Способ проведения тромболитической терапии при инсульте Российский патент 2024 года по МПК G16H80/00 A61B5/00 

Область техники

Изобретение относится к области информационных и телекоммуникационных технологий в медицине, а именно к телемедицинским технологиям. Изобретение может быть использовано в учреждениях здравоохранения для проведения тромболитической терапии (ТЛТ) под контролем удаленного консультанта через видеоконференцсвязь.

Уровень техники

Известен способ определения показаний для проведения внутривенной тромболитической терапии в остром периоде ишемического инсульта, раскрытый в патенте РФ на изобретение № 2 444 990 (опубл. 20.03.2012, МПК A61B 5/055). В известном способе пациенту проводят магнитно-резонансную томографию головного мозга в течение первых 4,5 часов от момента развития неврологической симптоматики. При отсутствии МРТ признаков внутричерепного кровоизлияния терапию ТЛТ считают показанной.

Известен способ лечения ишемического инсульта, раскрытый в патенте РФ на изобретение № 2 670 203 (опубл. 19.10.2018, МПК A61K 38/49, A61P 9/10). Известный способ предполагает проведение тромболитической терапии, при этом в качестве тромболитика применяют препарат Фортелизин® в дозе 10 мг, который вводят однократным болюсом в течение 10 секунд вне зависимости от массы тела не позднее 4,5 часов от начала заболевания у больных от 18 лет и старше.

Известен способ определения реабилитационного потенциала пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения, раскрытый в патенте РФ № 2 727 009 (опубл. 17.07.2020, МПК A61B 5/00, A61B 6/02). В известном способе оценивают факт проведения или не проведения внутривенного тромболизиса у пациента, выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS, а на 5-10 сутки проводят мультимодальную магнитно-резонансную томографию головного мозга с оценкой размера очага инфаркта головного мозга, фракционной анизотропии цингулярного пучка и скорости мозгового кровотока в зоне М2 непораженного полушария. Далее рассчитывают реабилитационный потенциал на момент завершения первого этапа лечения и реабилитации.

Общим недостатком известных способов является невысокая доступность медицинской помощи для пациентов, обусловленная тем, что она оказывается прикроватно, либо требует перевода пациента в медицинское учреждение, обладающее квалифицированным персоналом для проведения тромболитической терапии, что не всегда возможно по ряду причин. Как известно, острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из ведущих причин смертности и инвалидности во всем мире. При этом ежегодная смертность, в частности, от инсульта является одной из наиболее высоких в мире. Помимо этого, стоит отметить, что одной из причин высокой смертности является несвоевременное оказание медицинской помощи или отсутствие возможности ее оказать. В связи с этим возникает необходимость в создании технологий, позволяющих «приблизить» помощь для пациента, снизить летальность и улучшить показатели эффективности и безопасности. Это возможно с применением современных медицинских технологий, которые позволяют обеспечить дистанционную диагностику, лечение и ведение пациентов под контролем удаленного врача-консультанта, при этом непосредственная реализация лечебных процедур остается в компетенции медицинского учреждение, в которое поступил пациент с симптомами острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Известен способ оптимизации лечебно-диагностической медицинской помощи, раскрытый в патенте РФ на изобретение № 2 750 057 (опубл. 26.06.2020, МПК G16H 20/00, H16H 10/00, A61B 5/00). В известном способе формируют базу данных в форме медико-экономических групп (МЭГ), выбирают схемы лечения на основе МЭГ, составляют перечень лекарственных препаратов и лечебно-диагностических процедур, показанных при данном заболевании, определяют оптимальный комплекс лечебно-диагностических услуг и рассчитывают стоимость лечения. Помимо этого, в способе формируют базы данных лекарственных препаратов и лечебно-диагностических процедур, электронных медицинских карт пациентов, параметров функциональных состояний организма человека, взаимодействуют с медицинскими системами других медицинских организаций, определяют индивидуальный перечень к применению лечебно-диагностических процедур, корректируют параметры оптимальной индивидуальной схемы лечения.

Недостатком известного способа является отсутствие возможности лечения пациентов с симптомами острого нарушения мозгового кровообращения и, в частности, проведения тромболитической терапии. Это обусловлено тем, что для лечения болезней, характеризующимися упомянутыми симптомами, требуются специализированные надстройки в виде автоматизированных модулей, систем, оборудования. Помимо прочего, проведение эффективного лечения невозможно без участия квалифицированного медицинского персонала, что обуславливает необходимость постоянной корректировки назначений лечебных процедур и лекарственных препаратов в ходе наблюдения за пациентом.

Известен способ повышения качества медицинской помощи, раскрытый в патенте РФ на изобретение № 2 622 498 (опубл. 26.01.2016, G06F 19/00, G06Q 50/24) - прототип. В известном способе осуществляют проведение электронного тестирования пациента, выявление ведущей патологии, введение результатов в информационную систему и извлечение из баз данных, заполняемых клиниками и учеными, оптимальных технологий лечения. Для каждого пациента рассчитывают индекс заболеваемости, создают базу данных, включающую набор сведений из анамнеза пациента, с возможностью для врача осуществлять выбор данных и ввод дополнительных данных. В соответствии с ведущей патологией пациента выбирают направления деятельности клиник по номенклатуре медицинских специальностей. При извлечении данных каждому направлению по ведущей патологии соответствуют определенные технологии и врачи разных клиник мира, владеющие ими, на основании чего формируют рекомендации о выборе страны, клиники, технологии лечения, врача, владеющего технологией, оптимальной стоимости лечения с возможностью отслеживания эффективности лечения по результатам электронного тестирования. Получают заключение в виде расчета сравнительной стоимости проезда и лечения из выданного системой перечня клиник из стран с обновляемыми в базе данных прейскурантами, выбора оптимального варианта и получения количественного заключения по минимизации расходов для страховых компаний, государства и пациента.

