Медицинские универсальные аппликационные системы для контактной лучевой терапии (брахитерапии) злокачественных опухолей различной локализации Российский патент 2024 года по МПК A61N5/10 

Предлагаемое изобретение относится к клинической медицине, а именно к методике контактной лучевой терапии (брахитерапии) злокачественных опухолей различной локализации с применением индивидуальных аппликаторов, изготавливаемых из медицинских быстрозатвердевающих стоматологических масс в соответствии с анатомической зоной использования и последующей жестокой фиксацией внутри них гибких интрастатов или игл с последующим компьютерно-топометрическим контролем и проведением непосредственного сеанса контактной лучевой терапии. В последние годы в Российской Федерации отмечается рост онкологической заболеваемости, так в 2019 году зарегистрировано 640391 случаев злокачественных новообразований и прирост составил 2,5% по сравнению с 2018 г. [1]. Комбинированный или комплексный методы используются в наибольшем объеме при лечении новообразований прямой кишки (45%), полости рта (42.3%). Известно, что радиотерапия является важным компонентом радикального лечения многих новообразований, улучшая показатели локорегионального контроля и выживаемости пациентов. [1]. Контактная лучевая терапия является более высокоэффективной по сравнению с дистанционной радиотерапией при ряде злокачественных новообразований, например как при раке полости рта, нижних отделов прямой кишки и анального канала, вульвы и влагалища. В процессе проведения контактной лучевой терапии имеет значение наиболее конформное подведение высокой дозы облучения непосредственно к объему первичной опухоли с наименьшей лучевой нагрузкой на окружающие здоровые ткани. Использование индивидуальных аппликаторов по сравнению с стандартными аппликаторами, прилагающих в комплект к брахитерапевтическому аппарату, позволяет достичь необходимых физических и дозиметрических показателей конформности лучевой терапии. Больному по данным диагностической КТ проводится предварительная оценка размеров планируемого аппликатора (длина, ширина, высота) с учетом прилегающих здоровых структур к первичной опухоли, с оценкой возможности их отдаления от первичной опухоли за счет аппликатора, что предусматривает при планировании лучевой терапии уменьшения дозы приходящейся на здоровые ткани без изменения доз на планируемый объем облучения первичной опухоли. Затем из стоматологической массы создается первоначальный аппликатор с учетом, что стоматологические массы твердеют в среднем за 2-3 минуты.

Затем больному после установки и фиксации созданного аппликатора в зоне первичной опухоли проводится первоначальная КТ-топометрия, с предварительной оценкой точности прилегания аппликатора к слизистым, достаточного охвата им объема опухоли и отдаления здоровых окружающих тканей. При обнаружении «пустот» между аппликатором и слизистой возможно подведение к аппликатору дополнительной стоматологической массы с учетом времени затвердения последней, и затем потребуется проведение повторной КТ-топометрической процедуры, для подтверждения того, что созданный аппликатор плотно прилегает к слизистым. Затем в аппликаторе создаются отверстия для установки интрастатов/игл с учетом рекомендаций физиков и пространственного расположения / взаимоотношения интрастатов/игл. В завершении готовый аппликатор с установленными интрастатами/иглами фиксируется у больного и проводится завершающая КТ-топометрия для последующего планирования брахитерапии. При оконтуривании объемов облучения, задаются границы, основанные на анатомическом расположении опухоли и здоровых тканей с отступами на возможное краевое распространение микрометастазов (CTV). При формировании CTV (=PTV), также учитываются анатомические особенности расположения близлежащих критических органов, облучение которых ассоциировано с риском нарушения их целостности и функциональности, при превышении толерантных доз облучения. За счет аппликатора часть дозы поглощается самим аппликатором, при этом уменьшается доза, получаемая окружающей «отодвинутой» здоровой тканью. Таким образом, рациональное уменьшение облучаемого объема позволяет объективно снизить лучевую нагрузку на органы риска и уменьшить частоту специфических лучевых осложнений. Существующие методики брахитерапии с стандартными аппликаторами, прилагающиеся к лечебному аппарату, не позволяют полно учитывать, все выше перечисленные моменты, в процессе проведения брахитерапии. В тоже время мы предлагаем использовать для создания индивидуального аппликатора стоматологические массы. При этом происходит селективное исключение из объемов облучения с применением аппликатора здоровых окружающих тканей. К сформированному объему GTV прибавляется 5 мм с учетом возможной микродиссеминации опухолевых клеток (CTV=PTV). На полученный объем проводится радиотерапия с разовой очаговой дозой 3 Гр, подводимая суммарная доза 15-24 Гр (а\b=3 Гр). Облучение проводится ежедневно 5 дней в неделю с двухдневным перерывом. Таким образом, предложенная методика использования индивидуального 3D аппликатора из быстрозатвердевающих стоматологических масс у больных различных новообразований наружных локализаций (полости рта, вульва/влагалище) направлена на снижение интенсивности ранних и поздних лучевых реакций, обусловленных воздействием ионизирующего излучения на критические органы, благодаря максимально возможному уменьшению объема облучения без ущерба терапевтическому эффекту от радиотерапии. Кроме того, потенциально возможно с сохранением хороших косметических результатов от проведенного лечения.

