Способ лечения пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей Российский патент 2024 года по МПК A61H7/00 A61H1/00 

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации, ангиологии, лечению пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей и может быть применено в стационарах, санаториях, поликлиниках, реабилитационных центрах, а также пациентом самостоятельно, в случае наличия соответствующего аппарата для пневмокомпрессии.

Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей (ХЛВН) является наиболее распространенной комбинированной формой лимфатических отеков нижних конечностей, при которой на фоне хронической венозной недостаточности (ХВН) развиваются лимфатические отеки, или ХВН осложняет течение классической лимфедемы [B.B.Lee, 2020 Lee BB. Phlebolymphedema: Neglected Outcome of Combined Venous and Lymphatic Insufficiency // Vasc Specialist Int. - 2020. - Vol. 36. - N. 1. - P. 1-3.]. Прогрессирующий рост заболеваемости, высокий уровень инвалидизации пациентов преимущественно трудоспособного возраста, а также значительные экономические затраты на их лечение свидетельствуют о большой медицинской и социальной значимости проблемы ХЛВН.

К развитию ХВН приводит дисфункция односторонней клапанной системы в перфорантах и глубокой венозной системе нижних конечностей, формирующая обратный ток венозной крови в поверхностную венозную систему. Несостоятельность клапанов может быть результатом возрастного снижения компетентности клапанов, скрытого или перенесенного ранее тромбоза глубоких вен (ТГВ), хирургического вмешательства или другой этиологии [Fronek H.S., Bergan J. The Fundamentals of Phlebology: Venous Disease for Clinicians / American College of Phlebology, 2004].

ХЛВН нижних конечностей характеризуется прогрессирующим течением и требует пожизненного консервативного лечения. Консервативные методы лечения и вторичной профилактики симптомов лимфовенозной недостаточности (боли, синдром «тяжелых» ног, судороги, лимфатические и венозные отеки, трофические нарушения, фибросклероз, венозные трофические язвы) широко применяют на разных стадиях заболевания [Основы клинической флебологии / Под ред. Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко. 2-е изд., испр. и доп. - М.: ЗАО «Шико», 2013. - стр. 34-138, 308-334.].

Однако среди всех пациентов с ХЛВН около 10% пациентов остаются рефрактерными к консервативной терапии и нуждаются в хирургическом лечении, а трофические язвы развиваются у 15% пациентов [Wittens C, Davies A.H, Bækgaard N., Broholm R., Cavezzi A., Chastanet S. et al. Management of Chronic Venous Disease. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2015; 49(6): 678-737. Management of chronic venous disorders of the lower extremity. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2014; 33(2): 173-175.]. Впервые возникшая венозная язва не эпителизируется в 50%, 20% и 8% случаев через 4 месяца, 2 и 5 лет консервативного лечения, соответственно. Более того, 25% заживших язв рецидивируют в течение года [Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. // Флебология. - 2022.- Т. 16. - № 1. - С. 41-108. Rabe E et al.; VCP Coordinators. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol. 2012;31(2):105-15.]. В случае неэффективности консервативных методов применяют различные методы хирургического и эндоваскулярного лечения.

Известны хирургические способы лечения при ХЛВН нижних конечностей, направленные на коррекцию венозной гемодинамики (ликвидацию венозной гипертензии, перфорантных сбросов, проксимальной венозной обструкции). Применяются эндовазальные методики (эндовенозная лазерная или радиочастотная облитерация, микропенная склеротерапия, стентирование подвздошных вен) [Management of chronic venous disorders of the lower extremity. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2014; 33(2): 173-175. Gloviczki P., Cho J.S. Surgical treatment of chronic deep venous obstruction, In: Rutherford R.B., ed. Vascular Surgery. 5th ed. NewYork: Elsevier; 2001. P. 2099-2165. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011 Aug;98(8):1079-87. doi: 10.1002/bjs.7555. PMID: 21725957.]. Целью хирургического лечения при ХЛВН является уменьшение клинической симптоматики, предотвращение прогрессирования ХВН и нормализация венозного оттока.

Известен способ лечения пациентов с ХЛВН нижних конечностей путем назначения лекарственных средств. Применение Микронизированной Очищенной Флавоноидной Фракции (МОФФ в дозе 1000 мг в сутки) при ХЛВН нижних конечностей оказывает лимфодренажное, противовоспалительное действие за счет повышения сократительной активности лимфатических сосудов, повышения тонуса вен и снижения лейкоцитарной агрессии к сосудистому эндотелию [Perrin M., Ramelet A.A. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: Rationale, Results and Unanswered Questions.// European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Vol.41, 2011, p.117-125].

Принцип использования веноактивных препаратов заключается в улучшении венозного тонуса и проницаемости капилляров, хотя точный механизм действия большинства этих препаратов неизвестен. Флавоноиды, по-видимому, влияют на лейкоциты и эндотелий, изменяя степень воспаления и уменьшая отек [R.T. Eberhardt, J.D. Raffetto. Chronic venous insufficiency. Circulation, 111 (2005), pp. 2398-2409].

Недостатками медикаментозного лечения при ХЛВН нижних конечностей являются длительность курса лечения (достижение терапевтического плато препарата через 2 месяца лечения), составляющая 6 месяцев и более, дороговизна, редкие случаи непереносимости и побочных эффектов [Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, Lohr JM, McLafferty RB, Meissner MH, Murad MH, Padberg FT, Pappas PJ, Passman MA, Raffetto JD, Vasquez MA, Wakefield TW; Society for Vascular Surgery; American Venous Forum. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011 May;53(5 Suppl):2S-48S. doi: 10.1016/j.jvs.2011.01.079. PMID: 21536172.].

Кокрейновский обзор, включающий 44 РКИ, выявил влияние МОФФ на отеки и синдром беспокойных ног. Было установлено, что добезилат кальция уменьшает судороги и беспокойство в ногах; диосмин и гесперидин способствуют заживлению трофических изменений кожи, уменьшают судороги и отеки; рутозиды уменьшают венозный отек. Однако, этот метаанализ пришел к выводу, что доказательств в поддержку глобального использования веноактивных препаратов для лечения ХВН недостаточно. [M.J. Martinez, X. Bonfill, R.M. Moreno, E. Vargas, D. Capella. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev (2005) CD003229].

