Способ дифференцированного подхода к хирургическому лечению хронической формы центральной серозной хориоретинопатии Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения хронической формы центральной серозной хориоретинопатии.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) широко распространена во всем мире. Страдают этим заболеванием, как правило, люди молодого трудоспособного возраста, чаще мужчины. Уже более сотни лет ЦСХ остается актуальной проблемой офтальмологии, так как до сих пор не существует единого мнения об этиологии и патогенезе данного заболевания. Следовательно, нет и единой точки зрения на его лечение.

Принято выделять острую и хроническую формы ЦСХ. Причиной острой формы является повышение проницаемости сосудистой стенки хориокапилляров с эффектом просачивания и формированием отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки выявляемых при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ), поэтому выявление точки ликеджа, с ее последующей лазеркоагуляцией является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения острой ЦСХ. В отличие от этого, при хронической ЦСХ определяются диффузные участки атрофии пигментного эпителия с отслойкой нейроэпителия, но без точек просачивания. Наиболее распространенной теорией формирования хронической ЦСХ является теория, предложенная D. Guyer в 1994 году, в основе которой лежит развитие хориоидальной ишемии, приводящей к атрофии и гиперплазии пигментного эпителия. Принимая во внимание эти данные, становится понятным, что при ЦСХ, особенно при хронической форме заболевания, вектор лечебных мероприятий должен быть направлен не только на симптоматическое закрытие точки ликеджа при ее наличии, но и на улучшение регионарной гемодинамики.

Общепринятьм подходом к лечению ЦСХ является фокальная лазерная коагуляция сетчатки в точке фильтрации, в случае ее выявления по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ) (Samy C.N., Gragoudas E.S. Laser photocoagulation treatment of central serous chorioretinopathy // Int. Ophthalmol. Clin. - 1994. - №34(3). - P. 109-119). Однако, зачастую заболевание склонно к рецидивированию и переходу в хроническую форму. Кроме того, проведение ФАГ в рутинной офтальмологической практике в настоящее время невозможно ввиду отсутствия сертифицированного красителя - флоюоресцеина натрия, необходимого для проведения данного исследования. Рецидивы патологического процесса развиваются наиболее часто в течение года после первой атаки заболевания и, в некоторых случаях, бывают неоднократными (Gass J.D.M. Pathogenesis of disciform detachment of the neuroepithelium-I: general concepts and classification // Am. J. Ophthalmol. -1967. - Vol.63, №3. - P. 573-585). На глазах с длительным персистированием субретинальной жидкости происходят необратимые изменения структуры хориоретинального комплекса с альтерацией и последующей атрофией фовеальных фоторецепторов, ретинального пигментного эпителия (РПЭ), хориокапилляров и истончением нейроэпителия, что приводит к необратимому снижению остроты и качества зрения. При проведении коротковолной аутофлюоресценции (АФ) в таких случаях наблюдается диффузное повреждение РПЭ. При хроническом течении процесса с частым рецидивированием требуются неоднократные повторные лазерные вмешательства. Выполнение нескольких сеансов лазерной коагуляции сетчатки в непрерывном режиме неизбежно приводит к рубцеванию и прогрессирующей атрофии РПЭ и фоторецепторов, формированию относительных центральных и парацентральных скотом, при этом повышается вероятность развития субретинальной неоваскуляризации.

Известен способ лазерного лечения хронической ЦСХ (метод комбинированного лечения хронической центральной серозной хориоретинопатиии с наличием двух и более точек фильтрации, патент РФ №2613563), включающий комбинированное лазерное воздействие путем проведения фокальной лазерной коагуляции и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ).

Недостатками данного способа являются термическая денатурация прилежащих структур при применении непрерывного лазерного излучения. Кроме того, используемая длина волны (810 нм) в основном поглощается в хориоидее и, в значительно меньшей степени, собственно РПЭ, что также снижает селективность лазерного воздействия на него.

