СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЦЕНТРАЛЬНЫМ РЕТИНАЛЬНЫМ РАЗРЫВОМ С СОПУТСТВУЮЩИМ РЕТИНОШИЗИСОМ И ТРАКЦИОННО-РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ Российский патент 2024 года по МПК A61F9/00 A61F9/07 A61F9/08 A61B3/00 A61K35/19 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), осложненной центральным ретинальным разрывом с сопутствующим ретиношизисом и тракционно-регматогенной отслойки сетчатки.

ПДР характеризуется неоваскуляризацией. Новообразованные сосуды сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) пролиферируют повдоль поверхности задней гиалоидной мембраны. Тракция стекловидного тела в сочетании с компрометированной стенкой новообразованных сосудов ведет к ее надрыву и кровоизлияниям.

Из уровня техники известен способ лечения отслойки сетчатки с центральными и парацентральными разрывами (патент RU 2445050 C1, опубликовано: 20.03.2010 г.). Устанавливают 3 микроинвазивных порта в 4 мм от лимба. Проводят субтотальную витрэктомию и удаление эпиретинальных мембран. Вводят перфторорганическое соединение (ПФОС) у ДЗН. Доводят его уровень до края разрыва. Затем производят вдавление склеры склеродепрессором в зоне разрыва и им же осуществляют массаж склеры, способствуя наиболее полному дренированию субретинальной жидкости. Формируют склеродепрессором вал вдавления до достижения полного прилегания сетчатки в зоне разрыва на этом валу. Продолжают введение ПФОС, заполняя весь объем витреальной полости. Затем вдавление склеры постепенно прекращают. Выполняют эндолазеркоагуляцию. Осуществляют замену ПФОС на силиконовое масло. При скоплении субретинальной жидкости выше (т.е. ближе к периферии) зоны разрыва при помощи витреотома формируют точечное отверстие в бессосудистой зоне сетчатки на крайней периферии и через него производят дренирование субретинальной жидкости. Недостатками данного способа лечения: в случае центрального расположения ретинального разрыва с сопутствующим ретиношизисом способ не обеспечивает уменьшение толщины краев разрыва сетчатки и не создаёт условий для его смыкания, даже методом лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС).

Прототипом заявленного к регистрации способа является способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной разрывами сетчатки, описанный в патенте RU 2754514 C1, опубликовано 02.09.2021 г. Для хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной разрывами сетчатки, выполняют витрэктомию с отделением задней гиалоидной мембраны, дренирование субретинальной жидкости, поэтапное введение ПФОС в витреальную полость, удаление предварительно окрашенной внутренней пограничной мембраны (ВПМ) путем макулорексиса и окончательную тампонаду витреальной полости газом. ПФОС вводят до нижнего края периферического разрыва, с помощью склеродепрессора проводят периферическую витрэктомию, далее ПФОС удаляют из полости стекловидного тела до уровня первого ветвления сосудистых аркад. В витреальную полость вводят краситель membrane blue dual, удаляют ПФОС, оставляя его над областью макулярного разрыва. После аспирации красителя проводят повторное введение ПФОС до сосудистых аркад, удаляют ВПМ в среде ПФОС. Выполняют замену ирригационной жидкости на воздушную смесь с аспирацией субретинальной жидкости из периферического разрыва. Удаляют ПФОС, оставляя его над областью макулярного разрыва. Проводят аппликацию богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) на макулярный разрыв, после этого проводят полное удаление ПФОС вместе с остаточной субретинальной жидкостью. В области периферического разрыва проводят ограничительную лазеркоагуляцию. Завершают операцию введением в витреальную полость чистого газа или силиконового масла. Недостатками прототипа является то, что способ предназначен только для разрывов с классической локализацией – в самом центре макулярной области. При сопутствующем ретиношизисе способ не обеспечивает уменьшение толщины краев разрыва сетчатки и не создаёт условий для его смыкания, даже методом ЛКС.

