Способ выбора хирургического доступа при закрытых повреждениях плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам Российский патент 2023 года по МПК A61N2/08 A61B5/05 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Данное техническое решение может быть использовано при планировании хирургического доступа, основанного на определении оптимального топического уровня хирургического вмешательства при травматическом повреждении первичных и/или вторичных ветвей плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам.

В основе выбора хирургического доступа при закрытых повреждениях плечевого сплетения лежит определение локализации патологического процесса. Однако при наличии у пациентов с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам нет возможности установить только на основании клинических данных топический уровень повреждения. Для его уточнения зачастую используют данные, полученные при электронейромиографии и/или ультразвуковом исследовании плечевого сплетения в над- и подключичных ямках [патенты RU на изобретения №№2484774, 2038040], являющиеся зачастую малоинформативными в связи с глубоким залеганием нервных стволов под слоем мышечной массы, а также в различных топографо-анатомических слоях, проекционно пересекаясь друг с другом. В случае невозможного определения точного топического уровня повреждения плечевого сплетения необходимо выполнять ревизию его стволов как в надключичной, так и в подключичной топографо-анатомических областях из широкого и травматичного хирургического доступа, который сопровождается обширной диссекцией мягких тканей и необходимостью осуществлять ревизию и невролиз стволов плечевого сплетения, которые не были подвержены закрытому тракционному повреждению, а следовательно не были вовлечены в патологический процесс [Говенько Ф.С. Хирургия повреждений периферических нервов. - СПб: «Феникс», 2010. - 384 с.].

Известен также способ выбора хирургического доступа при травматическом повреждении плечевого сплетения, основанный на предпочтениях хирурга и локализации уровня травмы по данным магнитно-резонансной томографии, визуализирующей нарушение целостности фасцикулярного рисунка и увеличение диаметра и интенсивности сигнала от

ствола на определенном протяжении [Клинические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы. - Москва, 2015 г. - 34 с.].

Однако для получения качественных изображений, позволяющих наиболее объективно оценить наличие изо-/гиперинтенсивных зон - области альтерации глубокозалегающих нервных структур, необходимо использование современных высокотесловых магнитно-резонансных томографов и разработка специальных протоколов магнитно-резонансной нейрографии с использованием техники подавления сигнала от сосудов и жировой клетчатки, что затруднительно в связи с индивидуальными конституционными особенностями пациентов.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ выбора хирургического доступа при лечении травматической плексопатии, опухолей плечевого сплетения, синдрома верхней грудной апертуры [Кузнецов А.В. Дифференцированный подход к хирургическому лечению патологии плечевого сплетения на основании данных клиники и магнитно-резонансной томографии. - Москва, 2002.]. На основании определения природы альтерации и преимущественной локализации патологических изменений по данным клинического осмотра и магнитно-резонансной томографии, проведенной в режимах Т1- и Т2-взвешенных изображениях по наличию изо-/гиперинтенсивных зон, выбирают один из четырех хирургических доступов к плечевому сплетению - надключичный заднебоковой, задний надлопаточный, подключичный, трансаксиллярный.

Однако, с одной стороны применение в качестве основного ведущего метода объективизации - магнитно-резонансной томографии делает способ трудоемким, дорогостоящим, требующим наличия сложного оборудования. С другой стороны, для каждого вида патологии авторами описан набор наиболее характерных МР-критериев, но они, в свою очередь, не являются объективными, зачастую взаимосвязаны между собой и наличие многих из них интерпретируется через косвенные признаки, например, наличие зоны объемного мягкотканного образования в проекции плечевого сплетения в виде изо-/гипертенсивных на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивных на Т2-изображениях на фоне гиперинтенсивности нервных стволов, граничащих с образованием в Т2 режиме позволяет судить о наличии и локализации уровня альтерации ветвей плечевого сплетения.

