Способ лапароскопической метропластики истонченного рубца менее 3 мм на матке после кесарева сечения Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 A61B17/94 A61K8/65 A61K38/36 A61P7/04 

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, в частности к оперативной гинекологии. Предназначено для врачей акушеров-гинекологов, акушерско-гинекологических стационаров и клиник. Данный метод может быть использован для хирургического лечения истонченного рубца на матке после операции кесарево сечение.

С каждым годом во всем мире увеличивается число оперативных родоразрешений, что является характерной чертой современного перинатального акушерства [1]. В Российской Федерации за последние годы данный показатель увеличился в 3 раза [2]. По данным Минздрава РФ, более 30% беременностей заканчиваются абдоминальным родоразрешением [3]. Существует корреляция между увеличением числа проводимых операций кесарево сечение на 10% и снижением показателей материнской и перинатальной смертности, однако увеличение данного показателя не приводит к улучшению перинатальных исходов [4]. Расширение абсолютных показаний к проведению абдоминального родоразрешения осложняется также настойчивым желанием женщин родоразрешаться оперативным способом, что увеличивает число неблагоприятных исходов [5].

Грозным осложнением абдоминальных родов в отдаленном периоде является формирование истонченного рубца на матке, что создает основу для развития опасных акушерских осложнений, включая врастание, предлежание плаценты и разрыв матки [6]. Распространённость истончения рубца на матке после кесарева сечения по данным различных авторов составляет от 20 до 63% [7,8,9,10]. Частота возникновения дефекта в области рубца на матке при наличии одного рубца составляет 60%, трех и более – до 100% [11,12]. По данным всемирной организации здравоохранения, частота разрывов оперированной матки составляет 100 на 10000 родов [13]. Материнская смертность от разрыва матки по рубцу достигает 70%, в то время как перинатальные потери до 92 % [14,15]. В том числе, в последующем истонченный рубец на матке влияет на репродуктивную функцию, увеличивая частоту вторичного бесплодия до 40% [16,17]. Вместе с тем, наличие дефекта в проекции рубца на матке повышает риск эктопической беременности в рубце [18]. Клинические проявления в виде постменструальных кровянистых выделений из половых путей и хронические тазовые боли значимо снижают трудоспособность и качество жизнь у женщин репродуктивного возраста.

Основными методами оценки рубца на матке являются ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография. Значимыми признаками истончения рубца на матке считаются уменьшение толщины остаточного миометрия до 3 мм и менее и наличие в нем дефектов («ниша», киста, очаги эндометриоза) [19]. При выявлении данной патологии всем пациенткам на этапе прегравидарной подготовки необходимо проведение хирургической реконструкции рубца на матке лапаротомным, лапароскопическим или вагинальным доступом [20,21].

Наиболее часто проводимой операцией при обнаружении истонченного рубца на матке является классическая органосохраняющая операция - метропластика, выполненная лапароскопически [22]. Лапароскопический доступ для лечения пациенток с несостоятельным рубцом на матке от операции кесарево сечение начал использоваться с 2003 года по данным American Association of Gynecologic Laparoscopists (Американская ассоциация гинекологов лапароскопистов). В этом же году Jacobson и др. впервые была описана резекция «ниши» в области рубца на матке путем лапароскопии у пациентки с пузырно-маточным свищом после кесарева сечения [23]. В 2015 году турецкими исследователями была определена большая эффективность лапароскопического доступа в хирургической реконструкции рубца на матке в сравнении с гистрерорезектоскопическим [24]. В недавнем крупном проспективном исследовании Vervoort и др., включившее 101 женщину с «истмоцеле» менее 3 мм, подвергшихся лапароскопической метропластике под контролем гистероскопии с использованием адгезивного барьера с гиалуроновой кислотой, было выявлено улучшение показателей у 80% женщин [25]. Опираясь на данные мировой литературы, существует множество пороговых значений для решения вопроса о проведении метропластики [26,27]. В работах ведущих зарубежных и российских экспертов показанием для проведения метропластики служит истончение рубца на матке менее 3 мм [28,29,30,31].