Недостатком прототипа является его алгоритмическая сложность, обусловленная как процессом подготовки данных для оказания медицинской помощи, так и процессом применения. Это связано с тем, что известное изобретение направлено на оказание помощи широкому кругу лиц с существенным многообразием возможных патологий, без явной специализации в какой-либо области медицины. Следовательно, этот недостаток влияет на необходимость существенной доработки известного способа для предоставления помощи в области неврологических заболеваний и, как следствие, для проведения своевременной тромболитической терапии. Помимо этого, сложность известного способа делает невозможным оказание помощи пациентам, находящихся в острой стадии, когда спасение жизни требует оперативного вмешательства. Промедление в оказании квалифицированной и своевременной медицинской помощи влияет на исход течения болезни, приводит к осложнению последующих реабилитационных мероприятий, а в наиболее сложных случаях - к необратимым изменениям в организме.

Раскрытие сущности изобретения

Техническая задача, положенная в основу настоящего изобретения, заключается в расширении арсенала технических средств, предназначенных для проведения тромболитической терапии пациентов с применением телемедицинских технологий.

Технический результат, достигаемый настоящим изобретением, заключается в повышении доступности квалифицированной медицинской помощи для пациента в процессе проведения тромболитической терапии.

Дополнительные технические результаты:

- лечение, стабилизация пациента с симптомами ОНМК с применением телемедицинских технологий;

- улучшение исхода течения болезни за счет оперативного начала и квалифицированного лечения пациента с симптомами ОНМК;

- автоматизация медицинских мероприятий, которые необходимы для лечения пациентов, пациентов с симптомами ОНМК;

- повышение оперативности медицинского реагирования на острые нарушения мозгового кровообращения у пациентов, поступивших в медицинские учреждения с недостатком медицинского персонала, имеющего необходимую квалификацию.

В качестве изобретения предложен способ проведения тромболитической терапии при инсульте. Предложенный способ включает в себя шаги, на которых:

- фиксируют первичные данные о пациенте, включая данные первичного осмотра, компьютерной томографии головного мозга поступившего пациента с заключением рентгенолога и времени появления первых симптомов, на локальном телемедицинском устройстве, снабженным дистанционно управляемой видеокамерой;

- упомянутые данные передают на дистанционное телемедицинское устройство и устанавливают сеанс видеоконференцсвязи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами;

- принимают аудиовизуальные данные от направленной на пациента видеокамеры локального телемедицинского устройства на дистанционном телемедицинском устройстве;

- проводят дистанционное оценивание тяжести пациента по шкале NIHSS на основе принятых аудиовизуальных данных, при этом проводят осмотр и опрос пациента;

- рассчитывают дозировку тромболитиков на основе проведенных результатов оценивания тяжести пациента и зафиксированных первичных данных о пациенте, на дистанционном телемедицинском устройстве, и передают сведения об этом на локальное телемедицинское устройство с последующим введением рассчитанной дозы тромболитиков внутривенно с привлечением медицинского персонала, принявшего пациента;

- проводят повторное дистанционное оценивание тяжести пациента по шкале NIHSS в течение первых суток с начала тромболитической терапии, и на основании выявленной динамики корректируют тактику дальнейшего ведения пациента;

- формируют заключение по результатам сеанса видеоконференцсвязи и вносят данные из сформированного заключения в реестр мониторинга пациентов с признаками ОНМК;

- повторно проводят один или несколько сеансов видеоконференцсвязи до стабилизации состояния пациента или его полного выздоровления, причем в ходе повторных сеансов видеоконференцсвязи по меньшей мере частично повторяют действия способа, начиная с дистанционного оценивания тяжести пациента по шкале NIHSS.

Дополнительные преимущества и существенные признаки настоящего изобретения представлены в следующих частных вариантах осуществления.

В частности, данные первичного осмотра включают демографические данные пациента, оценку общего состояния пациента, результаты электрокардиографии, анализ крови и диагноз пациента.

В частности, в ходе приема аудиовизуальных данных от видеокамеры, направленной на больного, осуществляют управление положением видеокамеры с дистанционного телемедицинского устройства.

В частности, в качестве тромболитика применяют тромболитический препарат, зарегистрированный для лечения ишемического инсульта. Группа этих препаратов включает в себя алтеплазу и Фортелизин®.

В частности, тромболитик вводят внутривенно болюсно и/или через дозатор.

При описании изобретения использованы аббревиатуры, расшифровка которых для большей ясности, приведена ниже.

DICOM (англ. «Digital Imaging and Communications in Medicine») - медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов.

NIHSS (англ. «National Institutes of Health Stroke Scale») - шкала инсульта национального института здоровья.

ТЛТ - тромболитическая терапия.

ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения.

ПСО - первичное сосудистое отделение.

ТСЦ - телеконсультирующий сосудистый центр.

