Способ сочетанной пластики больших послеоперационных и рецидивных вентральных грыж Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F2/00 A61F2/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть применимо для пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров. Послеоперационные вентральные грыжи в количественном отношении занимают второе место после паховых грыж. Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала по меньшей мере 10% лапаротомий осложняются образованием грыж. А в группах риска частота их возникновения достигает 31%. (Национальные Клинические Рекомендации 2017 г. - 8 с.)

Основную роль в возникновении послеоперационной вентральной грыж, а также их рецидивов играют изменения в метаболизме соединительной ткани, ведущие к нарушению процесса формирования рубца с преобладанием тонких коллагеновых волокон с низкой плотностью (Тимошин, А.Д. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков // Герниология. - 2004. - №1. - С.5-4.). Послеоперационные вентральные грыжи приводят к нарушению общего состояния больных, совокупность этих изменений рассматривается как болезнь послеоперационных грыж или eventration disease (Traitement des eventration / J. Rives, J. Pire, J.B. Flament, G. Convers // Encycl. Med. Chir. - Paris, 1977. - P. 40-165).

Соблюдение принципа пластики без натяжения почти всегда диктует необходимость использования протезов для лечения больших или гигантских послеоперационных грыж. Возможность применять легкие сетки с большими размерами пор достоверно снижает частоту синдрома хронической боли, минимизирует чувство инородного тела.

Аналоги

Известен способ пластики послеоперационных вентральных грыж (В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, М.Д. Светковский. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. № 6, 2000 г., с. 18-22). Принцип пластики заключается в том что, выделяют апоневроз вокруг грыжевого мешка. Полипропиленовую сетку фиксируют вокруг грыжевых ворот, отступая от края грыжевых ворот на 2-3 см.

Критика аналогов

При данном способе сетка фиксируется к краям грыжевых ворот, которые при длительном существовании грыжевого дефекта претерпевают рубцовые и дистрофические изменения и не могут быть надежной опорой для фиксирующих эксплантат швов, что способствует их прорезыванию и рецидиву грыжи.

Прототип изобретения

В качестве прототипа нами взят способ герниопластики при больших послеоперационных вентральных грыжах: патент РФ № 2502479. Способ - прототип осуществляется следующим образом. Выполняют доступ к грыжевому мешку, выделяют и обрабатывают его. Обнажают грыжевой дефект, рассекают апоневроз вокруг грыжевого дефекта с формированием ложа для расположения синтетического сетчатого протеза. Пластику проводят с предбрюшинным или подмышечным расположением прямоугольного синтетического сетчатого протеза. Прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски, которые проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта. При этом каждую полоску дополнительно фиксируют швами, проведенными сквозь синтетический сетчатый протез, к медиальному краю апоневроза, образованному после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта. Синтетический сетчатый протез дополнительно фиксируют швами к медиальному краю апоневроза, образованному после рассечения апоневроза вокруг грыжевого дефекта.

Критика прототипа

К недостаткам способа-прототипа можно отнести следующие: 1.ущемление с последующим нарушением трофики тканей при физической нагрузке и увеличении внутрибрюшного давления находящихся в «кармане» образованном сзади - сетчатым протезом, расположенным ретромускулярно, латерально - продольными полосками, которые выводятся наружу через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу, спереди - этими же полосками, которые сшиваются с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта.

2. В месте фиксации присутствует большое напряжение сетки. Имеется большой риск отрыва одной из полосок, с последующей миграцией сетки и рецидива.

3. При использовании способа-прототипа выявляется редукция объема брюшной полости, которая приводит к увеличению внутрибрюшного давления, после погружения грыжевого содержимого в брюшную полость с развитием в последующем компартмент синдрома.

4. Края грыжевого дефекта не сводятся друг к другу, соответственно сохраняется диастаз прямых мышц живота.

Цель изобретения

Целью заявляемого изобретения является совершенствование метода ненатяжной герниопластики, обеспечение надежной фиксации сетчатого протеза, без риска ущемления близлежащих тканевых структур, обеспечение плотной фиксации сетчатого протеза для снижения образования сером и профилактики роста внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде.

Сущность изобретения

Предлагаемый способ иллюстрирован на фиг. 1, где поз. 1 - сетчатый протез, поз.2 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, поз. 3 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота, поз. 4 - прямые мышцы живота, поз. 5 - наружная косая мышца, поз. 6 - внутренняя косая мышца, поз. 7 - поперечная мышца, поз. 7 - поперечная мышца, поз. 8 - брюшина, поз. 9 - поперечная фасция.

Способ осуществляют следующим образом: производят сепарацию кожно-подкожного жирового слоя и грыжевого мешка, выделение, освобождение, рассечение грыжевого мешка и несостоятельного апоневроза белой линии живота выше пупка, производят рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота (фиг. 2, где поз. 2 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, поз. 3 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота), сепарацию мышечно-апоневротических слоев справа и слева, ушивание грыжевого мешка непрерывным швом, мононитью с длительным сроком резорбции, брюшная полость ушивается наглухо, производится моделирование сетчатого протеза с формированием выступов из полипропилена до 2.5-3 см шириной, которая размещается в ретромускулярном пространстве., после размещение протеза производят трансапоневротическое проведение проленовых полосок изнутри наружу(фиг. 3, где поз. 1 - сетчатый протез, поз. 2 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, поз. 10 - проленовые полоски), ушивание прямых мышц живота непрерывной нитью пролен-петля, подтягивая за проленовые полоски окончательно расправляем сетчатый протез, выполняется фиксация проленовых полосок узловыми швами проленовой нитью, излишки фиксирующих полосок иссекаются.

