Способ экстраартикулярного эндоскопического невролиза плечевого сплетения Российский патент 2024 года по МПК A61B17/02 A61B17/94 

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и нейрохирургии. Предназначено для эндоскопического невролиза плечевого сплетения в области клювовидного отростка.

Проблема посттравматической плексопатии и сдавления плечевого сплетения в области малой грудной мышцы и клювовидного отростка Рубцовыми тканями или вследствие рубцового перерождения малой грудной мышцы актуальна и распространена. Это патологическое состояние получило название «синдром Райта». Плечевое сплетение в этой зоне проходит в узком анатомическом пространстве, ограниченным малой грудной мышцей, вторым и третьим ребрами, что обуславливает частое статическое и динамическое сдавление плечевого сплетения и сосудисто-нервного пучка в этой зоне.

В настоящее время применяются 2 способа декомпрессии плечевого сплетения в области клювовидного отростка: открытый и мини-инвазивный.

Открытый метод исторически является первой и основной хирургической техникой для декомпрессии плечевого сплетения в области малой грудной мышцы, имеет ряд недостатков: большой хирургический доступ, массивная травматизация мягких тканей и мышц, длительность выполнения операции, большая кровопотеря и относительно высокий риск инфекционных осложнений, в том числе послеоперационных гематом (Новиков, М. Л. Травматические повреждения плечевого сплетения и современные способы хирургической коррекции. Часть П. Тактика лечения повреждений плечевого сплетения / М. Л. Новиков, Т. Э. Торно // Нервно-мышечные болезни. - 2013. - №1. - С. 18-26.).

Метод мини-инвазивной декомпрессии плечевого сплетения, в том числе в области малой грудной мышцы, разработанный Суфиановым и соавт., подразумевает миниинвазивный доступ 4 см в области подмышечной впадины и эндоскопическую ассистенцию во время выполнения декомпрессии (Патент №2637616 опубл. 05.12.2017). Такая хирургическая техника более длительная и трудозатратная, сопряжена с большей кровопотерей и имеет более высокий риск инфекционных осложнений по сравнению с полностью эндоскопической техникой, также имеет ряд технических трудностей при доступе к сплетению в области малой грудной мышцы.

Описана методика эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения, которая была предложена Т. Лафоссом. (Lafosse Т, Le Hanneur М, Lafosse L. All-Endoscopic Brachial Plexus Complete Neurolysis for Idiopathic Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: A Prospective Case Series. Arthroscopy. 2017 Aug;33(8): 1449-1457. doi: 10.1016/j.arthro.2017.01.050. Epub 2017 Apr 17. PMID: 28427870). Она имеет ряд недостатков: сложность выполнения и обучения, использование большого количества эндоскопических портов (более 8), большая длительность по времени. Главным же недостатком этой методики является то, что первым этапом операции требуется доступ в полость плечевого сустава, что является дополнительной травматизацией и усложняет хирургическое вмешательство. Также описан способ эндоскопического доступа и декомпрессии плечевого сплетения в области малой грудной мышцы (Патент №2780138 опубл. 19.09.2022). Основным существенным недостатком этой методики также является тот факт, что на первом этапе операции необходимо зайти в полость плечевого сустав и выполнить лечебно-диагностическую артроскопию, что усложняет и удлиняет операцию и увеличивает травматизацию.

Таким образом на основании всего вышеизложенного, созданное изобретение решает техническую проблему, состоящую в расширении арсенала технических средств для эндоскопического невролиза и декомпрессии плечевого сплетения в области клювовидного отростка.

Технический результат изобретения состоит в реализации этого назначения.

Технический результат достигается тем, что способ экстраартикулярного эндоскопического невролиза плечевого сплетения характеризуется выполнением в 3 этапа, которые осуществляют в положении пациента «пляжное кресло», при этом первый этап включает разметку анатомических ориентиров и проекции верхушки клювовидного отростка, разметку передне-наружного порта, который расположен на 1,5-2 см латеральнее от проекции верхушки клювовидного отростка, через который вводят артроскоп, разметку передне-внутреннего порта, который расположен на 1,5-2 см кнутри от проекции верхушки клювовидного отростка, через который вводится рабочий инструмент, аблятор и шейвер, далее во время первого этапа выполняют передне-наружный доступ, через который вводят артроскоп, передне-внутренний доступ, через который вводят рабочий инструмент, при этом используют малотравматичную технику выполнения доступов, когда скальпелем прокалывают только кожу, а сам эндоскопический канал выполняется через прокол при помощи прямого зажима типа «москит» по направлению к верхушке клювовидного отростка, тем самым исключая травматизацию сосудисто-нервного пучка, второй этап заключается в том, что выполняют релиз тканей в области клювовидного отростка и визуализацию малой грудной мышцы, далее производят отсечение малой грудной мышцы от медиального края клювовидного отростка, затем выполняют релиз тканей в области нижней поверхности ключицы, визуализируют подключичную мышку, выполняют отсечение ее латеральной порции от ключицы, тем самым формируется «окно» для полноценного доступа к плечевому сплетению, третий этап заключается в том, что при помощи аблятора, шейвера и обтуратора выполняют релиз и рассечение рубцовых и спаечных тканей вокруг плечевого сплетения и между нервными пучками, визуализируют пучки плечевого сплетения, надлопаточный нерв и подключичную артерию, плотные рубцовые ткани рассекают аблятором, рубцовые ткани средней плотности разделяются обтуратором, а мягкие спаечные перемычки удаляются при помощи шейвера, тем самым полностью освобождая компоненты плечевого сплетения от компрессии.