Известен способ лечения ХЛВН нижних конечностей путем назначения лечебной гимнастики в зале, включающей дыхательную гимнастику, упражнения в положении «лежа на спине» с движениями в крупных суставах каждой ноги, движениями в суставах пальцев стопы, движениями в голеностопных суставах, поглаживанием нижних конечностей от стопы к бедру, упражнения на укрепление мышц нижних конечностей с чередованием мышечного напряжения и расслабления; движения лодыжек и голени в положении стоя. Каждое упражнение повторяют 10-15 раз. Основная цель физических тренировок - повышение эластичности мышц и дермы с целью улучшения лимфатического и венозного оттока. Динамическая работа мышц венозной помпы стопы и голени является важным фактором регуляции венозного оттока. Большое значение придается предупреждению контрактуры и анкилоза голеностопного сустава, разработке дорсального сгибания стопы, которое улучшает работу суставной помпы, а также дыхательным упражнениям [Padberg, FT, Johnston, MV, Sisto, SA. Structured exercise improves calf muscle pump function in chronic venous insufficiency: a randomized trial. J Vasc Surg 2004; 39: 79-87. Cavalheri, G, de Godoy, JM, Belczak, CE. Correlation of haemodynamics and ankle mobility with clinical classes of clinical, aetiological, anatomical and pathological classification in venous disease. Phlebology 2008; 23: 120-124.].

К недостаткам применения лечебной гимнастики относятся необходимость тренировок на постоянной основе и наличия приверженности пациентов к этому методу лечения, неустойчивость его противоотечного эффекта, обязательность контроля за выполнением комплекса со стороны инструктора или врача ЛФК, так как доказана клиническая эффективность контролируемых физических упражнений [Gürdal Karakelle S, Ipek Y, Tulin O, Alpagut İU. The efficiency of exercise training in patients with venous insufficiency: A double blinded, randomized controlled trial. Phlebology. 2021 Jan 10:268355520985759. doi: 10.1177/0268355520985759. Epub ahead of print. PMID: 33423620].

Известен способ консервативного лечения при ХЛВН путем назначения компрессионной терапии с применением многослойного бандажирования конечностей низкорастяжимыми бинтами короткой растяжимости, создающими повышенное давление при физической нагрузке (более 60 мм рт.ст.), стимулирующих функцию мышечной помпы голени и переносимое давление в состоянии покоя [Mosti G., Mancini S., Bruni S., et al. MIRACLE Trial investigators. Adjustable compression wrap devices are cheaper and more effective than inelastic bandages for venous leg ulcer healing. A Multicentric Italian Randomized Clinical Experience // Phlebology. - 2020. - Vol. 35. - N. 2. - P. 124-133.]. Данный вид компрессионной терапии применяется в первую и вторую фазы Complex Decongestive Therapy/Комплексной Противоотечной Терапии (КПТ/CDT) [Lee B.B. Phlebolymphedema: is it a new concept? // Phlebolymphology. - 2021. - Vol. 28. - N. 1. - P. 3-13].

КПТ/CDT является дорогостоящим и длительным способом, требующим значительных физических и моральных усилий как со стороны врача, так и со стороны пациента. К отрицательным эффектам КПТ также относят раздражающее действие высокой степени компрессии, оказываемое непосредственно на кожу и подкожную клетчатку пораженной конечности (трофические расстройства кожи в виде повышенной сухости, шелушения, зуда в области естественных сгибов - подколенные ямки, свод стопы, - атопического контактного дерматита, обусловленные длительным (в течение 23 часов в сутки) воздействием высокого давления (69 мм рт.ст. и выше), создаваемого многослойным бандажом из бинтов короткой растяжимости [Cravo M.,Goncalo M., Figueiredo A. Allergic contact dermatitis to rubber-containing bandages in patients with leg ulcers.//Contact dermatitis. 2008; 58(6), pp.371-372]. Многослойный низкорастяжимый бандаж (МНБ) за сутки также теряет профиль давления почти наполовину, что снижает его эффективность в борьбе с отечным синдромом, значительно снижает качество жизни пациентов с лимфовенозной недостаточностью и их приверженность к лечению (комплаентность) [Mosti G., Partsch H. Is low compression pressure able to improve venous pumping function in patients with venous insufficiency? // Phlebology, 2010; 25:145-150]. Абсолютными противопоказаниями к бандажированию являются сопутствующие заболевания (выраженные нарушения проходимости артерий конечности, целлюлит и рецидивирующая рожистая инфекция).

В последнем опубликованном международном Консенсусе [Rabe E., Partsch H. et al, 2020 Rabe E., Partsch H., Morrison N., et al. Risks and contraindications of medical compression treatment - A critical reappraisal. An international consensus statement // Phlebology. - 2020. - Vol. 35. - N.7. - P. 447-460] также были выявлены очень редкие, но тяжелые нежелательные явления при применении МНБ, включая повреждение мягких тканей и нервов, обусловленное избыточным напряжением кожи под бандажом.

Области на нижних конечностях с меньшим радиусом, костными или сухожильными выступами подвергаются более высокому местному давлению по закону Лапласа, чем плоские участки, состоящие преимущественно из мягких тканей. Более высокое местное давление может привести к некрозу под давлением, ишемии тканей или повреждению нервов и представляет собой особую проблему для стареющей или поврежденной фиброзом кожи.

Известен способ лечения ХЛВН нижних конечностей, заключающийся в применении переменной пневматической компрессии (ППК) - прерывистом сдавливании тканей последовательно в направлении от периферии к центру, при котором создаются условия для вытеснения застойной лимфы из межтканевого пространства и микроциркуляторного русла в лимфатические сосуды, увеличивается лимфоотток по сохраненным лимфатическим коллекторам в центральном направлении. ППК является одним из наиболее часто используемых способов лечения хронических лимфатических отеков [Allenby F. et all. The use of pneumatic compression in the swollen leg. Physiological society, 1973]. Преимущественным механизмом действия ППК является увеличение интерстициального давления в тканях, что способствует оттоку жидкости из интерстициального пространства и уменьшению отёка.

Современные манжеты аппаратов для ППК («Лимфа-Э» и др.) состоят из 7-9 камер, предназначенных для обеспечения перемежающейся компрессии в направлении тока лимфы, и имеют, как правило, несколько режимов работы. При лечении ХЛВН нижних конечностей используют давление 60-90 мм рт. ст., режим «восходящей волны с запоминанием давления», длительность сеанса ППК составляет 40-60 мин, курс 10-20 сеансов. Недостатком этого способа является то, что лимфодренажный эффект ППК, применяемой как самостоятельный метод лечения (без предшествующего комплексного лечения), как правило, не сохраняется в отдаленные сроки (3-6 месяцев), и после завершения курса ППК отеки довольно быстро рецидивируют. Кроме того, при применении ППК существует опасность развития генитальной лимфедемы и отека регионарных лимфатических узлов [Boris M., Weindorf S., Lasinski B.B. The risk of genital edema after external pump compression for lower limb lymphedema // Lymphology. - 1998. - Vol.31, - N.1. - P.15-20]. ППК противопоказана пациентам с рожистым воспалением и лимфангитом, тромбофлебитом, сердечной недостаточностью, тромбозом вен.