Отличительным признаком от прототипа является то, что производится рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота с сепарацией мышечно-апоневротических слоев справа и слева, что позволяет мобилизировать апоневротические структуры от трех до пяти сантиметров в медиальном направлении, полностью сопоставив края грыжевых ворот. С последующим ушиванием брюшной полости наглухо и размещения полипропиленового моделированного сетчатого протеза в ретромускулярном пространстве. Подтягивая за проленовые полоски окончательно расправляем сетчатый протез и фиксируем узловыми швами проленовой нитью. Излишки фиксирующих проленовых полосок иссекаются. Таким образом достигается плотная фиксация сетки, и отсутствие «кармана» из сетчатого протеза, как следствие сохраняется нормальная трофика тканей без риска ущемления. Применение сепарации с последующим наложением сетчатого протеза, нивелирует уменьшение объема брюшной полости, с последующим повышением внутрибрюшного давления, что играет главенствующее значение в принципах ненатяжной пластики.

Примеры конкретного выполнения способа

Клинический пример 1

Пациентка А. 48 лет поступила в хирургическое отделение РКБ № 1 г. Махачкалы с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. При поступлении больная предъявляет жалобы на наличие на переднее поверхности живота выпячивание, беспокоящая болями при физической нагрузке.

Anamnesis morbi: Болеет 1 год, как появилось выпячивание на передней брюшной стенке. В 2012 г. Произведена операция по поводу холецистэктомии срединным доступом. Грыжевое выпячивание впервые обнаружило через пол года после оперативного вмешательства.

Status localis: при осмотре имеется п/о рубец от срединной лапаротомии 20 см, живот ассиметричен за счет выпячивания.. Дефект апоневроза 6x7 см, выпячивание вправляется в бр. полость размерами 18x16.5 см. При пальпации мягко-эластической консистенции, без признаков воспаления и ущемления внутренних органов

После обследования в плановом порядке пациентке выполнили операцию-грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по предлогаемому способу.

Протокол операции: Под общим обезболиванием, произведен разрез 18 см с иссечением старого послеоперационного рубца. Рассечены кожа, подкожно жировая клетчатка, выделен грыжевой мешок до шейки. Грыжевой мешок вскрыт, содержимое: петля тонкой кишки и прядь большого сальника, не измененный и припаянный. Петля тонкой кишки не измененны, погружена в брюшную полость. Произведено рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота, с сепарацией мышечно-апоневротических слоев справа и слева, ушивание грыжевого мешка непрерывным швом, мононитью с длительным сроком резорбции. Брюшная полость ушита наглухо. Произведено моделирование сетчатого протеза с формированием выступов из полипропилена до 2.5-3 см шириной, которая размещена в ретромускулярном пространстве. Выполнено трансапоневротическое проведение проленовых полосок изнутри наружу, ушивание прямых мышц живота непрерывной нитью пролен-петля, сетчатый протез расправлен, подтягивая за проленовые полоски, проленовые полосоки узловыми фиксированы швами, излишки фиксирующих полосок иссечены. Два дренажа установлены над апоневрозом, послойные швы на рану.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром не выражен. На 2-е сутки пациентка была активизирована. Первый дренаж удален на 4 сутки, второй на 5 сутки. Время нахождения в стационаре 9 суток. Выписана под динамическое наблюдение участкового хирурга. Швы сняты на 13-е сутки. Контрольное УЗ исследование через 3 месяцев, формирование плотного рубца, отсутствие миграции сетки, плотное сращение сетчатого протеза.

Клинический пример 2

Пациентка В. 55 лет находилась в хирургическом отделение РКБ № 1 г. Махачкалы с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа. При поступлении больная предъявляет жалобы на наличие выпячивания, беспокоящая болями при физической нагрузке.

Anamnesis morbi: Болеет 2 года, как появилось выпячивание на передней брюшной стенке. В 2018 г. Произведена операция по поводу острой кишечной непроходимости. Грыжевое выпячивание впервые обнаружило через 2 года после оперативного вмешательства.

Status localis: при осмотре имеется п/о рубец от срединной лапаротомии 16 см, живот ассиметричен за счет выпячивания.. Дефект апоневроза 7x5.5 см, выпячивание вправляется в бр. полость размерами 15x14 см. При пальпации мягко-эластической консистенции, без признаков воспаления и ущемления внутренних органов

После обследования в плановом порядке пациентке выполнили операцию-грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по предлогаемому способу.

