Способ хирургического лечения локального истончения рубца на матке с формированием "ниши" после операции кесарева сечения Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 A61B17/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к репродуктивной хирургии и заключается в разработке метода хирургического лечения локального истончения рубца на матке с формированием «ниши» после операции кесарева сечения с целью уменьшения осложнений в последующей беременности и в родах.

Одним из отсроченных осложнений операции кесарева сечения является развитие локального истончения рубца на матке с формированием т.н. «ниши». По данным многих авторов, «ниша» определяется, как углубление в передней стенке матки в зоне рубца после кесарева сечения со стороны эндометрия глубиной не менее 2 мм (Jordans I.P.M., de Leeuw R.A., Stegwee S.I. Amso N.N., Barri-Soldevila P.N., van den Bosch T. et al. Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019; 53(1): 107-15). Истонченный рубец на матке после кесарева сечения значимо повышает риск развития осложнений во время беременности и в родах.

Для коррекции локального истончения рубца на матке используются различные хирургические техники и доступы.

Известен способ выполнения гистерорезектоскопии - резекции краев «ниши» рубца. Данный метод используется при остаточной толщине миометрия>3 мм (Bhagavath В, Lindheim SR. Optimal management of symptomatic cesarean scar defects. Fertil Steril. 2018 Aug; 110(3):417-418.; 2. Di Spiezio Sardo A, Zizolfi B, Calagna G, Giampaolino P, Paolella F, Bifulco G. Hysteroscopic isthmoplasty: step-by-step technique. J Minim Invasive Gynecol. 2018; 25: 338-339.). Главным недостатком этого способа является отсутствие увеличения толщины рубца или же ее уменьшение при резекции краев «ниши».

Также предложена коррекция дефекта рубца на матке вагинальным доступом при остаточной толщине миометрия <3 мм, в некоторых исследованиях было обнаружено значительное увеличение остаточной толщины миометрия с<3 мм до, соответственно, 5,6±2,0 мм (Chen Н, Wang Н, Zhou J, Xiong Y, Wang X. Vaginal Repair of Cesarean Section Scar Diverticula Diagnosed in Non-pregnant Women. J Minim Invasive Gynecol. 2019 Mar-Apr; 26(3): 526-534) и 6,10±1,43 мм (Zhou X, Yang X, Chen H, Fang X, Wang X. Obstetrical outcomes after vaginal repair of caesarean scar diverticula in reproductive-aged women. BMC Pregnancy Childbirth. 2018 Oct 19; 18(1):407). Недостатком данного метода является невозможность точной визуализации области рубца на матке с последующим прецизионным иссечением рубцовых тканей.

Известен способ лапароскопической коррекции «ниши» послеоперационного рубца, который позволяет детально визуализировать зону рубца. Данный метод многими авторами дополняется выполнением одномоментной гистероскопии, с целью определения границ наиболее истонченной части рубца и полного иссечения дефекта (Jacobson МТ, Osias J, Velasco A, Charles R, Nezhat С.Laparoscopic repair of a uteroperitoneal fistula. JSLS. 2003 Oct-Dec; 7(4):367-9. 2. Nirgianakis K, Oehler R, Mueller M. The Rendez-vous technique for treatment of caesarean scar defects: a novel combined endoscopic approach. Surg Endosc. 2016 Feb; 30(2):770-771).

Также известен способ определения локализации истонченного рубца на матке после кесарева сечения при помощи введения оптоволоконного катетера без расширения цервикального канала и использования гистероскопии (Способ определения локализации истонченного рубца на матке после кесарева сечения: патент RU2731409, Российская Федерация, заявка RU2019132144, заявл. 10.10.2019, опубл. 02.09.2020), основанный на введении в матку осветительного инструмента. Участок наибольшего истончения рубца визуализируют по более интенсивному свечению ткани на фоне неизмененного миометрия. Из перечисленных преимуществ авторы указывают: малоинвазивность процедуры, высокую воспроизводимость метода и уменьшение послеоперационного койко-дня, а также сокращение сроков реабилитации при использовании данного метода.

Однако при реализации данного способа исключается возможность визуализировать область «ниши» со стороны полости матки и определить наличие дополнительных включений, например эндометриоидных гетеротопий.

