке ишемический инсульт указан у 90% пациентов, транзиторная ишемическая атака - у 7%, геморрагический инсульт - у 2%, метастазы рака - у 1%. Локализация очага: слева - у 43% пациентов, справа - у 42%, с двух сторон - у 15%. Среди пациентов с ишемическими инсультами и транзиторными ишемическими атаками выявлены пациенты со следующими характеристиками по артериальному бассейну: средняя мозговая артерия - 77%, передняя мозговая артерия - 0%, задняя мозговая артерия - 3%, вертебро-базилярный бассейн - 15%, два и более бассейна - 5%. Среди пациентов с ишемическими инсультами выявлены пациенты со следующими причинами инсульта: атеротромбоз - у 17% пациентов, кардиоэмболия - у 40%, лакунарный инсульт - у 31%, другая установленная причина - 0%, неизвестная причина - 12%. Отклонений от протокола исследования, выбывания пациентов и технических проблем во время сеанса видеоконференцсвязи не было. Основные характеристики выборки согласуются с рутинной клинической практикой. У одного пациента при последующем обследовании диагностирован метастаз рака в головной мозг как причина острого неврологического дефицита.

На ФИГ.4 представлена диаграмма, иллюстрирующая согласованность результатов прикроватного и дистанционного оценивания пациентов с ОНМК по шкале NIHSS. Большинство пациентов характеризовались легким и средне выраженным неврологическим дефицитом. Средний балл по NIHSS при прикроватной оценке составил 5 (3; 9) и 6 (3; 10) при дистанционной.

В результате изучения согласовании результатов оценивания получена высокое значение для согласованности прикроватной и дистанционной оценки по суммарному баллу шкалы NIHSS. Квадратично взвешенная каппа для суммарного балла составила 0,91 (95% ДИ 0,87; 0,95), p<0,001. Согласованность для отдельных пунктов шкалы представлена в таблице на ФИГ.5, иллюстрирующей согласованность для отдельных пунктов шкалы NIHSS.

Наиболее слабо согласовывались пункты шкалы, в которых оценивались атаксия конечностей (k=0,29), парез мышц лица (k=0,43) выполнение команд (k=0,46).

Распределение разницы баллов по шкале NIHSS между прикроватной и дистанционной оценкой представлено на ФИГ.6.

Различие оценок, данных врачами по шкале NIHSS, не превышающее трёх баллов, наблюдалось у 85,6% (95% ДИ 76,6%; 92,1%) больных. Не удалось доказать, что доля больных, у которых расхождение между прикроватной и дистанционной оценкой составляет не более трёх баллов, отличается от 90% не более чем на 10%. На это указывает нижняя граница доверительного интервала - менее ожидаемых 80%. Следовательно, на практике может оказаться, что, как минимум, каждая пятая удалённая оценка клинически значимо отличается от прикроватной. Хорошая согласованность не противоречит относительно высокой частоте клинически значимых расхождений в оценке по шкале, потому что граница клинически значимого расхождения установлена на основании консенсуса между врачами, в то время как для согласованности, как меры неслучайности совпадений, какой-либо заранее установленной границы не требуется.

Не выявлено зависимости между величиной расхождения прикроватной и дистанционной оценок по шкале NIHSS и полом (ОШ 0,76 (0,34; 1,70), p=0,504), возрастом (ОШ 0,99 (0,95; 1,04), p=0,730), стороной поражения (ОШ 1,09 (0,54; 2,20), p=0,805), артериальным бассейном (ОШ 0,92 (0,62; 1,37), p=0,688) и причиной инсульта (ОШ 1,06 (0,74; 1,52), p=0,741).

Шкала NIHSS применяется для принятия клинического решения о проведении ТЛТ. ТЛТ не рекомендована рутинно при NIHSS менее 5 или более 25 баллов. Если бы в исследовании №1 балл NIHSS был бы единственным ограничением для ТЛТ, то при прикроватной оценке 53,3% (42,5%; 63,9%) больных получили бы ТЛТ и 58,9% (48,0%; 69,2%) при удаленной.

Не выявлено зависимости между расхождением прикроватной и дистанционной оценок в показании для ТЛТ и полом (ОШ 1,19 (0,35; 4,00), p=0,781), возрастом (ОШ 1,01 (0,94; 1,08), p=0,753), стороной поражения (ОШ 0,55 (0,20; 1,53), p=0,254), артериальным бассейном (ОШ 1,31 (0,75; 2,28), p=0,340) и причиной инсульта (ОШ 1,50 (0,90; 2,50), p=0,122).