Протокол операции: Под общим обезболиванием, произведен разрез 15 см с иссечением старого послеоперационного рубца. Рассечены кожа, подкожно жировая клетчатка, выделен грыжевой мешок до шейки. Грыжевой мешок вскрыт, содержимое: прядь большого сальника, не изменена, погружена в брюшную полость. Произведено рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота, с сепарацией мышечно-апоневротических слоев справа и слева, ушивание грыжевого мешка непрерывным швом, мононитью с длительным сроком резорбции. Брюшная полость ушита наглухо. Произведено моделирование сетчатого протеза с формированием выступов из полипропилена до 2.5-3 см шириной, которая размещена в ретромускулярном пространстве. Выполнено трансапоневротическое проведение проленовых полосок изнутри наружу, ушивание прямых мышц живота непрерывной нитью пролен-петля, сетчатый протез расправлен, подтягивая за проленовые полоски, проленовые полосоки узловыми фиксированы швами, излишки фиксирующих полосок иссечены. Два дренажа установлены над апоневрозом, послойные швы на рану.

Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром не выражен. Первый дренаж удален на 3 сутки, второй на 4 сутки. Время нахождения в стационаре 8 суток. Выписана под динамическое наблюдение участкового хирурга. Швы сняты на 14-е сутки. Контрольное УЗ исследование через 3 месяцев, отсутствие миграции сетки, плотное сращение сетчатого протеза.

Признаки изобретения, отличительные от прототипа

Отличительным признаком от прототипа является то, что производится рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота с сепарацией мышечно-апоневротических слоев справа и слева, что позволяет мобилизировать апоневротические структуры от трех до пяти сантиметров в медиальном направлении, полностью сопоставив края грыжевых ворот. С последующим ушиванием брюшной полости наглухо и размещения полипропиленового моделированного сетчатого протеза в ретромускулярном пространстве. Подтягивая за проленовые полоски окончательно расправляем сетчатый протез и фиксируем узловыми швами проленовой нитью. Излишки фиксирующих проленовых полосок иссекаются.

Технический результат от применения предлагаемого способа

Предлагаемый способ позволяет мобилизировать апоневротические структуры от трех до пяти сантиметров в медиальном направлении, полностью сопоставив края грыжевых ворот. Таким образом достигается плотная фиксация сетки, ликвидируется диастаз прямых мышц живота и отсутствие «кармана» из сетчатого протеза, как следствие сохраняется нормальная трофика тканей без риска ущемления. Применение сепарации с последующим наложением сетчатого протеза, нивелирует уменьшение объема брюшной полости, с последующим повышением внутрибрюшного давления, что играет главенствующее значение в принципах ненатяжной пластики.

Таким образом, данный способ позволяет производить пластику больших послеоперационных грыж, осуществлять надежную профилактику грыжеобразования.

Заявляемый способ апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургических стационарах.

Информация, принятая во внимание

Тимошин, А.Д. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. /А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков // Герниология. - 2004. - № 1. - С. 5-4.

Traitement des eventration / J. Rives, J. Pire, J.B. Flament, G. Convers // Encycl. Med. Chir. - Paris, 1977.-P. 40-165.

(В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, М.Д. Светковский. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. № 6, 2000 г., с. 18-22).

«Способ герниопластики при больших послеоперационных вентральных грыжах: патент РФ № 2502479 Опубликовано: 27.12.2013 Бюл. № 36 – прототип.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, герниологии, и может быть использовано для пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж больших размеров. После выделения грыжевого мешка выполняют сепарацию мышечно-апоневротических слоев справа и слева. Ушивают грыжевой мешок и брюшную полость. Производят моделирование проленового сетчатого протеза с формированием с обеих сторон полосок. Протез размещают в ретромускулярном пространстве. Производят трансапоневротическое проведение проленовых полосок изнутри наружу. Ушивают прямые мышцы живота непрерывной нитью пролен-петля. Подтягивая за проленовые полоски, расправляют сетчатый протез. Выполняют фиксацию проленовых полосок узловыми швами проленовой нитью, излишки проленовых полосок иссекают. Способ позволяет свести края грыжевого дефекта, избежать натяжения и ущемления тканей в области выхода сетчатого материала через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот, сохранить нормальную трофику тканей. 3 ил., 2 пр.

Способ сочетанной пластики больших послеоперационных или рецидивных вентральных грыж, включающий обнажение грыжевого дефекта, рассечение апоневроза вокруг жирового слоя и грыжевого мешка, выделение и рассечение грыжевого мешка, рассечение несостоятельного апоневроза белой линии живота выше пупка, рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота, сепарацию мышечно-апоневротических слоев справа и слева, ушивание грыжевого мешка непрерывным швом мононитью, затем брюшную полость ушивают наглухо, производят моделирование проленового сетчатого протеза с формированием с обеих сторон полосок шириной 3 см, протез размещают в ретромускулярном пространстве, затем производят трансапоневротическое проведение проленовых полосок изнутри наружу, ушивают прямые мышцы живота непрерывной нитью пролен-петля; подтягивая за проленовые полоски, расправляют сетчатый протез, выполняют фиксацию проленовых полосок узловыми швами проленовой нитью, излишки проленовых полосок иссекают.