При этом недостатками двух вышеперечисленных способов является отсутствие влияния на возможные факторы, предрасполагающие к формированию несостоятельного рубца. В литературе описано большое количество факторов, которые влияют на образование т.н. неполноценного рубца на матке с формированием «ниши», большинство из этих факторов являются экзогенными и связаны с техникой проведения операции кесарева сечения (уровнем разреза матки, способом ушивания матки) и фазой родов, во время которой была проведена операция. Неэффективность хирургической коррекции «ниши» послеоперационного рубца может быть обусловлена факторами, которые влияют на заживление раны. Например, различные варианты системной дисплазии соединительной ткани влияют на репарацию ткани, а также положение матки retroflexio, что приводит к ретракции ткани в противоположных направлениях и способствует образованию «ниши» рубца.

Также известен способ укрепления шва на матке во время операции кесарева сечения с применением синтетического эндопротеза на основе унифлекса (Способ укрепления шва на матке при операции кесарево сечение с применением синтетического эндопротеза: патент RU2559281, Российская Федерация, заявка RU2014131154, заявл. 28.07.2014, опубл. 10.08.2015), включающий наложение однорядного непрерывного шва синтетическими рассасывающимися нитями. В данном способе используют лоскут сетчатого эндопротеза, по размеру превышающий размеры раневого дефекта матки на 1 см от каждого угла и края раны матки, накладывают лоскут сетчатого эндопротеза на восстановленный разрез матки, одним узловым швом фиксируют центр лоскута сетчатого эндопротеза, затем углы лоскута фиксируют отдельными узловыми швами в пределах здоровых тканей, после чего края лоскута также прошивают узловыми швами на равном расстоянии, не превышающем 3 см, друг от друга синтетическими рассасывающимися нитями, сверху лоскута сетчатого эндопротеза сближают разведенные края листков висцеральной брюшины и накладывают непрерывный обвивной шов. Авторами были проведены экспериментальные исследования на животных моделях с ушиванием матки однорядным обвивным швом и дополнительным укреплением данной зоны сетчатым эндопротезом.

Недостатками данного способа являются использование однорядного шва для восстановления целостности стенки матки и апробирование метода только на животных моделях, что не позволяет достоверно судить об эффективности метода. При этом, по данным многих исследований, использование однорядного шва обуславливает формирование более истонченного рубца, при последующем наблюдении, по сравнению с ушиванием матки двурядным швом и, соответственно, повышает риск развития несостоятельности рубца (Marchand GJ, Masoud A, King A, Ruther S, Brazil G, Ulibarri H, Parise J, Arroyo A, Coriell C, Goetz S, Christensen A, Sainz K. Effect of single- and double-layer cesarean section closure on residual myometrial thickness and isthmocele - a systematic review and meta-analysis. Turk J Obstet Gynecol. 2021 Dec 24; 18(4), Vachon-Marceau C, Demers S, Bujold E, Roberge S, Gauthier RJ, Pasquier JC, Girard M, Chaillet N, Boulvain M, Jastrow N. Single versus double-layer uterine closure at cesarean: impact on lower uterine segment thickness at next pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jul; 217(1):65.el-65.e5. 3. Stegwee S, Jordans I, Van der Voet L, Van De Ven P, Ket J, Lam- balk С et al (2018) Uterine caesarean closure techniques affect ultrasound findings and maternal outcomes: a systematic review and metaanalysis. BJOG 125(9): 1097-1108).

Известен комбинированный метод хирургического лечения. С целью устранения патологического положения матки retroflexio и коррекции возможного фактора риска развития «ниши» послеоперационного рубца, было предложено укорочение и пликация круглых маточных связок с двух сторон (Donnez О, Donnez J, Orellana R, Dolmans MM. Gynecological and obstetrical outcomes after laparoscopic repair of a cesarean scar defect in a series of 38 women. Fertil Steril. 2017 Jan; 107(1):289-296.e2. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.09.033, 2. Vervoort A, Vissers J, Hehenkamp W, Brolmarm H, Huirne J. The effect of laparoscopic resection of large niches in the uterine caesarean scar on symptoms, ultrasound findings and quality of life: a prospective cohort study. BJOG. 2018 Feb; 125(3):317-325).

Недостатком данного метода является его ограниченность в применении, обусловленная редкости расположения матки retroflexio, на устранение которого направлен вышеприведенный способ.

