Способ превентивной эндоваскулярной артериальной изоляции трансплантата почки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/12 

Изобретение относится к медицине, к абдоминальной хирургии, урологии, трансплантологии.

Цель изобретения - снижение интраоперационной кровопотери и травматичности за счет особенности превентивной эндоваскулярной артериальной изоляции и модификации метода удаляемой почки.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Выполняется пункция поверхностной бедренной артерии с ипси- или контралатеральной стороны передним доступом. Катетеризируется подвздошная артерия с помощью J-проводника и эндоваскулярного катетера. Выполняется антеградная артериография для определения анатомии кровоснабжения нефротрансплантата. Оценивается артериальная, паренхиматозная, венозная фаза, определяются количество артерий, вен, определяются виды артериальных анастомозов, их уровни, бассейны, питающие нефротрансплантат. Для селективной катетеризации и ангиографии почечных артерий также используется эндоваскулярный катетер.

Эмболизация артерий трансплантата: Дистальную эмболизацию проводили частицами ПВА и гемостатической губки, проксимальную эмболизацию с помощью спиралей Гиантурко. Конечной точкой эмболизации артерии трансплантата, если она единственная, считали отсутствие кровотока в дистальных отделах трансплантата и редукцию кровотока или окклюзию в проксимальных отделах в 15 мм от уровня отхождения артерий первого порядка. При двух и более артериях используется тот же принцип. Указанный уровень эмболизации позволял использовать как субкапсулярный, так и экстракапсулярный способ удаления, так и их сочетание. То есть окклюзированный 15 миллиметровый сегмент артерии позволял при субкапсулярном способе спокойно работать (без паренхиматозного кровотечения и риска получить магистральное кровотечение). И, одновременно, при экстракапсулярном способе, при обходе почки, давал возможность пальпировать систолическое дрожание неокклюзированной ее части, подбираясь к воротам почки не повреждая капсулу. Также указанный уровень окклюзии, давал возможность наложения зажима на почечную артерию выше места зоны анастомоза - тотчас под зоной окклюзии, тем самым избежать повреждения подвздошной артерии.

Описание операции

В отсроченном по времени от эмболизации в плановом порядке по послеоперационному рубцу в подвздошной области выполняют доступ в забрюшинное пространство к нефротрансплантату. По передней поверхности производится капсулотомия. По медиальной поверхности, чтобы не повредить париетальную брюшину, почка вылущивается до сосудистой ножки субкапсулярно, по латеральной поверхности - экстракапсулярно. Верхний и нижний полюса, в зависимости от спаянности с брюшиной, выделяются экстра- или субкапсулярно.

В основании капсулы с медиальной стороны полуциркулярно рассекается капсула, получая доступ в забрюшинное пространство к почечной ножке. В Рубцовых тканях выделяют структуры ворот почки. Почечную артерию, если она единственная, анастомозированную с наружной (или внутренней) подвздошной артерией идентифицируют по систолическому дрожанию ее стенки в воротах, затем лигируют ее. Почечную вену, если она единственная, анастомозированную с наружной подвздошной веной, по возможности, лигируют непосредственно над анастомозом. Артерия, вена отсекаются на зажимах. Мочеточник, с прилежащими рубцовыми тканями, отсекается максимально низко в пределах раны, культя его также лигируется. Выполняется трансплантатэктомия. Сосуды дополнительно прошиваются нитью Пролен 4\0. Если при выделении трансплантата вскрывается брюшина, последняя герметично ушивается. Выполняют тщательную электрокоагуляцию оставляемой медиальной части капсулы (области субкапсулярного выделения медиальной или передне-медиальной части почки). При наличии продолжающегося кровотечения из артериол капсулы, последнюю дополнительно покрывают гемостатическими материалами (пластины, сетки, порошок). Ложе удаленой почки через контрапертуру дренируют многоканальным дренажем. Послойно ушивают ткани.

