Способ шовной редукции дилатированного левого предсердия в ходе реконструктивной операции при аннулоэктазии митрального клапана Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиохирургии, а именно к способу шовной редукции левого предсердия при его дилатации у больных с аннулоэктазией митрального клапана и может быть использовано при реконструктивной операции.

Длительно существующая недостаточность митрального клапана приводит к дилатации левого предсердия, что в свою очередь обуславливает развитие таких состояний, как хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и др. Дилатация левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий является независимым фактором повышенного риска системных тромбоэмболических осложнений [Hamatani Y, Ogawa H, Takabayashi K., et al. Left atrial enlargement is an independent predictor of stroke and systemic embolism in patients with non-valvular atrial fibrillation. Scientific reports. 2016; 6: 31042; Yaghi S, Moon Y. P, Mora-McLaughlin C, et al. Left atrial enlargement and stroke recurrence: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke. 2015; 46(6): 1488-1493]. В связи с этим, при хирургической коррекции митральной недостаточности у больных с дилатацией левого предсердия часто выполняется редукционная пластика предсердия, которая позволяет снизить риск системных тромбоэмболических событий в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Существующие методы шовной редукции левого предсердия при атриомегалии включают резекцию стенки левого предсердия [Adams C, Busato GM, Chu MW. Left atrial reduction plasty: a novel technique. Ann Thorac Surg. 2012; 93(3): e77-e79; Chen LW, Qiu ZH, Wu XJ. A Modified Atrial Volume Reduction Technique for a Giant Left Atrium. Ann Thorac Surg. 2018; 106(2): e101-e103], редукция левого предсердия в ходе аутотрансплантации сердца [Barbukhatti KO, Boldyrev SY, Antipov GN, Porhanov VA. First experience of cardiac autotransplantation for giant left atrium treatment. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009; 8(1): 173-175], пликацию стенки предсердия [Kawazoe K, Beppu S, Takahara Y, et al. Surgical treatment of giant left atrium combined with mitral valvular disease. Plication procedure for reduction of compression to the left ventricle, bronchus, and pulmonary parenchyma. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983; 85(6): 885-892]. Во всех вышеприведенных способах при выполнении хирургического уменьшения полости левого предсердия не предусмотрено выполнения одномоментной редукционной аннулопластики фиброзного кольца митрального клапана при его дилатации. Более того, в доступной литературе не обнаружено способа редукционной пластики левого предсердия с одномоментной редукционной коррекцией дилатированного фиброзного кольца митрального клапана у больных с дилатацией левого предсердия и аннулоэктазией фиброзного кольца митрального клапана при реконструктивных операциях на клапане.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ способ хирургической редукции полости левого предсердия во время операции протезирования митрального клапана в условиях искусственного кровообращения (Способ хирургической редукции полости левого предсердия во время операции протезирования митрального клапана в условиях искусственного кровообращения: патент RU 2348364, Российская Федерация, заявка RU 2007127398, заявл. 17.07.2007, опубл. 10.03.2009). Данный способ заключается в наложении непрерывного обвивного шва на задне-нижнюю стенку левого предсердия от верхнего края разреза межпредсердной перегородки, создающего складку вдоль полуокружности фиброзного кольца митрального клапана с ушиванием ушка левого предсердия. В рамках данного способа шов на задненижней стенке левого предсердия продолжают на купол левого предсердия до верхнего края разреза крыши предсердия, и таким образом образуются непрерывный кольцевой шов.

К недостаткам ближайшего аналога можно отнести относительно высокий риск расхождения шва, что обусловлено его непрерывным наложением одной нитью. Также к недостаткам можно отнести протезирование митрального клапана, что требует пожизненного приема антикоагулянтов и может привести к дилатации левого желудочка в дальнейшем вследствие удаления подклапанных структур при протезировании.