Несмотря на различные техники коррекции «ниши» послеоперационного рубца частота рецидива локального истончения рубца на матке после проведенной метро пластики, по данным разных авторов, составляет около 7-9,5% (van der Voet LF, Jordans IPM, Brolmann HAM, Veersema S, Huirne JAF. Changes in the Uterine Scar during the First Year after a Caesarean Section: A Prospective Longitudinal Study. Gynecol Obstet Invest. 2018; 83(2): 164-170. 2. van der Voet LF, Vervoort AJ, Veersema S, BijdeVaate AJ, Brolmann HA, Huirne JA. Minimally invasive therapy for gynaecological symptoms related to a niche in the caesarean scar: a systematic review. BJOG. 2014; 121(2):145-56).

Наиболее близким к заявляемому является способ лапароскопической пластики перешейка матки после кесарева сечения (Способ лапароскопической пластики перешейка матки после кесарева сечения: патент RU2600429, Российская Федерация, заявка RU2015143264, заявл. 2015.10.12, опубл. 20.10.2016), который отличается от метода (Jacobson МТ, Osias J, Velasco A, Charles R, Nezhat С.Laparoscopic repair of a uteroperitoneal fistula. JSLS. 2003 Oct-Dec; 7(4):367-9.) усовершенствованной техникой метро пластики. Первым этапом при гистероскопии определяется область несостоятельного рубца со стороны полости матки. В брюшную полость вводят лапароскоп и выполняют трансиллюминацию послеоперационного рубца, наиболее истонченный миометрий иссекают с использованием лапароскопической техники. Затем опять выполняют гистероскопию и визуализируют со стороны брюшной полости истонченную часть рубца, используя транс иллюминацию, затем иссекают истонченные ткани. Этапы визуализации и иссечения чередуют до полного иссечения истонченного миометрия. Далее края дефекта сшивают 2 рядами швов, второй ряд швов накладывают в «шахматном» порядке по отношению к швам первого ряда. Перитонизируют швы при помощи пузырно-маточной складки. Как и при других способах хирургической коррекции локального истончения рубца на матке, предлагаемый способ с изолированным использованием лапароскопического и гистероскопического методов не позволяет достичь достаточной эффективности.

Неэффективность хирургической коррекции «ниши» послеоперационного рубца может быть обусловлена факторами, которые влияют на заживление раны. Например, различные варианты системной дисплазии соединительной ткани влияют на репарацию ткани, а также положение матки retroflexio, что приводит к ретракции ткани в противоположных направлениях и способствует образованию «ниши» рубца.

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа хирургической коррекции локального истончения рубца на матке, лишенного вышеприведенных недостатков, а также позволяющего увеличить остаточную толщину миометрия и укрепить рубец на матке.

Технический результат состоит в обеспечении эффективной комбинированной коррекции локального истончения рубца на матке с помощью одномоментного выполнения метропластики лапароскопическим доступом с гистероскопией и наложением трансабдоминального серкляжа синтетической лентой.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения локального истончения рубца на матке с формированием «ниши» после операции кесарева сечения, включающий вскрытие брюшины, введение гистероскопа, определение области «ниши» рубца, после чего визуализируют наиболее истонченный миометрий и иссекают его с помощью лапароскопической техники, после осуществляют ушивание дефекта передней стенки матки в два ряда, согласно изобретению после ушивания дефекта передней стенки матки осуществляют наложение трансабдоминального серкляжа мерсиленовой лентой, в ходе чего формируют туннели в широкой маточной связке латеральнее маточных сосудов, острым путем перфорируют задний листок широкой маточной связки над уровнем крестцово-маточных связок, а на уровне внутреннего зева вводят мерсиленовую ленту без игл через туннели по направлению сзади кпереди латеральнее маточных сосудов на уровне внутреннего зева, после чего ленту завязывают спереди интракорпоральными узлами.

В предлагаемом способе первым этапом выполняется метропластика лапароскопическим доступом в сочетании с одномоментной гистероскопией для прецизионного иссечения «ниши» послеоперационного рубца. Далее выполняется ушивание дефекта двумя рядами швов и наложение трансабдоминального серкляжа мерсиленовой лентой с целью укрепления зоны рубца на матке.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Первым этапом выполняют лапароскопическую метропластику. При помощи ультразвуковых ножниц или ножницами разового использования (после предварительной биполярной коагуляции) широко вскрывают брюшину маточно-пузырной складки, производится мобилизация мочевого пузыря, в ходе чего мочевой пузырь отсепаровывают кверху. Проводят осмотр области послеоперационного рубца (фиг.1).