Устройства для ППК имеют пневматические манжеты, соединенные с насосом, которые при применении к конечностям человека имитируют эффект мышечного насоса, который естественным образом возникает, когда мышцы сжимаются вокруг периферических лимфатических сосудов. Считается, что ППК может опустошить терминальные лимфатические узлы, тем самым способствуя дренажу жидкости из интерстиция и, возможно, способствуя потоку жидкости из интерстиция в лимфатическую систему.

Однако, в случае если более крупные коллекторы не готовы принять оттекающую с периферии лимфу, не «активированы», это может вызвать целый ряд упомянутых выше осложнений в виде формирования новых отеков. Между тем, даже в инструкции к аппарату ППК отсутствуют указания о необходимости подготовки соответствующих лимфатических коллекторов тела пациента, что представляется значительным недостатком.

При ППК отдают предпочтение многосекционным манжетам (7-9 секций), при этом время цикла должно синхронизироваться с сокращением лимфангионов для эффективного выведения лимфы из конечности. Давление, прикладываемое устройством ППК, обычно составляет от 35 до 120 мм рт.ст. Рекомендуют сочетание ППК с компрессионными чулками между сеансами для предотвращения постепенного возврата отека [Лутошкина М.Г. Физические факторы в реабилитации хронической венозной недостаточности // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, №2, 2014, стр. 40-47].

ППК можно проводить на аппарате «Лимфа-Э» (АКВИТА, Россия). При воздействии аппарата ППК насосное действие на конечность создается при наполнении разделенных на 7 секций манжет воздухом, которые заполняются постепенно снизу вверх и оказывают заданное аппаратом давление на конечность. Время цикла наполнения каждой секции составляет 2 секунды, что синхронизируется с медленным характером лимфотока, а также частотой сокращения лимфангионов нижних конечностей. Запрограммированный уровень давления, прикладываемого аппаратом ППК, составляет от 60 до 80 мм рт.ст., что эквивалентно давлению 120-160 мм рт.ст., непосредственно оказываемому на кожу пациента [Лутошкина М.Г., 2014].

Техника мануального лимфатического дренажа (МЛД) [Лечебная гимнастика в бассейне и переменная пневматическая компрессия при лимфедеме нижних конечностей. Учебное пособие. М. БИБЛИО-ГЛОБУС. 2019. 19 с. Гл.3] предполагает использование легких движений рук на коже конечности с давлением на ткани конечности около 4 мм рт. ст. По сути, при этом сдвигается лишь кожа относительно подкожной жировой клетчатки (осуществляют плоскостное поверхностное поглаживание, обычно с помощью трех пальцев руки - указательного, среднего и безымянного).

В исследованиях с использованием лимфатической визуализации (лимфосцинтиграфия, ЛСГ, ICG - indocyanine green) было доказано, что МЛД способствует перемещению высокомолекулярных белков в просвет лимфатических капилляров и одновременно стимулирует сокращение лимфатических сосудов. В результате возрастает ток лимфы через подкожные сплетения и коллатерали лимфатических сосудов поражённой конечности.

Целью МЛД является направление лимфотока от заблокированных лимфатических сосудов к открытым лимфатическим сосудам при помощи специальных массажных приемов, создающих легкое тангенциальное давление на ткани. При этом увеличивается лимфоток за счет открытия клапанов лимфатических капилляров при натяжении якорных (фиксирующих) филаментов, которые прикрепляются к эндотелиальной клетке (как правило, в области контакта эндотелиоцита) и вплетаются в коллагеновые волокна, расположенные параллельно капилляру в соединительнотканном матриксе. Некоторые практикующие врачи добавляют к МЛД комплексную противоотечную терапию (КПТ) и переменную пневмокомпрессию (ППК) - метод Ледюка.

Taradaj et al. (2013) исследовали влияние включения ППК (Flowtron Hydroven) в режиме давления 120 мм рт.ст. и 60 мм рт.ст. к стандартной КПТ у 33 женщин в период менопаузы с двусторонней первичной лимфедемой нижних конечностей и ХВН. Через четыре недели уменьшение объема конечностей в группе, получающей ППК при 60 мм рт.ст., было аналогично тем, которые получали стандартное КПТ (без ППК), но снижение в группе, получающей ППК при 120 мм рт. по сравнению с КПТ (~45% против ~19%, р = 0,01). Авторы пришли к выводу, что ППК при 120 мм рт. ст. значительно способствует уменьшению венозных и лимфатических отеков у женщин в период менопаузы, однако, ППК при давлении 60 мм рт.ст. оказывается неэффективным [Taradaj J., Halski T., Ozon M., et al. Comparison of efficacy of the intermittent pneumatic compression with various pressures in reducing the primary lower extremity venous lymphedema of menopausal patients // Przeglad Menopauzalny. - 2013. - Vol.17. - N.6. - P. 472-477.].

В проспективном исследовании Muluk et al. (2013) сообщили о результатах использования усовершенствованного программируемого устройства «Flexitouch System IPC». После лечения у 88% участников уменьшились объемы конечностей (среднее уменьшение 8%, р <0,0001); 35% испытали уменьшение объема >10%. Более высокий ИМТ и больший объем конечностей в начале были сильными предикторами сокращения объема. Выявлены снижение фиброза кожи и улучшение активности и диапазона движения в голеностопе у 77% участников. 50% участников после исследования сообщили о высокой удовлетворенности своей способностью контролировать лимфедему с использованием ППК [Muluk S.C., Hirsch A.T., Taffe E.C. Pneumatic compression device treatment of lower extremity lymphedema elicits improved limb volume and patient-reported outcomes // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2013. - Vol. 46. - N. 4. - P. 480-487.]. Данные авторы пришли к выводу, что широкое использование устройств ППК связано с постоянным снижением объема конечности, уменьшением боли и улучшением функции конечности.

В РКИ, описанном в обзоре Feldman et al., 2012, ряд участников сообщили о дискомфорте при давлении 60 мм рт.ст., поэтому авторы исследования рекомендовали давление 50 мм рт.ст. Однако, давление 120 мм рт. ст., напротив, хорошо переносилось в РКИ, проведенном Taradaj et al., 2013, как отмечено выше [Taradaj J., Halski T., Ozon M., et al. Comparison of efficacy of the intermittent pneumatic compression with various pressures in reducing the primary lower extremity venous lymphedema of menopausal patients // Przeglad Menopauzalny. - 2013. - Vol.17. - N.6. - P. 472-477.].

