Способ выбора тактики лечения неблагоприятного типа течения 3 стадии активной ретинопатии недоношенных Российский патент 2024 года по МПК A61B3/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для выбора тактики лечения неблагоприятного типа течения 3 стадии активной ретинопатии недоношенных на основании морфометрических данных ретинальных сосудов.

До недавнего времени транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) являлась общепринятым стандартом в лечении 3 стадии активной ретинопатии недоношенных (РН). Витреоретинальную хирургию проводили вторым этапом, в случаях прогрессирования заболевания после лазерного лечения [Терещенко А.В., Белый Ю.А., Панамарева С.В. Тактика хирургии отслойки сетчатки при прогрессировании ретинопатии недоношенных после лазерного лечения. Бюллетень СО РАМН. 2015; 35(1): 28-32; Терещенко А.В., Чухраев A.M. Современные аспекты диагностики, лечения и организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями ретинопатии недоношенных. М.: «Издательство «Офтальмология», 2016].

Учитывая фазы патогенеза РН, ЛКС является наиболее патогенетически обоснованным лечением во 2-ю фазу, когда происходит массивная экспрессия VEGF-фактора и запускает аберрантный интравитреальный ангиогенез [Бикбов М.М., Зайнутдинова Г.Х., Файзуллина А.С. Лазерная коагуляция сетчатки при пороговых и постпороговых стадиях ретинопатии недоношенных. Точка зрения. Восток -Запад. 2017; 2: 37-39; Володин П.Л., Яблокова И.А., Узунян Д.Г. Лазеркоагуляция сетчатки у детей с тяжелыми стадиями активной ретинопатии недоношенных. Современные технологии в офтальмологии. 2016; 1: 57-59]. Конкурирует с лазерной ретинопексией аваскулярнойсетчатки интравитреальное введение антиангиогенных препаратов. Во 3-й фазе патогенеза, когда развивается отслойка сетчатки (ОС), патогенетически обоснованным лечением является витреоретинальная хирургия.

При классической форме активной РН успех лазерного лечения в среднем составляет от 85 до 97%. Однако прогрессирование патологического процесса на 3 стадии заболевания после проведенной ЛКС делает актуальным поиск прогностических признаков развития ОС на доклиническом уровне, когда 2-я фаза только начинает переходить в 3-ю, что позволит своевременно провести витреоретинальное вмешательство, не допустив тем самым возникновения ОС. Ведь при неэффективности ЛКС уходит драгоценное время, а проведение витрэктомии вторым этапом сопровождается интраоперационными осложнениями и, в исходе, анатомическими и функциональными потерями [Hartnett ME. Studies on the pathogenesis of avascular retina and neovascularization into the vitreous in peripheral severe retinopathy of prematurity (an American Ophthalmological Society Thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2010; 108: 96-119].

По данным патоморфологических исследований структур глазного яблока недоношенных детей на разных стадиях РН, триггером ОС является экстраретинальная ретиновитреальная неоваскуляризация, которая, выходя из плоскости сетчатки и взаимодействуя со структурами стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), запускает каскад пролиферативной реакции с последующими тракциями и формированием ОС [Hirose Т, Sang DN. Vitreous Changes in Retinopathy of Prematurity. The Vitreous and Vitreoretinal Interface. Bull Soc Beige Ophtalmol. 1987; 223(1): 165-177. https://doi: 10.1007/978-1-4757-1901-7_11]. Именно ретиновитреальная неоваскуляризация указывает на то, что процесс из 2-й фазы переходит в 3-ю, когда начинается формирование ОС. В такой ситуации время для эффективной ЛКС упущено, поэтому для стабилизации процесса необходимо проведение первичной витрэктомии.

Ретиновитреальную неоваскуляризацию на 3 стадии активной РН было предложено диагностировать по данным спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) и ОКТ-ангиографии (патент РФ №2787146). Однако, проведение такой мультимодальной диагностики -трудоемкий, затратный процесс, требующий дорогостоящего диагностического оборудования и длительного анестезиологического пособия.

Поэтому актуальным является поиск более экономичного метода прогнозирования возникновения ОС на доклиническом уровне для обоснованного выбора тактики лечения неблагоприятного типа течения 3 стадии активной РН: транспуппилярная лазерная коагуляция сетчатки или первичная витрэктомия.

Авторам в доступных источниках не удалось обнаружить способа выбора тактики лечения при 3 активной ретинопатии недоношенных на основании данных цифровой морфометрии ретинальных сосудов.

Задачей изобретения является разработка способа обоснованного выбора тактики лечения неблагоприятного типа течения 3 стадии активной РН: транспуппилярная лазерная коагуляция сетчатки или первичная витрэктомия - на основании объективных данных цифровой морфометрии ретинальных сосудов.