С целью эффективной хирургической коррекции истонченного рубца на матке на сегодняшний день используются различные варианты лапароскопической метропластики, дополненные новейшими технологиями. Современные инновации медицинской науки и техники направлены на внедрение технологий для эффективного хирургического лечения истонченного рубца на матке после операции кесарево сечение. Снижение числа серьезных послеоперационных осложнений определяет социально-экономическую значимость использования новых методов лечения. Разработка гемостатических средств развивалась по мере усложнения выполняемых хирургических процедур. Гемостатические средства из коллагена для гемостаза и заживления ран были впервые представлены в 1980 году. Несмотря на их успешное применение в хирургии в течение нескольких десятилетий, необходимость улучшения показателей оперативного лечения стимулировало разработку и использование новейших гемостатических изделий. В 2014 году в клинической практике впервые применен наиболее эффективный инновационный гемостатический агент, одобренный для использования в хирургии [36]. В этом же году немецкими учеными первыми был представлен клинический отчет об эффективности данной методики при лапароскопической резекции почки. В том числе, ссылаясь на данные общенационального европейского исследования среди более 1000 хирургов различных специальностей, отмечен успешный гемостаз после двухминутной экспозиции данного гемостатика у 93,3% пациентов, что демонстрирует высокую гемостатическую эффективность данной инновационной технологии. Наибольшее применение эта методика обрела в сердечно-сосудистой, торакальной, урологической, нейрохирургии и других хирургических специальностях как в странах Европы, так и в России [37]. Данная технология проста в использовании, не требует дополнительных манипуляций со стороны хирурга, за счет быстрой гемостатической герметизирующей способности позволяет снизить длительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери, и в том числе улучшить репаративные свойства миометрия. Кроме того, данная методика впервые будет использована в гинекологической практике. Используемая герметизирующая гемостатическая матрица представляет собой мягкую, тонкую, пластичную гибкую прокладку из коллагена, полученного из бычьей дермы, с покрытием пентаэритриол полиэтеленкликоль эфир тетра-сукцинимидил глутарат [38]. Гибкая структура позволяет легко накладывать матрицу на место, где требуется остановка кровотечения и герметизация поверхности. Сторона без покрытия обозначена синими квадратами из биосовместимого красителя, белая сторона матрицы, обращенная к ткани, покрыта тонким слоем пентаэритриоля. Принцип действия гемостатической матрицы основан на взаимодействии двух компонентов, которые способны обеспечить быстрый и продолжительный гемостатический эффект путем герметизации кровоточащей поверхности [39]. При соприкосновении с кровью пентаэритриоловое покрытие образует гидрогель, который улучшает склеивающие свойства и позволяет герметично закрыть поверхность ткани. Терапевтическое действие достигается за счет агрегации тромбоцитов, возникающее при контакте коллагена с кровью. Коллаген составляет основу соединительной ткани. Физические свойства данного белка обусловлены своеобразной организацией трёхспиральных макромолекул, которые агрегируют с образованием трёхмерной сети межмолекулярных связей различной природы. Структура представляет собой трехмерную матрицу, которая обеспечивает дополнительное механическое укрепление сгустка. Большими достоинствами и преимуществами данной технологии являются гибкая структура, простота использования без дополнительных манипуляций, плотное прилегание ко всей поверхности сформированного шва на матке, снижение длительности оперативного лечения и объема интраоперационной кровопотери [40], а также улучшение васкуляризации, исключая ишемию и повреждение тканей в зоне рубца на матке при использовании биполярной коагуляции.