В исследовании Tzani I., 2018, авторы пришли к выводу, что у пациентов с лимфедемой нижних конечностей ППК следует применять как дополнение к КПТ, компонент КПТ в 1 фазу, либо во 2 фазу в качестве поддерживающего метода [Tzani I., Tsichlaki M., Zerva E., Papathanasiou G., Dimakakos E. Physiotherapeutic rehabilitation of lymphedema: State-of-the-art // Lymphology. - 2018. - Vol. 51. - N.1. - P. 1-12.].

Таким образом, ППК эффективна для снижения отека, увеличения подвижности суставов и облегчения субъективных симптомов. При этом предпочтительно использование более низкого давления сжатия (30-60 мм рт.ст.), однако, более высокое давление тоже неплохо переносится пациентами и может применяться. Усовершенствованные аппараты для ППК (с имитацией МЛД) можно использовать в дополнение к КПТ в раннюю или позднюю фазы при ХЛВН нижних конечностей.

ППК имеет относительно низкий риск осложнений, но может усиливать лимфатический отек туловища или половых органов. Высокое давление при ППК может вызвать периферические лимфатические повреждения. Поэтому необходимо тщательное наблюдение, чтобы избежать смещения отека проксимальнее конечности (т.е. ближе к туловищу) или к гениталиям, так как это может привести к образованию фибросклеротического кольца, развивающегося у корня конечности, что дополнительно затруднит лимфоотток. ППК рекомендуют как приемлемое домашнее дополнение к КПТ при низких и средних диапазонах давления (30-60 мм рт.ст.), а также для использования в фазе поддержания отеков, после КПТ или в комплексе с КПТ после сеанса МЛД, но не изолированно. То есть представляется необходимым проведение определенной подготовки более проксимальных лимфатических коллекторов к принятию оттока лимфы с периферии.

При применении ППК доказаны такие эффекты, как повышение максимальной скорости венозного оттока в подколенной вене после компрессии стопы, голени, увеличение пиковой скорости кровотока (ПСК) в глубоких венах, увеличение артериального притока в положении сидя при давлении 120 мм рт.ст., повышение потока в подколенной артерии, увеличение проходимой дистанции, увеличение артериального потока при ЛДФ, улучшение кожного кровотока, увеличение оксигенации тканей, увеличение экспрессии оксида азота эндотелиоцитами, системная вазодилятация, повышение фибринолитических свойств, угнетение прокоагулянтов, увеличение абсорбции протеинов, повышение тканевого онкотического давления, уменьшение отеков [Schwahn-Schreiber C., Breu F.X., Rabe E., et al. S1-Leitlinie Intermittierende Pneumatische Kompression (IPK, AIK) [S1 guideline on intermittent pneumatic compression (IPC)] // Hautarzt. - 2018. - Vol. 69. - N.8. - P. 662-673. German.].

Ближайшим аналогом (прототипом) предлагаемого способа является метод, описанный в диссертации: Апханова Т.В. Персонифицированное применение комплексных методов медицинской реабилитации у пациентов с хроническими лимфатическими отеками нижних конечностей. Дисс…д.м.н., 2022, с. 104). В данной публикации раскрыто проведение при ХЛВН нижних конечностей усовершенствованной аппаратной пневмокомпрессии с регулированием градиента давления (УАП с РГД) от аппарата «Лимфа-Э-3» (Аквита, Россия) в течение 60 минут по следующей схеме:

- предварительно проводили воздействие с использованием манжеты-пояса на область живота, поясничной и паховой области в режиме «восходящей волны» 2 режимом работы в течение 15 минут при давлении в манжете 50 мм рт.ст;

- далее проводили проксимальный восходящий лимфодренаж «от колена к паху» через манжеты-сапоги 3 режимом работы, в течение 15 минут при давлении в манжете 60 мм рт.ст.;

- во время основного цикла проводили восходящий аппаратный лимфодренаж всех нижних конечностей «от стопы к паху» в режиме «восходящей волны с запоминанием давления» в течение 30 минут при восходящем градиенте давления от стопы (75 мм рт.ст.) до паха (60 мм рт.ст.).

Данный метод позволил имитировать мануальный лимфодренаж (МЛД), поскольку предварительный аппаратный лимфодренаж с использованием манжеты-пояса и проведением проксимального массажа бедра для подготовки проксимальных отделов лимфатической системы предшествовал дренированию лимфы из конечности в течение последующего основного цикла.

Однако данная методика использовалась в составе большого комплекса других физиотерапевтических воздействий (магнитотерапии, обертываний, кинезиотейпирования, лечебной гимнастики в бассейне и др.).

В то же время, технической задачей предлагаемого нами способа явилась разработка такой методики усовершенствованной аппаратной пневмокомпрессии (УАП), которую пациент мог бы использовать не только в условиях лечебного учреждения, но и самостоятельно (при наличии соответствующего аппарата), причем с обеспечением безопасности применения, отсутствия осложнений, с удлинением периода ремиссии.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных с ХЛВН нижних конечностей различного генеза является повышение терапевтической эффективности в виде удлинения периодов ремиссии с сохранением достигнутых в процессе лечения положительных результатов, предупреждение прогрессирования заболевания и осложнений в ходе терапии с помощью ППК, за счет включения в процедуры перед ППК адаптивного лимфодренажного самомассажа для подготовки проксимальных лимфоколлекторов к поступлению лимфы с периферии и за счет более дискретного режима подачи давления в манжеты аппарата пневмокомпрессии. Это позволяет воздействовать на пациента более мягко и плавно при сохранении положительных лечебных эффектов, в большей степени имитируя мануальный лимфодренаж, по сравнению с прототипом.

Указанный технический результат достигается тем, что предложен способ лечения пациентов с ХЛВН нижних конечностей, включающий проведение аппаратной пневмокомпрессии с регулированием градиента давления в манжетах с помощью аппарата «Лимфа-Э-3».

Причем предварительно перед каждой процедурой аппаратной пневмокомпрессии проводят лимфодренажный самомассаж в положении пациента лежа на спине.

При этом все массажные движения представляют собой круговые поверхностные плоскостные поглаживания, при которых происходит плоскостное сдвигание только кожи относительно подкожной клетчатки.

Начинают массажные движения с плоскостного поглаживания ладонями противоположных надплечий, затем при согнутых в локтевых суставах руках располагают кисти на уровне одноименных плечевых суставов и делают в плечевых суставах 5 активных круговых движений вперед и 5 активных круговых движений назад.