Краткое описание чертежей

На ФИГ.1 представлена блок-схема телемедицинской системы, предназначенной для проведения тромболитической терапии с применением телемедицинских технологий;

На ФИГ.2 представлена блок-схема способа проведение тромболитической терапии;

На ФИГ.3 представлена схема, иллюстрирующая изменение динамики балла по шкале NIHSS

Описание вариантов осуществления изобретения

В соответствии с ФИГ.1, телемедицинская система, предназначенная для проведения тромболитической терапии, состоит из локального телемедицинского устройства 101, дистанционного телемедицинского устройства 102, реестра пациентов с ОНМК 103, которые связаны между собой каналами связи. В качестве каналов связи могут быть использованы проводные и беспроводные линии передачи данных, соединенные посредством маршрутизирующего оборудования, в частности, маршрутизаторов 104, с возможностью передачи данных через сеть Интернет 105. В частности, каналы связи могут быть выполнены с поддержкой технологии цифровой абонентской линии связи. Передача данных между устройствами 101 и 102 возможна при помощи реализации стека сетевых протоколов TCP/IP для сетей с коммутацией пакетов. В частности, для передачи мультимедийных данных, таких как аудио- и видеоданные, может быть использован протокол H.323 или его аналоги, позволяющие передавать данные в сетях VPN / Ethernet / WAN.

Локальное телемедицинское устройство 101 предназначено для размещения в помещении первичного сосудистого отделения (ПСО), приспособленного для лечения пациентов, поступающих в ПСО с признаками ОНМК. ПСО, оборудованное локальным телемедицинским устройством 1, для краткости будем называть теле-ПСО.

Дистанционное телемедицинское устройство 102 предназначено для размещения в помещениях телеконсультирующего сосудистого центра (ТСЦ), приспособленных для дистанционного консультирования врачей теле-ПСО и их пациентов с признаками ОНМК. Дистанционное телемедицинское устройство 102 может быть связано с произвольным количеством локальных телемедицинских устройств 101, в зависимости от количества теле-ПСО, объединенных в общую сеть с использованием виртуальных каналов связи поверх сети Интернет 105.

Территориально теле-ПСО и ТСЦ размещены друг от друга на определенном расстоянии. Например, ТСЦ может быть территориально размещен в областном центре, а теле-ПСО - в муниципалитетах, районах или других регионах. Значительные расстояния между медицинскими учреждениями делают невозможным оперативный осмотр пациента врачом, имеющим необходимую квалификацию для лечения такого пациента. В особенности это касается случаев, когда необходимость реагирования на симптомы пациента исчисляется небольшим количеством времени. Однако обеспечение эффективных технических средств для осуществления предложенного способа лечения при разрешении подобного рода случаев делает возможным оперативную реакцию на симптомы, представляющие опасность для жизни поступившего в теле-ПСО пациента, что в конечном итоге позволяет спасти или продлить жизнь пациента, а также улучшить исход течения болезни и облегчить период восстановления после перенесенного заболевания.

Реестр ведения пациентов с признаками ОНМК 103 может быть размещен на сервере безотносительно реального расстояния между ним, теле-ПСО и ТСЦ. В частности, такой сервер может быть размещен в той же локальной вычислительной сети (ЛВС), что и дистанционное телемедицинское устройство 102, либо на удаленном сервере с применением технологии облачных вычислений, например, технологии «частного облака», с ограничением к нему доступа со стороны устройств, не относящихся к виртуальной сети медицинского учреждения или объединения медицинских учреждений.

Локальное телемедицинское устройство 101 может быть подключено к компьютерному томографу 106. В частности, для обеспечения возможности чтения снимков компьютерной томографии дистанционное телемедицинское устройство 102 подключено к DICOM-серверу 107. В частности, для обеспечения возможности чтения снимков компьютерной томографии дистанционное телемедицинское устройство 102 может быть снабжено встроенными средствами чтения, передачи, обработки снимков компьютерной томографии в DICOM-формате. DICOM представляет собой медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов. Полученный DICOM-файл представляет собой объектно-ориентированный файл с четырехступенчатой информационной моделью: пациент, исследование, серия, изображение.

Локальное телемедицинское устройство 101 также снабжено управляемой видеокамерой, способной изменять угол своего наклона или положения, размер изображения и другие рабочие параметры. Управление упомянутой видеокамерой осуществляется врачом консультирующей стороны при помощи дистанционного телемедицинского устройства 102.

Локальное телемедицинское устройство 101 может быть выполнено на мобильном шасси, позволяющим перемещать его в помещении, в котором осуществляется прием пациента.

В соответствии с ФИГ.2, способ проведения тромболитической терапии включает в себя следующие шаги.

На шаге 201 фиксируют первичные данные о пациенте, включая данные первичного осмотра, компьютерной томографии головного мозга поступившего пациента с заключением рентгенолога и времени появления первых симптомов, на локальном телемедицинском устройстве 101, снабженным дистанционно управляемой видеокамерой.

Данные первичного осмотра о пациенте фиксируются врачом консультируемой стороны при помощи локального телемедицинского устройства 101. К данным первичного осмотра относятся электрокардиограмма, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, количество диоксида углерода при выдохе, максимальная емкость выдоха, пульсовая оксиметрия, глюкометрия, вес тела, но не ограничиваются лишь этими типами данных. Указанные данные вводятся в информационную автоматизированную систему локального телемедицинского устройства 101.

На шаге 202 передают зафиксированные данные первичного осмотра на дистанционное телемедицинское устройство. На этом шаге данные первичного осмотра, в том числе, результаты компьютерной томографии, преобразуются в нужный формат, позволяющий открыть их на дистанционном телемедицинском устройстве 102. В частности, результаты компьютерной томографии записываются и передаются в DICOM-формате.

