СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ЗАБРЮШИННО ПОЧКИ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛИ РАЗМЕРОМ БОЛЕЕ 7 см, РАСПОЛОЖЕННОЙ ИНТРАРЕНАЛЬНО Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, может быть использовано при проведении резекций почки, в том числе при резекции почечного трансплантата по поводу образования больших размеров, более 7 см, (будь то, жидкостное -киста или солидное образование - опухоль).

Резекция трансплантированной почки является единственным органосохраняющим оперативным пособием при наличии новообразования или кисты трансплантированной почки.

Несмотря на то, что частота возникновения опухолей почечного трансплантата является низкой 0,19-0,5% [Griffith JJ, Amin KA, Waingankar N, Lerner SM, Delaney V, Ames SA, Badani K, Palese MA, Mehrazin R. Solid Renal Masses in Transplanted Allograft Kidneys: A Closer Look at the Epidemiology and Management. Am J Transplant. 2017 Nov; 17(11):2775-2781. doi: 10.1111/ajt. 14366. Epub 2017 Jim 27. PMID: 28544435] данная клиническая ситуация представляет сложности для врача. В частности, доля трансплантатэктомий, как метода лечения образований почечного трансплантата составляет 19,4%, что приводит к удалению функционирующего почечного трансплантата и возвращению больного к гемодиализу. И несмотря на то, что 67,5% пациентов выполняется резекция почечного трансплантата, 80,3% пациентов возвращаются к заместительной почечной терапии в виде сеансов гемодиализа в связи с последующей дисфункцией трансплантата.

Известен способ резекции почки, при котором не проводится интраренальная реконструкция, а лишь проводится ушивание краев резекции (Weight С J, Lane BR, Gill IS. Laparoscopic partial nephrectomy for selected central tumours: omitting the bolster. BJU Int. 2007 Aug; 100(2):375-8. doi: 10.1111/j.1464-410X.2007.06928.X. PMID: 17617142).

Основным и наиболее значимым недостатком данного способа является отсутствие восстановления пассажа мочи и собирательной системы почки, значительная потеря функции органа в связи с последующим склерозированием.

В настоящее время основным методом лечения опухолей более 7 см является радикальная нефрэктомия (Kanno Т, Kubota М, Sakamoto Н, Nishiyama R, Oida Т, Okada Т, Akao Т, Yamada Н. [LAPAROSCOPIC RADICAL NEPHRECTOMY FOR RENAL TUMOR>7CM]. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2016; 107(1):1-6. Japanese, doi: 10.5980/jpnjurol. 107.1. PMID: 28132985). Суть данного метода заключается в полном удалении пораженного органа с периренальной жировой клетчаткой. Однако, данный способ приводит к удалению почки, инвалидизации и в случае с единственной почкой, либо трансплантированной приводит к проведению заместительной почечной терапии - диализу, что значительно снижает качество жизни пациента.

По данным литературы, освещающей проблему образований почечного трансплантата (Warren Н, Olsburgh J. Management of Renal Cell Carcinoma and Other Renal Masses in the Kidney Graft. Curr Urol Rep. 2020 Feb 11; 21(1):8. doi: 10.1007/s11934-020-0959-4. PMID: 32048068) радикальная трансплантатэктомия является также золотым стандартом, однако, данные пациенты обречены на возвращение к гемодиализу, что значительно снижает их уровень жизни.

Известен способ ушивания почки при резекциях с вскрытием чашечно-лоханочной системы (Desai MM, Gill IS, Kaouk JH, Matin SF, Novick AC. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pericaliceal system. Urology. 2003 Jan; 61(1):99-104. doi: 10.1016/s0090-4295(02)02012-5. PMID: 12559277).

Его недостатки состоят в ушивании только линейных дефектов собирательной системы почки и отсутствии полной реконструкции чашечно-лоханочной системы почки. Данный способ не может быть использован при резекции образования почки значительных размеров (более 7 см), которое не ограничивается только линейными дефектами собирательной системы почки.

Нами поставлена задача разработать способ резекции почки по поводу интраренального образования почки больших размеров, (более 7 см), с последующей реконструкцией мочевых путей после резекции почки по поводу опухоли.

Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, состоит в:

1) сохранении органа при нарушении анатомии мочевых путей, возникающем при проведении резекции почки по поводу образования более 7 см;

2) профилактике мочевых затеков в раннем послеоперационном периоде за счет лучшей герметизации анастомоза;

3) сохранении пассажа мочи по мочевым путям после наложения анастомоза;

4) профилактике стриктур зоны анастомоза.

Нам удалось найти способ выполнения анастомоза с выворотом слизистой малой почечной чашки и создания условий для лучшей герметизации мочевых путей с использованием анастомоза резецированной малой почечной чашки непосредственно с почечной паренхимой вокруг почечного сосочка.

Нами предлагается комплекс мер, взаимодополняющих друг друга, в результате которого достигается профилактика стриктур, сохраняется пассаж мочи по мочевым путям.

Дополнительная герметизация осуществляется за счет выворота слизистой малой почечной чашки при сшивании с почечным сосочком.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для оперативного лечения интраренально расположенной опухоли трансплантированной забрюшинно почки размером более 7 см вмешательство выполняют с использованием лапароскопической техники. При этом после доступа к пораженной почке с помощью ультразвукового лапароскопического датчика определяют границы резекции и выполняют резекцию почки в пределах здоровых тканей. Каждую шейку пересеченной во время резекции малой почечной чашки анастомозируют с паренхимой почки вокруг почечного сосочка, расположенного в области шейки пересеченной чашки, отступя от него 3 мм. При этом сначала формируют заднюю полуокружность анастомоза, для чего накладывают одиночные узловые швы, проводя иглу сначала снаружи внутрь в шейке пересеченной чашки и далее изнутри наружу через паренхиму почки. Затем формируют переднюю полуокружность анастомоза, для чего накладывают одиночные узловые швы, проводя иглу сначала изнутри наружу через паренхиму почки, затем снаружи внутрь через шейку пересеченной чашки. Линейные дефекты малых почечных чашек ушивают одиночными узловыми швами. Сопоставляют и ушивают края паренхимы почки.

Способ осуществляют следующим образом.

1. Доступы и установка троакаров.

Пациент лежит на спине, под крестцовую область, одноименную с подвздошной областью, в которой располагается почечный трансплантат, подкладывают валик. Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля посредством прокола иглой Вереша кожи, апоневроза прямой мышцы живота, прямой мышцы живота, поперечной мышцы живота, париетальной брюшины в верхне-левой точке Калька накладывают карбоксиперитонеум, достигая давления 10 бар. После удаления иглы Вереша, в месте стояния иглы, устанавливают троакар 10 мм. Под видео - контролем в брюшную полость вводят 3 дополнительных троакара (троакары вводят с одноименной с трансплантированной почкой стороны: 10 мм в мезогастрии и по срединной линии над лоном, 5 мм в эпигастрии).

2. Мобилизация почки.

При помощи УЗ-скальпеля проводят отсечение париетальной брюшины над сигмовидной кишкой по линии Тольда, либо над слепой кишкой в зависимости от стороны трансплантации почки. Сдвигают мобилизованную кишку каудально окончатым зажимом. Проводят надсечение париетальной брюшины над трансплантированной почкой в области перехода на переднюю брюшную стенку. Сдвигают тупым способом париетальную брюшину с трансплантированной почкой, выделяя ее латеральную поверхность, затем переходят на медиальную поверхность почки. Острым способом посредством УЗ-скальпеля выделяют наружную подвздошную артерию с одноименной стороны расположения с трансплантированной почкой. После выделения наружной подвздошной артерии и создания окна под ней тупым способом, накладывают зажим типа "Бульдог" на наружную подвздошную артерию. После чего через порт 10 мм в подвздошной области вводят УЗ-лапароскопический датчик, с помощью которого находят и УЗ-скальпелем намечают границы будущей резекции, ориентируясь на данные лапароскопического УЗИ.

3. Техника резекции почки с образованием.

После замены УЗ-скальпеля на ножницы острым путем проводят резекцию почки с образованием. После проведенной резекции осматривают ложе удаленной опухоли, оценивают хирургический край, проводят гемостаз, как электрокоагуляцией, так и при необходимости прошиванием ложа удаленного образования.

4. Реконструкция мочевых путей.