Учитывая высокие показатели частоты операции кесарево сечение, возникновение серьезных осложнений во время беременности, родов и послеродовом периоде, а также риск формирования повторного истончения рубца на матке, особую значимость на этапе планирования последующей беременности имеет восстановление функциональной полноценности миометрия и разработка новейших способов хирургической реконструкции рубца на матке. Национальным медицинским исследовательским центром акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова в 2020 году был предложен метод лапароскопической метропластики с использованием внутриматочного манипулятора с желобом. Применение данного метода позволяет оптимизировать этапы операции за счет прошивания миометрия через все слои и приводит к восстановлению нижнего маточного сегмента с формированием полноценного рубца [32]. В том числе, применяются методы с различными способами наложения шва на матку. Московским областным научно-исследовательским институтом акушерства и гинекологии был предложен метод наложения двухрядного шва на матку. При наложении первого ряда экстракорпоральных мышечно-мышечных узловых швов сначала сопоставляют края дефекта и начинают накладывать лигатуры от его углов к центру, наружу лигатуры выводят через троакар, расположенный на стороне их наложения, при этом лигатуры левой половины шва выводят через левый троакар, а правой половины шва - через правый троакар, обеспечивая визуализацию сопоставляемых краев. Далее завязывают наложенные лигатуры первого ряда швов, начиная с латеральных лигатур, перемещаясь к центру поочередно с двух сторон. Второй ряд швов накладывают экстракорпорально в «шахматном» порядке по отношению к швам первого ряда, над ними, с последующей перитонизицией линии швов пузырно-маточной складкой [34]. В том числе, известен способ наложения двустороннего однорядного шва с использованием самофиксирующейся нити при кесаревом сечении [35].

В качестве прототипа нами выбран метод с применением самофиксирующейся нити [33]. Данная методика используется при проведении лапароскопической миомэктомии, запатентованных аналогов использования данных нитей в ходе лапароскопической метпроластики истонченного рубца на матке после кесарева сечения нами найдено не было. Самофиксирующаяся нить выполнена из монофиломентной рассасывающейся полидиоксаноновой нити, дополненной насечками, которые ориентированы в пространстве под заданным углом в одном направлении. Данный факт позволяет шовному материалу скользить в одном направлении и не смещаться в другом, фиксируясь по анкерному типу, в связи с чем такие нити называют анкерными [33]. Данный вид нитей в области акушерства и гинекологии впервые применен в 2008г Greenberg и J. Einarsson [41]. Для улучшения процессов регенерации и формирования полноценного рубца на матке необходимы оптимальные условия кровоснабжения, исключая развитие ишемии и воспалительной реакции. Преимуществами данной технологии являются равномерное распределение натяжения вдоль раны за счет фиксации насечек в ткани. Кроме того, за счет постепенного сопоставления небольших участков ткани удается снизить степень натяжения краев с каждым следующим стежком и добиться надежного гемостаза, что сокращает объем интраоперационной кровопотери и сокращает время оперативного лечения. В исследовании, проведенном S. Fererro и соавт. также было показано, что при использовании самофиксирующейся нити сокращается время операции [42].

Нами предложен способ хирургической коррекции истонченного рубца на матке от операции кесарево сечение с использованием анкерной нити и инновационной гемостатической матрицы. Суть метода заключается в проведении гистероскопии с целью полноценной визуализации рубца на матке, лапароскопической метропластики с иссечением истонченного рубца на матке с последующим ушиванием раны на матке двухрядных швом самофиксирующей нитью и использованием гемостатической матрицы на основе коллагена на область сформированного шва на матке. В заключение операции проводится гистероскопический контроль.

Технический результат, достигаемый при осуществлении патентуемого способа, состоит в повышении эффективности оперативного лечения истонченного рубца на матке от операции кесарево сечение, снижение риска его повторного истончения, а в последствие создания благоприятных условий для вынашивания беременности и профилактике акушерских осложнений.

Техника выполнения метода:

Операция выполняется в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной закрытой методике. На первом этапе после обработки влагалища антисептиком шейка матки обнажается в зеркалах, берется на пулевые щипцы за переднюю губу, проводится зондирование полости матки. В цервикальный канал без расширения вводится 5 мм гистероскоп, под визуальным контролем гистероскоп продвигается по цервикальному каналу и вводится в полость матки. В качестве оптической среды используется стерильный физиологический раствор, не оказывающий раздражающего действия на ткани. Проводится обследование цервикального канала, оценивается наличие дефектов, кист, эндометриоидных гетеротопий в области предполагаемого рубца на матке, при визуализации «ниши» оцениваются ее размеры: длина, ширина, глубина, а также ее локализация относительно внутреннего зева. На втором этапе параумбиликально проводится кожный разрез длиной до 1 см. В брюшную полость вводится игла Вереша, через которую идет поток углекислого газа. Создается карбоперитонеум до 12 мм рт.ст., после чего игла извлекается из брюшной полости. Далее в место прокола под прямым углом вводится троакар для лапароскопа диаметром 10 мм. Женщина переводится в положение Тренделенбурга, затем в левой подвздошной области вводится троакар 10 мм для последующего введения инструментов для наложения швов, в правой подвздошной области и по срединной линии вводятся два троакара 5 мм для инструментов. С помощью инструментов малый таз освобождается от петель кишечника и сальника и проводится осмотр органов малого таза (матка, маточные трубы, яичники, брюшина малого таза). При помощи биполярного коагулятора и ножниц широко вскрываются забрюшинные паравезикальные пространства с двух сторон, брюшина маточно-пузырной складки, при необходимости производится адгезиолизис. Производится диссекция мочевого пузыря, острым и тупым путем мочевой пузырь отделяется от матки и шейки матки до области переднего свода влагалища. Проводится осмотр области послеоперационного рубца. Под лапароскопическим контролем место предполагаемого рубца на матке перфорируется со стороны полости матки по направлению в брюшную полость маточным зондом. Далее зонд остается в ране для лучшей визуализации дефекта и последующего прецизионного иссечения рубцовых тканей. Рубец иссекается латерально по направлению к сосудистым пучкам. При отсутствии выраженного кровотечения коагуляция не применяется для профилактики термического некроза. Проводится ушивание раны на матке. На углы раны накладываются отдельные узловые швы нитью полигликолид. Далее рана на матке ушивается рассасывающимся самофиксирующимся шовным материалом в два ряда. Первый ряд – мышечно-мышечный непрерывный шов. Выполняется вкол иглы на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на противоположную сторону с выколом, отступая от края раны 0,5 см с обеих сторон. Далее на противоположной стороне осуществляется следующий вкол, отступая 3 мм от предыдущего, и проводят нить на противоположную сторону, повторяя до полного ушивания раны. Второй ряд – серозно-мышечный непрерывный шов. Используя ту же нить, продолжается ушивание в противоположную сторону. Отступая 0,5 см от края раны делается вкол с последующим выколом на противоположной стороне, повторяя до полного ушивания раны. Последний шаг заканчивают срезанием нити на 3 мм от края раны без завязывания узла. При ушивании швов особое внимание уделяется созданию достаточной площади сопоставления тканей и силы натяжении нити с целью минимизации ишемии тканей. Гемостатическая матрица извлекается из стерильной упаковки, захватывается лапароскопическим зажимом и вводится в брюшную полость через троакар 10 мл в левой подвздошной области. Далее матрица белой стороной накладывается на место сформированного шва на всем его протяжении, перекрывая границы шва на матке на 1 см, слегка равномерно прижимается по всей поверхности прокладки 2 минуты. Производится оценка гемостаза. Проводится контрольная гистероскопия с целью оценки зоны оперативного вмешательства (наличие/отсутствие дефектов в зоне рубца, провисание лигатур).

Для доказательств возможности реализации заявленной техники оперативного лечения истонченного рубца на матке от операции кесарево сечение и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

По предложенному способу проведено 100 лапароскопических коррекции истонченного рубца на матке.

Клинический пример.

Пациентка М., 29 лет, с отягощенным акушерским анамнезом - рубец на матке от операции кесарево сечение, обратилась на амбулаторный прием в ФГБУ «НИИ ОММ» с целью планирования беременности. В анамнезе в 2020 году экстренное кесарево сечение в связи с вторичной слабостью родовой деятельности. Пациентке была произведена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Гусакову. Открытие маточного зева на момент операции составляло 6 см. Ушивание раны на матке выполнено в один ряд непрерывным обвивным швом, полигликолид. Технически операция без особенностей, кровопотеря 560 мл. На амбулаторном приеме проведено экспертное ультразвуковое исследование, толщина остаточного миометрия в области рубца на матке составила 1,6 мм, дефект – «ниша» в зоне рубца глубиной 4 мм. Пациентке предложено проведение лапароскопической метропластики истонченного рубца на матке, оформлено добровольное информированное согласие. В октябре 2021 года произведена лапароскопическая метропластика с использованием самофиксирующейся нити и инновационной гемостатической матрицы по предлагаемому способу. Длительность операции составила 50 минут, объем интраоперационной кровопотери - 30 мл. Послеоперационный период без осложнений, выписана на 7 сутки после операции. Пациентке назначена гормональная контрацепция в течение 8 месяцев. В мае 2022 года (через 8 месяцев после оперативного лечения) проведено контрольное ультразвуковое исследование, толщина остаточного миометрия в области рубца на матке – 8,2 мм. Пациентке разрешено планировать беременность. В августе 2022 года наступила спонтанная беременность, которая протекала без осложнений. В сроке беременности 38-39 недель пациентке было проведено плановое кесарево сечение.