На шаге 203 устанавливают сеанс видеоконференцсвязи между локальным 101 и дистанционным 102 телемедицинскими устройствами. Врач консультируемой стороны создает запрос на проведение сеанса видеоконференцсвязи с врачом консультирующей стороны (сотрудником учреждения ТСЦ). Инициирование сеанса видеоконференцсвязи может осуществляться одновременно с упомянутыми на шагах 201, 202 действиями несмотря на то, что на ФИГ.2 шаг 203 изображен в виде действия, следующего за действием на шаге 202. Установление сеанса видеоконференцсвязи между локальным 101 и дистанционным 102 телемедицинскими устройствами обеспечивают не позднее 40 минут от поступления пациента в случае наличия у пациента показаний на тромболитическую терапию.

На шаге 204 принимают аудиовизуальные данные от направленной на пациента видеокамеры локального телемедицинского устройства 101 на дистанционном телемедицинском устройстве 102. При проведении сеанса видеоконференцсвязи задействуются средства визуального отображения информации, в частности, встроенный дисплей телемедицинского устройства 101 или 102 либо подключенный к нему внешний монитор, а также встроенные или внешние средства передачи и воспроизведения звука, управляемая видеокамера локального телемедицинского устройства 101. Видеоконференцсвязь между двумя устройствами 101 и 102 обеспечивается посредством сетевого соединения с возможностью двухсторонней передачи потоковых аудио- и видеоданных. В ходе проведения видеоконференцсвязи врач консультируемой стороны располагает локальное телемедицинское устройство 101 вблизи пациента и позиционирует видеокамеру так, чтобы она была направлена на пациента. Перемещение локального телемедицинского устройства обеспечивается за счет того, что оно выполнено на шасси. Врач консультирующей стороны проводит осмотр пациента путем управления параметрами видеокамеры посредством дистанционного телемедицинского устройства 102.

На шаге 205 проводят дистанционное оценивание тяжести пациента по шкале NIHSS на основе принятых аудиовизуальных данных, при этом проводят осмотр и опрос пациента. Оценка по шкале NIHSS формируется исходя из следующих параметров пациента: уровень сознания, ответы на вопросы, выполнение команд, движения глазных яблок, исследование полей зрения, парез лицевой мускулатуры, движения левой руки, движения правой руки, движения левой ноги, движения правой ноги, атаксия конечностей, чувствительность, афазия, дизартрия, агнозия (игнорирование). Указанные данные вводятся в информационную автоматизированную систему дистанционного телемедицинского устройства 102.

На шаге 206 рассчитывают дозировку тромболитиков на основе проведенных результатов оценивания тяжести пациента и зафиксированных первичных данных о пациенте, на дистанционном телемедицинском устройстве, и передают сведения об этом на локальное телемедицинское устройство с последующим введением рассчитанной дозы тромболитиков внутривенно с привлечением медицинского персонала, принявшего пациента.

На шаге 207 проводят повторное дистанционное оценивание тяжести пациента по шкале NIHSS в течение первых суток с начала тромболитической терапии, и на основании выявленной динамики корректируют тактику дальнейшего ведения пациента. Необходимость внепланового КТ-контроля принимается консультируемым и консультирующим неврологами совместно.

На шаге 208 формируют заключение по результатам сеанса видеоконференцсвязи и вносят данные из сформированного заключения в реестр мониторинга пациентов с признаками ОНМК. Заключение может быть автоматически сформировано по результатам сеанса видеоконференцсвязи с добавленными впоследствии комментариями врача-консультанта, если они требуются. В заключении отражаются все зафиксированные или полученные данные о пациенте, дистанционная оценка тяжести пациента по шкале NIHSS, динамика оценки тяжести, данные первичного осмотра пациента, диагноз, дозировка тромболитика.

На шаге 209 повторно проводят один или несколько сеансов видеоконференцсвязи до стабилизации состояния пациента или его полного выздоровления, причем в ходе повторных сеансов видеоконференцсвязи по меньшей мере частично повторяют действия способа, начиная с дистанционного оценивания тяжести пациента по шкале NIHSS. Повторные сеансы видеоконференцсвязи проводят до стабилизации состояния пациента или его полного выздоровления.

Возможность применения предложенного способа проведения тромболитической терапии подтверждается результатами следующего исследования.

В исследование оценки возможности дистанционного ведения пациентов с инсультами с помощью телемедицины на примере тромболитической терапии включено 56 пациентов. В основной группе за 12 месяцев выполнено 34 ТЛТ или 2,83 случая в месяц, в то время как в контрольной группе за 36 месяцев выполнено 22 ТЛТ, или 0,61 случай в месяц. Среднее время в пути автомобиля службы скорой медицинской помощи с территории, прикрепленной к ГАУЗ СО «Верхнепышминская Центральная городская больница им. П.Д. Бородина», до ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1» составляло 40 минут. Сокращение времени в пути за счет открытия ПСО в ГАУЗ СО «Верхнепышминская Центральная городская больница им. П.Д. Бородина» привело к повышению частоты выполнения ТЛТ в 4,6 раза.

Исходные характеристики больных представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Сравнение исходных характеристик больных до тромболитической терапии.