Предлагаемый к регистрации способ предназначен для лечения пациентов, у которых разрыв отслоенной сетчатки расположен в центре в пределах сосудистых аркад ДЗН, и края разрыва окружены сопутствующим ретиношизисом. Такие разрывы имеют существенные ограничения для лазерной и иной фиксации к подлежащим оболочкам, поэтому выполнение ЛКС неэффективно ввиду значительной толщины сетчатки (как правило более 400 мкм), а для эффективной реализации свойств БоТП, последняя должна контактировать с достаточной по площади и плотностью тканью, чтобы прикрепиться к ней и стягивать края разрыва до смыкания за счет своих сократительных и регенераторных свойств.

Технической проблемой, на решение которой направлено предлагаемое изобретение является создание эффективного метода лечения ПДР, осложненной центральным ретинальным разрывом с сопутствующим ретиношизисом и тракционно-регматогенной отслойкой сетчатки.

Техническим результатом заявленного изобретения, является быстрая стабилизация пролиферативного процесса на сетчатке, в случаях, осложненных центральным ретинальным разрывом с сопутствующим ретиношизисом и тракционно-регматогенной отслойкой сетчатки.

Технический результат достигается за счет того, что в способе комбинированного лечения ПДР, осложненной центральным ретинальным разрывом с сопутствующим ретиношизисом и тракционно-регматогенной отслойкой сетчатки, который включает выполнение задней витрэктомии, дренирование субретинальной жидкости, введение в витреальную полость ПФОС, окрашивание и удаление ВПМ, замену ПФОС на воздушную смесь, аппликацию БоТП в зону разрыва, причем после выполнения задней витрэктомии, удаляют фиброваскулярных пролиферации и ослабляют все витреоретинальные тракций, выполняют пассивное дренирование субретинальной жидкости в зоне ретинального разрыва, при этом из ретиношизиса у края разрыва частично дренируется интраретинальная жидкость, далее полость стекловидного тела заполняют жидким ПФОС, далее после того, как отек сетчатки и ретиношизис уменьшатся по высоте, выполняют вторую операцию, во время которой частично удаляют предварительно окрашенную ВПМ вокруг разрыва, ПФОС замещают на воздух, покрывают зону разрыва БоТП, полость стекловидного тела заполняют силиконовым маслом, далее в амбулаторных условиях через 1 месяц выполняется транспупиллярная панретинальная ЛКС с использованием автоматизированной навигационной системы коагуляции, через 1 месяц после завершения курса транспупиллярной панретинальной ЛКС силиконовое масло замещают на сбалансированный солевой раствор.

Способ осуществляется следующим образом.

После установления 4 портов 25 G (2 порта – для подключения инфузии и люстры, 2 – для витреотома, эндоосветителя или другого инструмента типа цанговых ножниц и пинцета) выполняется задняя витрэктомия. Витрэктомия выполняется в направлении ДЗН и очагов ФВП, которые, как правило, локализуются в заднем сегменте глазного дна. В зоне ФВП стекловидное тело удаляется до основания пролифераций или до наиболее плотной их части, которая не поддаётся резу ножа витреотома. Параметры витреотома на этом этапе – 5000-10000 резов/мин, вакуум 500-600 мм рт.ст., давление инфузии 20-25 мм рт.ст.

Далее определяется та часть заднего гиалоида, которая наименее прочно спаяна с сетчаткой, захватывается и поднимается цанговым пинцетом, а витреотомом одновременно выполняется в ней насечка (окошко), через которое витреотом вводится уже в ретрогиалоидное пространство. Параметры витреотома – 7500-10000 резов/мин, вакуум 300 мм рт.ст. (уменьшается тракция на сетчатку и пролиферацию, уменьшается риск непреднамеренного повреждения сосудов). Задний гиалоид постепенно отделяется от сетчатки одновременно пинцетом и витреотомом, при этом витреотомом осуществляется иссечение выделенной ткани. Сосудистые соединения сетчатки и ФВП, которые выглядят в виде мостиков, предварительно коагулируются диатермокоагулятором с конусовидным наконечником на некотором расстоянии от сетчатки, а затем также пересекаются витреотомом или ножницами по линии коагуляции (ткань сетчатки сохраняется).

Пересечение на некотором расстоянии от сетчатки позволяет сохранить её и ретинальные сосуды неповреждёнными.