Технической проблемой является необходимость разработки способа шовной редукции левого предсердия у больных с аннулоэктазией митрального клапана и дилатацией левого предсердия при клапан-сохраняющей хирургической коррекции, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в снижении негативных эффектов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Он достигается тем, что в предлагаемом способе шовной редукции дилатированного левого предсердия у больных с аннулоэктазией митрального клапана при реконструктивных операциях на клапане, включающий наложение шва на задне-нижней стенке левого предсердия для уменьшения полости предсердия, согласно данному изобретению накладывают горизонтальные узловые швы на прокладках (в среднем от 7 до 9 швов). Кроме того, этими же швами проводят пликацию задне-нижней стенки левого предсердия, а также укрепление и сужение фиброзного кольца митрального клапана с помощью имплантации полоски из аутоперикарда в области задних двух третей фиброзного кольца митрального клапана расчетной длины. Причем определяют длину передней створки митрального клапана от основания до свободного края в средней части (сегмент А2) в ходе чрезпищеводной эхокардиографии, а длину полоски из аутоперикарда для имплантации рассчитывают по формуле: l=2/3*π*D, где D - длина передней створки митрального клапана от основания до свободного края в средней части (сегмент А2) в мм, а l - длина полоски из аутоперикарда в мм. При отрыве или пролапсе сегментов задней створки митрального клапана одномоментно проводится резекция этих сегментов по общепринятым методикам. Выполнение узловых швов на прокладках повышает надежность процедуры и исключает расхождение линии шва. Проводимая реконструкция митрального клапана предотвращает дальнейшую дилатацию левого желудочка и не требует пожизненного приема антикоагулянтов, как после протезирования клапана. Расчетный метод редукции аннулоэктазии (расчет длины полоски из аутоперикарда) снижает вероятность гиперкоррекции клапана (с развитием стеноза) или недостаточной коррекции с оставлением регургитации на клапане. Сама процедура реконструкции исключает прорезание швов, а также снижает воспалительную реакцию организма на имплантацию полоски, т.к. она выкроена из собственных тканей. Все это обеспечивает снижение негативных эффектов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и сохраняет хордальный аппарат клапана, что положительно влияет на качество жизни пациентов в дальнейшем.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Под общим обезболиванием и эндотрахеальным наркозом выполняют срединную стернотомию и перикардотомию. Затем определяют длину передней створки митрального клапана от основания до свободного края в средней части (сегмент А2) с помощью чрезпищеводной эхокардиографии, длину полоски из аутоперикарда для имплантации рассчитывают по формуле: l=2/3*π*D, где D - длина передней створки митрального клапана от основания до свободного края в средней части в мм, а l - длина полоски из аутоперикарда в мм. После введения расчетной дозы гепарина подключают аппарат искусственного кровообращения по бикавальному методу. Доступ в левое предсердие может быть выполнен по общепринятым методикам, возможны левопредсердная атриотомия, или правопредсердная атриотомия с септотомией, или доступ по Гирадону через купол левого предсердия и септотомию. Выполняют ревизию митрального клапана и оценку возможности реконструкции и сохранения митрального клапана. Выкраивается полоска из аутоперикарда шириной 5 мм и рассчитанной ранее длины. Далее по задне-нижней стенке левого предсердия для уменьшения полости предсердия накладывают от 7 до 9 горизонтальных узловых швов на прокладках с одновременной пликацией стенки предсердия. Вкол иглы осуществляется по задне-нижней стенке левого предсердия отступив от фиброзного кольца митрального клапана на 2-3 см, в зависимости от степени дилатации левого предсердия. В шов берется вся стенка предсердия до фиброзного кольца методом ее сборивания. Выкол иглы осуществляется через фиброзное кольцо митрального клапана с одномоментным прошиванием выкроенной полоски из аутоперикарда. Проводят укрепление фиброзного кольца митрального клапана с помощью имплантации полоски из аутоперикарда в области задних двух третей фиброзного кольца митрального клапана расчетной длины. При наличии пролапса сегмента задней створки или отрыва хорд сегментов задней створки проводят резекцию этих сегментов по общепринятым методикам.

Способ дополнительно поясняется схематическими изображениями, где на фиг. 1 приведен 1 этап операции - прошивание горизонтальными п-образными узловыми швами на прокладках плетеной атравматической нитью 2/0 задне-нижней стенки дилатированного левого предсердия с пликацией его стенки, теми же швами осуществляется прошивание расширенного фиброзного кольца митрального клапана, теми же швами выполняется прошивание полоски из аутоперикарда расчетной длины. А на фиг 2 приведен 2 этап - завязывание прошитых швов на полоске из аутоперикарда. Вид митрального клапана после завязывания ранее наложенных горизонтальных узловых швов. Проведена пликация задней стенки дилатированного левого предсердия с уменьшением его объема, выполнена редукция расширенного фиброзного кольца митрального клапана с восстановлением его запирательной функции, а также имплантация полоски из аутоперикарда расчетной длины по задним 2/3 фиброзного кольца митрального клапана. На фиг. 1 и 2 обозначены следующие позиции: 1 - передняя створка митрального клапана, 2 - горизонтальные швы на прокладках из плетеных атравматических нитей, прошитые через задне-нижнюю стенку левого предсердия, фиброзное кольцо митрального клапана по задним 2/3 его окружности и полоску из аутоперикарда, 3 - прокладки на п-образных швах из плетеной атравматической нити, 4 - задняя полуокружность фиброзного кольца митрального клапана, 5 - задне-нижняя стенка левого предсердия, прошитая плетеными атравматическими нитями с одновременной пликацией стенки предсердия, 6 - узлы на горизонтальных швах после их завязывания, 7 - складки на задней стенке левого предсердия после выполненной пликации и завязывания швов, 8 - задняя створка митрального клапана.

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Пример 1.