Несмотря на то, что МРТ выявляет локализацию и распространенность фиброза в зоне повреждения, однако данный метод не позволяет объективно судить о степени вовлечения нервных волокон в альтеративный процесс и, как следствие, о тяжести поражения нервных структур.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа выбора хирургического доступа при лечении пациентов с закрытыми повреждениями как первичных, так и вторичных ветвей плечевого сплетения либо их комбинации с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам, основанного на определении высокоинформативного критерия наличия области с максимальной выраженностью рубцово-спаечного процесса, расположенной над или под ключицей.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе выбора хирургического доступа при закрытых повреждениях плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам, основанном на выявлении локализации зоны альтерации нервных структур, для определения уровня повреждения проводят магнитную стимуляцию с оценкой наличия вызванных мышечных ответов ВМО с иннервируемых поврежденным стволом периферического нерва мышц, при этом электроды устанавливают на мышцы, иннервируемые длинными двигательными ветвями плечевого сплетения: на одну из головок трехглавой мышцы плеча, на мышцу, отводящую пятый палец кисти, на короткую мышцу, отводящую первый палец кисти, на одну из головок двуглавой мышцы плеча, затем койлом магнитного стимулятора наносят стимул на области проекции ветвей плечевого сплетения с регистрацией ВМО ниже М1 и выше М2 уровня ключицы, определяют отношение значений М1 к М2 каждого двигательного нерва плечевого сплетения и при значении отношения М1 к М2 больше 1,5 на всех точках регистрации - осуществляют внепроекционный хирургический доступ к первичным ветвям плечевого сплетения; при М1 к М2 меньше 0,5 на всех точках регистрации - проекционный доступ по дельтовидно-пекторальной борозде с последующим микрохирургическим невролизом вторичных ветвей плечевого сплетения, при М1 к М2 больше либо равно 0,5 и меньше либо равно 1,5 хотя бы на одной из точек регистрации - расширенный доступ к плечевому сплетению, включающий в себя ревизию и невролиз как первичных так и вторичных ветвей плечевого сплетения.

Технический результат заявляемого изобретения

Применение данного способа с учетом результатов предоперационного электрофизиологического обследования - магнитной стимуляции позволяет наиболее точно определить топический уровень выполнения хирургического доступа к первичным и/или вторичным ветвям плечевого сплетения на основе определения высокоинформативного критерия наличия области с максимальной выраженностью рубцово-спаечного процесса, расположенной над или под ключицей. Обеспечение выбора хирургического доступа соответствующего локализации зоны альтерации нервных структур способствует сокращению продолжительности вмешательства и объема интраоперационной кровопотери за счет возможности выполнения хирургического доступа только в одной топографо-анатомической области - надключичной либо подключичной, снижения травматичности проводимых манипуляций и создания предпосылок для более быстрого заживления послеоперационной раны путем уменьшения длины разреза и площади диссекции тканей.

Способ выбора хирургического доступа при закрытых повреждениях плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам осуществляют следующим образом.

Пациентам с закрытым травматическим повреждением плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам для определения уровня повреждения проводят магнитную стимуляцию с оценкой наличия вызванных мышечных ответов ВМО с иннервируемых поврежденным стволом периферического нерва мышц. Электроды устанавливают на мышцы, иннервируемые длинными двигательными ветвями плечевого сплетения: на одну из головок трехглавой мышцы плеча - лучевой нерв, на мышцу, отводящую пятый палец кисти - локтевой нерв, на короткую мышцу, отводящую первый палец кисти - срединный нерв, на одну из головок двуглавой мышцы плеча - мышечно-кожный нерв. Затем койлом магнитного стимулятора наносят стимул на области проекции ветвей плечевого сплетения с регистрацией ВМО ниже М1 и выше М2 уровня ключицы. Определяют отношение значений М1 к М2 каждого двигательного нерва плечевого сплетения. При значении отношения М1 к М2 больше 1,5 на всех точках регистрации - осуществляют внепроекционный хирургический доступ к первичным ветвям плечевого сплетения; при М1 к М2 меньше 0,5 на всех точках регистрации - проекционный доступ по дельтовидно-пекторальной борозде с последующим микрохирургическим невролизом вторичных ветвей плечевого сплетения, при М1 к М2 больше либо равно 0,5 и меньше либо равно 1,5 хотя бы на одной из точек регистрации - внепроекционный расширенный доступ к плечевому сплетению, включающий в себя ревизию и невролиз как первичных так и вторичных ветвей плечевого сплетения.

