Способ нефропексии проленовой сеткой лапароскопическим доступом Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61F2/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам нефропексии.

В настоящее время известны более 350 способов фиксации патологически подвижной почки, однако появляются все новые предложения, направленные на уменьшение травматичности оперативного пособия, улучшение результатов нефропексии [Ахмадеев Р.И. Способ хирургического лечения нефроптоза // Здравоохранение Башкортостана. - 2000. - №3. - С. 66; Томусяк Т.Л. Способ оперативного вмешательства по поводу патологически подвижной левой почки // Клиническая хирургия. - 1995. -№7. - С. 36-38; Puchkov K.V. et al. Experimental investigation of tissues reaction upon mesh, fixed to kidney and safety of prolene implant, fixed to kidney, muscles and periosteum // Abstracts book of the 15th EAES Congress. - Athens, 2007. - P. 204].

Лопаткин H.A. и соавт. разделили все способы нефропексии на 4 группы [Лопаткин Н.А., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г. Нефроптоз // Урология. - М.: Медицина, 1995. - С. 180-188]. Ниже указаны данные группы, а также кратко охарактеризованы известные способы нефропексии, которые могут быть отнесены к каждой из этих групп.

1. Способы фиксации почки путем крепления за фиброзную капсулу или паренхиму почки.

1.1. Способ нефропексии по патенту РФ №2284159 (опубл. 27.09.2006). Накладывают швы на почечную фасцию, которую подшивают матрасными швами к фиброзной капсуле передней поверхности почки.

1.2. Способ нефропексии по патенту РФ 2029506 (опубл. 27.02.1995). Из париетальной брюшины выкраивают лоскут на ножке основанием к диафрагме на уровне XII грудного позвонка. Лоскут проводят через сформированные субкапсулярные тоннели и тоннель в паранефральной клетчатке и подшивают к капсуле почки.

1.3. В способе лапароскопической нефропексии (патент РФ №2684479, опубл. 09.04.2019) фиброзную капсулу почки фиксируют к брюшине.

1.4. В патенте РФ №2430689 (опубл. 10.10.2011) описан «Способ интраперитонеальной фиксации почки», в соответствии с которым рассекают весь брюшинно-фасциальный листок до фиброзной капсулы почки, равный диаметру почки. Вставляют в него почку и фиксируют фиброзную капсулу почки к брюшине.

Относительно способов данной группы, а также приведенных ниже других групп и способов, где используется прием фиксации почки за фиброзную капсулу, следует сказать, что такой прием повреждает почку.

2. Способы фиксации почки за фиброзную капсулу при частичном декапсулировании почки.

2.1. Известен «Способ нефропексии» по патенту РФ №2367358 (опубл. 20.09.2009). Производят рассечение фиброзной капсулы почки в сагиттальной плоскости. Края капсулы разводят в стороны и сворачивают в виде валиков. Площадь поверхности декапсулированной паренхимы верхнего сегмента составляет 12-20 см³. Накладывают на валики три-четыре обвивных шва. Прошивают мышечную часть диафрагмы, фиксируя почку к диафрагме.

Способ связан с повреждением фиброзной капсулы и паренхимы почки, а также с риском повреждения органов грудной клетки.

3. Операции фиксации почки внепочечными тканями (паранефральная клетчатка, поясничные мышцы с прошиванием почечной фиброзной капсулы или без него).

3.1. Согласно способу нефропексии по патенту РФ №2302828 (опубл. 20.07.2007), выкраивают мышечный лоскут из поясничной мышцы и формируют субкапсулярные мостики на задней и передней поверхностях почки. Проводят под ними лоскут с фиксацией швами к мостикам и капсуле почки.

3.2. Сущность способа мини-доступной нефропексии по патенту РФ №2222266 (опубл. 27.01.2004) заключается в том, что вскрывают задний листок почечной фасции и выкраивают лоскут из поясничной мышцы. Проводят лоскут субкапсулярно и фиксируют его к жировой капсуле.