Пациент Ж. 63 лет, поступил с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, повышенную утомляемость. По данным эхокардиографии диагностирована тяжелая митральная недостаточность (объем регургитации 95мл), дилатация левого предсердия (индекс объема левого предсердия 56 мл/м2). По результатам диагностики было принято решение об оперативном лечении с помощью заявляемого способа. В ходе осуществления способа за задне-нижней стенке левого предсердия для уменьшения его полости наложили 8 узловых горизонтальных швов на прокладках, одномоментно выполнена триангулярная резекция задней створки в зоне Р2. Длину передней створки митрального клапана от основания до свободного края в средней части (сегмент А2) определили с помощью чрезпищеводной эхокардиографии и она составила 31 мм (D). Длину полоски из аутоперикарда для имплантации рассчитали по формуле: l=2/3*π*D. Таким образом теми же швами по задним 2/3 фиброзного кольца митрального клапана имплантировали полоску из аутоперикарда длиной 65 мм с одномоментной пликацией задне-нижней стенки левого предсердия. Операция прошла успешно и без осложнений. По данным послеоперационной эхокардиографии полость левого предсердия уменьшилась до значений, близких к нормальным (индекс объема левого предсердия составил 41 мл/м2), ликвидирована недостаточность митрального клапана (объем регургитации составил менее 10 мл) без формирования относительного стеноза (средний градиент на клапане составил 1,3 мм рт ст). В течение года наблюдения после операции пациент отметил улучшение переносимости физических нагрузок, он работает, сохраняет высокую физическую активность. По данным контрольной эхокардиографии через 1 год регургитация на митральном клапане и дилатация левого предсердия не рецидивировали.

Пример 2.

Пациент М., 65 лет, поступил с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, повышенную утомляемость. По данным эхокардиографии диагностирована тяжелая митральная недостаточность (объем регургитации 72 мл), дилатация левого предсердия (индекс объема левого предсердия 46 мл/м2). По результатам диагностики было принято решение об оперативном лечении с помощью заявляемого способа. В ходе осуществления способа за задне-нижней стенке левого предсердия для уменьшения его полости наложили 7 узловых горизонтальных швов на прокладках, одновременно выполнена триангулярная резекция задней створки в зоне Р2. Длину передней створки митрального клапана от основания до свободного края в средней части (сегмент А2) определили с помощью чрезпищеводной эхокардиографии и она составила 25 мм (D). Длину полоски из аутоперикарда для имплантации рассчитали по формуле: l=2/3*π*D. Таким образом теми же швами по задним 2/3 фиброзного кольца митрального клапана имплантировали полоску из аутоперикарда длиной 52 мм с одномоментной пликацией задне-нижней стенки левого предсердия. Операция прошла успешно и без осложнений. По данным послеоперационной эхокардиографии полость левого предсердия уменьшилась до значений, близких к нормальным (индекс объема левого предсердия составил 32 мл/м2), ликвидирована недостаточность митрального клапана (объем регургитации составил менее 10 мл) без формирования относительного стеноза (средний градиент на клапане составил 1,6 мм рт ст). В течение года наблюдения после операции пациент отметил улучшение переносимости физических нагрузок. По данным контрольной эхокардиографии через 1 год регургитация на митральном клапане и дилатация левого предсердия не рецидивировали.

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиохирургии. Выполняют наложение горизонтальных узловых швов на прокладках на задненижнюю стенку левого предсердия. Укрепление и сужение фиброзного кольца митрального клапана осуществляют с помощью имплантации полоски из аутоперикарда в области задних двух третей фиброзного кольца митрального клапана расчетной длины. Длину передней створки митрального клапана от основания до свободного края в средней части (сегмент А2) с помощью чреспищеводной эхокардиографии, длину полоски из аутоперикарда для имплантации рассчитывают по формуле: l=2/3*π*D, где D - длина передней створки митрального клапана от основания до свободного края в средней части в мм, а l - длина полоски из аутоперикарда в мм. Способ позволяет предотвратить расхождение швов за счет наложения его одной нитью, а также предотвратить дилатацию левого желудочка и исключить пожизненный прием антикоагулянтов. 2 ил., 2 пр.

Способ шовной редукции дилатированного левого предсердия у больных с аннулоэктазией митрального клапана при реконструктивных операциях на клапане, включающий наложение шва на задненижней стенке левого предсердия для уменьшения полости предсердия, отличающийся тем, что накладывают горизонтальные узловые швы на прокладках с пликацией стенки предсердия, кроме того, проводят укрепление и сужение фиброзного кольца митрального клапана с помощью имплантации полоски из аутоперикарда в области задних двух третей фиброзного кольца митрального клапана расчетной длины, причем определяют длину передней створки митрального клапана от основания до свободного края в средней части с помощью чреспищеводной эхокардиографии, длину полоски из аутоперикарда для имплантации рассчитывают по формуле: l=2/3*π*D, где D - длина передней створки митрального клапана от основания до свободного края в средней части в мм, а l - длина полоски из аутоперикарда в мм.