Дистанционная оценка проводилась дольше, чем прикроватная: 8 (7; 9) против 6 (5; 8) минут, p<0,001. Средняя разница продолжительности оценок составила 1,5 (-3,5; 7,2) минут. Средняя разница продолжительности меньше разницы средних продолжительностей, потому что учитывает парность оценок. Несмотря на то, что дистанционное обследование занимает статистически достоверно больше времени, это не создаёт препятствия для своевременного проведения ТЛТ. Разница продолжительности оценки, составляющая две минуты, не является клинически значимой, учитывая прочие задержки в период «от двери до иглы», и относительно мало по сравнению с интервалом терапевтического окна для ТЛТ.

Продолжительность прикроватной и дистанционной оценки коррелируют между собой, r=0,31 (0,11; 0,49), p=0,003; с баллом NIHSS r=0,37 (0,18; 0,54), p<0,001 и r=0,46 (0,27; 0,61), p<0,001 для прикроватной и дистанционной оценки, соответственно. Чем больше неврологический дефицит, тем дольше продолжительность оценки по шкале NIHSS.

Разница продолжительностей оценок не зависит от пола (ОШ 0,62 (0,27; 1,43), p=0,264), возраста больного (ОШ 0,99 (0,95; 1,03), p=0,631), стороны поражения (ОШ 1,22 (0,62; 2,40), p=0,568), артериального бассейна (ОШ 0,92 (0,62; 1,35), p=0,672), причины (ОШ 0,97 (0,68; 1,40), p=0,886) и тяжести инсульта r= 0.14 (-0.07; 0.34), p= 0.188.

Таким образом, дистанционная оценка неврологического дефицита с использованием шкалы NIHSS и применением видеоконференцсвязи сопоставима с прикроватной оценкой и дает возможность принятия адекватного и своевременного решения по проведению ТЛТ при выполнении других пунктов показаний и противопоказаний.

На ФИГ.6 представлена таблица, иллюстрирующая исходные клинические характеристики пациентов с ОНМК, включенных в исследование безопасности и эффективности дистанционного ведения пациентов с геморрагическими инсультами. В исследование включено 140 больных, из них: 70 человек в группу телемедицинского консультирования и 70 пациентов в контрольную группу прикроватного консультирования.

На ФИГ.7 представлена таблица, иллюстрирующая характеристики внутримозговых гематом у пациентов в исследовании безопасности и эффективности дистанционного ведения пациентов с геморрагическими инсультами.

Группы не были сбалансированы по исходным клиническим характеристикам. Больные в группе телемедицинского консультирования были старше, среди них было меньше мужчин, наблюдалась тенденция к более низкому уровню сознания.

Группы не были сбалансированы по исходным характеристикам внутримозговых кровоизлияний. У больных в группе телемедицинского консультирования внутримозговые гематомы чаще располагались в подкорковой области. Однако по баллу шкалы ICH Score группы были сопоставимы.

Частичный баланс между группами обусловлен тем, что исследование не было рандомизированым. Различие между группами по ряду исходных характеристик было учтено в последующем многофакторном анализе конечных точек исследования.

По результатам телемедицинских консультаций дано 89 рекомендаций, из которых 7 (7,9% ДИ 3,2%; 15,5%) не были выполнены по объективным причинам ввиду изменения клинической ситуации вскоре после консультации.

Всего прооперировано 17 (12,1%) больных. Оперативная активность в первой группе была значительно выше, чем во второй: 21,4% (12,5%; 32,9%) против 2,9% (0,3%; 9,9%), p=0,001. Летальность среди оперированных больных в первой группе была ниже, чем во второй группе, 46,7% (ДИ 21,3%; 73,4) против 100% (ДИ 15,8%; 100%), но статистически не значимо, p=0,471.

Летальность в первой группе была 14,3% (ДИ 7,1%; 24,7%), а во второй группе составляла 25,7% (16,0%; 37,6%), p=0,091. Однако непревосходства доказано не было, так как разница между группами по летальности получилась 11,4 с ДИ от -0,07 до 24,5 процентных пунктов, и, следовательно, ДИ пересекает предустановленную границу в 15 процентных пунктах.