Пример 1.

Пациент Б., 25 лет, поступил в клинику через 4 месяца после падения с мотоцикла. При клиническом осмотре была отмечена умеренно выраженная гипотрофия мышц левой руки, определено снижение температуры предплечья и кисти левой верхней конечности по сравнению с правой, левая кисть отечная, бледная, наблюдали левосторонняя верхняя моноплегия, аналгезия предплечья и кисти левой верхней конечности, гипестезия левого плеча.

При проведении магнитной стимуляции регистрирующие электроды были наложены на мышцы, отводящие первый и пятый пальцы левой кисти, головки двуглавой и трехглавой мышц левой руки. При магнитной стимуляции подключичной области были зарегистрированы амплитуды ВМО - М1 с мышцы, отводящей первый палец - 4,6 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 4,2 мВ, с головки двуглавой мышцы - 7,1 мВ, с головки трехглавой мышцы - 5,8 мВ. При магнитной стимуляции надключичной области величины амплитуд ВМО - М2 составили: с мышцы, отводящей первый палец - 1,6 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 0,97 мВ, с головки двуглавой мышцы - 1,9 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,4 мВ.

Соотношение М1/М2 = 2,87 (для срединного нерва), 4,32 (для локтевого нерва), 3,73 (для мышечно-кожного нерва), 4,14 (для лучевого нерва). По данным магнитной стимуляции выявлено поражение плечевого сплетения на уровне первичных ветвей - надключичный уровень повреждения плечевого сплетения (уровень первичных ветвей плечевого сплетения).

Пациенту было выполнено хирургическое лечение в объеме ревизии, невролиза первичных стволов плечевого сплетения из внепроекционного надключичного доступа. Под эндотрахиальным наркозом, в положении пациента на спине с поворотом головы вправо, после обработки и отграничения операционного поля был выполнен лоскутный разрез, при котором вертикальная часть его проходила вдоль заднего края кивательной мышцы, с началом чуть выше ее середины, спускаясь далее книзу до ключицы, где переходил в горизонтальную часть, расположенную над ключицей или ниже и параллельно ей. Кожный лоскут отсепарировали и отводили кнаружи и к верху. Жировую клетчатку также выделяли лоскутом и отводили в противоположную сторону. Остальные ткани рассекали по ходу нервных стволов, при этом в межлестничном пространстве отмечался выраженный рубцово-спаечный процесс. Далее был осуществлен микрохирургический невролиз C5, C6, C7, C8, D1, верхнего, среднего, нижнего стволов плечевого сплетения, которые были вовлечены в единый конгломерат - признак закрытой травмы плечевого сплетения, при этом четко прослеживались границы конгломерата, что позволило в полной мере устранить фактор альтерации.

Пример 2.

Пациент Ф., 37 лет, поступил в клинику спустя 6 месяцев после падения с опорой на левую руку. При клиническом осмотре отмечается умеренно выраженная гипотрофия мышц левого плеча и предплечья, паралич мышц левой верхней конечности, гипестезия боковой части руки и задней части предплечья и кисти, отек и эритема правой кисти.

При проведении магнитной стимуляции регистрирующие электроды были наложены на мышцы, отводящие первый и пятый пальцы левой кисти, головки двуглавой и трехглавой мышц левой руки. При магнитной стимуляции подключичной области были зарегистрированы амплитуды ВМО - М1 с мышцы, отводящей первый палец - 1,3 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 0,57 мВ, с головки двуглавой мышцы - 0,78 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,12 мВ. При магнитной стимуляции надключичной области величины амплитуд ВМО - М2 составили: с мышцы, отводящей первый палец - 2,8 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 2,3 мВ, с головки двуглавой мышцы - 1,31 мВ, с головки трехглавой мышцы - 3,1 мВ.