Далее проводят последовательные круговые массажные движения 3-мя пальцами каждой кисти руки в ритме 1 секунда на 1 круговое движение:

- 10 круговых массажных движений в области противоположных кистям надплечий у основания шеи,

- затем 10 круговых массажных движений в области над противоположными кистям плечевыми суставами,

- затем 10 круговых массажных движений в проекции задних шейных лимфоузлов позади одноименной кистям грудино-ключично-сосцевидной мышцы у основания шеи,

- затем последовательно по 10 круговых массажных движений над затылочной областью головы, проекцией заушных лимфатических узлов и передних ушных лимфатических узлов,

- затем повторяют 10 круговых массажных движений в области противоположных кистям надплечий у основания шеи,

- затем при согнутых в локтевых суставах руках, кисти расположены на уровне одноименных плечевых суставов, повторяют в плечевых суставах 5 активных круговых движений вперед и 5 активных круговых движений назад;

после этого проводят 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных латеральнее хода бедренной артерии, с направлением сдвига кожи в сторону бедренной артерии,

затем - 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных медиальнее хода бедренной артерии, с направлением сдвига кожи в сторону бедренной артерии,

затем - 10 круговых массажных движений в области поверхностных бедренных лимфоузлов с направлением сдвига кожи кверху,

- далее в положении лежа на спине пациент осуществляет в течение 2 минут диафрагмальное дыхание, положив ладони на переднюю брюшную стенку.

Далее процедуру аппаратной пневмокомпрессии последовательно проводят по следующей схеме:

- переменная пневмокомпрессия (ППК) с использованием 7-секционной манжеты «пояс» на область живота, поясничной и паховой областей в режиме «восходящей бегущей волны»: в течение 10 минут при давлении во всех секциях манжеты 50 мм рт.ст. и далее в течение 5 минут при давлении во всех секциях манжеты 60 мм рт.ст., с последующим одновременным отключением давления во всех секциях этой манжеты;

- проксимальная восходящая ППК в направлении от колена к паху через верхние две секции 7-секционной манжеты «сапоги» с выключенными нижними 4-мя секциями: в течение 10 минут при давлении 50 мм рт.ст. в изолированных секциях манжеты над бедром и далее в течение 5 минут при давлении 60 мм рт.ст. в тех же изолированных секциях манжеты, с последующим одновременным отключением в них давления;

- восходящая пневмокомпрессия нижних конечностей в направлении от стопы к паху с использованием всех 7-ми секций манжеты «сапоги» в режиме «восходящей волны с запоминанием давления» в течение 30 минут со следующим восходящим градиентом давления в семи секциях манжеты:

в первой секции над стопой - 80 мм рт.ст.,

во второй секции над голенью - 75 мм рт. ст.,

в третьей и четвертой секциях - 70 мм рт.ст.,

в пятой и шестой секции над бедром - 65 мм рт.ст.,

в седьмой секции над бедром - 60 мм рт.ст., с последующим одновременным отключением давления во всех секциях манжеты.

При этом по окончании процедуры пневмокомпрессии после снятия манжет пациент в положении лежа на спине проводит повторные 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных латеральнее хода бедренной артерии, с направлением плоскостного сдвига кожи в сторону бедренной артерии, и 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных медиальнее хода бедренной артерии, с направлением плоскостного сдвига кожи в сторону бедренной артерии, и еще 10 круговых массажных движений в области поверхностных бедренных лимфоузлов с направлением плоскостного сдвига кожи кверху. На курс - 10 ежедневных процедур, по 5 дней в неделю.

Предлагаемый способ с дополнительным использованием приемов лимфатического, лимфодренажного самомассажа до и после процедуры ППК позволяет использовать несколько циклов для конечностей без риска развития быстрого утомления и перенапряжения, позволяя лучше адаптироваться и переносить данные процедуры. Последовательное проведение компрессии для живота, бедер и нижних конечностей потенцирует положительное влияние каждого последующего этапа, что помогает улучшать лимфодренажную функцию конечности за счет активной подготовки и стимуляции оттока лимфы по грудному лимфатическому протоку и оттоку венозной крови через систему полых вен.

Во время проведения пневмокомпрессии области живота и паховой области повышается давление в брюшной полости при одновременном снижении давления в грудной клетке, вены которой расширяются, и происходит всасывание. Упомянутые изменения давления обеспечивают возвратный транспорт лимфы по лимфатическим сосудам в направлении от периферии к главному лимфатическому коллектору - ductus thoracicus. Именно поэтому значимым для достижения результата предлагаемого способа представляется подготовка не только нижних лимфатических коллекторов, но и верхней части тела к притоку лимфы в процессе последующей ППК.

К этому добавляется «эффект водоструйного насоса»: улучшение венозного транспорта по системе нижних полых вен, а также стимуляция сохраненных лимфатических узлов.

Осуществление способа

Пациент вначале проводит ряд последовательных приемов самомассажа, раскрытых в формуле изобретения и направленных на активацию проксимальных лимфатических коллекторов, что способствует снижению риска возникновения отёков и повреждения проксимальных лимфатических узлов и сосудов усилившимся током лимфы с периферии в процессе пневмокомпрессии.

Затем пациенту назначают непосредственно усовершенствованную аппаратную пневмокомпрессию с регулированием градиента давления (УАП РГД) от аппарата «Лимфа-Э-3» (Аквита, Россия) в течение 60 минут по указанной выше схеме.

Данный комплексный метод позволяет имитировать МЛД путем сочетания комплекса лимфодренажного самомассажа и УАП РГД, поскольку предварительный самомассаж и проведение аппаратного лимфодренажа с использованием манжеты «пояса» и с последующим проведением проксимального массажа бедра для подготовки проксимальных отделов лимфатической системы предшествует дренированию лимфы из периферических отделов в течение последующего основного цикла с регулируемым градиентом давления, режим которого также способствует более плавному оттоку лимфы к проксимальным отделам, что не вызывает в последующем отеков.

Пример 1. Пациентка П.Г., 55 лет. Диагноз: ХЛВН нижних конечностей, III ст. Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей (C3). Вторичная лимфедема левой нижней конечности, связанная с радикальным лечением рака матки (T1N0M1) несколько лет назад (гистерэктомия с диссекцией регионарных лимфоузлов, с последующей лучевой терапией). Жалобы на отеки левых стопы, голени и бедра, отеки правых стопы и голени, чувство распирания в нижних конечностях, повышенную утомляемость в ногах при статической нагрузке, усиливается к вечеру. Через 5 месяцев после хирургической операции и лучевой терапии впервые развился лимфатический отек левой нижней конечности.

В последние 3 года усилились отеки, тяжесть в ногах после статической нагрузки, имели место эпизоды рожистого воспаления (более 4-х в год), которые потребовали подключения антибиотикотерапии (цефалоспорины 4-го поколения, внутримышечно).

При осмотре по медиальной поверхности голеней, преимущественно левой нижней конечности, имеются варикозно расширенные с обеих сторон большие подкожные вены (БПВ) бедра. Отеки стоп и голеней плотные, при пальпации безболезненны, в области стоп и нижних третей голеней определяются уплотнения кожи, с зонами фибросклероза. Положительный симптом Штеммера с обеих сторон (II-III ст.). По данным антропометрии разница в окружностях в нижней 1/3 левой и правой голеней, соответственно, +6,5 см. При УЗДГ вен нижних конечностей с обеих сторон выявлены варикозно расширенные БПВ.