В зоне ДЗН и крупных ретинальных сосудов линия пересечения (отсечения) ФВП располагается на большем расстоянии от сетчатки, нежели в зоне мелких сосудов, поскольку в них требуются более агрессивные температурные режимы коагуляции. В местах массивного сращения ФВП с истонченной сетчаткой (при её атрофии), когда имеется угроза образования ретинальных разрывов, ФВП полностью не иссекается, а в ней выполняются радиальные насечки (поперёк тракционному натяжению ФВП). Насечки выполняются цанговыми ножницами.

После удаления (или пересечения) всех фиброваскулярных образований, которые оказывали тракции на сетчатку или являлись источником геморрагий, выполняется контрольное снижение инфузионного давления до 10-12 мм рт.ст. – для выявления потенциальных источников кровотечений в послеоперационном периоде.

Далее выполняют пассивное дренирование субретинальной жидкости в зоне ретинального разрыва, при этом из ретиношизиса рядом с краями разрыва спонтанно частично дренируется и интраретинальная жидкость. В результате сетчатка прилегает, но только фокально – в зоне сопредельной с разрывом. Затем полость стекловидного тела заполняют жидким ПФОС Пфокалин и оставляют на несколько суток в зависимости от степени выраженности ретиношизиса на срок 5-10 суток (в инструкции к препарату максимально возможный срок до 14 дней). В течение краткосрочной тампонады отек сетчатки и ретиношизис значительно уменьшается по высоте, по прошествии указанного периода времени выполняется второй хирургический этап: выполняют окрашивание и частичное удаление ВПМ вокруг разрыва, ПФОС замещают на воздух, в зону разрыва наносят БоТП в достаточном объеме для покрытия зоны разрыва (ов) (1-5 капель БоТП). Далее при необходимости выполняется ЛКС – только в местах периферичных ретинальных дефектов и зон интраоперационных кровотечений, которые могут стать источником кровотечений в послеоперационном периоде при выполнении транспупиллярной лазерной коагуляции. Параметры интраоперационного лазерного излучения: начальная мощность от 150 мВт, длительность 30-50 мс, интервал между коагулятами – ¾-1 диаметра одного коагулята, интенсивность – 2-3 степень по L'Esperance. При недостижении обозначенных степеней коагулята мощность излучения увеличивается с шагом 10 мВт.

Затем полость стекловидного тела заполняют силиконовым маслом.

Далее в амбулаторных условиях через 3-4 недели выполняется транспупиллярная панретильная ЛКС с использованием автоматизированной навигационной системы коагуляции. ЛКС выполняется в амбулаторных условиях под инстилляционной анестезией раствором Оксибупрокаин 0,4% с использованием автоматизированной навигационной системы «NAVILAS» (OD-OS GmbH, Германия) в условиях медикаментозного мидриаза с контактной линзой Mainster PRP (Ocular Instruments, США), обеспечивающей визуализацию сетчатки до зубчатой линии.

Тип излучения навигационной системы – желтый спектр с длиной волны 577 нм.

Транспупиллярная ЛКС основана на выполнении трех последовательных этапов:

Первый этап – изображение (Image) – заключается в получении изображения глазного дна – цветного, инфракрасного.

Второй этап – планирования ЛКС (Plan). Хирург обозначает опасные зоны – макулярную зону, диск зрительного нерва, намечает точки нанесения лазерных коагулятов, а также регулирует уровень энергии в импульсе. Нанесение коагулятов происходит единичными последовательными импульсами.

Третий этап – лечение (Treat) c учетом зоны – движений глаз пациента. Система eye-tracker дает возможность обеспечить высокую точность и безопасность нанесения коагулятов. После выполненной коагуляции доктор получает точный отчет о количестве коагулятов, используемом уровне энергии. Эта информация далее хранится в электронной истории болезни пациента.

Стандартный объем лечения составляет не менее 1600 ожогов за 1 сеанс (диаметр пятна облучения на сетчатке 390–490 мкм), которые наносятся на глазное дно с промежутками в 1/4 размера ожога, длительность импульса 30-50 мс. Мощность излучения подбирается до получения ожога сетчатки 2-3 степень по L'Esperance.