Параметр Прикроватно
n=22 Удаленно
n=34 p Возраст, лет 68 (59; 75) 69 (60; 78) 0,254 Мужской пол, % 50,0 (28,2; 71,8) 61,8 (43,6; 77,8) 0,385 Вес пациента, кг 76 (73; 85) 72 (70; 85) 0,149 Табакокурение, % 36,4 (17,2; 59,3) 17,6 (6,8; 34,5) 0,114 Гипертоническая болезнь, % 95,5 (77,2; 99,9) 94,1 (80,3; 99,3) 0,828 Сахарный диабет, % 22,7 (7,8; 45,4) 11,8 (3,3; 27,5) 0,275 Фибрилляция предсердий, % 54,5 (32,2; 75,6) 52,9 (35,1; 70,2) 0,906 Ипсилатеральный очагу стеноз сонной артерии, % 45,5 (24,4; 67,8) 8,8 (1,9; 23,7) 0,002 Прием дезагрегантов, % 13,6 (2,9; 34,9) 17,6 (6,8; 34,5) 0,690 Прием антикоагулянтов, % 4,5 (0,1; 22,8) 2,9 (0,1; 15,3) 0,752

По демографическим данным и анамнезу группы были сопоставимы за исключением частоты выявленных ипсилатеральных каротидных стенозов. Большинство пациентов были старшей возрастной группы с хронической сердечно-сосудистой патологией. Частота приема дезагрегантов и антикоагулянтов в обеих группах была сопоставимой.

Сравнение групп по характеристикам инсульта представлены в таблице 2.

Таблица 2 - сравнительная характеристика групп по характеру инсульта.

Параметр Прикроватно
n=22 Удаленно
n=34 p Инсульт при пробуждении, % 9,1 (1,1; 29,2) 11,8 (3,3; 27,5) 0,752 Сторона поражения правая, % 54,5 (32,2; 75,6) 52,9 (35,1; 70,2) 0,906 Оценка по шкале Рэнкин при поступлении, балл 4 (4; 5) 5 (4; 5) 0,304 Оценка по шкале NIHSS при поступлении, балл 14 (10; 17) 13 (9; 18) 0,756 Артериальный бассейн 0,145 Передняя мозговая артерия 1 (5%) 0 (0%) Средняя мозговая артерия 21 (95%) 31 (91%) Весь бассейн внутренней сонной артерии 0 (0%) 3 (9%) Причина инсульта по TOAST 0,350 Атеротромбоз 8 (36%) 14 (41%) Кардиоэмболия 10 (45%) 18 (53) Лакунарный инсульт 0 (0%) 0 (0%) Другая установленная причина 1 (5%) 0 (0%) Неклассифицируемая причина 3 (14%) 1 (3%) Неизвестная причина 0 (0%) 1 (3%)

По исходным характеристикам группы были сопоставимы. Большинство больных было с кардиоэмболическим ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии.

В таблице 3 представлено сравнение групп по параметрам показаний для проведения ТЛТ.

Таблица 3 - Сравнение групп по параметрам показаний для тромболизиса

Параметр Прикроватно
n=22 Удаленно
n=34 p Время от начала инсульта до ТЛТ, минуты 175 (150; 230) 170 (120; 200) 0,161 Тромбоциты исходно 199 (165; 243) 203 (173; 232) 0,827 Гликемия исходно, ммоль/л 6,4 (5,5; 7,5) 6,1 (5,4; 7,3) 0,514 АЧТВ исходно, с 28,6 (26,7; 31,0) 32,9 (27,8; 37,8) 0,024 МНО исходно 1,06 (0,96; 1,11) 1,09 (0,96; 1,185) 0,407 Систолическое артериальное давление исходно, мм Hg 161 (150; 169) 150 (130; 170) 0,201 Диастолическое артериальное давление исходно, мм Hg 93 (83; 100) 90 (80; 100) 0,733

Группы были сопоставимы по исходным параметрам показаний для ТЛТ.

Всем больным тромболизис проведен препаратом алтеплаза (Актилизе®, Берингер-Ингельхайм, Австрия) в сопоставимых дозах 68,4 (65,7; 76,5) мг в контрольной группе и 65,8 (63,0; 76,5) мг в группе телетромболизиса, p=0,197.

В группе телетромболизса отмечена тенденция к сокращению времени «от двери до иглы» не достигшей статистической значимости: 42,5 (30; 84) против 51,5 (45; 60) минут в контрольной группе, p=0,278. Можно предположить, что у сотрудников нового ПСО было больше мотивации, усиленной внешним контролем, как можно быстрее начать ТЛТ.

На ФИГ.3 представлена динамика балла по шкале NIHSS.

В обеих группах отмечалась тенденция к снижению выраженности неврологического дефицита после ТЛТ. Через 2 и 24 часа после ТЛТ группы не различались между собой по баллу NIHSS.

Пациенты в группе телетромболизиса, в сравнении с обычной ТЛТ, имели сопоставимый балл по шкале Рэнкина при выписке (таблица 4). При проведении телетромболизиса шанс повышения значения по шкале Рэнкин при выписке (с учетом значения по шкале Рэнкин при поступлении) составлял 0,43 (0,33; 2,31) на каждый балл и был статистически не значим, p=0,795.