Выявлено ухудшение показателя общего качества жизни (КЖ) с помощью опросника «CIVIQ2» - 67 баллов (при 20 баллах - полное здоровье, при 100 баллах - максимальное снижение качества жизни). При этом оценка по болевой шкале составила - 15,0 баллов, по физической шкале - 17,0 баллов, по социальной шкале - 11,0 баллов, по психологической шкале - 24,0 балла.

По данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) отмечалось повышение тонуса артериол, застойные явления в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляции, снижение индекса ее эффективности (ИЭМ), снижение уровня капиллярной перфузии, признаки эндотелиальной дисфункции (ЭД): снижение амплитуды миогенных колебаний и эндотелиальных осцилляций на 34% и 42,3%, соответственно; снижение показателя мироциркуляции (ПМ) на 24,5% и возрастание шунтирующего кровотока на 55,1%, о чем свидетельствует увеличение показателя шунтирования (ПШ) из-за перераспределения крови.

Было проведено комплексное курсовое воздействие, согласно предлагаемому способу - УАП с РГД с предшествующими и последующими приемами лимфодренажного самомассажа. Использовали аппарат «Лимфа-Э-3» (АКВИТА, Россия) по схеме, раскрытой в формуле предлагаемого изобретения:

- предварительно перед каждой процедурой аппаратной пневмокомпрессии проводят лимфодренажный самомассаж в положении пациента лежа на спине,

- при этом все массажные движения представляют собой круговые поверхностные плоскостные поглаживания, при которых происходит плоскостное сдвигание только кожи относительно подкожной клетчатки,

- начинают массажные движения с плоскостного поглаживания ладонями противоположных надплечий,

- затем при согнутых в локтевых суставах руках располагают кисти на уровне одноименных плечевых суставов и делают в плечевых суставах 5 активных круговых движений вперед и 5 активных круговых движений назад,

- далее проводят последовательные круговые массажные движения 3-мя пальцами каждой кисти руки в ритме 1 секунда на 1 круговое движение:

- 10 круговых массажных движений в области противоположных кистям надплечий у основания шеи,

- затем 10 круговых массажных движений в области над противоположными кистям плечевыми суставами,

- затем 10 круговых массажных движений в проекции задних шейных лимфоузлов позади одноименной кистям грудино-ключично-сосцевидной мышцы у основания шеи,

- затем последовательно по 10 круговых массажных движений над затылочной областью головы, проекцией заушных лимфатических узлов и передних ушных лимфатических узлов,

- затем повторяют 10 круговых массажных движений в области противоположных кистям надплечий у основания шеи,

- затем при согнутых в локтевых суставах руках, кисти расположены на уровне одноименных плечевых суставов, повторяют в плечевых суставах 5 активных круговых движений вперед и 5 активных круговых движений назад;

- после этого проводят 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных латеральнее хода бедренной артерии, с направлением сдвига кожи в сторону бедренной артерии,

затем - 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных медиальнее хода бедренной артерии, с направлением сдвига кожи в сторону бедренной артерии,

затем - 10 круговых массажных движений в области поверхностных бедренных лимфоузлов с направлением сдвига кожи кверху,

- далее в положении лежа на спине пациент осуществляет в течение 2 минут диафрагмальное дыхание, положив ладони на переднюю брюшную стенку;

далее процедуру аппаратной пневмокомпрессии (АПК) последовательно проводят по следующей схеме:

- переменная пневмокомпрессия ППК с использованием 7-секционной манжеты «пояс» на область живота, поясничной и паховой областей в режиме «восходящей бегущей волны»: в течение 10 минут при давлении во всех секциях манжеты 50 мм рт.ст. и далее в течение 5 минут при давлении во всех секциях манжеты 60 мм рт.ст., с последующим одновременным отключением давления во всех секциях этой манжеты;

- проксимальная восходящая ППК в направлении от колена к паху через верхние две секции 7-секционной манжеты «сапоги» с выключенными нижними 4-мя секциями: в течение 10 минут при давлении 50 мм рт.ст. в изолированных секциях манжеты над бедром и далее в течение 5 минут при давлении 60 мм рт.ст. в тех же изолированных секциях манжеты, с последующим одновременным отключением в них давления;

- восходящая пневмокомпрессия нижних конечностей в направлении от стопы к паху с использованием всех 7-ми секций манжеты «сапоги» в режиме «восходящей волны с запоминанием давления» в течение 30 минут со следующим восходящим градиентом давления в семи секциях манжеты:

в первой секции над стопой - 80 мм рт.ст.,

во второй секции над голенью - 75 мм рт. ст.,

в третьей и четвертой секциях - 70 мм рт.ст.,

в пятой и шестой секции над бедром - 65 мм рт.ст.,

в седьмой секции над бедром - 60 мм рт.ст., с последующим одновременным отключением давления во всех секциях манжеты,

при этом по окончании процедуры пневмокомпрессии после снятия манжет пациент в положении лежа на спине проводит повторные 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных латеральнее хода бедренной артерии, с направлением плоскостного сдвига кожи в сторону бедренной артерии,

и 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных медиальнее хода бедренной артерии, с направлением плоскостного сдвига кожи в сторону бедренной артерии,

и 10 круговых массажных движений в области поверхностных бедренных лимфоузлов с направлением плоскостного сдвига кожи кверху.

Курс - 10 ежедневных процедур пневмокомпрессии с самомассажем, по 5 дней в неделю.

В конце курса воздействий состояние пациентки заметно улучшилось: практически не беспокоят тяжесть, болезненное распирание в нижних конечностях, зуд кожи. Маллеолярный объём на левой голени уменьшился на 5,2%.

По данным ЛДФ улучшились показатели микроциркуляции: понизился повышенный тонус артериол (ALF/CKO x 100%) на 18,2%. Показатель венулярного звена микроциркуляции (AHF/CKO x 100 %) снизился на 22,4%. Увеличен вклад эндотелиальных колебаний в общий уровень флаксмоций с 7,8 до 11,9%, что говорит об увеличении секреторной активности эндотелия. Данное явление также сопровождалось достоверным увеличением амплитуды миогенных колебаний и снижением ПШ на 24,3% и 22,0%, соответственно.

По результатам анкетирования «CIVIQ2» после курса воздействий имеется выраженная позитивная динамика: по болевой шкале - с 15,0 до 10,0; по физической - с 17,0 до 11,0; по социальной - с 11,0 до 8,0; по психологической шкале - с 24,0 до 17,0 баллов. Показатель общего качества жизни улучшился с 67 до 46 баллов.