Соотношение М1/М2 = 0,46 (для срединного нерва), 0,24 (для локтевого нерва), 0,39 (для мышечно-кожного нерва), 0,36 (лучевой нерв). По данным магнитной стимуляции выявлено поражение плечевого сплетения на уровне вторичных ветвей - подключичный уровень повреждения плечевого сплетения (уровень вторичных стволов плечевого сплетения).

Пациенту было выполнено хирургическое лечение в объеме ревизии, невролиза вторичных стволов плечевого сплетения из проекционного надключичного доступа. Под эндотрахиальным наркозом, в положении пациента на спине и поворотом головы вправо, после обработки и отграничения операционного поля был выполнен разрез по дельтовиднопекторальной борозде, начиная от нижнего края наружной трети ключицы и с переходом в нижней части борозды на медиальную поверхность плеча. По рассечении кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции было определено углубление - борозда, кнаружи от которой отмечено расположение дельтовидной, а кнутри - большой грудной мышцы. По ходу борозды дельтовидную мышцу оттягивали латерально, а большую грудную мышцу тупо расслаивали по ходу мышечных волокон на большом свое протяжении и оттягивали медиально, с пересечением ее в нижней латеральной части, вблизи прикрепления ее к большому бугру плечевой кости между литерами, в месте перехода мышечной части в сухожильную. Дополнительно большая грудная мышца была отделена от ключицы, что позволило расширить обзор. Далее был рассечен плотный задний листок фасции и малой грудной мышцы, вблизи места прикрепления последней к клювовидному отростку, пересечена подключичная мышца и установлен ранорасширитель типа Егорова-Адсона, что открыло обзор на вторичные нервные стволы плечевого сплетения, которые были вовлечены в единый рубцово-спаечный процесс, при этом четко прослеживались границы конгломерата, что позволило в полной мере устранить фактор альтерации.

Пример 3.

Пациент Г., 58 лет, поступил в клинику спустя 5 месяцев после травматического вывиха плеча. При клиническом осмотре отмечается выраженная гипотрофия мышц правого плеча и предплечья, снижение плотности волосяного покрова, эластичности и тургора кожи правой кисти, отек правой кисти, контрактуры межфаланговых суставов правой кисти, паралич мышц правой верхней конечности, гипестезия боковой части руки и задней части предплечья и кисти.

При проведении магнитной стимуляции регистрирующие электроды были наложены на мышцы, отводящие первый и пятый пальцы левой кисти, головки двуглавой и трехглавой мышц левой руки. При магнитной стимуляции подключичной области были зарегистрированы амплитуды ВМО - М1 с мышцы отводящей первый палец - 1,3 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 2,03 мВ, с головки двуглавой мышцы - 0,83 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,49 мВ. При магнитной стимуляции надключичной области величины амплитуд ВМО - М2 составили: с мышцы отводящей первый палец - 1,35 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 1,73 мВ, с головки двуглавой мышцы - 1,31 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,04 мВ.

Соотношение М1/М2 = 0,96 (для срединного нерва), 1,17 (для локтевого нерва), 0,63 (для мышечно-кожного нерва), 1,43 (лучевой нерв). По данным магнитной стимуляции выявлено поражение плечевого сплетения на уровне как первичных, так и вторичных его ветвей - над- и подключичной областях.