После осмотра удаленной опухоли, находят шейки пересеченных малых чашек. Проводят наложение анастомоза между каждой шейкой пересеченной малой чашки и паренхимой почки вокруг почечного сосочка, отступя от него 3 мм. В каждом случае наложение анастомоза производят следующим образом.

Берут на держалку шейку пересеченной малой чашки: рассасывающаяся нить 3-0. Осматривают и находят почечный сосочек на оставшейся паренхиме. После проводят наложение анастомоза между шейкой малой чашки и паренхимой почки вокруг почечного сосочка, отступя от него 3 мм. Швы накладывают рассасывающимся шовным материалом, размером 3-0. Начинают с ушивания задней полуокружности анастомоза. Для этого накладывают одиночные узловые швы, проводя вкол иглы снаружи внутрь в шейке малой почечной чашки и далее проводя иглу через паренхиму, отступя 3 мм от почечного сосочка и проводя выкол изнутри наружу. После наложения задней полуокружности анастомоза между шейкой малой чашки и почечной паренхимой вокруг почечного сосочка, переходят на переднюю полуокружность анастомоза. Последовательность наложения меняется при ушивании передней полуокружности анастомоза. Вкол проводят изнутри наружу через почечную паренхиму, выкол проводят снаружи внутрь через шейку малой чашки. Линейные дефекты малых чашек или шеек малых чашек ушивают одиночными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом 3-0.

5. Ушивание почки.

После проведенной реконструкции внутрипочечных мочевых путей, проводят сопоставление паренхимы почки. Затем проводят ушивание нитью V-lock через всю толщу паренхимы. Зону резекции укрывают паранефральным жиром. Целостность брюшины не восстанавливают.

6. Удаление макропрепарата.

Препарат удаляют из минидоступа по Пфаненштилю. Для этого препарат предварительно под видеоконтролем помещают в контейнер. Далее производят рассечение брюшной стенки по надлобковой кожной складке. После обнажения апоневроз рассекают посредине в поперечном направлении скальпелем вправо и влево от средней линии. Прямые мышцы разъединяют тупым или острым путем, затем вскрывают поперечную фасцию и обнажают париетальную брюшину. После помещают руку в брюшную полость и рукой эвакуируют контейнер с макропрепаратом. Доступ ушивают послойно, начиная с брюшины, на которую накладывают непрерывный обвивной шов рассасывающейся нитью. После сводят мышцы редкими одиночными швами рассасывающейся нитью. Апоневроз ушивают одиночными швами нерассасывающимся шовным материалом. Далее ушивают подкожно-жировую клетчатку и накладывают одиночные швы на кожу нерассасывающимся шовным материалом.

7. Дренирование брюшной полости и ушивание доступов.

В малый таз через порт в левом мезогастрии устанавливают страховой дренаж. Проводят послойное ушивание лапароскопических доступов (апоневроз, подкожно-жировая клетчатка, кожа). Накладывают асептические повязки после обработки операционного поля.

Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

Клинический пример.

Больная П., 34 года., Интраренальное образование трансплантированной почки T3N0Mx. В положении лежа на спине с валиком подложенной под крестцовую область слева. Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля посредством прокола иглой Вереша кожи наложен карбоксиперитонеум. В месте стояния иглы, установлен троакар 10 мм. Под видео - контролем в брюшную полость введены дополнительных 3 троакара (10 мм в мезогастрии слева и по срединной линии над лоном, 5 мм в левом эпигастрии). При помощи УЗ-скальпеля провели рассечение париетальной брюшины над сигмовидной кишкой, кишка сдвинута слева окончатым зажимом каудально. После УЗ-скальпелем провели надсечение париетальной брюшины над трансплантированной почкой в области перехода на переднюю брюшную стенку. После острым путем выделена трансплантированная почка. После УЗ-скальпелем выделена наружная подвздошная артерия, создано окно под ней. На наружную подвздошную артерию наложен зажим типа "Бульдог". Размеры опухоли: 9,0×8,0×7,8 см. После чего через порт 10 мм в левой подвздошной области введен УЗ-лапароскопический датчик, с помощью которого УЗ-скальпелем обозначены границы будущей резекции. После замены УЗ-скальпеля на ножницы острым путем проведена резекция почки с образованием, при этом за счет интимного расположения верхней малой чашки, последняя отсечена. После проведенной резекции осмотрено ложе удаленной опухоли, проведен гемостаз электрокоагуляцией. Резецированная часть почки с опухолью помещена в контейнер. Найдена одна шейка отсеченной малой чашки, взята на держалку Викрил 3-0. Также визуализирован почечный сосочек. Визуализирован линейный дефект соседней малой чашки. После предварительной проверки и сопоставления тканей, натяжения не отмечено. Наложен анастомоз между шейкой малой чашки и паренхимой вокруг сосочка, отступя 3 мм от почечного сосочка. Первоначально ушита задняя полуокружность одиночными узловыми швами Викрил 3-0, начиная от 12 часов условного циферблата до 6 часов условного циферблата. При наложении каждого шва по задней полуокружности игла проводилась снаружи внутрь и далее через паренхиму снутри наружу. После наложены одиночные швы, используя Викрил 3-0, по передней полуокружности, однако, последовательность вколов изменилась: снутри наружу через почечную паренхиму, выкол проведен снаружи внутрь через шейку малой чашки. Линейный дефекты соседней малой чашки ушит одиночными узловыми швами Викрилом 3-0.