Существует несколько способов нефрэктомии: традиционный - открытый (субкапсулярный, экстракапсулярный), лапароскопический (суб- и экстракапсулярный). Для уменьшения интраоперационного кровотечения существует методики рентгенэндоваскулярной эмболизации магистрального кровотока (воздухом, частицами ПВА, спиралями Гиантурко и др.), предусматривающие полную окклюзию основной артерии и/или ее ветвей. Однако ни один метод не описывает неполную проксимальную окклюзию почечной артерии в 15 мм от вхождения в почку (отхождения ветвей первого порядка), что позволяет интраоперационно достоверно ее идентифицировать в воротах почки и тем самым максимально снизить риск кровопотери при ее повреждении при отсроченной нефротрансплантатэктомии. Технический результат настоящего изобретения состоит в значительном уменьшении кровопотери и травматичности нефротрансплантатэктомии, т.к. полная сосудистая изоляция удаляемой почки на указанном уровне дает возможность идентифицировать почечную артерию в рубцевых тканях при ее диссекции, позволяет избежать интраоперационного паренхиматозного (при декапсуляции), магистрального кровотечения (за счет повреждения почечных и подвздошных сосудов), послеоперационного кровотечения по дренажам, образования послеоперационной гематомы (за счет диапедезного кровотечения из сосудов микроциркуляции оставляемой части капсулы почки), а также снизить необходимость интра- и послеоперационных гемотрасфузий, избежать тяжелого послеоперационного периода у пациентов с нефрогенной анемией на фоне терминальной стадии хронической почечной недостаточности, подготовить забрюшинное пространство (ложе) и сосуды к последующей трансплантации.

Резюмируя, предлагаемый способ, по сравнению с известными, имеет ряд существенных преимуществ:

1. Позволяет значительно уменьшить кровотечение из паренхимы пересаженной почки при субкапсулярном способе выделения нефротрансплантата.

2. Позволяет пальпировать систолическое дрожание артериальной стенки почечной артерии в рубцовой ткани непосредственно у ворот нефротрансплантата, что дает возможность безопасно изолированно обработать артерии и вены нефротрансплантата, не повреждая как основные и абберантные сосуды нефротрансплантата, так и подлежащие, спаянные с почкой магистральные подвздошные сосуды.

3. Позволяет исключить кровотечение за счет ретроградного артериального кровотока, учитывая проксимальный уровень окклюзии.

4. Обеспечивает полную сосудистую изоляцию удаляемой почки - позволяет избежать гемодинамических нарушений, так как нет необходимости выделять (в рубцевых тканях, в условиях ограниченного пространства) сегменты подвздошных сосудов выше и ниже зон анастомозов с почечными сосудами, с целью временного прекращения магистрального и ретроградного кровотоков (при короткой почечной ножке).

5. Уменьшает тяжесть операции за счет снижения (отсутствия) общей кровопотери, травматичность - за счет отсутствия повреждения сосудов (при отсутствии кровотечения нет необходимости ускоряться).

6. Предупреждает возникновение гематомы ложа удаленной почки из оставляемой части ее капсулы (спаянной с брюшиной), так как между листками капсулы отсутствует полость). Также отсроченность операции за счет тромбоза сосудов микроциркуляции оставляемой части капсулы не дает в перспективе значимых кровотечений по дренажам и/или гематом после их удаления.

7. Позволяет не проводить гемотрансфузии, а также ускоряет послеоперационную реабилитацию больных с нефрогенной анемией [11, 12].

8. Дает возможность немедленно отменить иммуносупрессивную терапию (что особенно важно в случаях трансплантатэктомии при инфекционных, гнойно-воспалительных осложнениях, злокачественных новообразованиях).

9. Дает возможность проводить заместительную почечную терапию методом гемодиализа на адекватных дозах антикоагулянтов, так как угроза кровотечения минимальна.