Пациенту было выполнено хирургическое лечение в объеме ревизии и невролиза первичных и вторичных стволов плечевого сплетения из расширенного доступа. Под эндотрахиальным наркозом, в положении пациента на спине с валиком под плечом, рука отведена на 30-40 или 70-80 градусов, поворотом головы в противоположную сторону. После обработки и отграничения операционного поля разрез начинали от середины заднего края кивательной мышцы и далее по ее заднему краю до ключицы, а затем по линии ключицы с переходом в дельтовиднопекторальную борозду. В надключичной области жировую клетчатку выделяли лоскутом и отводили медиально. Остальные ткани рассекали по ходу нервных стволов, при этом в межлестничном пространстве отмечался выраженный рубцово-спаечный процесс. Далее был осуществлен микрохирургический невролиз C5, C6, C7, C8, D1, верхнего, среднего, нижнего стволов плечевого сплетения, которые были вовлечены в единый конгломерат, при этом рубцово-спаечный процесс тянулся в подключичную область. Далее была рассечена подкожно-жировая клетчатка и поверхностная фасция, определена дельтовидная борозда, по ходу которой дельтовидную мышцу оттягивали латерально, а большую грудную мышцу тупо расслаивали по ходу мышечных волокон на большом своем протяжении и оттягивали медиально, с пересечением ее в нижней латеральной части, вблизи прикрепления ее к большому бугру плечевой кости между литерами, в месте перехода мышечной части в сухожильную. Дополнительно большая грудная мышца была отделена от ключицы, что позволило расширить обзор. Далее был рассечен плотный задний листок фасции и мало грудной мышцы, вблизи места прикрепления последней к клювовидному отростку, пересечена подключичная мышца и установлен ранорасширитель типа Егорова-Адсона, что открыло обзор на вторичные нервные стволы, плечевого сплетения, которые были вовлечены в единый рубцово-спаечный процесс, при этом четко прослеживались границы конгломерата, что позволило в полной мере устранить фактор альтерации.

Пример 4.

Пациент Г., 28 лет, поступил в клинику спустя 3 месяца после падения с гироскутера. При клиническом осмотре отмечается умеренно-выраженная гипотрофия мышц правого плеча и предплечья, отек, эритема правой кисти, контрактуры локтевого сустава и межфаланговых суставов правой кисти, паралич мышц правой верхней конечности, гипестезия боковой части руки и задней части предплечья и кисти.

При проведении магнитной стимуляции регистрирующие электроды были наложены на мышцы, отводящие первый и пятый пальцы левой кисти, головки двуглавой и трехглавой мышц левой руки. При магнитной стимуляции подключичной области были зарегистрированы амплитуды ВМО - М1 с мышцы, отводящей первый палец - 1,31 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 1,02 мВ, с головки двуглавой мышцы - 0,83 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,14 мВ. При магнитной стимуляции надключичной области величины амплитуд ВМО - М2 составили: с мышцы, отводящей первый палец - 0,87 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 1,29 мВ, с головки двуглавой мышцы - 0,7 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,8 мВ.

Соотношение М1/М2 = 1,5 (для срединного нерва), 0,79 (для локтевого нерва), 1,18 (для мышечно-кожного нерва), 0,63 (лучевой нерв). По данным магнитной стимуляции выявлено поражение плечевого слептения на уровне как первичных, так и вторичных его ветвей - над- и подключичной областях.