Каждый этап лечения начинается с фокальной коагуляции участков неоваскуляризации сетчатки и/или интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА). Места их локализации покрываются сливными ожогами, граница равномерного побеления сетчатки и пигментного эпителия выходит за края сплетений новообразованных сосудов или ИРМА на диаметр коагулята. При этом параметры лазерного излучения соответствует таковым при выполнении панретинальной коагуляции в остальных отделах глазного дна.

Подобным образом коагулируются очаги неоваскуляризации сетчатки внутри сосудистых аркад. Новообразованные сосуды над диском зрительного нерва лазерному облучению не подвергаются. После завершения избирательного облучения зон неоваскуляризации и ИРМА производится поэтапная панретинальная коагуляция в виде широких колец коагулятов, в направлении от центра к периферии.

ЛКС выполняется в 3–4 этапа с интервалами между этапами от 2 недель до 1 месяца в зависимости от тяжести диабетической ретинопатии. В связи с тем, что используется короткоимпульсное воздействие 30-50 мс в процессе формирования посткоагуляционного ожога, площадь пигментации коагулята уменьшается. Учитывая данную особенность короткоимпульсного лазерного воздействия, необходимо наносить коагуляты с меньшим интервалом (не более 0,25 диаметра коагулята).

Через 1-3 месяца после завершения курса панретинальной коагуляции сетчатки силиконовое масло замещают на сбалансированный солевой раствор.

Заявленный к регистрации способ иллюстрируется следующим клиническим случаем.

Клинический случай №1. Пациентка К., 25 лет. 18.08.2022 года поступила на диагностическое обследование в Центр с жалобами на появление пятна в левом глазу 1,5 недели назад. Из анамнеза: травмы отрицает, страдает сахарным диабетом 1 типа 14 лет, уровень гликированного Нb составил 9%.

Острота зрения при поступлении:

Vis OD 0,03 Sph -7,0 Cyl -0,5 Ах 15=0,65

Vis OS 0,03 Sph -7,0 Cyl -0,5 Ах 100=0,4

Данные кератометрии правого глаза = 45,75/45,0 105⁰, левого глаза = 46,0/45,5 65⁰. Величина внутриглазного давления Pi OD = 18 мм рт. ст., Pi OS = 19 мм рт. ст., ПЗО OD = 23,99 мм, ПЗО OS = 24,0 мм

Поля зрения с объектом Ø 10 мм (фиг. 1).

Офтальмологический статус на левом глазу: роговица прозрачная, передняя камера 3,2 мм, влага передней камеры прозрачная, радужка структурна, зрачок правильной формы. Помутнение кортикальных слоев хрусталика. Частичное кровоизлияние в витреальной полости, премакулярная гематома. Глазное дно: выраженная ФВП на ДЗН и по ходу всех сосудистых пучков с тракцией на сетчатку, в макуле отёк. Офтальмоскопия на периферии затруднена.

Диагноз: ПДР, очень тяжёлая стадия, осложненная диабетическая катаракта, миопия 3 степени обоих глаз. Диабетический макулярный отёк левого глаза.

29.08.2022 проведена операция на левом глазу: витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом и фокальной эндолазеркоагуляцией сетчатки вокруг очагов ФВП.

02.09.2022 по данным ОСТ центральная толщина сетчатки: 374 мкм.

29.09.2022 поступила на обследование в лазерное отделение Центра для решения вопроса о проведении дополнительной лазерной коагуляции сетчатки на левом глазу.

Острота зрения при поступлении:

Vis OD 0,03 Sph -8,0 Cyl -0,5 Ах 15=0,65

Vis OS 0,45 н/к

Кератометр правого глаза 45,75/45,0 105 Кератометр левого глаза 46,0/45,5 65. Величина ВГД Pi OD = 16 мм рт.ст., Pi OS = 17 мм рт.ст.

ПЗО OD 23,99 мм, ПЗО OS 24,0 мм

Поля зрения с объектом Ø 10 мм (фиг. 2).