Таким образом, предлагаемый способ лапароскопической коррекции истонченного рубца на матке обеспечивает: надежное сопоставление краев раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца, исключение появления мертвых пространств, надежный гемостаз, что снижает объем интраоперационной кровопотери и риск коагуляционного некроза при использовании биполярной коагуляции, а также снижает длительность оперативного лечения.

Список литературы:

1. Краснопольский В.И. Несостоятельность шва (рубца) на матке после КС – проблемы и решения / В. И. Краснопольский C.Н. Буянова, Н. А. Щукина, Л.С. Логутова. Российский вестник акушера-гинеколога. – 2015. - №3. – Т.15. – С. 4-9.

2. World Health Organization Human Reproduction Programme, 10 April 2015. WHO statement on caesarean section rates. Reprod Health Matters. 2015; 23(45): 149-50.

3. Цвяшко Т.И. Эпидемиологические аспекты несостоятельности рубца на матке после операции кесарево сечение / Т. И. Цвяшко, А. А. Железная, Т. И. Холодняк, А. А. Симонов // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2020. – Т. 24, № 1. – С. 67-69.

4. Ramadan M.K. How safe is high-order repeat cesarean delivery? An 8-year single-center experience in Lebanon / Ramadan M.K., Ramadan K., El Tal R, Salem Wehbe G.R., Itani S., Badr D.A. J Obstet Gynaecol Res. 2020 Aug;46(8):1370-1377. doi: 10.1111/jog.14311

5. Лебеденко Е.Ю. Анализ мировых трендов уровня кесарева сечения с использованием классификации Робсона / Е.Ю. Лебеденко, А.В. Беспалая, Т.Е. Феоктистова, М.А. Рымашевский. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(2):16-21.

6. Aylamazyan EK. Emergency obstetrics. A Guide for Doctors. 5th ed. M.: GEOTAR-Media, 2015. P. 83-109. Russian (Айламазян Э.К. Неотложная помощь в акушерстве. Руководство для врачей. 5-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 83-109.)

7. Roberge S. Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean: a randomized controlled trial. Roberge S, Demers S, Girard M, Vikhareva O, Markey S, Chaillet N, Moore L, Paris G, Bujold E. / Am J Obstet Gynecol. 2016 Apr;214(4): 507. e1-507.e6. doi: 10.1016/j.ajog.2015.10.916.

8. Буянова С.Н. Диагностика и тактика ведения пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности. / Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С., Пучкова Н.В., Чечнева М.А., Барто Р.А., Благина Е.И. / Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5):82 88.

9. Ножницева О.Н. Комбинированная коррекция локальной недостаточности после кесарева сечения. / Ножницева О.Н., Беженарь В.Ф. Проблемы Репродукции. 2018;24(5):45-52.

10. Малышева А.А. Истонченный рубец на матке после кесарева сечения: оценка факторов риска. / Малышева А.А., Матухин В.И., Рухляда Н.Н., Тайц А.Н., Новицкая Н.Ю. Акушерство и гинекология. 2021; 2: 77-83 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.2.77-83

11. Stupak A. Scar Tissue after a Cesarean Section-The Management of Different Complications in Pregnant Women / Stupak A, Kondracka A, Fronczek A, Kwaśniewska A. Int J Environ Res Public Health. 2021 Nov 15;18(22):11998. Doi: 10.3390/ijerph182211998

12. Van der Voet LLF. Niches after cesarean section in a population seeking hysteroscopic sterilization / Van der Voet LLF, Limperg T, Veersema S., et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017; 214: 104-108 Doi: 10.1016/j.ejogrb.2017.05.004

13. Барановская Е.И. Материнская смертность в современном мире. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022;16(3):296-305.