Пациенту было выполнено хирургическое лечение в объеме ревизии и невролиза первичных и вторичных стволов плечевого сплетения из расширенного доступа. Под интубационным наркозом, в положении пациента на спине с валиком под плечом, рука отведена на 30-40 или 70-80 градусов, поворотом головы в противоположную сторону. После обработки и отграничения операционного поля разрез начинали от середины заднего края кивательной мышцы и далее по ее заднему краю до ключицы, а затем по линии ключицы с переходом в дельтовиднопекторальную борозду. В надключичной области жировую клетчатку выделяли лоскутом и отводили медиально. Остальные ткани рассекали по ходу нервных стволов, при этом в межлестничном пространстве отмечался выраженный рубцово-спаечный процесс. Далее был осуществлен микрохирургический невролиз C5, C6, C7, C8, D1, верхнего, среднего, нижнего стволов плечевого сплетения, проксимальная части которых была вовлечена в единый конгломерат, однако границы альтерации не прослеживались в дистальной части плечевого сплетения (подключичной области). Далее в подключичной области была рассечена подкожно-жировая клетчатка и поверхностная фасция, определена дельтовидная борозда, по ходу которой дельтовидную мышцу оттягивали латерально, а большую грудную мышцу тупо расслаивали по ходу мышечных волокон на большом свое протяжении и оттягивали медиально, с пересечением ее в нижней латеральной части, вблизи прикрепления ее к большому бугру плечевой кости между литерами, в месте перехода мышечной части в сухожильную. Дополнительно большая грудная мышца была отделена от ключицы, что позволило расширить обзор. Далее был рассечен плотный задний листок фасции и мало грудной мышцы, вблизи места прикрепления последней к клювовидному отростку, пересечена подключичная мышца и установлен ранорасширитель типа Егорова-Адсона, что открыло обзор на вторичные нервные стволы, плечевого сплетения, которые были вовлечены в единый рубцово-спаечный процесс, при этом четко прослеживались границы конгломерата, что позволило в полной мере устранить фактор альтерации.

Пример 5.

Пациент А., 41 года, поступил в клинику спустя 6 месяцев после педения с горных лыж. При клиническом осмотре отмечается умеренно-выраженная гипотрофия мышц правого плеча и предплечья, отек, эритема правой кисти, контрактуры плечевого и локтевого суставов, паралич мышц правой верхней конечности, гипестезия боковой части руки и задней части предплечья и кисти.

При проведении магнитной стимуляции регистрирующие электроды были наложены на мышцы, отводящие первый и пятый пальцы левой кисти, головки двуглавой и трехглавой мышц левой руки. При магнитной стимуляции подключичной области были зарегистрированы амплитуды ВМО - М1 с мышцы, отводящей первый палец - 0,39 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 0,86 мВ, с головки двуглавой мышцы - 0,44 мВ, с головки трехглавой мышцы - 0,93 мВ. При магнитной стимуляции надключичной области величины амплитуд ВМО - М2 составили: с мышцы отводящей первый палец - 1,08 мВ, мышцы, отводящей пятый палец - 1,72 мВ, с головки двуглавой мышцы - 1,57 мВ, с головки трехглавой мышцы - 1,89 мВ.

Соотношение М1/М2 = 0,36 (для срединного нерва), 0,5 (для локтевого нерва), 0,28 (для мышечно-кожного нерва), 0,49 (лучевой нерв). По данным магнитной стимуляции выявлено поражение плечевого сплетения на уровне как первичных, так и вторичных его ветвей - над- и подключичной областях.