Как видно из приведенных кратких описаний, указанные способы связаны с повреждением почечной ткани [Чуриенко Д.П., Люлько А.В. Нефроптоз. - Киев, 1969. - 183 с].

4. Многие авторы, не получив достаточно надежных результатов нефропексии с использованием внепочечных собственных тканей организма, применяли для этой цели различного рода синтетические ткани (нейлон, поролон, тефлон, перлон, капрон, лавсан, клей и др.).

Интерес к синтетическим материалам обусловлен доступностью материала, возможностью моделировать различные по форме и величине поддерживающие конструкции [Васин Р.В. Оптимизация оперативного лечения нефроптоза с использованием лапароскопического доступа (экспериментально - клиническое исследование): автореф. дис. канд. мед. на к. - М., 2010. - 25 с].

Предложено несколько способов фиксации патологически подвижной почки проленовым имплантатом с использованием лапароскопического доступа.

4.1. Ширанов А.Б. и др. фиксировали почку проленовой сеткой за верхний полюс к поясничным мышцам [Гудков А.В., Чихарев А.В., Бощенко B.C. Комплексное консервативное лечение нефроптоза // Казанский мед. журнал .- 2005. - Т. 86, №1 - С. 19-23.].

Однако, мобилизация верхнего полюса приводит к дополнительной травматизации тканей, что в дальнейшем приводит к образованию фиброзно-склеротических изменений. Потеря физиологической подвижности может приводить к нарушению уродинамики, что будет способствовать атакам пиелонефрита, развитию хронического пиелонефрита.

Известны также следующие способы нефропексии с использованием синтетических материалов.

4.2. Согласно способу нефропексии по патенту РФ 2226988 (опубл. 20.04.2004), лапароскопически вскрывают брюшину и выделяют почку и переднюю поверхность поясничной мышцы. Один конец ленты из полипропиленовой сетки фиксируют нерассасывающимися швами к передней поверхности поясничной мышцы. Лентой из полипропиленовой сетки оборачивают нижний полюс почки, полоску полипропиленовой ленты фиксируют к передней поверхности почки.

4.3. В патенте РФ №2411916 (опубл. 20.02.2011) описан «Способ нефропексии патологически подвижной почки при туберкулезе мочевыводящей систем». Производят фиксацию одного конца полипропиленовой ленты к нижнему полюсу почки. Свободный конец ленты выводят через поясничную мышцу в подкожный слой и фиксируют его в паравертебральной области на уровне 1-го поясничного позвонка.

4.4. Патент РФ №2342095 (опубл. 27.12.2008) выдан на «Способ лапароскопической нефропексии», согласно которому выкраивают полоску из полипропиленовой сетки размером 3×15 см, один из ее концов продольно разрезают посредине на длину 8 см и расщепляют, образуя Y-образный конец. Фиксируют нерасщепленный конец ленты к надкостнице двенадцатого ребра или к передней поверхности поясничной мышцы Z-образными швами. После проведения ленты под нижним полюсом почки расщепленный Y-образный конец фиксируют к нижнему полюсу почки с одновременной коррекцией патологической ротации.

4.5. В способе нефропексии (патент РФ №2449736, опубл. 10.05.2012) имплантат из полиперфорированной в шахматном порядке ксеноперикардиальной пластины шероховатой поверхностью без натяжения подшивают нерассасывающимися швами к передней поверхности поясничной мышцы. Оборачивают ксенотрансплантатом нижний полюс почки, гладкой стороной фиксируют к передней поверхности почки.

4.6. В «Способе эндовидеохирургического лечения нефроптоза» по патенту РФ №2311151 (опубл. 27.11.2007) фиксацию почки за ее капсулу к париетальному листку брюшины осуществляют Т-образным полипропиленовым трансплантатом.