Для учёта дисбаланса групп по полу, возрасту и локализации гематомы проведен многофакторный анализ, результаты которого представлены на ФИГ.8. Значимого влияния дисбаланса по исходным признакам на летальность между группами не выявлено.

Сравнительный анализ групп по вторичным конечным точкам представлен в таблице на ФИГ.9.

Отмечена тенденция к более низкому уровню сознания в группе телемедицинских консультаций к моменту исхода. Однако это связано с исходным более низким уровнем сознания в этой группе. При добавлении в многофакторный анализ исходного уровня шкалы комы Глазго тенденция к различию между группами по шкале комы Глазго к моменту оценки исхода не наблюдалась, p=0,200. По остальным признакам различий между группами не выявлено.

По результатам исследования 30-дневная летальность при внутримозговых гематомах в группах не достигла приемлемой сопоставимости. Учитывая, что рекомендации консультантов выполнялись, отсутствие сопоставимости можно объяснить разным уровнем оказания медицинской помощи в РСЦ по сравнению с ПСО в целом. В РСЦ к оказанию помощи больному с геморрагическим инсультом подключалась междисциплинарная бригада специалистов с участием нейрохирурга и нейрореаниматолога. По полученным данным различие в летальности между группами может быть более 15 процентных пунктов, что уже невозможно объяснить только уровнем оказания медицинской помощи. Следовательно, ведение больного специалистами экспертного уровня лучше, чем их только дистанционное участие.

Низкая оперативная активность в группе телемедицинских консультаций объяснима необходимостью транспортировки больных из ПСО в нейрохирургическое отделение РСЦ, что было не всегда возможно из-за риска ухудшения состояния больного и, соответственно, отражалось на рекомендациях по тактике ведения больного. Второй причиной меньшей частоты оперативного лечения могла быть более частая локализация гематомы в подкорковой области у больных второй группы. Ввиду малого числа оперированных больных анализ данной подгруппы не был информативен.

Рассмотрим пример лечения пациента с симптомами ОНМК с использованием предложенного способа лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Больной Ш, 73 года, проживающий в п. Оус Ивдельского района Свердловской области (расстояние до теле-ПСО по трассе составляет 152 км; до ближайшего ПСО - 212 км) почувствовал себя больным после пробуждения около 07:30 23 марта. Отметил нарушение походки, головокружение асимметрию лица и невнятную речь. За медицинской помощью обратился в местный фельдшерско-акушерский пункт, откуда в 08:29 вызвана бригада СМП.

Бригада СМП прибыла в 09:00. Из анамнеза уточнено, что больной страдает гипертонической болезнью, перенес инфаркт миокарда в 2017 году, в 2018 году установлен кардиостимулятор по поводу AV-блокады. Какие-либо лекарственные средства на принимал. При осмотре у больного сохранялись асимметрия лица, дизартрия и нарушение походки. Уровень сознания 15 баллов по шкале комы Глазго. Артериальное давление 180 и 100 мм рт.ст. Температура тела 36,4 С. Уровень гликемии был 5,8 ммоль/л. По электрокардиография выявлен синусовый ритм и желудочковая экстрасистолия. На адресе проведено лечение гипертонического криза. В 10:42 информация о больном передана в теле-ПСО ГАУЗ СО «Североуральская центральная городская больница», после чего начата транспортировка больного. Тогда же информация о больном была передана в ТСЦ ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1».

В 13:55 больной доставлен в теле-ПСО. Осмотрен неврологом на месте. При осмотре - сознание ясное, умеренные когнитивные нарушения. Менингеальных знаков нет. Анизокории и нистагма нет. Сглажена левая носогубная складка. Легкая дизартрия. Левосторонняя гемигипестезия. Положительная проба Барре с левой руки. Пальценосовая проба слева с мимопопаданием и интенцией. Патологических рефлексов не выявлено. По данным КТ головного мозга выявлены только признаки центральной и корковой атрофии головного мозга.

В 14:10 проведена консультация с неврологом ТСЦ в режиме видеоконференцсвязи. Для проведения сеанса видеоконференцсвязи использована телекоммуникационная медицинская система для лечения пациентов, позволяющая осуществить предложенный способ лечения. Установлен диагноз ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии от 22 марта с центральным прозопарезом слева, левосторонним верхним монопарезом 4 балла, дизартрией, легкими стато-координаторными нарушениями, NIHSS 6 баллов, Рэнкин 3 бала. Тромболитическая терапия была не показана ввиду давности заболевания более 4,5 часов. Рекомендована терапия ацетилсалициловой кислотой в дозе 300 мг в сутки.