Вторым этапом обрабатывают влагалище антисептиком, затем на шейку матки накладываются пулевые щипцы, проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала в полость матки вводят жесткий гистероскоп с наружным диаметром 2,5 мм с оптикой, позволяющей добиться 30° обзора и визуализировать «нишу», находящуюся в области передней стенки матки (гистероскоп B.I.O.H. «Karl Storz», Германия) (фиг.2). В качестве контрастной среды используют стерильный физиологический раствор.

Третьим этапом при лапароскопической диафаноскопии визуализируют истонченный миометрий в области сформированной «ниши», далее при помощи ультразвуковых ножниц над световодом производят вскрытие миометрия в наиболее истонченной части послеоперационного рубца (фиг.3, 4). Наиболее истонченную часть послеоперационного рубца определяют предварительно по данным диафаноскопии при выполнении гистероскопии. В образовавшийся дефект вводят расширитель Гегара №5 и выполняют иссечение рубцовых тканей.

Четвертым этапом дефект передней стенки матки ушивают в два ряда: для первого ряда используют шовный материал PDS II (Ethicon), накладывают отдельные швы с захватом слизистого и мышечного слоев (фиг.5). Для ушивания первого ряда используют 3 отдельных узловых шва, все узлы накладывают экстраперитонеально с помощью пушера Clermont-Ferrand («Karl Storz», Германия). Для второго ряда используют шовный материал монокрил, накладывают Z-образные узловые мышечно-серозные швы для послойного сопоставления тканей. Затем выполняют биполярный контроль гемостаза.

Пятым этапом выполняют наложение трансабдоминального серкляжа. Формируют туннели в широкой маточной связке латеральнее маточных сосудов. Острым путем перфорируют задний листок широкой маточной связки над уровнем крестцово-маточных связок. На уровне внутреннего зева вводят мерсиленовую ленту без игл длиной 40 см и шириной 5 мм. Ленту вводят через созданные туннели по направлению сзади кпереди латеральнее маточных сосудов на уровне внутреннего зева (фиг.6, 7). Ленту завязывают спереди интракорпоральными узлами. Далее выполняют перитонизацию с использованием pl. vesico-uterina

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Пример 1.

Пациентка Д., 31 года обратилась с жалобами на периодические мажущие постменструальные кровяные выделения из половых путей в течение 5-7 дней, возникшие после оперативного родоразрешения. В анамнезе: беременности - 1, в 2019 году роды путем операции кесарева сечения в экстренном порядке в связи с развитием дистресса плода. При УЗИ ОМТ выявлено истончение рубца после кесарева сечения до 2 мм. Пациентке проведена консультация гинеколога, было проведено МРТ органов малого таза с контрастированием, по данным которого диагностирована «ниша» рубца на матке размерами 8×6 мм с остаточной толщиной миометрия до 2,4 мм. Пациентке было проведено хирургическое лечение согласно предлагаемому способу: лапароскопическая метропластика с наложением трансабдоминального серкляжа.

В рамках этого лечения проводили вскрытие брюшины и осмотр области рубца при выполнении лапароскопии, введение гистероскопа, определение «ниши» рубца со стороны полости матки. Далее лапароскопически визуализировали наиболее истонченный миометрий и иссекли его. Далее осуществили ушивание дефекта передней стенки матки в два ряда. После ушивания дефекта передней стенки матки осуществили наложение трансабдоминального серкляжа мерсиленовой лентой без игл длиной 40 см и шириной 5 мм. Для этого формировали туннели в широкой маточной связке латеральнее маточных сосудов, острым путем перфорировали задний листок широкой маточной связки над уровнем крестцово-маточных связок, а на уровне внутреннего зева ввели мерсиленовую ленту без игл через туннели по направлению сзади кпереди латеральнее маточных сосудов на уровне внутреннего зева, после чего ленту завязали спереди интракорпоральными узлами.