Таблица 4 - исходы больных в исследовании

Параметр Прикроватно
n=22 Удаленно
n=34 p Оценка по шкале Рэнкин при выписке, балл 4 (2; 5) 4 (3; 5) 0,824 Доля больных с Рэнкин 0-2 при выписке, % 27,3 (10,7; 50,2) 23,5 (10,7; 41,2) 0,752 Оценка по шкале NIHSS при выписке 8,5 (3; 16) 9 (3; 14) 0,826 Длительность госпитализации, дни 13 (10; 16) 10,5 (8; 14) 0,150 Летальность, % 18,2 (5,2;40,3) 20,6 (8,7; 37,9) 0,825 Летальность от нецеребральных причин, % 18,2 (5,2; 40,3) 20,6 (8,7; 37,9) 0,825

Группы не отличались по баллу шкалы NIHSS при выписке, длительности госпитализации, госпитальной летальности, в том числе от нецеребральных причин. Эффективность телетромболизиса была сопоставима с эффективностью прикроватной ТЛТ.

В таблице 5 представлен сравнительный анализ групп по показателям безопасности ТЛТ.

Таблица 5 - сравнительный анализ показателей безопасности тромболитической терапии.

Параметр Прикроватно
n=22 Удаленно
n=34 p Наличие экстракраниальных кровотечений, % 4,5 (0,1; 22,8) 2,9 (0,1; 15,3) 0,752 Внутричерепное кровоизлияние, % 18,2 (5,2; 40,3) 38,2 (22,2; 56,4) 0,111 Симптомное внутричерепное кровоизлияние, % 4,5 (0,1; 22,8) 29,4 (15,1; 47,5) 0,022 Досрочная остановка ТЛТ, % 4,5 (0,1; 22,8) 0 (0; 10,3) 0,210 Отклонение от протокола проведения ТЛТ, % 9,1 (1,1; 29,2) 11,8 (3,3; 27,5) 0,752

Группы демонстрировали сопоставимый профиль безопасности по большинству параметров: частоте кровотечений, необходимости досрочной остановки ТЛТ и по отклонениям от протокола. В группе телетромболизиса чаще происходили симптомные внутримозговые кровоизлияния, но по частоте любых внутричерепных кровоизлияний группы были сопоставимы.

При проведении исследования были приняты ограничения, заключающиеся в сравнении исследуемой группы с ретроспективной группой контроля; отсутствии информации о степени реканализации сосудов после ТЛТ и об отдаленных результатах проведенной терапии.

Таким образом, безопасность и эффективность телетромболизиса сопоставима с прикроватной ТЛТ.

Возможность осуществления настоящего изобретение иллюстрируется также следующим клиническим случаем.

Пациентка П., 69 лет, пенсионерка, в плановом порядке поступила 5 октября в кардиологическое отделение ГАУЗ СО «Верхнепышминская Центральная городская больница им. П.Д. Бородина» с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей. В анамнезе у пациентки отмечались гипертоническая болезнь III стадии, недостаточность кровообращения IV функционального класса по New York Heart Association (NYHA). На фоне терапии амиодароном была достигнута нормализация сердечного ритма, пациентка отмечала уменьшение одышки при ходьбе, общее улучшение самочувствия.

Пациентка была обнаружена 20 октября в 21.20 в палате кардиологического отделения, сидящей на полу с отсутствием движений в правых конечностях, речевыми нарушениями в виде отсутствия произвольной речи, нарушениями понимания обращенной речи. Учитывая, что последний раз пациентку видели здоровой в 21.00, дежурный невролог диагностировал острейший период нарушения мозгового кровообращения и в неотложном порядке назначил компьютерную томографию головного мозга. При нейровизуализации был выявлен исход лакунарного инфаркта в бассейне глубоких ветвей правой мозговой артерии. Признаки кровоизлияния или объемных образований отсутствовали. На основании клинико-рентгенологической картины поставлен диагноз ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. Были взяты пробы венозной крови на общий анализ, уровень гликемии, параметры гемостаза (протромбиновый индекс, МНО и АЧТВ). Для принятия решения о проведении ТЛТ дежурный невролог обратился за консультацией в РСЦ.

После передачи сведений о пациентке (данных анамнеза, неврологического осмотра, нейровизуализации) решено определять дальнейшую тактику в условиях телеконсультации. В 23.25 начата телеконсультация между дежурным врачом-неврологом РСЦ ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1» и дежурным врачом-неврологом ПСО ГАУЗ СО «Верхнепышминская Центральная городская больница им. П.Д. Бородина».

К началу телеконсультации получены данные лабораторных методов исследования: АЧТВ - 23,5 с, МНО - 1,05, протромбиновый индекс - 85%, гликемия - 8,9 ммоль/л, количество тромбоцитов в общем анализе крови - 757×109; артериальное давление - систолическое 160 мм рт. ст. и диастолическое 100 мм рт. ст.

В режиме телеконсультации осуществлен совместный неврологический осмотр пациентки с подсчетом баллов по шкале NIHSS (таблица 6).