Кроме того, известен способ лечения хронической рецидивирующей ЦСХ (патент РФ №2682496 С1), включающий лазерное воздействие в селективном диапазоне микроимпульсного режима с длиной волны 577 нм в области дефектов РПЭ, соответствующих точкам просачивания и зонам диффузного выхода красителя по данным ФАГ. Техническим результатом данного способа является селективное лазерное воздействие на РПЭ, восстановление дефектов его слоя с последующим восстановлением наружного гематоретинального барьера, прилеганием нейроэпителия, резорбцией субретинальной жидкости, уменьшение толщины сетчатки в фовеа по данным ОКТ, исчезновением точек и уменьшением зон диффузного просачивания красителя и интенсивности флюоресценции по данным ФАГ.

Недостатками данного способа являются необходимость использования ФАГ для последующего лечения и отсутствие влияния на регионарную гемодинамику глаза. Кроме того, при выраженных и диффузных изменениях РПЭ, терапевтический эффект предложенного метода может быть реализован не в полной мере.

С учетом имеющихся сведений о том, что транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва (ТТТ ДЗН) оказывает непосредственное влияние на регионарную гемодинамику при таких заболеваниях как передняя ишемическая нейрооптикопатия, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, амблиопия тяжелой степени, глаукомная оптическая нейропатия представлялось перспективным применение данной технологии при ЦСХ.

ТТТ является методом лазерной инфракрасной субпороговой фотокоагуляции, при котором используется пятно большой площади, низкая энергия и длительная экспозиция излучения.

Механизм действия ТТТ заключается в локальном повышении температуры на 3-9 градусов в области ДЗН и сопровождается вазодилятацией основных ретинальных сосудов и возвратных ветвей круга Цинна-Галлера (коллектор хориоидальных капилляров), расположенных в проекции лазерного воздействия. Кроме того, экспериментальные исследования, проведенные S.H. Kang с соавторами в 2005 г., показали, что воздействие ТТТ на ДЗН инициирует выработку белков теплого шока hsp27 и hsp70, которые ограничивают элиминацию цитохромов в митохондриях и транслокацию индуцирующего апоптоз-фактора в ядро, уменьшая ишемическое повреждение, улучшая реологию, микроциркуляцию и трофику тканей. На основании Медицинской технологии «Транспупиллярная диодлазерная термотерапия сосудистых нарушений сетчатки и зрительного нерва» Серия АА №0000663 ФС №2011/031 от 11.03.2011 г., изобретения «Способ лечения амблиопии тяжелой степени», работам Шиналиевой О.Н. по ТТТ при глаукомной нейрооптикопатии, была разработана медицинская технология транспупиллярной термотерапии ДЗН при ЦСХ (на основе патента РФ №2338491).

Способ лазерного лечения хронической ЦСХ, включающий микроимпульсное лазерное воздействие на пораженную область заключается в сублетальном умеренном подъеме температуры в зоне воздействия, который аксиально ограничен клетками РПЭ, что приводит, в свою очередь, к выработке и активации полезных внутриклеточных антиангиогенных и восстановительных биологических факторов, цитокинов без фото деструкции нейросенсорной сетчатки. Однако механизм действия данного метода не всегда в полной мере реализуем из-за выраженных и диффузных изменения РПЭ, как основной точки приложения СМИЛВ. В этом случае необходимы дополнительные методы воздействия, влияющие на регионарную гемодинамику глаза. Проведение ТТТ улучшает обменные процессы в сетчатке: способствует удалению продуктов распада нейрорецепторов, стимулирует микроциркуляцию, увеличивает антиоксидантную активность сетчатки. Кроме того, возникающая гипертермия при ТТТ, вызывает термический стресс и выработку белков теплового шока, играющих важную роль в защите ганглиозных клеток сетчатки при гипоксии.

Задачей изобретения является создание алгоритма хирургического лечения хронической формы ЦСХ с дифференцированным подходом в зависимости от площади повреждения РПЭ по данным АФ для получения наиболее высоких функциональных и анатомических результатов в сочетании с патогенетической направленностью для уменьшения риска рецидивов заболевания. Поражение РПЭ протяженностью 1 диаметр ДЗН и более позволяет рассматривать патологический процесс, связанный с более обширными ишемическими поражениями хориокапиллярного слоя и большими функциональными изменениями РПЭ.