14. Фролова О.Г. Материнская смертность на современном этапе развития здравоохранения / Фролова О.Г., Шувалов М.П., Гусева Е.В., Рябинкина И.Н. Акушерство и гинекология. 2016; 12: 121-4. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.12.121-4

15. Савельева Г.М. Разрыв неоперированной матки во время родов (редакционная статья) / Савельева Г.М., Бреслав И.Ю. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(2):4 10.

https://doi.org/10.17116/rosakush20161624-10

16. Телякова М.И. Клинико-анамнестические особенности пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение / Телякова М.И., Михельсон А.А., Окулова Е.О., Погорелко Д.В., Лазукина М.В. / Проблемы репродукции. – 2022. – Т. 28. – № 5. – С. 100-106. – DOI 10.17116/repro202228051100

17. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Международная классификация болезней, 11-й пересмотр (МКБ-11), Женева, ВОЗ, 2018 г.

18. Давыдов А.И. Клиническая оценка ультразвуковых маркеров внетубарных форм эктопической беременности: выбор метода оперативного пособия и принципы восстановительного лечения / Давыдов А.И., Соколенова И.И., Шахламова М.Н. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(4):178-183. DOI: 10.20953/1726-1678-2020-4-178-183

19. Буянова С.Н. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения / С. Н. Буянова, Н. А. Щукина, М. А. Чечнева, М. В. Мгелиашвили, Ю. П. Титченко, Н. В. Пучкова, Р. А. Барто. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - Т. 13. - №1. - С. 73-77.

20. Краснопольский В.И. Результаты оперативной активности в современном акушерстве / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, М.А. Чечнева, К.Н. Ахвледиани. Журнал акушерства и женских болезней. 2015; 64(2): 53-58.

21. Федоров А. А. Прегравидарная подготовка женщин с нишей в области рубца на матке после кесарева сечения: тактика, отдалённые результаты / А. А. Федоров, В. С. Вроцкая, А. А. Попов [и др.] // Тезисы VIII Общероссийского конференц-марафона «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству», Санкт-Петербург, 10–12 февраля 2022 года. – Москва: Редакция журнала StatusPraesens, 2022. – С. 52. – EDN DTLNBN.

22. Балашова Х. Б. Лапароскопическая метропластика при несостоятельном рубце на матке после кесарева сечения / Х. Б. Балашова, Л. Н. Щербакова, О. Б. Панина, А. Е. Бугеренко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2022. – Т. 21, № 4. – С. 126-132. – DOI 10.20953/1726-16782022-4-126-132

23. Jacobson M.T. Laparoscopic repair of a uteroperitoneal fistula. Jacobson M.T., Osias J., Velasco A., Charles R., Nezhat C. JSLS 2003;7:367–9.

24. Api M. Should Cesarean Scar Defect Be Treated Laparoscopically? A Case Report and Review of the Literature / Api M., Boza A., Gorgen H., Api O. J Minim Invasive Gynecol. 2015 Nov-Dec;22(7):1145-52. Doi: 10.1016/j.jmig.2015.06.013

25. Vervoort A. The effect of laparoscopic resection of large niches in the uterine caesarean scar on symptoms, ultrasound findings and quality of life: a prospective cohort study / Vervoort A., Vissers J., Hehenkamp W., Brölmann H., Huirne J. BJOG. 2018;125(3):317-25.

26. Ofili-Yebovi D. Deficient lower segment cesarean section scars: Prevalence and risk factors / Ofili-Yebovi D., Ben-Nagi J., Sawyer E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 72–7.

27. Мартынов, С. А. Дефект рубца на матке после кесарева сечения: диагностика и лечение вне беременности / С. А. Мартынов // Гинекология. – 2020. – Т. 22, № 3. – С. 6-10. – DOI 10.26442/20795696.2020.3.200189.

28. Vervoort AJMW. Hysteroscopic resection of a uterine caesarean scar defect (niche) in women with postmenstrual spotting: a randomised controlled trial / Vervoort A.J.M.W.., Van der Voet L.F., Hehenkamp W.J.K. et al. BJOG 2018; 125: 326–34

29. Donnez O. Gynecological and obstetrical outcomes after laparoscopic repair of a cesarean scar defect in a series of 38 women / Donnez O., Donnez J., Orellana R., Dolmans M.M. Fertil Steril 2017; 107: 289–96.