Изобретение поясняется чертежом, где на фиг.1 - схематично изображена разметка анатомических ориентиров и точек выполнения эндоскопических портов, где расстояние 1-2 равно расстоянию 2-3 равно 1.5-2 см, на фиг.2 - обозначены основные анатомические ориентиры, проекция эндоскопических портов и клювовидного отростка, схематичное расположение эндоскопа и инструмента при доступе к клювовидному отростку, на фиг.3 - схематично изображено интраоперационное расположение эндоскопа и рабочего инструмента при выполнении доступа к плечевому сплетению, взаимная топографическая анатомия плечевого сплетения и клювовидного отростка, на фиг.4 - изображен эндоскопический этап доступа к клювовидному отростку, на фиг.5 - изображен эндоскопический этап отсечения малой грудной мышцы от клювовидного отростка, на фиг.6 - изображены пучки и дивизионы плечевого сплетения после выполнения невролиза и декомпрессии.

На чертежах приняты следующие обозначения: 1 - проекция передне-латерального порта, 2 - верхушка клювовидного отростка, 3 - проекция передне-медиального порта, 4 - артроскоп, 5 - рабочий инструмент (аблятор), 6 - плечевое сплетение, 7 - малая грудная мышца.

Способ экстраартикулярного эндоскопического невролиза плечевого сплетения осуществляется следующими этапами.

1 этап. Разметка анатомических ориентиров, точек выполнения портов, формирование передне-латерального и передне-медиального доступа к клювовидному отростку.

Хирургическое вмешательство выполняется в положении пациента «пляжное кресло». На этом этапе выполняется пальпация области плечевого сустава, производится разметка анатомических ориентиров, верхушки клювовидного отроска (точка 2) и эндоскопических портов, в том числе передне-наружного порта (точка 1), который выполняется на уровне верхушки клювовидного отростка, отступя латерально 1,5-2 см., и через который будет вводиться артроскоп. Далее отмечается передне-внутренний порт (точка 3), который располагается на уровне верхушки клювовидного отростка, отступя 1,5-2 см. медиально, через который будет вводиться рабочий инструмент. Далее формируются передне-внутренний и передней-наружный порты с использованием малотравматичной «тупой» техники. Она заключается в том, что скальпелем выполняется только прокол кожи в точках размеченных портов, затем при помощи прямого зажима типа «москит» формируются каналы в направлении верхушки клювовидного отростка, при этом мягкие ткани не рассекаются, а раздвигаются кончиком зажима, тем самым устраняется риск повреждения сосудисто-нервных структур. Далее в сформированные порты вводится артроскоп (в передне-наружный) и рабочий инструмент (в передне-внутренний).

2 этап. Эндоскопия области клювовидного отростка, отсечение малой грудной мышцы от клювовидного отростка, отсечение латеральной порции подключичной мышцы от ключицы, формирование эндоскопического «окна-доступа» к плечевому сплетению.

На этом этапе выполняется релиз тканей в области клювовидного отростка (2) и малой грудной мышцы (7). Далее производится отсечение при помощи аблятора малой грудной мышцы от клювовидного отростка и смещение ее кнутри, что является первым этапом формирования эндоскопического «окна-доступа» к плечевому сплетению. Далее выполняется релиз тканей в области нижнего края средней ключицы, визуализируется подключичная мышца и производится отсечение при помощи аблятора ее латеральной порции от нижнего края ключицы и смещение отсеченной порции кнутри, что является вторым (заключительным) этапом формирования эндоскопического «окна-доступа» к плечевому сплетению

3 этап. Декомпрессия и невролиз плечевого сплетения в области грудной апертуры и клювовидного отростка за счет рассечения и удаления спаечных и Рубцовых тканей вокруг пучков плечевого сплетения.