В 10:00 24 марта того же года проведен повторная консультация невролога в режиме видеоконференцсвязи. За сутки наблюдалась положительная динамика: парез в левой верхней конечности регрессировал, проба Барре стала отрицательная, уменьшилась дизартрия и выраженность центрального прозопареза слева. Сохранялась левосторонняя гемигипестезия. Балл по шкале NIHSS составил 4 балла. Балл по шкале Рэнкин составил 2 балла. Было рекомендовано продолжить проводимую терапию.

В 10:00 25 марта проведена повторная консультация невролога в режиме видеоконференцсвязи. За сутки состояние без динамики, неврологический статус прежний. Учитывая стабилизацию состояния, рекомендован перевод пациента в ПСО ГАУЗ СО «Краснотурьинская городская больница» силами службы СМП теле-ПСО.

В 13:35 25 марта больной доставлен в ПСО, где при поступлении выполнена повторная КТ головного мозга, на которой выявлен подострый ишемический инфаркт в теменной доле справа, а также признаки центральной и корковой атрофии. При неврологическом осмотре дополнительно выявлен лёгкий парез в левой ноге. Балла по шкале NIHSS составил 5 баллов.

За время госпитализации в ПСО больному выполнен стандартный объем обследования и лечения. По данным КТ-ангиографии от 1 апреля того же года выявлен атеросклеротический стеноз правой внутренней сонной артерии 54%. Проведена консультация в режиме видеоконференцсвязи с сосудистым хирургом РСЦ, по результатам которой была запланирована госпитализация в РСЦ ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1».

На день выписки из ПСО 03 апреля больной был в удовлетворительном состоянии с положительной динамикой: в неврологическом статусе сохранялись только лёгкая дизартрия и левосторонний гемипарез 4 балла. Балл по шкале NIHSS составил 3 балла. Балл по шкале Рэнкин составил 2 балла. Больной выписан домой под диспансерное наблюдение по месту жительства.

В данном случае использование заявленного изобретения позволило приблизить специализированную медицинскую помощь на 60 км, что может быть критично для больных в острейшем периоде ОНМК.

Таким образом, показано, что настоящее изобретение позволяет достичь следующие технические результаты:

- лечение, стабилизация пациента с ОНМК с применением телемедицинских технологий;

- улучшение исхода течения болезни за счет оперативного начала и квалифицированного лечения пациента с ОНМК;

- повышение доступности и качества медицинской помощи для пациентов с ОНМК;

- автоматизация медицинских мероприятий, которые необходимы для лечения пациентов, пациентов с ОНМК;

- повышение оперативности медицинского реагирования на острые нарушения мозгового кровообращения у пациентов, поступивших в медицинские учреждения с недостатком медицинского персонала, имеющего необходимую квалификацию.

Апробация настоящего изобретения и связанные с этим исследования эффективности, безопасности и допустимости применения проведены на базе 13 медицинских учреждений Свердловской области: ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», ГАУЗ СО «Демидовская городская больница», ГАУЗ СО «Верхнепышминская Центральная городская больница им. П.Д. Бородина», ГАУЗ СО «Краснотурьинская городская больница», ГАУЗ СО «Алапаевская городская больница», ГАУЗ СО «Городская больница город Каменск-Уральский», ГАУЗ СО «Ирбитская центральная городская больница», ГАУЗ СО «Ревдинская городская больница», ГАУЗ СО «Городская больница город Асбест», ГАУЗ СО «Городская больница город Первоуральск», ГАУЗ СО «Серовская городская больница», ГАУЗ СО «Красноуфимская районная больница», ФГБУЗ ЦМСЧ №121 ФМБА России Нижняя Салда.