Через 6 месяцев проводилась оценка толщины рубца после метропластики, при которой было выявлено значимое увеличение толщины рубца до 6,5 мм. Через 10 месяцев после хирургического лечения отмечалось самопроизвольное наступление беременности с последующим оперативным родоразрешением в доношенном сроке беременности.

Пример 2.

Пациентка С., 30 лет обратилась в клинику с жалобами на мажущие межменструальные кровяные выделения из половых путей в течение 3-4 дней, боли во время половых контактов до 5 6 по ВАШ, данные симптомы возникли после операции кесарева сечения. В анамнезе: беременности - 1, в 2021 году роды путем операции кесарева сечения в экстренном порядке в связи с развитием первичной слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции. При УЗИ ОМТ выявлено истончение рубца после кесарева сечения до 1 мм. Пациентке проведена консультация гинеколога, было проведено МРТ органов малого таза с контрастированием, по данным которого диагностирована ниша рубца на матке размерами 10×7 мм с остаточной толщиной миометрия до 1 мм. Пациентке было проведено хирургическое лечение согласно предлагаемому способу с наложением трансабдоминального серкляжа.

В рамках этого лечения проводили вскрытие брюшины и осмотр области рубца при выполнении лапароскопии, введение гистероскопа, определение «ниши» рубца со стороны полости матки. Далее лапароскопически визуализировали наиболее истонченный миометрий и иссекли его. Далее осуществили ушивание дефекта передней стенки матки в два ряда. После ушивания дефекта передней стенки матки осуществили наложение трансабдоминального серкляжа мерсиленовой лентой без игл длиной 40 см и шириной 5 мм. Для этого формировали туннели в широкой маточной связке латеральнее маточных сосудов, острым путем перфорировали задний листок широкой маточной связки над уровнем крестцово-маточных связок, а на уровне внутреннего зева ввели мерсиленовую ленту без игл через туннели по направлению сзади кпереди латеральнее маточных сосудов на уровне внутреннего зева, после чего ленту завязали спереди интракорпоральными узлами.

Через 6 месяцев проводилась оценка толщины рубца после метропластики, при которой было выявлено значимое увеличение толщины рубца до 4,7 мм. В настоящее время пациентка планирует беременность.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии и репродуктивной хирургии. Осуществляют вскрытие брюшины и осмотр области рубца при выполнении лапароскопии, введение гистероскопа, определение «ниши» рубца со стороны полости матки, после чего лапароскопически визуализируют истонченный миометрий и иссекают его. После осуществляют ушивание дефекта передней стенки матки в два ряда. При этом после ушивания дефекта передней стенки матки осуществляют наложение трансабдоминального серкляжа мерсиленовой лентой, в ходе чего формируют туннели в широкой маточной связке латеральнее маточных сосудов. Острым путем перфорируют задний листок широкой маточной связки над уровнем крестцово-маточных связок, а на уровне внутреннего зева вводят мерсиленовую ленту без игл через туннели по направлению сзади кпереди латеральнее маточных сосудов на уровне внутреннего зева, после чего ленту завязывают спереди интракорпоральными узлами. Способ позволяет обеспечить эффективную комбинированную коррекцию локального истончения рубца на матке. 1 з.п. ф-лы, 7 ил., 2 пр.

1. Способ хирургического лечения локального истончения рубца на матке с формированием «ниши» после операции кесарева сечения, включающий вскрытие брюшины и осмотр области рубца при выполнении лапароскопии, введение гистероскопа, определение «ниши» рубца со стороны полости матки, после чего лапароскопически визуализируют истонченный миометрий и иссекают его, после осуществляют ушивание дефекта передней стенки матки в два ряда, отличающийся тем, что после ушивания дефекта передней стенки матки осуществляют наложение трансабдоминального серкляжа мерсиленовой лентой, в ходе чего формируют туннели в широкой маточной связке латеральнее маточных сосудов, острым путем перфорируют задний листок широкой маточной связки над уровнем крестцово-маточных связок, а на уровне внутреннего зева вводят мерсиленовую ленту без игл через туннели по направлению сзади кпереди латеральнее маточных сосудов на уровне внутреннего зева, после чего ленту завязывают спереди интракорпоральными узлами.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют мерсиленовую ленту без игл длиной 40 см и шириной 5 мм.