Техника невролиза пучков плечевого сплетения от спаечных и рубцовых тканей состоит в их поэтапном рассечении. Это достигается за счет использования 3 инструментов. Первым инструментом является обтуратор, который имеет гладкое окончание. Продольными движениями вдоль пучков плечевого сплетения при помощи него разделяются относительно неплотные спаечные ткани. Для разделения плотных рубцовых тканей используется аблятор (электрический коагулятор, работающий в среде физиологического раствора). Он позволяет рассекать плотные рубцы, направление движений аблятором также должно быть продольным по отношению к нервному пучку. Мягкие спаечные ткани, прослойки жировой ткани можно удалять при помощи шейвера, который безопасно их удаляет без травмирования нервных пучков. Чередование этих трех инструментов позволяет в полном объеме выполнить декомпрессию и невролиз пучков плечевого сплетения

Изобретение поясняется клиническими примерами.

ПРИМЕР 1: Экстраартикулярная эндоскопическая декомпрессия и невролиз плечевого сплетения.

ПАЦИЕНТКА Г.Е. 36 лет, отмечает травму во время занятий карате, отметила появление болевого синдрома и онемения в левой верхней конечности. Лечилась консервативно по поводу брахиоплексопатии без ожидаемого эффекта. Выполнено инструментальное обследование: по данным электронеймиографии и ультразвукового обследования выявлено сдавление плечевого сплетения Рубцовыми тканями в области клювовидного отростка с сохранением анатомической целостности нервов. При клиническом осмотре выявлено снижение чувствительности в области левой верхней конечности, выраженный болевой синдром в области плеча и конечности. Консультирована в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступила для планового оперативного лечения - эндоскопической экстраартикулярной ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области клювовидного отростка и грудной апертуры. 15.02.2023 выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: первым этапом произведена разметка анатомических ориентиров и эндоскопических портов, формирование передне-наружного и переднего-внутреннего портов в области клювовидного отростка с применением малотравматичной техники, вторым этапом выполнен релиз тканей в области клювовидного отростка и релиз в области малой грудной мышцы, произведено ее отсечение от клювовидного отростка и смещение ее медиально, далее выполнен релиз тканей в области нижней поверхности средней трети ключицы, визуализирована подключичная мышца, выполнено отсечение наружной порции подключичной мышцы от ключицы, порция смещена кнутри, сформировано эндоскопическое «окно-доступ» и визуализировано плечевое сплетение, окруженное спаечными и Рубцовыми тканями, третьим этапом произведено рассечение спаечных и Рубцовых тканей и визуализированы пучки плечевого сплетения, выполнено разделение и удаление спаек и рубцов между пучками плечевого сплетения при помощи обтуратора, шейвера, аблятора, тем самым осуществлен невролиз и декомпрессия плечевого сплетения. После операции пациентка отметила выраженное снижение болевого синдрома, восстановление чувствительности в верхней конечности.

На контрольном осмотре через 6 мес.после операции отмечалось практически полное отсутствие болевого синдрома в области плеча и верхней конечности, восстановление полной амплитуды движений в левом плечевом суставе, восстановление чувствительности в верхней конечности.

ПРИМЕР 2: Экстраартикулярная эндоскопическая декомпрессия и невролиз плечевого сплетения.

ПАЦИЕНТКА Р.И. 59 лет, брахиоплексопатия правого плечевого сплетения развилась после сеансов лучевой терапии по поводу онкологического заболевания. Лечилась консервативно по поводу брахиоплексопатии без ожидаемого эффекта. Выполнено инструментальное обследование: по данным электронеймиографии и ультразвукового обследования выявлено сдавление плечевого сплетения Рубцовыми тканями в области клювовидного отростка и малой грудной мышцы с сохранением анатомической целостности нервов. При клиническом осмотре выявлено снижение чувствительности в области правой верхней конечности, выраженный болевой синдром в области плеча, двигательные нарушения в области кисти. Консультирована в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступила для планового оперативного лечения - эндоскопической экстраартикулярной ревизии и декомпрессии плечевого сплетения в области клювовидного отростка и грудной апертуры. 21.03.2023 выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом: первым этапом произведена разметка анатомических ориентиров и эндоскопических портов, формирование передне-наружного и переднего-внутреннего портов в области клювовидного отростка с применением малотравматичной техники, вторым этапом выполнен релиз тканей в области клювовидного отростка и релиз в области малой грудной мышцы, выявлено выраженное рубцовое перерождение и деформация малой грудной мышцы, произведено ее отсечение от клювовидного отростка и смещение ее медиально, далее выполнен релиз тканей в области нижней поверхности средней трети ключицы, визуализирована подключичная мышца, выполнено отсечение наружной порции подключичной мышцы от ключицы, наружная порция смещена кнутри, сформировано эндоскопическое «окно-доступ» и визуализировано плечевое сплетение, окруженное спаечными и Рубцовыми тканями, третьим этапом произведено рассечение спаечных и рубцовых тканей и визуализированы пучки плечевого сплетения, выполнено разделение и удаление спаек и рубцов между пучками плечевого сплетения при помощи обтуратора, шейвера, аблятора, тем самым осуществлен невролиз и декомпрессия плечевого сплетения. После операции пациентка отметила выраженное снижение болевого синдрома, восстановление чувствительности в верхней конечности.