Изобретение относится к области информационных и телекоммуникационных технологий в медицине, а именно к телемедицинским технологиям. Предложен способ мониторинга пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, который включает следующие шаги: фиксируют первичные данные о пациенте, включая данные первичного осмотра, компьютерной томографии головного мозга поступившего пациента и прикроватную оценку тяжести ОНМК по шкале NIHSS, на локальном телемедицинском устройстве, снабженном дистанционно управляемой видеокамерой; упомянутые первичные данные передают на дистанционное телемедицинское устройство и устанавливают сеанс видеоконференцсвязи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами не позднее двух часов от поступления пациента; принимают аудиовизуальные данные от направленной на пациента видеокамеры локального телемедицинского устройства на дистанционном телемедицинском устройстве; проводят оценивание качества принимаемых аудиовизуальных данных по балльной оценочной шкале, и если балльная оценка качества принимаемых аудиовизуальных данных находится в диапазоне от "3" до "5", то проводят на основании принятых аудиовизуальных данных визуальное дистанционное оценивание тяжести ОНМК по шкале NIHSS; сопоставляют результаты дистанционного и прикроватного оценивания по шкале NIHSS, и с учетом сопоставления результатов оценивания ставят пациенту текущий диагноз, при этом в зависимости от поставленного диагноза назначают набор медицинских мероприятий по ведению пациента с признаками ОНМК в ближайшие 24 ч, а также выбирают и применяют одну из схем медикаментозного лечения пациента; формируют заключение по результатам сеанса видеоконференцсвязи и вносят данные из сформированного заключения в реестр мониторинга пациентов с признаками ОНМК; повторно проводят один или несколько сеансов видеоконференцсвязи до стабилизации состояния пациента или его полного выздоровления, причем в ходе повторных сеансов видеоконференцсвязи по меньшей мере частично повторяют действия способа, начиная с оценивания качества видеоконференцсвязи. Изобретение обеспечивает мониторинг пациента с ОНМК с применением телемедицинских технологий. 5 з.п. ф-лы, 7 ил.

1. Способ мониторинга пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), в котором фиксируют первичные данные о пациенте, включая данные первичного осмотра, компьютерной томографии головного мозга поступившего пациента и прикроватную оценку тяжести ОНМК по шкале NIHSS, на локальном телемедицинском устройстве, отличающийся тем, что упомянутые первичные данные передают на дистанционное телемедицинское устройство и устанавливают сеанс видеоконференцсвязи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами не позднее двух часов от поступления пациента, принимают аудиовизуальные данные от направленной на пациента дистанционно управляемой видеокамеры локального телемедицинского устройства на дистанционном телемедицинском устройстве, проводят оценивание качества принимаемых аудиовизуальных данных по балльной оценочной шкале, где оценка "5" - "безупречная, чистая связь"; "4" - "имеют место незначительные проблемы"; "3" - "возникают проблемы"; "2" - "возникают проблемы, существенно влияющие на качество видеоконференцсвязи"; "1" - "серьезные неполадки"; и если балльная оценка качества принимаемых аудиовизуальных данных находится в диапазоне от "3" до "5", то проводят на основании принятых аудиовизуальных данных визуальное дистанционное оценивание тяжести ОНМК по шкале NIHSS, сопоставляют результаты дистанционного и прикроватного оценивания по шкале NIHSS, и с учетом сопоставления результатов оценивания ставят пациенту текущий диагноз, при этом в зависимости от поставленного диагноза назначают набор медицинских мероприятий по ведению пациента с признаками ОНМК в ближайшие 24 ч, а также выбирают и применяют одну из схем медикаментозного лечения пациента, формируют заключение по результатам сеанса видеоконференцсвязи и вносят данные из сформированного заключения в реестр мониторинга пациентов с признаками ОНМК, повторно проводят один или несколько сеансов видеоконференцсвязи до стабилизации состояния пациента или его полного выздоровления, причем в ходе повторных сеансов видеоконференцсвязи по меньшей мере частично повторяют действия способа, начиная с оценивания качества видеоконференцсвязи.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что данные первичного осмотра включают демографические данные пациента, оценку общего состояния пациента, результаты электрокардиографии, анализ крови и диагноз пациента.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в ходе приема аудиовизуальных данных от видеокамеры, направленной на больного, осуществляют управление положением видеокамеры с дистанционного телемедицинского устройства.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что установление сеанса видеоконференцсвязи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами обеспечивают не позднее 40 мин от поступления пациента в случае наличия у пациента показаний на тромболизис или внутрисосудистую тромбэмболэктомию.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что установление сеанса видеоконференцсвязи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами обеспечивают не позднее 60 мин от поступления пациента в случае наличия у пациента признаков геморрагического инсульта.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что установление сеанса видеоконференцсвязи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами обеспечивают не позднее двух часов от поступления пациента в случае наличия у пациента признаков комы или сопора.