Таблица 6 - неврологическая оценка пациентки по шкале NIHSS

Пункт шкалы До телетромболизиса После телетромболизиса Уровень сознания Поверхностное оглушение, замедленность реакций - 1 балл Ясное сознание, пациентка реагирует на осмотр незамедлительно - 0 баллов Ответы на вопросы Отсутствие ответа на оба стандартных вопроса - 2 балла Правильный ответ на два вопроса - 0 баллов Выполнение команд Невыполнение ни одной из стандартных инструкций - 2 балла Обе команды выполнены правильно - 0 баллов Движения глазных яблок Частичный парез взора влево - 1 балл Норма - 0 баллов Исследование полей зрения Выпадений полей зрения нет - 0 баллов Выпадений полей зрения нет - 0 баллов Парез лицевой мускулатуры Выраженный парез лицевого нерва по центральному типу справа - 2 балла Минимальным парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки, асимметрия при улыбке - 1 балл Движения левой руки Конечность удерживается под углом 90 или 45° в течение 10 с без малейшего опускания - 0 баллов Конечность удерживается под углом 90 или 45° в течение 10 с без малейшего опускания - 0 баллов Движения правой руки Плегия в правой верхней конечности - 4 балла Конечность опускается на постель в течение 5 с, но производит некоторое сопротивление силе тяжести - 2 балла Движения левой ноги Конечность удерживается под углом 90 или 45° в течение 10 с без малейшего опускания - 0 баллов Конечность удерживается под углом 90 или 45° в течение 10 с без малейшего опускания - 0 баллов Движения правой ноги Конечность падает без сопротивления силе тяжести, имеются минимальные движения - 3 балла Конечность опускается на постель в течение 5 с, но производит некоторое сопротивление силе тяжести - 2 балла Атаксия конечностей Симптомы атаксии отсутствуют - 0 баллов Симптомы атаксии отсутствуют - 0 баллов Чувствительность Умеренное снижение чувствительности справа; с пораженной стороны пациент ощущает несильным укол булавкой или тупую боль от укола - 1 балл Умеренное снижение чувствительности справа; с пораженной стороны пациент ощущает несильным укол булавкой или тупую боль от укола - 1 балл Афазия Тотальная афазия - 3 балла Легкая афазия - 1 балл Дизартрия Пациентка молчит (неспособна изъясняться членораздельно) - 2 балла Умеренная дизартрия; пациентка разговаривает нечетко - 1 балл Неглект Выраженное правостороннее игнорирование или игнорирование стимулов более чем одной модальности - 2 балла Отсутствие отклонений - 0 баллов Суммарный балл 23 балла 8 баллов

Суммируя все полученные данные: у пациентки 69 лет развилась клиника ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии с формированием неврологического дефицита (23 балла по шкале NIHSS), при этом время развития симптоматики известно достоверно (не ранее 21:00) и к моменту завершения осмотра пациентки в режиме телеконсультации (23:40) не превышало 4,5 ч, а данные нейровизуализации и лабораторной диагностики не выявили противопоказаний к ТЛТ.

Врачом-неврологом РСЦ совместно с дежурным врачом-неврологом консультируемого стационара принято решение о проведении тромболитической терапии. В 23:50 начата ТЛТ альтеплазой в дозе 63 мг (6,3 мг болюсно, 56,7 через дозатор в течение одного часа), время от появления первых симптомов до ТЛТ составило 2 часа 50 минут, от начала консультации до тромболизиса - 25 мин. В 00:50 введение тромболитического препарата завершено. За время введения тромболитика отмечена умеренная положительная динамика в виде регресса неврологического дефицита с 23 до 21 балла по шкале NIHSS, видимых кровотечений не отмечалось. Показатели гемодинамики и дыхания в период проведения тромболизиса оставались стабильными, в пределах целевых диапазонов.

В течение первых суток после тромболизиса положительная динамика в неврологическом статусе сохранялась в виде дальнейшего регресса дефицита с 21 до 8 баллов по NIHSS, что было зафиксировано при повторной телеконсультации врачом-неврологом РСЦ через 24 часа после начала ТЛТ: уменьшилась выраженность асимметрии лица, сила в правых конечностях восстановилась до 3 баллов по шкале мышечной силы Medical Research Council (MRC), регрессировала сенсомоторная афазия. Были даны рекомендации по дальнейшей вторичной профилактике и схеме назначения антикоагулянтов, учитывая кардиоэмболический генез инсульта.

К моменту выписки пациентки 3 ноября сохранялся остаточный неврологический дефицит: легкий правосторонний парез лицевого нерва, легкий правосторонний гемипарез (4 балла по MRC), элементы сенсомоторной афазии. Общий балл по шкале NIHSS составил 3.

При выписке пациентке даны подробные рекомендации, сделан акцент на необходимости постоянного приема антикоагулянтов (варфарин) под регулярным контролем анализа крови на МНО, определена дата ближайшего амбулаторного визита к неврологу.

В данном случае проведение ТЛТ способствовало драматическому регрессу неврологического дефицита и благоприятному исходу. Учитывая отсутствие опыта проведения тромболизиса у дежурного врача-невролога ПСО, получение пациенткой необходимого лечения стало возможным благодаря телеприсутствию врача-невролога РСЦ.

Таким образом, показано, что настоящее изобретение позволяет достичь следующие технические результаты:

- повышении доступности квалифицированного специалиста и/или независимого эксперта на этапе принятия решения о целесообразности ТЛТ и последующего ведения пациента;

- лечение, стабилизация пациента с симптомами ОНМК с применением телемедицинских технологий;

- улучшение исхода течения болезни за счет оперативного начала и квалифицированного лечения пациента с симптомами ОНМК;

- автоматизация медицинских мероприятий, которые необходимы для лечения пациентов, пациентов с симптомами ОНМК;

- повышение оперативности медицинского реагирования на острые нарушения мозгового кровообращения у пациентов, поступивших в медицинские учреждения с недостатком медицинского персонала, имеющего необходимую квалификацию.

Помимо этого, показано, что эффективность предложенного способа проведения тромболитической терапии является сопоставимой с проведением исключительно прикроватной терапии.