На контрольном осмотре через 6 мес.после операции отмечалось практически полное отсутствие болевого синдрома в области плеча и верхней конечности, восстановление полной амплитуды движений в правом плечевом суставе, восстановление чувствительности и силы в кисти правой верхней конечности.

Способ экстраартикулярного эндоскопического невролиза плечевого сплетения позволяет ускорить и упростить хирургическое вмешательство, уменьшить периоперационную кровопотерю, выполнить декомпрессию и невролиз плечевого сплетения с использованием двух маленьких эндоскопических портов.

Таким образом, технический результат достигнут.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано для проведения экстраартикулярного эндоскопического невролиза плечевого сплетения. Первый этап включает разметку анатомических ориентиров и проекции верхушки клювовидного отростка, разметку передне-наружного порта, который расположен на 1,5-2 см латеральнее от проекции верхушки клювовидного отростка, через который вводят артроскоп, разметку передне-внутреннего порта, который расположен на 1,5-2 см кнутри от проекции верхушки клювовидного отростка, через который вводится рабочий инструмент, аблятор и шейвер. Далее выполняют передне-наружный доступ, через который вводят артроскоп, передне-внутренний доступ, через который вводят рабочий инструмент, в ходе выполнения доступа скальпелем прокалывают только кожу, а сам эндоскопический канал выполняют через прокол при помощи прямого зажима типа «москит» по направлению к верхушке клювовидного отростка. Во время проведения второго этапа выполняют релиз тканей в области клювовидного отростка и визуализацию малой грудной мышцы. Далее производят отсечение малой грудной мышцы от медиального края клювовидного отростка, затем выполняют релиз тканей в области нижней поверхности ключицы, визуализируют подключичную мышцу, выполняют отсечение ее латеральной порции от ключицы, формируя «окно» доступа к плечевому сплетению. На третьем этапе при помощи аблятора, шейвера и обтуратора выполняют релиз и рассечение рубцовых и спаечных тканей вокруг плечевого сплетения и между нервными пучками, визуализируют пучки плечевого сплетения, надлопаточный нерв и подключичную артерию, рубцовые ткани рассекают аблятором, обтуратором и шейвером, освобождая компоненты плечевого сплетения от компрессии. Способ обеспечивает ускорение и упрощение хирургического вмешательства, уменьшение периоперационной кровопотери за счет особенностей рассечения рубцовых тканей. 6 ил., 2 пр.

Способ экстраартикулярного эндоскопического невролиза плечевого сплетения, характеризующийся выполнением в 3 этапа, которые осуществляют в положении пациента «пляжное кресло», при этом первый этап включает разметку анатомических ориентиров и проекции верхушки клювовидного отростка, разметку передне-наружного порта, который расположен на 1,5-2 см латеральнее от проекции верхушки клювовидного отростка, через который вводят артроскоп, разметку передне-внутреннего порта, который расположен на 1,5-2 см кнутри от проекции верхушки клювовидного отростка, через который вводится рабочий инструмент, аблятор и шейвер, далее во время первого этапа выполняют передне-наружный доступ, через который вводят артроскоп, передне-внутренний доступ, через который вводят рабочий инструмент, при этом в ходе выполнения доступа скальпелем прокалывают только кожу, а сам эндоскопический канал выполняют через прокол при помощи прямого зажима типа «москит» по направлению к верхушке клювовидного отростка, второй этап заключается в том, что выполняют релиз тканей в области клювовидного отростка и визуализацию малой грудной мышцы, далее производят отсечение малой грудной мышцы от медиального края клювовидного отростка, затем выполняют релиз тканей в области нижней поверхности ключицы, визуализируют подключичную мышцу, выполняют отсечение ее латеральной порции от ключицы, формируя «окно» доступа к плечевому сплетению, третий этап заключается в том, что при помощи аблятора, шейвера и обтуратора выполняют релиз и рассечение рубцовых и спаечных тканей вокруг плечевого сплетения и между нервными пучками, визуализируют пучки плечевого сплетения, надлопаточный нерв и подключичную артерию, рубцовые ткани рассекают аблятором, обтуратором и шейвером, освобождая компоненты плечевого сплетения от компрессии.