Офтальмологический статус на левом глазу: роговица прозрачная, передняя камера 3,2 мм, влага передней камеры прозрачная, радужка структурна, зрачок правильной формы. Помутнение кортикальных слоев хрусталика. Силиконовое масло в витреальной полости. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, экскавация физиологическая, артерии сужены, локальные очаги неоваскуляризации на ДЗН и вокруг ДЗН, остатки сегментированных во время операции пролиферативных мембран вдоль сосудистых аркад. Макулярная область: интраретинальные геморрагии, локальное преретинальное кровоизлияние в стадии рассасывания, в макуле отёк. Периферия: интраретинальные геморрагии.

Гониоскопия: угол открыт, средней ширины, новообразованных сосудов нет.

По данным ОСТ центральная толщина сетчатки 29.09.2022: 350 мкм

Диагноз: ПДР, очень тяжёлая стадия, осложненная диабетическая катаракта, миопия 3 степени обоих глаз. Состояние после витрэктомии, силиконовая тампонада левого глаза. Состояние после панретинальной лазерной коагуляции, преретинальное кровоизлияние правого глаза. Диабетический макулярный отёк левого глаза.

29.09.2022 проведен первый сеанс панретинальной лазерной коагуляции левого глаза на навигационной системе Navilas.

Протокол операции ПРК на левом глазу: мощность 200-400 (321) мВт, экспозиция 30 мс, диаметр пятна 490 нм, количество ЛК 1670, расстояние между коагулятами 0,25нм, общая энергия 15,16Дж. Коагуляты нанесены в виде широких колец от аркад до средней периферии.

24.10.2022 выполнен 2-ой сеанс панретинальной лазерной коагуляции на левом глазу на навигационной системе Navilas.

По данным ОСТ центральная толщина сетчатки: 362 мкм

Протокол операции ПРК на левом глазу: мощность 160-320 (208) мВт, Экспозиция 30 мс, диаметр пятна 490 нм, количество ЛК 1611, расстояние между коагулятами 0,25нм, общая энергия 8,8 Дж. Коагуляты нанесены от средней периферии до крайней периферии в нижней полусфере.

14.11.2022 проведена витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом и эндолазеркоагуляцией сетчатки на правом глазу.

23.11.2022 выполнен 3-й сеанс ПРК на левом глазу на навигационной системе Navilas.

Vis OS = 0,45 н/к

Величина ВГД Pi OD = 14 мм рт.ст., Pi OS = 12 мм рт.ст.

Поля зрения с объектом Ø 10 мм (фиг. 3).

По данным ОСТ центральная толщина сетчатки левого глаза: 339 мкм.

Протокол операции ПРК ОС: мощность 160-280 (207) мВт, экспозиция 30 мс, диаметр пятна 490 нм, количество ЛК 1892, расстояние между коагулятами 0,25нм, общая энергия 10,1 Дж. Коагуляты нанесены от средней периферии до крайней периферии в нижней полусфере.

05.12.2022 выполнено удаление силиконового масла левого глаза

22.12.2022 Контрольная послеоперационная явка:

Острота зрения:

Vis OD 0,3 Sph +1,0= 0,35

Vis OS OS 0,02 Sph -8,0 Cyl -1,0 Ах 110=0,55

Pi OD = 13 мм рт.ст.

Pi OS = 14 мм рт.ст.

Поля зрения с объектом Ø 10 мм (фиг. 4).

Офтальмологический статус: роговица прозрачная, передняя камера 3,2 мм, влага передней камеры прозрачная, радужка структурна, зрачок правильной формы. Помутнение кортикальных слоев хрусталика, витреальная полость прозрачная. Глазное дно левого глаза: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, экскавация физиологическая, запустевшие новообразованные сосуды на ДЗН, остаточные пролиферативные мембраны вдоль сосудистых аркад, артерии сужены. Макулярная область: единичные интраретинальные геморрагии, отёка в макуле нет. По всей сетчатке пигментированные коагуляты от сосудистых аркад до крайней периферии.

Гониоскопия: угол открыт, средней ширины, новообразованных сосудов нет.

По данным ОСТ центральная толщина сетчатки: 276 мкм.