Способ разработан Ахтямовым P.P. и прошел клиническую апробацию в Республиканской клинической больнице им. Г.Г. Куватова г. Уфа, в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийск.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Хубулава Г.Г., Козлов К.Л., Михайлов С.С., Шишкевич А.Н., Бессонов Е.Ю., Бобровская Л.А., Седова Е.В. Эмболизация почечных артерий в лечении нефрогенной артериальной гипертензии. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2018; 3 (63): 203-206.

2. MinsonS., ., Vergaral. etal. Nephrectomy for the failed renal allograft in children: predictors and outcomes. Pediatr Nephrol. 2013; 28:1299-1305. https://doi/10.1007/s00467-013-2477-9.

3. Alberts V., Minnee R., Bemelman F. et al. Transplant nephrectomy: What are the surgical risks. Ann Transplant. 2013; 18:174-181. https://doi/10.12659/AOT.883887

4. Ayus J.C., Achinger S.G., Lee S. Transplant nephrectomy improves survival following a failed renal allograft. J Am Soc Nephrol. 2010; 21(2): 374-380. https://doi/10.1681/ASN.2009050480.

5. Vlachopanos G., El Kossi M., Aziz D., Halawa A. Association of Nephrectomy of the Failed Renal Allograft with Outcome of the Future Transplant: A Systematic Review. Exp. Clin Transplant 2022; 20(1):1-11. https://doi/10.6002/ect.2021.0133.

6. Akoh J.A. Transplant nephrectomy. World J. Transplant. 2011; 1:4-12. https://doi/10.5500/wjt.v1.i1.4

7. Лысенко М.А., Вторенко В.И., Трушкин Р.Н. и соавт. Первый отечественный опыт лапароскопического удаления трансплантированной почки. Урология. 2016; 4:104-107.

8. Johnston О., Rose С., Landsberg D. et al.. Nephrectomy after transplant failure: current practice and outcomes. Am J Transplant. 2007; 7:1961-1967. https://doi/10.1111/j.1600-6143.2007.01884.x

9. Eng M., Power R., Hickey D. at al. Vascular complications of allograft nephrectomy. Eur J Vase Endovasc Surg. 2006; 32(2):212-6. https://doi/10.1016/j.ejvs.2006.01.008.

10. Atar E., Belenky A., Neuman-Levin M. et al. onfunctioning renal allograft embolization as an alternative to graft nephrectomy: report on seven years’ experience. Cardiovasc Intervent Radiol. 2003; №26: 37-39. https://doi/10.1007/s00270-002-l 976-z.

11. Mehrotra A., Tan J.A., Ames S.A. “Out of Sight, Out of Mind”: The Failed Renal Allograft as a Cause of ESA Resistance. 2015; 28(5):530-532. https://doi/10.1111/sdi.12401.

12. Touma N., Sener A., Caumartin Y. at al. Extracapsular versus intracapsular allograft nephrectomy: impact on allosensitization and surgical outcomes. CanUrolAssocJ. 2011; 5(l):49-52. https://doi/10.5489/cuaj.10016.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, урологии и трансплантатологии, и может быть использовано при подготовке к трансплантации почек. Выполняют селективную окклюзию артерии до уровня 15 мм, проксимальнее деления артерии первого порядка. После окклюзии выполняют отсроченную нефрэктомию трансплантата. Способ обеспечивает полную сосудистую изоляцию удаляемой почки на указанном уровне, что в свою очередь дает возможность идентифицировать почечную артерию в рубцевых тканях при ее диссекции, позволяет избежать послеоперационного кровотечения по дренажам, образования послеоперационной гематомы, а также снизить необходимость интра- и послеоперационных гемотрасфузий, избежать тяжелого послеоперационного периода у пациентов с нефрогенной анемией на фоне терминальной стадии хронической почечной недостаточности, подготовить забрюшинное пространство и сосуды к последующей трансплантации. 2 ил.

Способ превентивной эндоваскулярной артериальной изоляции трансплантата почки, характеризующийся тем, что селективную окклюзию артерии выполняют до уровня 15 мм проксимальнее деления артерии первого порядка, с последующей отсроченной нефрэктомией трансплантата.