Техническим результатом, достигаемым при использовании данного изобретения, является устранение патогенетического механизма развития хронической формы ЦСХ, стимулирующем воздействии на РПЭ, резорбции отслойки нейроэпителия сетчатки и РПЭ, восстановление нормальных анатомо-топографических взаимоотношений структур заднего отрезка глаза, профилактика прогрессирования атрофических изменений нейроэпителия и РПЭ центральной зоны сетчатки и развития хориоидальной неоваскуляризации.

Технический результат достигается патогенетически направленным подходом к лечению пациентов с хронической ЦСХ в зависимости от площади повреждения РПЭ по данным аутофлюоресценции: в случаях обширных и диффузных поражений РПЭ, достигающих по протяженности 1 диаметра ДЗН и более, пациентам проводят комбинированное лечение: сочетание СМИЛВ при помощи лазера с длиной волны 577 нм на зоны декомпенсации РПЭ и отслойки нейроэпителия сетчатки и одномоментное проведение ТТТ ДЗН и перипапиллярной сетчатки с использованием лазера с длиной волны 810 нм; при повреждениях РПЭ менее 1 диаметра ДЗН пациентам выполняют изолированное СМИЛВ при помощи лазера с длиной волны 577 нм на зоны декомпенсации РПЭ и отслойки нейроэпителия сетчатки.

Способ осуществляется следующим образом.

1. До начала лечения выполняется комплексная офтальмологическая диагностика, включающая стандартные методы: определение некорригированной и максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопия.

2. Специальные методы обследования: ОКТ на приборе RTVue XR Avanti (Optovue, Inc., США), включающая сканирование в ангио-режиме. При помощи ОКТ определяется наличие отслойки нейросенсорной сетчатки и РПЭ, зоны декомпенсации РПЭ.

3. Также проводится фотографирование глазного дна с использованием фундус-камеры Canon СХ-1 UVI (Canon, Inc., Япония), в том числе в режиме аутофлюоресценции; и цветовое допплеровское картирование сосудов глаза (ЦДК) (LOGIQe, Китай) для оценки гемодинамики в хориокапиллярном слое.

4. При наличии у пациентов с хронической ЦСХ по данным АФ обширных и диффузных поражений РПЭ, достигающих по протяженности 1 диаметр ДЗН и более выполняют комбинированное лечение: сочетание СМИЛВ при помощи лазера с длиной волны 577 нм на зоны декомпенсации РПЭ и одномоментное проведение ТТТ ДЗН и перипапиллярной сетчатки с использованием лазера с длиной волны 810 нм.

5. СМИЛВ выполняют на лазерной установке Easy Ret 577 Quantel Medical (Франция) по всей площади отслойки нейроэпителия и зонам декомпенсации РПЭ после местной анестезии инокаином (0,4% раствор оксибупрокаина; Promed Exports, Индия) с помощью контактной линзы Reichel-Mainster IX. Используют следующий протокол СМИЛВ: диаметр пятна 100-200 мкм, длительность пакета импульсов 200 мкс, экспозиция импульса 100-200 мкс, скважность 5%, интервал между импульсами 500 мкс.Мощность лазерного излучения подбирают индивидуально для каждого пациента в зависимости от высоты отека и степени пигментации глазного дна. Для этого выполняют тестирование получаемого коагулята микроимпульсном режиме для определения субпорогового режима лазерного воздействия, которое заключается в следующем: вдоль сосудистых аркад выбирают участок сетчатки, на который в режиме единичного импульса наносят тестовые коагуляты, до появления едва заметной тканевой реакции, после чего значения снижаются в 2 раза, получая субпороговые параметры. Аппликаты наносят на всю зону отслойки нейроэпителия и участки декомпенсации РПЭ по типу «закрашивания».

6. ТТТ ДЗН и перипапиллярной сетчатки осуществляют на лазерной установке IRIDEX IQ 810 (США) следующим образом: одномоментно, после проведения СМИЛВ, после повторной установки контактной линзы Reichel-Mainster IX на глазную поверхность, непосредственно на ДЗН и перипапиллярную сетчатку проводят лазерную инфракрасную ТТТ при мощности излучения 400-600 мВт, с длиной волны 810 нм, диаметром пятна 1800-3000 мкм. Длительность воздействия - 1-1,5 минуты, количество повторений - 1.