4.7. Известен «Способ лапароскопической фиксации почки» по патенту РФ №2622766 (опубл. 19.06.2017). Из синтетической сетки выкраивают лекало с размерами, определяемыми с помощью УЗИ почки пациента. Создают из него имплантат чашеобразной формы, соответствующей нижнему сегменту почки. Фиксируют квадратный лоскут имплантата к передней поверхности большой поясничной мышцы. Имплантат размещают на нижнем сегменте почки и сшивают лепестки имплантата с захватом капсулы почки. Исключается риск соскальзывания за счет лучшего прилегания гамака (прототип).

У всех описанных способов четвертой группы присутствует тот же указанный ранее недостаток - травматизация фиброзной капсулы и паренхимы почки.

Раскрытие сущности изобретения

Определение понятий

1) Т-образно выкроенная проленовая сетка, или Т-образная сетка, или Т-образная конструкция - это Т-образная фигура (фиг. 1), выкроенная из стерильной проленовой сетки для нефропексии опущенной почки, содержащая горизонтальную (фиг. 1, поз. 1) и вертикальную полоски (фиг. 1, поз. 2) (горизонтальный и вертикальный элементы).

2) Перекрест горизонтальной и вертикальной полосок Т-образно выкроенной проленовой сетки - место соединения (перекреста, пересечения, наложения) указанных полосок буквы Т, выкроенной из сетки; их общая часть.

Суть предлагаемого способа нефропексии проленовой сеткой лапароскопическим доступом заключается в следующем.

Приводят почку в правильное анатомическое положение. Выкраивают из стерильной проленовой сетки Т-образную фигуру с размерами ее горизонтальной и вертикальной полосок, достаточными для оборачивания с боков и снизу нижнего сегмента (нижней части) почки и создания для почки поддерживающей конструкции типа гамака (фиг. 2).

Фиксируют перекрест горизонтальной и вертикальной полосок Т-образной фигуры к передней поверхности большой поясничной мышцы позади нижней части почки (фиг. 2, поз. 6). Оборачивают горизонтальной и вертикальной полосками Т-образной сетки нижнюю часть почки с боков и снизу. Фиксируют между собой концы полосок сетки (фиг. 2 поз. 5) перед передней поверхностью почки, не задействуя ее ткани. Нижняя часть почки оказывается внутри созданного из проленовой сетки гамака. Соединенные концы полосок фиксируют к внутренней поверхности брюшины рассасывающимся шовным материалом.

Техническими результатами изобретения являются исключение повреждения фиброзной капсулы и паренхимы почки при сохранении надежности нефропексии и сохранении физиологической подвижности почки.

Перечень фигур иллюстративного материала

Фиг. 1. Т-образно выкроенная проленовая сетка. 1 - горизонтальная полоска Т-образной сетки, 2 - вертикальная полоска.

Фиг. 2. Нефропексия с помощью гамака, образованного из Т-образно выкроенной проленовой сетки. 3 - почка; 4 - почечные сосуды, ниже которых расположен мочеточник, отходящий от почечной лоханки; 5 - соединенные с помощью узлового шва концы Т-образной сетки перед передней поверхностью почки с образованием гамака; 6 - большая поясничная мышца.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Пациентка (нефроптоз у женщин встречается почти в 15 раз чаще, чем у мужчин) лежит на боку, противоположном опущенной почке. Головной конец операционного стола наклонен вниз, рука пациентки закреплена на подставке выше туловища. Верхняя часть туловища и голова пациентки лежат на наклоненной книзу поверхности головного конца операционного стола. При таком положении тела опущенная почка пациентки принимает свое нормальное анатомическое положение.

Из стерильной проленовой сетки формируют Т-образную фигуру (фиг. 1). До операции на основании УЗИ почки становятся известными размеры опущенной почки пациентки. Если они не выходят за стандартные значения, то Т-образной фигуре придают следующие размеры: ширину горизонтального и вертикального элементов Т-образной конструкции делают равными 1,5-2 см, длину горизонтального элемента - равной 18-19 см, длину вертикального элемента (измеряемую от нижней границы горизонтального элемента) - 13-14,5 см. Во время операции указанные размеры Т-образной сетки могут быть изменены при необходимости.