У данной пациентки в дальнейшем через 3, 6 и 9 мес. редицивов ухудшения состояния не отмечалось, хотя в предшествующие годы это наблюдалось регулярно 3-4 раза в год. На контрольных осмотрах достигнутые физиологические показатели остаются стабильными, что подтверждает достижение указанного выше технического результата.

Пример 2. Больная Д.А, 64 года. Диагноз: ХЛВН нижних конечностей III ст. Варикозное расширение вен в бассейне БПВ справа, перфорантная недостаточность на уровне нижних третей голеней с обеих сторон. Трофические нарушения кожи стоп и голеней. Псориаз, кожная форма, клиническая ремиссия.

Жалобы на тяжесть, распирание в голенях и стопах, усиливающиеся после статической нагрузки, постоянные отеки стоп и голеней до уровня их верхних третей, усиливающиеся во вторую половину дня, после длительных статических нагрузок, повышенная сухость и шелушение кожи рук и ног, гиперпигментацию. При объективном обследовании имеется выраженный плотный отек стоп и голеней до уровня верхних третей, D>S, в области бедер наблюдается ретикулярный варикоз. Положительный симптом Штеммера с обеих сторон (III ст.). В области обеих голеней кожа гиперпигментирована, склерозирована, сухая, с выраженным шелушением (трофические нарушения).

По данным антропометрии разница в окружностях на уровне средних третей правой и левой голеней, соответственно, +3,0 см. По данным ЛДФ наблюдается застойный тип микроциркуляции, эндотелиальная дисфункция, усиление тонуса артериол, снижен ИЭМ.

Проведен курс воздействий по заявленному способу, согласно формуле изобретения.

По окончании курса наблюдались значительные улучшения состояния: практически исчезли тяжесть, распирание в ногах, уменьшились явления шелушения, сухости кожи стоп и голеней.

При объективном осмотре гиперпигментация, индурация в области голеней уменьшились. Маллеолярный объём на правой голени уменьшился в средней трети на 6%, в нижней трети - на 7,2%.

По данным ЛДФ уменьшились застойные признаки в венулах и капиллярах на 22% и 33,4%, соответственно, увеличился исходно сниженный ИЭМ до 90% и показатель эндотелиальных колебаний с 7,5 до 10,89%, а также амплитуда миогенных колебаний на 24%, при снижении ПШ на 22%.

Отмечена значительная положительная динамика показателей качества жизни по результатам «CIVIQ2»: по болевой шкале - с 10,0 до 7,0; по физической шкале - с 18,0 до 10,0; по социальной шкале - с 19,0 до 11,0; по психологической шкале - с 27,0 до 17,0. Показатель общего качества жизни улучшился с 74 до 45 баллов.

У данной пациентки в дальнейшем через 3, 6 и 9 мес. редицивов ухудшения состояния не отмечалось, хотя в предшествующие годы они происходили до 4-х раз в год, обостряясь в весенне-осенний период, а также после простудных заболеваний и во время обострения фоновых, сопутствующих заболеваний данной пациентки. На контрольных осмотрах достигнутые физиологические показатели остаются стабильными, что подтверждает достижение указанного выше технического результата.

Предлагаемый способ использовали у 22 пациентов в возрасте от 40 до 72 лет с ХЛВН нижних конечностей, из которых 14 составляли женщины, 8 - мужчины, средний возраст - 56,2 года. Продолжительность заболевания составляла от 2 до 32 лет.

У всех пациентов клинически наблюдались стойкие плотные на ощупь отеки стоп, голеней, изредка - бедер. У 15 пациентов на фоне лимфатических отеков отмечались трофические нарушения кожи голеней и стоп в виде повышенной сухости и шелушения, гиперпигментации, явлений липодерматосклероза, фибросклероза. У 12 пациентов отмечались проявления венозного дерматита. Почти у половины пациентов имелись сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, остеоартрозы).

В процессе прохождения предложенного курса комплексом воздействий (самомассаж и УАП с РГД по предложенной схеме) у пациентов улучшались процессы микроциркуляции в пораженных конечностях:

- снизился повышенный тонус артериол (ALF/CKO × 100%): с 174,0±9,8 до 149,8±5,9 (p<0,05);

- уменьшились застойные явления в венулах и капиллярах, что приводит к снижению венозного давления и увеличивает реабсорбцию жидкости в венозном отделе капилляра, снижает ультрафильтрацию, а, следовательно, и лимфообразование;

-показатель венулярного звена микроциркуляции (AHF/CKO × 100%) уменьшился с 67,8±5,2 до 52,8±2,9 (p<0,05).

Следствием улучшения микроциркуляции является улучшение тканевой перфузии, уменьшение гипоксии тканей, улучшение трофики кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Способ также показал значимое улучшение качество жизни пациентов с ХЛВН нижних конечностей (общий показатель качества жизни улучшился на 35,9%).

Побочных эффектов, нежелательных явлений при осуществлении предлагаемого способа не отмечено, все пациенты переносили предлагаемые процедуры хорошо, притом, что при осуществлении способа-прототипа в последующем у пациентов отмечались единичные явления формирования отека у корня пораженной конечности

Как следует из результатов проведенной на протяжении ряда лет работы, в сравнении с данными, полученными в процессе использования целого комплекса методов по способу-прототипу, предлагаемый нами способ не уступает ему в положительных эффектах и поддерживает длительные ремиссии в ряде клинических случаев даже более, чем при лечении способом-прототипом, при уменьшении общего числа физических воздействий на пациентов, по сравнению с прототипом, очевидно, за счет более физиологического воздействия на лимфатическую систему.

Таким образом, предлагаемый способ лечения при ХЛВН нижних конечностей имеет высокую терапевтическую эффективность, купирует клинические симптомы заболевания (тяжесть, болевой синдром при распирании в пораженных конечностях, отеки конечностей, трофические и воспалительные нарушения кожи). Предотвращается прогрессирование болезни, улучшается «качество жизни» пациентов, удлиняются периоды ремиссий, в том числе, в отсутствие приема венотонизирующих средств. Способ можно быть использован и при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, при любых стадиях и длительности заболевания.