Пациенту было выполнено хирургическое лечение в объеме ревизии и невролиза первичных и вторичных стволов плечевого сплетения из расширенного доступа. Под эндотрахиальным наркозом, в положении пациента на спине с валиком под плечом, рука отведена на 30-40 или 70-80 градусов, поворотом головы в противоположную сторону. После обработки и отграничения операционного поля разрез начинали от середины заднего края кивательной мышцы и далее по ее заднему краю до ключицы, а затем по линии ключицы с переходом в дельтовиднопекторальную борозду. В надключичной области жировую клетчатку выделяли лоскутом и отводили медиально. Остальные ткани рассекали по ходу нервных стволов, при этом в межлестничном пространстве отмечался выраженный рубцово-спаечный процесс. Далее был осуществлен микрохирургический невролиз C5, C6, C7, C8, D1, верхнего, среднего, нижнего стволов плечевого сплетения, которые была вовлечена в единый конгломерат, при этом границы рубцово-спаечного процесса были четко определены краниально, однако в дистальном направлении альтерация продолжалась в подключичную область. Далее в подключичной области была рассечена подкожно-жировая клетчатка и поверхностная фасция, определена дельтовидная борозда, по ходу которой дельтовидную мышцу оттягивали латерально, а большую грудную мышцу тупо расслаивали по ходу мышечных волокон на большом свое протяжении и оттягивали медиально, с пересечением ее в нижней латеральной части, вблизи прикрепления ее к большому бугру плечевой кости между литерами, в месте перехода мышечной части в сухожильную. Дополнительно большая грудная мышца была отделена от ключицы, что позволило расширить обзор. Далее был рассечен плотный задний листок фасции и мало грудной мышцы, вблизи места прикрепления последней к клювовидному отростку, пересечена подключичная мышца и установлен ранорасширитель типа Егорова-Адсона, что открыло обзор на вторичные ветви плечевого сплетения, которые были вовлечены в рубцово-спаечный процесс, при этом четко прослеживались границы конгломерата, что позволило в полной мере устранить фактор альтерации.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и может быть использовано для выбора хирургического доступа при закрытым повреждениях плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам. Для этого проводят магнитную стимуляцию с оценкой наличия вызванных мышечных ответов ВМО с иннервируемых поврежденным стволом периферического нерва мышц. Электроды устанавливают на мышцы, иннервируемые длинными двигательными ветвями плечевого сплетения: на одну из головок трехглавой мышцы плеча, отводящую пятый палец кисти, на короткую мышцу, отводящую первый палец кисти, на одну из головок двуглавой мышцы плеча. Затем койлом магнитного стимулятора наносят стимул на области проекции ветвей плечевого сплетения с регистрацией ВМО ниже М1 и выше М2 уровня ключицы. Определяют отношение значений М1 к М2 каждого двигательного нерва плечевого сплетения. При значении отношения М1 к М2 больше 1,5 на всех точках регистрации - осуществляют внепроекционный хирургический доступ к первичным ветвям плечевого сплетения. При М1 к М2 меньше 0,5 на всех точках регистрации - проекционный доступ по дельтовидно-пекторальной борозде с последующим микрохирургическим невролизом вторичных ветвей плечевого сплетения. При М1 к М2 больше либо равно 0,5 и меньше либо равно 1,5 хотя бы на одной из точек регистрации - расширенный доступ к плечевому сплетению, включающий в себя ревизию и невролиз как первичных так и вторичных ветвей плечевого сплетения. Изобретение позволяет сократить продолжительность вмешательства и объем интраоперационной кровопотери за счет выполнения хирургического доступа только в одной топографо-анатомической области - надключичной либо подключичной, снизить травматичность проводимых манипуляций и создать предпосылки для более быстрого заживления послеоперационной раны путем уменьшения длины разреза и площади диссекции тканей. 5 пр.

Способ выбора хирургического доступа при закрытых повреждениях плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости по его стволам, основанный на выявлении локализации зоны альтерации нервных структур, отличающийся тем, что для определения уровня повреждения проводят магнитную стимуляцию с оценкой наличия вызванных мышечных ответов ВМО с иннервируемых поврежденным стволом периферического нерва мышц, при этом электроды устанавливают на мышцы, иннервируемые длинными двигательными ветвями плечевого сплетения: на одну из головок трехглавой мышцы плеча, на мышцу, отводящую пятый палец кисти, на короткую мышцу, отводящую первый палец кисти, на одну из головок двуглавой мышцы плеча, затем койлом магнитного стимулятора наносят стимул на области проекции ветвей плечевого сплетения с регистрацией ВМО ниже М1 и выше М2 уровня ключицы, определяют отношение значений М1 к М2 каждого двигательного нерва плечевого сплетения и при значении отношения М1 к М2 больше 1,5 на всех точках регистрации – осуществляю внепроекционный хирургический доступ к первичным ветвям плечевого сплетения; при М1 к М2 меньше 0,5 на всех точках регистрации – проекционный доступ по дельтовидно-пекторальной борозде с последующим микрохирургическим невролизом вторичных ветвей плечевого сплетения, при М1 к М2 больше либо равно 0,5 и меньше либо равно 1,5 хотя бы на одной из точек регистрации – расширенный доступ к плечевому сплетению, включающий в себя ревизию и невролиз как первичных так и вторичных ветвей плечевого сплетения.