30. Пучкова Н.В. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивный прогноз. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2014.

31. Краснопольская К. В. Прегравидарная метропластика по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: влияние на естественную фертильность и результаты ЭКО / К.В. Краснопольская, А.А. Попов, М.А. Чечнева [и др.]. Проблемы репродукции. – 2015. – Т. 21, № 3. – С. 56-62.

32. Макиян З. Н., Адамян Л. В., Карабач В. В., Чупрынин В. Д. Новый метод хирургического лечения несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения с помощью внутриматочного манипулятора с желобом. Акушерство и гинекология. – 2020. – № 2. – С. 104-110. – DOI 10.18565/aig.2020.2.104-110.

33. Пучков К.В. Применение самофиксирующихся хирургических нитей в акушерстве и гинекологии / Пучков К.В., Коренная В.В., Пучков Д.К. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(4):46-51.

34. Попов А. А., Федоров А. А., Мананникова Т. Н. и др. Патент № 2600429 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/42. Способ лапароскопической пластики перешейка матки после кесарева сечения: № 2015143264/14: заявл.12.10.2015:опубл. 20.10.2016. Заявитель Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

35. Ищенко А. И. Новая методика двустороннего самофиксирующегося шва при кесаревом сечении / А. И. Ищенко, А. В. Мурашко, А. И. Давыдов [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2021. – Т. 20, № 1. – С. 162-167. – DOI 10.20953/1726-1678-2021-1-162-167.

36. Kevin M.L. Control of bleeding in surgical procedures: critical appraisal of HEMOPATCH (Sealing Hemostat) / Kevin Michael Lewis, Carl Erik Kuntze, Heinz Gulle. Dovepress. 2016 Des:9;1-10 doi: https://doi.org/10.2147/MDER.S90591

37. Ulrich F. Intra-operative Use of Hemopatch®: Interim Results of a Nationwide European Survey of Surgeons / Ulrich F., Ettorre G.M., Weltert L., Oberhoffer M., Kreuwel H., De Santis R., Kuntze E. Surg Technol Int. 2016 Apr;28:19-28.

38. Lombardo C. Hemopatch® is effective and safe to use: real-world data from a prospective European registry study / Lombardo C., Lopez-Ben S., Boggi U., Gutowski P., Hrbac T., Krska L., Marquez-Rivas J., Russello D., York E., Zacharias M. Updates Surg. 2022 Oct;74(5):1521-1531. Doi: 10.1007/s13304-022-01353-y

39. Nowak S. Hemopatch® as a new dural sealant: A clinical observation / Nowak S, Schroeder H.W.S., Fleck S. Clin Neurol Neurosurg. 2019 Jan;176:133-137. Doi: 10.1016/j.clineuro.2018.12.009.

40. Uranues S. Effectiveness of Hemopatch® versus Surgicel® Original to control mild and moderate liver bleeding / Uranues S., Fingerhut A., Levin E., Spazierer D., Rahimi N., Baumgartner B. BMC Surg. 2022 Aug 14;22(1):316. Doi: 10.1186/s12893-022-01747-0.

41. Greenberg J.A. The use of bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy and total laparoscopic hysterectomy / Greenberg J.A., Einarsson J.I. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15: 621-623.