Апробация настоящего изобретения и связанные с этим исследования эффективности, безопасности и допустимости применения проведены на базе 13 медицинских учреждений Свердловской области: ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», ГАУЗ СО «Демидовская городская больница», ГАУЗ СО «Верхнепышминская Центральная городская больница им. П.Д. Бородина», ГАУЗ СО «Краснотурьинская городская больница», ГАУЗ СО «Алапаевская городская больница», ГАУЗ СО «Городская больница город Каменск-Уральский», ГАУЗ СО «Ирбитская центральная городская больница», ГАУЗ СО «Ревдинская городская больница», ГАУЗ СО «Городская больница город Асбест», ГАУЗ СО «Городская больница город Первоуральск», ГАУЗ СО «Серовская городская больница», ГАУЗ СО «Красноуфимская районная больница», ФГБУЗ ЦМСЧ №121 ФМБА России Нижняя Салда.

Изобретение относится к области информационных и телекоммуникационных технологий в медицине, а именно к телемедицинским технологиям. Предложенный способ проведения тромболитической терапии включает в себя шаги, на которых фиксируют первичные данные о пациенте на локальном телемедицинском устройстве, снабженном дистанционно управляемой видеокамерой; упомянутые данные передают на дистанционное телемедицинское устройство и устанавливают сеанс видеоконференц-связи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами; принимают аудиовизуальные данные от направленной на пациента видеокамеры локального телемедицинского устройства на дистанционном телемедицинском устройстве; проводят дистанционное оценивание тяжести пациента по шкале NIHSS на основе принятых аудиовизуальных данных, при этом проводят осмотр и опрос пациента; рассчитывают дозировку тромболитиков на основе проведенных результатов оценивания тяжести пациента и зафиксированных первичных данных о пациенте, на дистанционном телемедицинском устройстве, и передают сведения об этом на локальное телемедицинское устройство с последующим введением рассчитанной дозы тромболитиков внутривенно с привлечением медицинского персонала, принявшего пациента; проводят повторное дистанционное оценивание тяжести пациента по шкале NIHSS в течение первых суток с начала тромболитической терапии, и на основании выявленной динамики корректируют тактику дальнейшего ведения пациента; формируют заключение по результатам сеанса видеоконференц-связи и вносят данные из сформированного заключения в реестр мониторинга пациентов с признаками ОНМК; повторно проводят один или несколько сеансов видеоконференц-связи до стабилизации состояния пациента или его полного выздоровления, причем в ходе повторных сеансов видеоконференц-связи по меньшей мере частично повторяют действия способа, начиная с дистанционного оценивания тяжести пациента по шкале NIHSS. Изобретение обеспечивает повышение доступности квалифицированной медицинской помощи для пациента в процессе проведения тромболитической терапии. 4 з.п. ф-лы, 3 ил., 6 табл.

1. Способ проведения тромболитической терапии при инсульте, включающий последовательно выполняемые шаги, на которых:

- фиксируют первичные данные о пациенте, включая данные первичного осмотра, компьютерной томографии головного мозга поступившего пациента с заключением рентгенолога и времени появления первых симптомов, на локальном телемедицинском устройстве, снабженном дистанционно управляемой видеокамерой;

- после фиксации первичных данных о пациенте упомянутые данные передают на дистанционное телемедицинское устройство и после этого или одновременно с этим устанавливают сеанс видеоконференц-связи между локальным и дистанционным телемедицинскими устройствами, при этом в ходе сеанса видеоконференц-связи принимают аудиовизуальные данные от направленной на пациента видеокамеры локального телемедицинского устройства на дистанционном телемедицинском устройстве;

- после установления сеанса видеоконференц-связи проводят дистанционное оценивание тяжести пациента по шкале NIHSS на основе принятых аудиовизуальных данных, при этом проводят осмотр и опрос пациента;

- после дистанционного оценивания тяжести пациента по шкале NIHSS рассчитывают дозировку тромболитиков на основе проведенных результатов оценивания тяжести пациента и зафиксированных первичных данных о пациенте на дистанционном телемедицинском устройстве и передают сведения об этом на локальное телемедицинское устройство с последующим введением рассчитанной дозы тромболитиков внутривенно с привлечением медицинского персонала, принявшего пациента;

- после окончания введения тромболитиков проводят повторное дистанционное оценивание тяжести пациента по шкале NIHSS в течение первых суток с начала тромболитической терапии и на основании выявленной динамики корректируют тактику дальнейшего ведения пациента, при этом формируют заключение по результатам сеанса видеоконференц-связи и вносят данные из сформированного заключения в реестр мониторинга пациентов с признаками ОНМК;

при этом сеансы видеоконференц-связи проводят до стабилизации состояния пациента или его полного выздоровления, причем в ходе повторных сеансов видеоконференц-связи по меньшей мере частично повторяют действия способа, начиная с дистанционного оценивания тяжести пациента по шкале NIHSS.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что данные первичного осмотра включают демографические данные пациента, оценку общего состояния пациента, результаты электрокардиографии, анализ крови и диагноз пациента.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что данные первичного осмотра включают демографические данные пациента, анамнез, оценку общего состояния пациента, наличие показаний и противопоказаний для тромболитической терапии, уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений, пульсовую оксиметрию, результаты электрокардиографии, анализ крови, вес тела.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве тромболитика применяют тромболитический препарат, зарегистрированный для лечения ишемического инсульта.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что тромболитик вводят внутривенно болюсно и/или через дозатор.