После проведенной реконструкции внутрипочечных мочевых путей, почечная паренхима сопоставлена. Целостность почки восстановлена посредством прошивания нитью V-lock через всю толщу паренхимы. Зона резекции укрыта паранефральным жиром. Целостность брюшины не восстанавливалась.

Препарат удален из минидоступа по Пфаненштилю. Мини-доступ ушит послойно.

В малый таз через порт в левом мезогастрии устанавлен страховой дренаж. Проведено послойное ушивание лапароскопических доступов (апоневроз, ПЖК, кожа). Наложены асептические повязки после обработки.

Течение послеоперационного периода гладкое. Функция трансплантата удовлетворительная. Пациентка выписан из стационара.

Таким образом, предлагаемый способ успешно реализован у пациента при наличии образования размерами 9,0×8,0×7,8 см.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. После лапароскопического доступа к пораженной почке определяют границы резекции и выполняют резекцию почки в пределах здоровых тканей. Каждую шейку пересеченной во время резекции малой почечной чашки анастомозируют с паренхимой почки вокруг почечного сосочка, расположенного в области шейки пересеченной чашки, отступя от него 3 мм. Сначала формируют заднюю полуокружность анастомоза, для чего накладывают одиночные узловые швы, проводя иглу сначала снаружи внутрь в шейке пересеченной чашки и далее изнутри наружу через паренхиму почки. Затем формируют переднюю полуокружность анастомоза, для чего накладывают одиночные узловые швы, проводя иглу сначала изнутри наружу через паренхиму почки, затем снаружи внутрь через шейку пересеченной чашки. Линейные дефекты малых почечных чашек ушивают одиночными узловыми швами. Сопоставляют и ушивают края паренхимы почки. Способ позволяет сохранить орган и пассаж мочи по мочевым путям после резекции почки по поводу образования более 7 см, обеспечивает профилактику стриктур зоны анастомоза и мочевых затеков в раннем послеоперационном периоде за счет лучшей герметизации анастомоза. 1 пр.

Способ резекции трансплантированной забрюшинно почки по поводу опухоли размером более 7 см, расположенной интраренально, отличающийся тем, что вмешательство выполняют с использованием лапароскопической техники, при этом после доступа к пораженной почке с помощью ультразвукового лапароскопического датчика определяют границы резекции и выполняют резекцию почки в пределах здоровых тканей; каждую шейку пересеченной во время резекции малой почечной чашки анастомозируют с паренхимой почки вокруг почечного сосочка, расположенного в области шейки пересеченной чашки, отступя от него 3 мм; при этом сначала формируют заднюю полуокружность анастомоза, для чего накладывают одиночные узловые швы, проводя иглу сначала снаружи внутрь в шейке пересеченной чашки и далее изнутри наружу через паренхиму почки; затем формируют переднюю полуокружность анастомоза, для чего накладывают одиночные узловые швы, проводя иглу сначала изнутри наружу через паренхиму почки, затем снаружи внутрь через шейку пересеченной чашки; линейные дефекты малых почечных чашек ушивают одиночными узловыми швами; сопоставляют и ушивают края паренхимы почки.