Техническим результатом заявляемого способа является обоснованный выбор заведомо эффективного способа лечения неблагоприятного типа течения 3 стадии активной РН: транспупиллярная ЛКС или первичная витрэктомия - с достижением стойкого регресса заболевания в послеоперационном периоде с вероятностью 93% на основании соотношения объективных значений углов ретинальных сосудистых аркад по данным цифровой морфометрии.

Технический результат достигается тем, что в способе выбора тактики лечения неблагоприятного типа течения 3 стадии активной РН входе предоперационного обследования получают цифровое изображение центральной зоны сетчатки пациента и определяют значения двух углов: угла с центром в диске зрительного нерва (ДЗН) между сосудистыми аркадами на уровне макулярной зоны и угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне 2-й зоны глазного дна (на уровне удвоенного расстояния от ДЗН до макулы), - полученные значения подставляют в каноническое уравнение:

Пр=6,6513+0,0610*F2-17,009*(F2/F1),

где Пр - прогноз вида лечения; F1 - значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне макулярной зоны, F2 - значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне 2-й зоны глазного дна (на уровне удвоенного расстояния от ДЗН до макулы), и при значениях Пр<1,5695 пациенту проводят лазерное лечение -транспупиллярную ЛКС, - при значениях Пр>1,5695 пациенту проводят хирургическое лечение - первичную витрэктомию.

Технический результат достигается за счет того, что для выбора тактики лечения неблагоприятного типа течения 3 стадии активной РН используют каноническое уравнение Пр=6,6513+0,0610*F2-17,009*(F2/F1), где Пр - прогноз вида лечения; F1 - значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне макулярной зоны, F2 - значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне 2-й зоны глазного дна (на уровне удвоенного расстояния от ДЗН до макулы), полученное значение Пр сравнивают с константой дискриминации С=1,5695. При значениях Пр<1,5695 пациенту показано лазерное лечение -транспупиллярная ЛКС, - при значениях Пр>1,5695 пациенту показано хирургическое лечение - первичная витрэктомия.

Способ осуществляют следующим образом.

В ходе предоперационного обследования пациента с неблагоприятным типом течения 3 стадии активной РН получаютфотографию центральной зоны глазного дна пациента, например, методом цифровой ретиноскопии на ретинальной камере «RetCam-3» и на полученной фотографии определяют значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне макулярной зоны и значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне 2-й зоны глазного дна (на уровне удвоенного расстояния от ДЗН до макулы), например, при помощи программы «онлайн-транспортир».

Полученные значения углов подставляют в каноническое уравнение:

Пр=6,6513+0,0610*F2-17,009*(F2/F1),

где Пр - прогноз вида лечения; F1 - значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне макулярной зоны, F2 - значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне 2-й зоны глазного дна (на уровне удвоенного расстояния от ДЗН до макулы). При значениях Пр<1,5695 пациенту проводят лазерное лечение -транспупиллярную ЛКС, - при значениях Пр>1,5695 пациенту проводят хирургическое лечение - первичную витрэктомию.

Изобретение поясняется фигурой 1. На фиг. 1 представлена цифровая фотография глазного дна пациента в программе «онлайн-транспортир»: А - угол между сосудистыми аркадами на уровне макулярной зоны с центром в ДЗН, Б - угол между сосудистыми аркадами на уровне 2-й зоны глазного дна с центром в ДЗН, 1 - расстояние от ДЗН до макулы, 2 - удвоенное расстояние от ДЗН до макулы, 3 - хорда на уровне макулярной зоны, 4 - хорда на уровне 2-й зоны глазного дна.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример 1. Ребенок Ю., родился на 26 неделе гестации с массой тела 879 грамм. На лечение поступил в возрасте 8 недель (постконцептуальный возраст (ПКВ) - 36 недели). На первичном осмотре была диагностирована 3 стадия активной РН.

После проведения цифровой ретиноскопии была подтверждена 3 стадия активной РН, неблагоприятный тип течения: ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне рефлекс сглажен. Васкуляризированная сетчатка серо-розовая с признаками ишемии. Магистральные артерии сужены, извиты; вены полнокровны, расширены. В задней части второй зоны и третьей зоне глазного дна определялся вал экстраретинальной пролиферации, перед которым визуализировались расширенные, извитые ретинальные сосуды, беспорядочно делящееся в виде «щетки». Протяженность вала пролиферации суммарно составила 8 часовых меридианов (с 5 до 1 часа на правом глазу и с 11 до 7 часов на левом глазу). Участки начальной экстраретинальной пролиферации не визуализировались. За пределами васкуляризированной сетчатки определялась аваскулярная зона, распространяющаяся до зубчатой линии, в виде полосы серого цвета.