42. Fererro S. Unidirectional Barbed Sutures versus continuous suture with intracorporel knots in laparoscopic myomectomy: RCT. Annual meeting of the American society. Reprod Medicine 2010; 28.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, в частности к оперативной гинекологии. Выполняют гистероскопию с визуализацией области истонченного рубца со стороны полости матки, в брюшную полость вводят иглу Вереша, через которую идет поток углекислого газа. Далее в место прокола под прямым углом вводят троакар для лапароскопа диаметром 10 мм, при помощи биполярного коагулятора и ножниц вскрывают забрюшинные паравезикальные пространства с двух сторон, брюшину маточно-пузырной складки, производят диссекцию мочевого пузыря, острым и тупым путем мочевой пузырь отделяют от матки и шейки матки до области переднего свода влагалища. Под лапароскопическим контролем место предполагаемого рубца на матке перфорируют со стороны полости матки по направлению в брюшную полость маточным зондом. Далее зонд оставляют в ране, рубец иссекают латерально по направлению к сосудистым пучкам, проводят ушивание раны на матке, на углы раны накладывают отдельные узловые швы нитью полигликолида. Далее рану на матке ушивают рассасывающимся самофиксирующимся шовным материалом в два ряда, первый ряд – мышечно-мышечный непрерывный шов, выполняют вкол иглы на глубину раны с последующим проведением нити на противоположную сторону с выколом, отступая от края раны 1 см с обеих сторон. Далее на противоположной стороне осуществляют следующий вкол, отступая 5 мм от предыдущего, и проводят нить на противоположную сторону, повторяя до полного ушивания раны, второй ряд – серозно-мышечный непрерывный шов, используя ту же нить, продолжают ушивание в противоположную сторону, отступая 1 см от края раны, делают вкол с выколом на противоположной стороне, повторяя до полного ушивания раны, последний шаг заканчивают срезанием нити на 3 мм от края раны без завязывания узла, гемостатическую матрицу извлекают из стерильной упаковки, захватывают лапароскопическим зажимом и вводят в брюшную полость через троакар 10 мл в левой подвздошной области. Гемостатическую матрицу белой стороной накладывают на место сформированного шва на всем его протяжении, перекрывая границы шва на матке на 1 см, прижимают по всей поверхности прокладки 2 минуты, проводят интраоперационный гистероскопический контроль. Способ обеспечивает: надежное сопоставление краев раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием состоятельного послеоперационного рубца, исключение появления мертвых пространств, надежный гемостаз, что снижает объем интраоперационной кровопотери и риск коагуляционного некроза при использовании биполярной коагуляции, а также снижает длительность оперативного лечения. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ лапароскопической метропластики истонченного рубца менее 3 мм на матке после кесарева, заключающийся в том, что выполняют гистероскопию с визуализацией области истонченного рубца со стороны полости матки, в брюшную полость вводят иглу Вереша, через которую идет поток углекислого газа, далее в место прокола под прямым углом вводят троакар для лапароскопа диаметром 10 мм, при помощи биполярного коагулятора и ножниц вскрывают забрюшинные паравезикальные пространства с двух сторон, брюшину маточно-пузырной складки, производят диссекцию мочевого пузыря, острым и тупым путем мочевой пузырь отделяют от матки и шейки матки до области переднего свода влагалища, под лапароскопическим контролем место предполагаемого рубца на матке перфорируют со стороны полости матки по направлению в брюшную полость маточным зондом, далее зонд оставляют в ране, рубец иссекают латерально по направлению к сосудистым пучкам, проводят ушивание раны на матке, на углы раны накладывают отдельные узловые швы нитью полигликолида, далее рану на матке ушивают рассасывающимся самофиксирующимся шовным материалом в два ряда, первый ряд – мышечно-мышечный непрерывный шов, выполняют вкол иглы на глубину раны с последующим проведением нити на противоположную сторону с выколом, отступая от края раны 1 см с обеих сторон, далее на противоположной стороне осуществляют следующий вкол, отступая 5 мм от предыдущего, и проводят нить на противоположную сторону, повторяя до полного ушивания раны, второй ряд – серозно-мышечный непрерывный шов, используя ту же нить, продолжают ушивание в противоположную сторону, отступая 1 см от края раны, делают вкол с выколом на противоположной стороне, повторяя до полного ушивания раны, последний шаг заканчивают срезанием нити на 3 мм от края раны без завязывания узла, гемостатическую матрицу извлекают из стерильной упаковки, захватывают лапароскопическим зажимом и вводят в брюшную полость через троакар 10 мл в левой подвздошной области, далее гемостатическую матрицу белой стороной накладывают на место сформированного шва на всем его протяжении, перекрывая границы шва на матке на 1 см, прижимают по всей поверхности прокладки 2 минуты, проводят интраоперационный гистероскопический контроль.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после вскрытия забрюшинного паравезикального пространства с двух сторон и брюшины маточно-пузырной складки производят адгезиолизис.