При контрольной послеоперационной явке через 3 месяца 17.03.2023:

Острота зрения:

Vis OD = 0,35 н/к

Vis OS = 0,02 Sph -7,0 Cyl -1,0 Ах 145=0,55

Величина ВГД Pi OD = 14 мм рт.ст., Pi OS = 11 мм рт.ст.

Поля зрения с объектом Ø 10 мм (фиг. 5).

По данным ОСТ центральная толщина сетчатки: 261 мкм.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют комбинированное лечение пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной центральным ретинальным разрывом с сопутствующим ретиношизисом и тракционно-регматогенной отслойкой сетчатки. Выполняют заднюю витрэктомию, дренирование субретинальной жидкости, вводят в витреальную полость перфторорганическое соединение (ПФОС), окрашивают и удаляют внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ). Проводят замену ПФОС на воздушную смесь, аппликацию богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) в зону разрыва. После выполнения задней витрэктомии удаляют фиброваскулярные пролиферации и ослабляют все витреоретинальные тракции, выполняют пассивное дренирование субретинальной жидкости в зоне ретинального разрыва. При этом из ретиношизиса у края разрыва частично дренируется интраретинальная жидкость. Далее полость стекловидного тела заполняют жидким ПФОС. После того как отек сетчатки и ретиношизис уменьшатся по высоте, выполняют вторую операцию, во время которой частично удаляют предварительно окрашенную ВПМ вокруг разрыва. ПФОС замещают воздухом, покрывают зону разрыва БоТП, полость стекловидного тела заполняют силиконовым маслом. Далее в амбулаторных условиях через 1 месяц выполняется транспупиллярная панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) с использованием автоматизированной навигационной системы коагуляции. Через 1 месяц после завершения курса транспупиллярной панретинальной ЛКС силиконовое масло замещают сбалансированным солевым раствором. В частном случае курс транспупиллярной панретинальной ЛКС выполняется в 3-4 этапа. В частном случае транспупиллярная панретинальная ЛКС выполняется короткоимпульсным воздействием 30-50 мс с минимальным количеством 1600 коагулянтов. В частном случае при выполнении транспупиллярной панретинальной ЛКС необходимо наносить коагуляты с интервалом не более 0,25 диаметра коагулята. В частном случае после нанесения БоТП в зону разрыва при необходимости выполняют ЛКС. Способ позволяет стабилизировать пролиферативный процесс на сетчатке. 4 з.п. ф-лы, 5 ил.

1. Способ комбинированного лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной центральным ретинальным разрывом с сопутствующим ретиношизисом и тракционно-регматогенной отслойкой сетчатки, включающий выполнение задней витрэктомии, дренирование субретинальной жидкости, введение в витреальную полость перфторорганического соединения (ПФОС), окрашивание и удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), замену ПФОС на воздушную смесь, аппликацию богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) в зону разрыва, отличающийся тем, что после выполнения задней витрэктомии удаляют фиброваскулярные пролиферации и ослабляют все витреоретинальные тракции, выполняют пассивное дренирование субретинальной жидкости в зоне ретинального разрыва, при этом из ретиношизиса у края разрыва частично дренируется интраретинальная жидкость, далее полость стекловидного тела заполняют жидким ПФОС, далее, после того как отек сетчатки и ретиношизис уменьшатся по высоте, выполняют вторую операцию, во время которой частично удаляют предварительно окрашенную ВПМ вокруг разрыва, ПФОС замещают воздухом, покрывают зону разрыва БоТП, полость стекловидного тела заполняют силиконовым маслом, далее в амбулаторных условиях через 1 месяц выполняется транспупиллярная панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) с использованием автоматизированной навигационной системы коагуляции, через 1 месяц после завершения курса транспупиллярной панретинальной ЛКС силиконовое масло замещают сбалансированным солевым раствором.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что курс транспупиллярной панретинальнаой ЛКС выполняется в 3-4 этапа.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что транспупиллярная панретинальная ЛКС выполняется короткоимпульсным воздействием 30-50 мс с минимальным количеством 1600 коагулянтов.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при выполнении транспупиллярной панретинальной ЛКС необходимо наносить коагуляты с интервалом не более 0,25 диаметра коагулята.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что после нанесения БоТП в зону разрыва при необходимости выполняют ЛКС.