При проведении цифровой морфометрии углов между сосудистыми аркадами на цифровых фотографиях центральной зоны глазного дна в программе «онлайн-транспортир» были получены следующие данные: угол F1 - 92,75 градуса, угол F2 - 64 градуса; соотношение углов F2/F1=0,69, после постановки в уравнение было получено значение Пр=1,1807, что меньше константы дискриминации 1,5695, следовательно, пациенту необходимо проведение лазерного лечения - транспупиллярной ЛКС.

Была проведена транспупиллярная навигационная лазерная коагуляция аваскулярной зоны сетчатки. ПКВ на момент ЛКС составил 36 недель.

ЛКС выполняли с использованием роговичной контактной линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» («Volk», США), под аппаратно-масочным наркозом (севофлуран с кислородо-воздушной смесью) на наркозном аппарате «Fabius» (Drager Medical AG&Co. KG, Germany) с использованием ларингеальной маски. Максимальный медикаментозный мидриаздостигался инсталляциями мидриатиков (0,5% мидриацила и 2,5% ирифрина). ЛКС была проведена на навигационной системе «Navilas 577s» (OD-OS, Германия). В ходе навигационной ЛКС аваскулярной зоны сетчатки было нанесено 1104 аппликатов с экспозицией 20 мс и мощностью от 80 до 100 мВт.

В первые сутки после проведенного лазерного лечения отмечался умеренный реактивный синдром. Через 2 недели наблюдалось уплощение демаркационного вала, снижение сосудистой активности в виде восстановления соразмерности калибра ретинальных артерий и вен с сохранением повышенной извитости ретинальных артерий. Через 3 недели после навигационной ЛКС вал резорбировался, очаги пролиферации не фиксировались.

Через 3 месяца отмечалось формирование зоны хориоретинальной атрофии с участками пигментации с сохранением ретинальной ткани между коагулятами. Формирования участков «сливной» атрофии в аваскулярной зоне сетчатки зафиксировано не было. Определялся продолженный рост ретинальных сосудов в ранее аваскулярную сетчатку. Зафиксирован стойкий регресс активной РН после проведения лазерного лечения.

Срок наблюдения составил 12 месяцев. Достигнут стойкий регресс заболевания. Дополнительных методов лечения не проводили.

Клинический пример 2. Ребенок Ж, родился на 28 неделе гестации с массой тела 1025 грамм. На лечение поступил в возрасте 9 недель (ПКВ - 37 недель). На первичном осмотре была диагностирована 3 активная стадия РН.

После проведения цифровой ретиноскопии была подтверждена 3 стадия активной РН, неблагоприятный тип течения: ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне рефлекс сглажен. Васкуляризированная сетчатка серо-розовая с признаками ишемии. Магистральные артерии сужены, извиты, вены полнокровны, расширены. В задней части на границе второй и третьей зоны глазного дна определялся выраженный валэкстраретинальной пролиферации, перед которым визуализировались расширенные, извитые, беспорядочно делящееся ретинальные сосуды. Протяженность вала пролиферации суммарно составила 10 часовых меридианов (с 3 до 1 часа на правом глазу и с 9 до 7 часов на левом глазу). Визуализировались участки начальной экстраретинальной пролиферации в виде очажков светло-серого цвета с выраженной экссудацией в стекловидное тело над ними. За пределами васкуляризированной сетчатки определялась аваскулярная зона, распространяющаяся до зубчатой линии, в виде полосы серого цвета.

Наличие экстраретинальной пролиферации было подтверждено по данным ОКТ-ангиографии: определялись множественные зоны эпиретинальной и ретиновитреальной пролиферации в виде гиперрефлективных преретинальных мембран и локальных «грибовидных» разрастаний на поверхности вала.

Гиперрефлективные эпиретинальные неоваскулярные комплексы вблизи вала и сам вал в режиме En face имели вид «кружевной оборки», ангиорежим выявлял в них активную гемоциркуляцию различной интенсивности, что свидетельствовало о выходе патологического процесса из плоскости сетчатки.

При проведении цифровой морфометрии углов между сосудистыми аркадами на цифровых фотографиях центральной зоны глазного дна в программе «онлайн-транспортир» были получены следующие данные: угол F1=81,57 градуса, угол F2=31 градус; соотношения углов F2/F1=0,38. После подстановки в уравнение было получено значение Пр=2,0823, что больше константы дискриминации 1,5695, следовательно, пациенту показано проведение первичной витрэктомии.