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации, ангиологии, лечению пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью (ХЛВН) нижних конечностей и может быть применено в стационарах, санаториях, поликлиниках, реабилитационных центрах, а также пациентом самостоятельно, в случае наличия соответствующего аппарата для пневмокомпрессии (АПК) «Лимфа-Э-3». Перед каждой процедурой АПК проводят лимфодренажный самомассаж в положении пациента лежа на спине. Массажные движения представляют собой круговые поверхностные плоскостные поглаживания с плоскостным сдвиганием только кожи относительно подкожной клетчатки, в последовательности, представленной в формуле изобретения. По окончании приемов массажа пациент в положении лежа на спине осуществляет в течение 2 мин диафрагмальное дыхание. Далее процедуру АПК проводят по схеме: 1) переменная пневмокомпрессия (ППК) с использованием 7-секционной манжеты «пояс» на область живота, поясничной и паховой областей в режиме «восходящей бегущей волны»: 10 мин при давлении во всех секциях манжеты 50 мм рт.ст. и далее 5 мин при давлении во всех секциях 60 мм рт.ст., с последующим одновременным отключением давления во всех секциях этой манжеты; 2) проксимальная восходящая ППК в направлении от колена к паху через верхние две секции 7-секционной манжеты «сапоги» с выключенными нижними 4-мя секциями: 10 мин при давлении 50 мм рт.ст. в изолированных секциях манжеты над бедром и далее 5 мин при давлении 60 мм рт.ст. в тех же изолированных секциях манжеты, с последующим одновременным отключением в них давления; 3) восходящая ППК нижних конечностей в направлении от стопы к паху с использованием всех 7-ми секций манжеты «сапоги» в режиме «восходящей волны с запоминанием давления» в течение 30 мин со следующим восходящим градиентом давления в семи секциях манжеты: в 1-й секции над стопой - 80 мм рт.ст., во 2-й над голенью - 75 мм рт.ст., в 3-й и 4-й - 70 мм рт.ст., в 5-й и 6-й над бедром - 65 мм рт.ст., в 7-й секции над бедром - 60 мм рт.ст., с последующим одновременным отключением давления во всех секциях манжеты. По окончании процедуры ППК после снятия манжет пациент в положении лежа на спине проводит ряд повторных круговых массажных движений в проекции паховых и бедренных лимфоузлов, согласно формуле изобретения. На курс - 10 ежедневных процедур, по 5 дней в неделю. Достигается удлинение периодов ремиссии с сохранением достигнутых в процессе лечения положительных результатов, предупреждение прогрессирования заболевания и осложнений, за счет включения в процедуры перед ППК адаптивного лимфодренажного самомассажа для подготовки проксимальных лимфоколлекторов к поступлению лимфы с периферии и за счет более дискретного режима подачи давления в манжеты АПК. Это позволяет воздействовать на пациента более мягко и плавно при сохранении положительных лечебных эффектов, в большей степени имитируя мануальный лимфодренаж, по сравнению с прототипом. 2 пр.

Способ лечения пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, включающий проведение аппаратной пневмокомпрессии с регулированием градиента давления в манжетах с помощью аппарата «Лимфа-Э-3»,

отличающийся тем, что предварительно перед каждой процедурой аппаратной пневмокомпрессии проводят лимфодренажный самомассаж в положении пациента лежа на спине,

при этом все массажные движения представляют собой круговые поверхностные плоскостные поглаживания, при которых происходит плоскостное сдвигание только кожи относительно подкожной клетчатки,

начинают массажные движения с плоскостного поглаживания ладонями противоположных надплечий,

затем при согнутых в локтевых суставах руках располагают кисти на уровне одноименных плечевых суставов и делают в плечевых суставах 5 активных круговых движений вперед и 5 активных круговых движений назад,

далее проводят последовательные круговые массажные движения 3-мя пальцами каждой кисти руки в ритме 1 секунда на 1 круговое движение:

– 10 круговых массажных движений в области противоположных кистям надплечий у основания шеи,

– затем 10 круговых массажных движений в области над противоположными кистям плечевыми суставами,

– затем 10 круговых массажных движений в проекции задних шейных лимфоузлов позади одноименной кистям грудино-ключично-сосцевидной мышцы у основания шеи,

– затем последовательно по 10 круговых массажных движений над затылочной областью головы, проекцией заушных лимфатических узлов и передних ушных лимфатических узлов,

– затем повторяют 10 круговых массажных движений в области противоположных кистям надплечий у основания шеи,

– затем при согнутых в локтевых суставах руках, кисти расположены на уровне одноименных плечевых суставов, повторяют в плечевых суставах 5 активных круговых движений вперед и 5 активных круговых движений назад;

после этого проводят 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных латеральнее хода бедренной артерии, с направлением сдвига кожи в сторону бедренной артерии,

затем – 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных медиальнее хода бедренной артерии, с направлением сдвига кожи в сторону бедренной артерии,

затем – 10 круговых массажных движений в области поверхностных бедренных лимфоузлов с направлением сдвига кожи кверху,

– далее в положении лежа на спине пациент осуществляет в течение 2 минут диафрагмальное дыхание, положив ладони на переднюю брюшную стенку;

далее процедуру аппаратной пневмокомпрессии последовательно проводят по следующей схеме:

– переменная пневмокомпрессия с использованием 7-секционной манжеты «пояс» на область живота, поясничной и паховой областей в режиме «восходящей бегущей волны»: в течение 10 минут при давлении во всех секциях манжеты 50 мм рт.ст. и далее в течение 5 минут при давлении во всех секциях манжеты 60 мм рт.ст., с последующим одновременным отключением давления во всех секциях этой манжеты;

– проксимальная восходящая переменная пневмокомпрессия в направлении от колена к паху через верхние две секции 7-секционной манжеты «сапоги» с выключенными нижними 4-мя секциями: в течение 10 минут при давлении 50 мм рт.ст. в изолированных секциях манжеты над бедром и далее в течение 5 минут при давлении 60 мм рт.ст. в тех же изолированных секциях манжеты, с последующим одновременным отключением в них давления;

– восходящая пневмокомпрессия нижних конечностей в направлении от стопы к паху с использованием всех 7-ми секций манжеты «сапоги» в режиме «восходящей волны с запоминанием давления» в течение 30 минут со следующим восходящим градиентом давления в семи секциях манжеты:

в первой секции над стопой – 80 мм рт.ст.,

во второй секции над голенью – 75 мм рт. ст.,

в третьей и четвертой секциях – 70 мм рт.ст.,

в пятой и шестой секции над бедром – 65 мм рт.ст.,

в седьмой секции над бедром – 60 мм рт.ст., с последующим одновременным отключением давления во всех секциях манжеты,

при этом по окончании процедуры пневмокомпрессии после снятия манжет пациент в положении лежа на спине проводит повторные 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных латеральнее хода бедренной артерии, с направлением плоскостного сдвига кожи в сторону бедренной артерии,

и 10 круговых массажных движений в проекции паховых лимфоузлов, расположенных медиальнее хода бедренной артерии, с направлением плоскостного сдвига кожи в сторону бедренной артерии,

и 10 круговых массажных движений в области поверхностных бедренных лимфоузлов с направлением плоскостного сдвига кожи кверху,

на курс – 10 ежедневных процедур, по 5 дней в неделю.