Пример 1.

Пациентка Л., 76 лет. Больной проведено комплексное обследование, включающее сбор анамнеза болезни, визикальный осмотр пациентки, гистологическое исследование, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. По данным гистологического исследования - плоскоклеточный ороговевающий рак. По данным компьютерной томографии костей лица и шеи определялся костный дефект альвеолярного отростка нижней челюсти слева по верхней ее поверхности с разрушением кортикальной пластинки, размерами 9×9×7 мм замещенный мягкотканым компонентом, вокруг участка деструкция. Костная ткань неоднородно плотнена на протяжении около 48 мм в аксиллярной плоскости, по левой дуге нижней челюсти, лимфатический узел слева в верхней трети шеи вдоль сосудистого пучка размером 5×1 Омм, поднижнечелюстной слева размерами 4×11 мм. Установлен диагноз - плоскоклеточный рак слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти слева cT4N1Mo. Больной на первом этапе проведено 3 курса полихимиотерапии по схеме карбоплатин 600 мг в 1 день, 5-фторурацил 500 мг 1-5 дни с интервалом 3 недели. Отмечалась частичная регрессия первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Лечение перенесла без явлений химиотоксичности. С учетом эффективности ПХТ больной затем проведена лучевая терапия. Дистанционная лучевая терапия проводилась на линейном-ускорителе электронов с энергией фотонов 6 МэВ с MLC на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы 1-5 уровни с обеих сторон PTV1 РОД 2Гр до СОД 50 Гр, затем по PTV2 на метастатические л/узлы слева РОД 2Гр до СОД 56Гр. Отмечалась лучевая реакция в виде лучевого мукозита 2 степени в зоне облучения, на фоне стандартной сопроводительной терапии проведено купирование лучевых реакций. Затем через 10 дней по мере стихания лучевой реакции больной запланирована брахитерапия. При планировании контактной лучевой терапии нами применен индивидуальный 3D аппликатор (фиг 1.), созданный по вышеописанной методике, с использованием стоматологических масс. Брахитерапия проведена в виде внутриполостной гамма-терапии на брахитерапевтическом аппарате с использованием индивидуального аппликатора (фиг. 2 и 3) на первичный очаг с РОД 3Гр по CTV100 (GTV + 5 мм) до СОД 15Гр (фиг. 4). По завершении брахитерапии отмечался лучевой мукозит 1 степени.

1. Нижняя челюсть - средняя доза 0,74Гр, медиана дозы 0,44Гр.

2. CTV 2Гр - 90,8%, медиана доза 3,53Гр.

3. Ранние лучевые реакции - 1 степени по RTOG

4. Поздние лучевые реакции - нет

5. Сроки наблюдения - более 36 мес. ремиссия заболевания

Пример 2.