Определяют и освобождают участок передней поверхности большой поясничной мышцы позади нижней части почки площадью 3-4 см² для фиксации на нем перекреста Т-образной сетки с учетом того, что верхний край горизонтальной полоски Т-образной сетки пройдет на безопасном расстоянии (примерно 15-20 мм) от нижнего края почечной лоханки, а вертикальная полоска - вокруг нижнего полюса почки.

Перекрест горизонтального и вертикального элементов Т-образной сетки фиксируют тремя-четырьмя пластиковыми клипсами (скрепками) герниостеплера к освобожденному участку поясничной мышцы (фиг. 2, поз. 6).

Правой и левой частью горизонтальной полоски и вертикальной полоской оборачивают нижнюю часть почки по бокам и снизу соответственно и сшивают свободные концы полосок между собой без подшивания к фиброзной капсуле рассасывающимся шовным материалом (викрилом 2/0) узловым швом (фиг. 2, поз. 5). Образуется ложе типа гамака, в котором находится нижняя часть почки (фиг. 2). Сшитые концы полосок фиксируют к внутренней поверхности брюшины викрилом 2/0. Вскрытая брюшина ушивается рассасывающейся нитью.

После операции пациенты несколько дней находятся в больнице на строгом постельном режиме, позже дома носят корсет/бандаж в течение месяца, чтобы исключить миграцию почки из гамака и рецидив нефроптоза.

Предлагаемым способом было пролечено 5 человек (женщины) с ноября 2022 года. Отдаленные результаты операций были отслежены по системе МИС БАРС. На данный момент жалобы пациентов отсутствуют и признаков рецидива нефроптоза не выявлено.

Клинический пример

Пациентка К., 36 лет. Анамнез болезни.

С декабря 2020 года наблюдается у уролога по поводу нефроптоза справа. Периодически пациентка отмечала эпизоды гематурии. При обследовании по данным экскреторной урографии - нефроптоз справа 3 ст.

26.09.2022 года пациентке была выполнена лапароскопическая нефропексия проленовой сеткой справа известным способом. Выписана в удовлетворительном состоянии.

В июне 2023 года имел место эпизод гематурии - пациентка госпитализирована в ГНОКБ. На фоне консервативной терапии гематурия купирована. При обследовании по данным экскреторной урографии установлен нефроптоз справа 2 ст. Госпитализирована для оперативного лечения в объеме лапароскопической нефропексии справа.

11.10.2023 года пациентке проведено оперативное лечение предлагаемым способом - лапароскопическая нефропексия Т-образной проленовой сеткой справа.

Укладкой пациентки на операционном столе опущенная правая почка приведена в правильное анатомическое положение. Под ИА с ИВЛ в положении пациентки на левом боку после стандартной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина сразу выше пупка рассечена кожа и установлен троакар №10, создан карбоксиперетонеум, введена оптика. При ревизии повреждений органов брюшной полости не обнаружено, спаечный процесс не выражен. Под видеоконтролем установлено два троакара: в правом подреберье №5, в правой подвздошной области №10.

Из проленовой сетки выкроена Т-образная конструкция с длиной горизонтальной полоски, равной 18,5 см, длиной вертикальной полоски, измеряемой от нижней границы горизонтальной полоски, - 14 см, шириной полосок 2 см.

После вскрытия париетальной брюшины скальпелем гармоник выделен нижний сегмент правой почки и участок поясничной мышцы площадью около 3 см позади нижней части почки для предстоящей фиксации на нем перекреста Т-образной конструкции (при этом иссечена ткань с ранее установленной сеткой). Заведена выкроенная Т-образная сетка. Перекрест полосок Т-образной сетки фиксирован четырьмя пластиковыми скрепками герниостеплера к выделенному участку на передней поверхности большой поясничной мышцы.