7. При наличии у пациентов с хронической ЦСХ по данным АФ поражений РПЭ, достигающих по протяженности менее 1 диаметра ДЗН проводят изолированное СМИЛВ по вышеуказанному протоколу.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка 51 год обратилась с жалобами на снижение остроты зрения, появление темного пятна перед правым глазом около трех недель назад. Острота зрения с коррекцией составила 0,8. Впервые диагноз ЦСХ установлен 8 месяцев назад, по поводу которого 3 месяца назад была проведена фокальная лазерная коагуляция сетчатки. Со слов пациентки динамика после лечения была положительной, но полной резорбции отслойки нейроэпителия в макулярной зоне сетчатки по данным ОКТ не наблюдалось. При осмотре глазного дна определялась плоская отслойка нейроэпителия с трудно различимыми краями, с дефектами РПЭ в виде его очаговой гиперплазии и гиперпигментации. На ОКТ выявлялась локальная отслойка нейроэпителия, толщина сетчатки в фовеа составила 346 мкм, при сканировании в режиме ангио-ОКТ патологический кровоток не обнаружен. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 12,2 дБ. По данным ЦДК было выявлено умеренное снижение линейной скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях - среднее значение 10,7 см/с (при норме 12,0-16,0 см/с). При проведении АФ глазного дна определялись зоны гипераутофлюоресценции в макулярной зоне размерами менее 1 диаметра диска зрительного нерва.

Лазерное лечения было проведено в микроимпульсном режиме: нанесено 224 аппликации в области дефектов РПЭ соответствующих точкам декомпенсации РПЭ и зону отслойки нейроэпителия сетчатки по данным АФ и ОКТ. Аппликации наносились вплотную друг к другу в области дефектов РПЭ и на расстоянии 1 диаметра аппликата друг от друга в зоне отслойки нейроэпителия сетчатки. За пределами фовеальной аваскулярной зоны воздействие проводили со следующими параметрами: длина волны желтого спектра 577 нм, длительность микроимпульса 200 мкс, скважность 5%, мощность 400 Вт, диаметр пятна 100 мкм интервал между импульсами 500 мкс.

Через 1 месяц после лечения МКОЗ на правом глазу повысилась до 0,9, исчезли жалобы на темное пятно. По данным ОКТ отмечена полная резорбция субретинальной жидкости, толщина сетчатки в фовеа составила 135 мкм. Отмечено увеличение светочувствительности в среднем до 14,6 дБ. По данным ЦДК линейная скорость кровотока в задних коротких цилиарных артериях осталась на исходном уровне - среднее значение составило 11,1 см/с.

Через 3 месяца острота зрения на правом глазу повысилась до 1,0. По данным ОКТ отмечено восстановление архитектоники сетчатки, уменьшение дефектов РПЭ. Светочувствительность повысилась в среднем до 17,9 дБ, отсутствовали скотомы и участки со сниженной светочувствительностью, а также очаги хориоретинальной атрофии в зонах лазерного лечения. Средняя линейная скорость кровотока по данным ЦДК составила 11,2 см/с.

Пример 2. Пациент 39 лет обратился с жалобами на снижение остроты зрения, появление темного пятна, искривление предметов перед правым глазом около двух лет назад. Острота зрения с коррекцией составила 0,5. Впервые диагноз ЦСХ установлен 2 года назад, оперативное лечение отрицает. При осмотре глазного дна определялась плоская отслойка нейроэпителия с трудно различимыми краями, с дефектами РПЭ в виде его очаговой гиперпигментаци. На ОКТ выявлена локальная отслойка нейроэпителия, толщина сетчатки в фовеа составила 336 мкм, определялись участки отслоек и дефекты РПЭ, при сканировании в режиме ангио-ОКТ патологический кровоток не обнаружен. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 10,1 дБ. По данным ЦДК было выявлено значительное снижение средней линейной скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях - 8,9 см/с (при норме 12,0-16,0 см/с). При проведении АФ глазного дна определялись зоны гипераутофлюоресценции и деструкции РПЭ в макулярной зоне размерами более 2 диаметров ДЗН.