Пациентка К., 73 лет. Больной проведено комплексное обследование, включающее сбор анамнеза болезни, визикальный осмотр пациентки, гистологическое исследование, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию. Проведена биопсия образования вульвы, по данным гистологического исследования - умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак вульвы. Выставлен клинический диагноз -плоскоклеточный рак вульвы сТ3НоМо. На первом этапе проведена дистанционная радиотерапия с РОД 2Гр на вульву до СОД 68 Гр и на регионарные лимфатические узлы с обеих сторон до СОД 46 Гр. Отмечалась реакция в зоне лучевой терапии в виде эпидерматита и эпителиита слизистой 2 степени по RTOG, на фоне проведенной стандартной терапии сопровождения отмечалось купирование лучевых реакций. При контрольном УЗИ мягких тканей определялась остаточная опухоль. При планировании контактной лучевой терапии нами применен индивидуальный 3D аппликатор (фиг 5.), созданный по вышеописанной методике, с использованием стоматологических масс Больной проведена аппликационная брахитерапия на остаточную первичную опухоль (фиг. 6) на брахитерапевтическом аппарате с использованием индивидуального аппликатора на первичный очаг с РОД 3Гр по CTV100 (GTV + 5 мм) до СОД 15Гр (фиг. 7 и 8). По завершении брахитерапии отмечался лучевой эпидерматит 1 степени. При планировании контактной лучевой терапии нами применен индивидуальный 3D аппликатор, созданный по вышеописанной методике, с использованием стоматологических масс.

1. CTV 2Гр - 90%, медиана дозы -3,2 Гр..

2. Прямая кишка - максимальная зона - 0,4Гр, медиана дозы - 0,2Гр.

3. Мочевой пузырь - максимальная доза- 0,47Гр, медиана дозы- 0,25Гр.

4. Ранние лучевые реакции - 1 степени по RTOG.

5. Поздние лучевые реакции - нет

6. Сроки наблюдения - более 36 мес. ремиссия заболевания.

Изобретение относится к клинической медицине. Способ создания аппликатора для контактной лучевой терапии злокачественных опухолей различной локализации, где по данным диагностической компьютерной томографии (КТ) проводят предварительную оценку размеров планируемого индивидуального 3D-аппликатора с учетом прилегающих здоровых тканей к первичной опухоли, с оценкой возможности их отдаления от первичной опухоли за счет аппликатора. Из стоматологической массы создают первоначальный аппликатор, после установки и фиксации аппликатора в зоне первичной опухоли проводят первоначальную КТ-топометрию, с предварительной оценкой прилегания аппликатора к слизистым, с учетом охвата им объема опухоли и отдаления здоровых окружающих тканей. При обнаружении пустот между слизистой и аппликатором подводят к аппликатору дополнительную стоматологическую массу с учетом времени затвердевания последней. После проводят контрольную КТ-топометрию для подтверждения плотного прилегания аппликатора к слизистым, затем в аппликаторе создают отверстия для установки интрастатов. Готовый аппликатор с установленными интрастатами фиксируют у больного и проводят завершающую КТ-топометрию для последующего планирования контактной лучевой терапии с конформным распределением дозы в объеме облучения. Применение данного изобретения позволит снизить лучевую нагрузку на здоровые окружающие ткани и тем самым уменьшить риск возникновения лучевых осложнений. 8 ил., 2 пр.

Способ создания аппликатора для контактной лучевой терапии злокачественных опухолей различной локализации, где по данным диагностической компьютерной томографии (КТ) проводят предварительную оценку размеров планируемого индивидуального 3D-аппликатора с учетом прилегающих здоровых тканей к первичной опухоли, с оценкой возможности их отдаления от первичной опухоли за счет аппликатора, из стоматологической массы создают первоначальный аппликатор, после установки и фиксации аппликатора в зоне первичной опухоли проводят первоначальную КТ-топометрию, с предварительной оценкой прилегания аппликатора к слизистым, с учетом охвата им объема опухоли и отдаления здоровых окружающих тканей, при обнаружении пустот между слизистой и аппликатором подводят к аппликатору дополнительную стоматологическую массу с учетом времени затвердевания последней, после проводят контрольную КТ-топометрию для подтверждения плотного прилегания аппликатора к слизистым, затем в аппликаторе создают отверстия для установки интрастатов, готовый аппликатор с установленными интрастатами фиксируют у больного и проводят завершающую КТ-топометрию для последующего планирования контактной лучевой терапии с конформным распределением дозы в объеме облучения.