Концы Т-образной сетки проведены по латеральной и медиальной поверхности почки и вокруг ее нижнего полюса и сшиты вместе перед передней поверхностью почки, не задействуя фиброзную капсулу и другие ткани почки. Соединенные концы Т-образной сетки дополнительно фиксированы к внутренней поверхности брюшины викрилом 2/0 при нормальном анатомическом положении почки.

Произведены санация зоны операции, контроль гемостаза. Рассеченная брюшина ушита той же нитью. Троакары удалены. На кожу наложены швы, затем - асептическая повязка. Длительность операции составила 60 минут.

Пациентке назначен строгий постельный режим в течение 2-х суток, после чего разрешено подниматься с кровати с надетым бандажом.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии без болевого синдрома под наблюдение уролога по месту жительства. Рекомендовано: прием канефрона Н по 2 капс. 3 раза в день курсом 1 месяц; достаточный питьевой режим (клюквенные, брусничные морсы); перевязки и снятие швов в поликлинике по месту жительства; ношение бандажа в течение 3-х месяцев; ограничение физических нагрузок в течение 1-го месяца; контроль экскреторной урографии лежа и стоя через 6 месяцев с последующей консультацией уролога.

Изобретение относится к медицине, а именно - к оперативной урологии. Приводят почку в анатомическое положение. Выкраивают из стерильной проленовой сетки Т-образную фигуру с размерами ее горизонтальной и вертикальной полосок, достаточными для оборачивания с боков и снизу нижнего сегмента почки и создания для почки поддерживающей конструкции типа гамака. Фиксируют перекрест горизонтальной и вертикальной полосок Т-образной фигуры к передней поверхности большой поясничной мышцы позади нижнего сегмента почки. Оборачивают горизонтальной и вертикальной полосками Т-образной сетки нижнюю часть почки с боков и снизу. Фиксируют между собой концы полосок сетки перед передней поверхностью почки, не задействуя ее ткани. Нижняя часть почки оказывается внутри созданного из проленовой сетки гамака. Соединенные концы полосок фиксируют к внутренней поверхности брюшины рассасывающимся шовным материалом. Способ исключает повреждения фиброзной капсулы и паренхимы почки при сохранении надежности нефропексии и сохранении физиологической подвижности почки. 2 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

1. Способ нефропексии синтетической сеткой лапароскопическим доступом, включающий приведение почки в правильное анатомическое положение, создание из сетки имплантата-гамака для почки и фиксации его к передней поверхности большой поясничной мышцы, отличающийся тем, что выкраивают из стерильной проленовой сетки Т-образную фигуру с размерами ее горизонтальной и вертикальной полосок, достаточными для оборачивания с боков и снизу нижнего сегмента почки и создания для почки поддерживающей конструкции типа гамака; фиксируют перекрест горизонтальной и вертикальной полосок Т-образной фигуры к передней поверхности большой поясничной мышцы позади нижней части почки; оборачивают горизонтальной и вертикальной полосками Т-образной сетки нижнюю часть почки с боков и снизу и фиксируют между собой концы полосок сетки перед передней поверхностью почки, затем фиксируют соединенные концы Т-образной сетки к внутренней поверхности брюшины рассасывающимся шовным материалом.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что ширину горизонтальной и вертикальной полосок Т-образной сетки делают равными 1,5-2 см, длину горизонтальной полоски - равной 18-19 см, длину вертикальной полоски, измеряемой от нижней границы горизонтальной полоски, - 13-14,5 см.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что место фиксации перекреста горизонтальной и вертикальной полосок Т-образной фигуры к передней поверхности большой поясничной мышцы определяют с учетом того, что верхний край горизонтальной полоски пройдет на расстоянии 15-20 мм от нижнего края почечной лоханки, а вертикальная полоска - вокруг нижнего полюса почки.