Комбинированное лазерное лечение было проведено в микроимпульсном режиме: нанесено 246 аппликаций в области дефектов РПЭ соответствующих точкам декомпенсации РПЭ и зону отслойки нейроэпителия сетчатки по данным АФ и ОКТ. Аппликации наносились вплотную друг к другу в области дефектов РПЭ и на расстоянии 1 диаметра аппликата друг от друга в зоне отслойки нейроэпителия сетчатки. За пределами фовеальной аваскулярной зоны воздействие проводили со следующими параметрами: длина волны желтого спектра 577 нм, длительность микроимпульса 200 мкс, скважность 5%, мощность 450 Вт, диаметр пятна 100 мкм интервал между импульсами 500 мкс, далее, сразу после СМИЛВ была выполнена ТТТ ДЗН со следующими параметрами: длина волны 810 нм мощность излучения 460 мВ, диаметр пятна 1800 мкм, длительность воздействия - 1 минута, количество повторений - 1.

Через 1 месяц после лечения МКОЗ на правом глазу повысилась до 0,6, исчезли жалобы на темное пятно. По данным ОКТ отмечена полная резорбция субретинальной жидкости, толщина сетчатки в фовеа составила 127 мкм. Отмечалось увеличение светочувствительности в среднем до 13,6 дБ. По данным ЦДК линейная скорость кровотока в задних коротких цилиарных артериях заметно увеличилась и составила в среднем 13,73 см/с.

Через 3 месяца острота зрения на правом глазу повысилась до 0,8. По данным ОКТ отмечалось восстановление архитектоники сетчатки, уменьшение дефектов РПЭ, отсутствие отслоек РПЭ. Светочувствительность повысилась в среднем до 17,1 дБ, отсутствовали скотомы и участки со сниженной светочувствительностью, а также очаги хориоретинальной атрофии в зонах лазерного лечения. Линейная скорость кровотока по данным ЦДК в среднем составила 13,5 см/с.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят лазерное лечение хориоретинальной патологии, патогенетически направленным подходом к лечению пациентов с хронической центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) в зависимости от площади повреждения ретинального пигментного эпителия (РПЭ) по данным аутофлюоресценции: в случаях обширных и диффузных поражений РПЭ, достигающих по протяженности 1 диаметра диска зрительного нерва и более. Пациентам проводят комбинированное лечение: сочетание субпорогового микроимпульсного воздействия при помощи лазера с длиной волны 577 нм на зоны декомпенсации РПЭ и отслойки нейроэпителия сетчатки и одномоментное проведение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки с использованием лазера с длиной волны 810 нм. При повреждениях РПЭ менее 1 диаметра диска зрительного нерва пациентам выполняют изолированное субпороговое микроимпульсное воздействие при помощи лазера с длиной волны 577 нм на зоны декомпенсации РПЭ и отслойки нейроэпителия сетчатки. Способ позволяет устранить патогенетический механизм развития хронической формы центральной серозной хориоретинопатии, стимулирующий воздействие на РПЭ, резорбцию отслойки нейроэпителия сетчатки и РПЭ, восстановить нормальные анатомо-топографические взаимоотношения структур заднего отрезка глаза, профилактику прогрессирования атрофических изменений нейроэпителия и РПЭ центральной зоны сетчатки и развития хориоидальной неоваскуляризации. 2 пр.

Способ дифференцированного подхода к хирургическому лечению хронической формы центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ), включающий лазерное лечение хориоретинальной патологии, отличающийся тем, что патогенетически направленным подходом к лечению пациентов с хронической ЦСХ в зависимости от площади повреждения ретинального пигментного эпителия (РПЭ) по данным аутофлюоресценции: в случаях обширных и диффузных поражений РПЭ, достигающих по протяженности 1 диаметра диска зрительного нерва и более, пациентам проводят комбинированное лечение: сочетание субпорогового микроимпульсного воздействия при помощи лазера с длиной волны 577 нм на зоны декомпенсации РПЭ и отслойки нейроэпителия сетчатки и одномоментное проведение транспупиллярной термотерапии диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки с использованием лазера с длиной волны 810 нм; при повреждениях РПЭ менее 1 диаметра диска зрительного нерва пациентам выполняют изолированное субпороговое микроимпульсное воздействие при помощи лазера с длиной волны 577 нм на зоны декомпенсации РПЭ и отслойки нейроэпителия сетчатки.