Была проведена первичная витрэктомия. ПКВ на момент хирургического вмешательства составил 37 недель.

Проводили 3-х портовую 27 G транссклеральную витрэктомию с использованием витреального комбайна «Constellation» (Alcon, США). Частота резов составляла 7000-10000 рез/мин при аспирационном давлении 650 мм рт. ст.После удаления средних и задних слоев СТ приступали к интраоперационной индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с целью полного удаления задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). Для этого использовали способ интраоперационной индукции задней отслойки стекловидного тела (патент РФ на изобретение №2779789, приоритет от 20.12.2021). Эндолазеркоагуляцию ни в одном случае не проводили. Операцию завершали наложением швов 8-0 викрил на склеротомические отверстия, ушивали конъюнктиву, субконьюнктивально вводили 0,1 мл гентамицина и дексаметазона. В ходе операции, благодаря разработанной методике интраоперационной индукции ЗОСТ, без использования дополнительных контрастирующих веществ удалось поднять ЗГМ на всем протяжении. Учитывая, что ЛКС раннее не проводилась, в ходе подъема ЗГМ ни в одном случае не обнаруживалось участков грубого и плотного ее сращения с сетчаткой. Отсутствие интраоперационной эндолазерной коагуляции сетчатки позволило сократить время операции и снизить травматическую нагрузку на сетчатку.

В ходе операции ятрогенных повреждений сетчатки не наблюдалось. Интраоперационные гемостатические мероприятия позволили минимизировать геморрагические осложнения, в послеоперационном периоде определялись незначительные пристеночные геморрагии, которые самостоятельно купировались в течении 6 дней.

Переход заболевания в неактивную стадию зафиксирован через 1 месяц после витрэктомии. По данным ультразвукового В-сканирования, сетчатка полностью прилежала. По данным цифровой ретиноскопии, прослеживались признаки начального роста сосудов в ранее аваскулярную зону сетчатки.

Через 3 месяца определялся продолженный рост ретинальных сосудов в ранее аваскулярную сетчатку. Зафиксирован стойкий регресс активной РН после проведения хирургического лечения.

Срок наблюдения составил 12 месяцев. Удалось добиться стабилизации патологического процесса проведением первичной витрэктомии. Дополнительных методов лечения не проводили.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает обоснованный выбор заведомо эффективного способа лечения неблагоприятного типа течения 3 стадии активной РН: транспупиллярная ЛКС или первичная витрэктомия - с достижением стойкого регресса заболевания в послеоперационном периоде с вероятностью 93% на основании соотношения объективных значений углов ретинальных сосудистых аркад по данным цифровой морфометрии.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для выбора тактики лечения неблагоприятного типа течения 3 стадии активной ретинопатии недоношенных (РН). Получают цифровое изображение центральной зоны сетчатки пациента и определяют значения двух углов: угла с центром в диске зрительного нерва (ДЗН) между сосудистыми аркадами на уровне макулярной зоны и угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне удвоенного расстояния от ДЗН до макулы. Полученные значения подставляют в уравнение Пр=6,6513+0,0610*F2-17,009*(F2/F1), где Пр - прогноз вида лечения; F1 - значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне макулярной зоны, F2 - значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне удвоенного расстояния от ДЗН до макулы. При значениях Пр<1,5695 пациенту проводят лазерное лечение - транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки. При значениях Пр>1,5695 пациенту проводят хирургическое лечение - первичную витрэктомию. Способ обеспечивает обоснованный выбор заведомо эффективного способа лечения неблагоприятного типа течения 3 стадии активной РН за счет определения значений углов ретинальных сосудистых аркад по данным цифровой морфометрии. 1 ил., 2 пр.

Способ выбора тактики лечения неблагоприятного типа течения 3 стадии активной ретинопатии недоношенных, заключающийся в том, что получают цифровое изображение центральной зоны сетчатки пациента и определяют значения двух углов: угла с центром в диске зрительного нерва (ДЗН) между сосудистыми аркадами на уровне макулярной зоны и угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне удвоенного расстояния от ДЗН до макулы, полученные значения подставляют в уравнение Пр=6,6513+0,0610*F2-17,009*(F2/F1), где Пр - прогноз вида лечения; F1 - значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне макулярной зоны, F2 - значение угла с центром в ДЗН между сосудистыми аркадами на уровне удвоенного расстояния от ДЗН до макулы, и при значениях Пр<1,5695 пациенту проводят лазерное лечение - транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки, при значениях Пр>1,5695 пациенту проводят хирургическое лечение - первичную витрэктомию.