Способ диагностики хронической обструктивной болезни легких Российский патент 2024 года по МПК A61B6/03 

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, пульмонологии и кардиологии, и может быть использовано для диагностики хронической обструктивной болезни легких в условиях ограничения проведения спирометрии.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является распространенным заболеванием, наиболее часто ассоциированным с курением.

Согласно современным клиническим рекомендациям основным методом диагностики заболевания является повторное выполнение спирометрических маневров, с обязательным выполнением теста с сальбутамолом, в том числе после ингаляции 400 мкг сальбутамола [GOLD, 2023] (Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью / Рекомендации разработаны комитетом экспертов Российского научного медицинского общества терапевтов, 2018 г. - С. 32-36). Недостатками метода является сложность выполнения спирометрических маневров больными с тяжелым клиническим состоянием, невозможность выполнения теста при тяжелом обострении заболевании и при наличии тяжелых коморбидных состояний.

Известно, что хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется развитием «воздушных ловушек» - зон гипервоздушности, сохраняющихся после полного выдоха пациента по причине сдавления мелких дыхательных путей высоким внутригрудным давлением, и участков центролобулярной эмфиземы. Диагностика «воздушных ловушек» и центрилобулярной эмфиземы осуществляется методом компьютерной томографии легких высокого разрешения [Miller, 2014]. Данный метод признан недостаточным в диагностике хронической обструктивной болезни легких, так как не установлены критерии, позволяющие разграничить наличие «воздушных ловушек» в рамках хронической обструктивной болезни легких и по причине других заболеваний. Было установлено, что «дыхательные ловушки» выявляются у более чем 87% больных различными респираторными заболеваниями, что снижает диагностическую ценность признака. При поражении «воздушными ловушками» менее 25% паренхимы легких клинические проявления респираторного заболевания могут отсутствовать [Miller, 2014]. Центрилобулярная эмфизема встречается при различных заболеваниях легких и, в настоящее время, не рекомендована в качестве диагностического критерия хронической обструктивной болезни легких [GOLD, 2023].

Технический результат: объективизация способа и повышении точности диагностики хронической обструктивной болезни легких в случаях ложноотрицательных результатов спирометрии или невозможности ее выполнения.

Указанный результат достигается с помощью выполнения компьютерной томографии высокого разрешения в инспираторном и экспираторном режимах для определения количества сегментов с «воздушными ловушками» и количества сегментов с центрилобулярной эмфиземой - снижением плотности легочной ткани менее 852 HU в центрилобулярных участках.

Способ осуществляется следующим способом: у больного с клиническими проявлениями бронхообструктивного заболевания и/или факторами риска развития хронической обструктивной болезни легких, определяют соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Дополнительно, с помощью компьютерного томографа Optima General Electric СТ540 (США), выполняют компьютерную томографию высокого разрешения в инспираторном и экспираторном режимах для определения количества сегментов с «воздушными ловушками» и количества сегментов с центрилобулярной эмфиземой - снижением плотности легочной ткани менее 852 HU в центрилобулярных участках, и при выявлении «воздушных ловушек» в 6 и более сегментах легких и центрилобулярной эмфиземы в 8 и более сегментах легких диагностируют ХОБЛ.

Способ основывается на результатах, полученных при обследовании 32 пациентов, поступивших с обострением и выраженными симптомами бронхообструктивного заболевания, которые согласно спирометрическому критерию были разделены на 2 группы: со спирометрически подтвержденным ранее диагнозом хронической обструктивной болезни легких (соотношение объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ)<70%) - первая группа, и с нормальным соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ≥70% - вторая группа. Всем пациентам выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки высокого разрешения в инспираторном и экспираторном режимах. У пациентов 1 группы воздушные ловушки и центрилобулярная эмфизема выявлялись в 100% случаев, 2 группы - в 80%. Количество сегментов с наличием воздушных ловушек и внутридольковой эмфиземы было достоверно выше у пациентов со спирометрически подтвержденным диагнозом хронической обструктивной болезни легких. Выявлено увеличение шансов диагностики хронической обструктивной болезни легких при увеличении количества сегментов с воздушными ловушками и внутридольковой эмфиземой. При наличии воздушных ловушек в 6 и более сегментах и центрилобулярной эмфиземы в 8 и более сегментах шансы развития хронической обструктивной болезни легких увеличивались в 19,28 раз (ОШ 19,28; 95% ДИ 2,08-183,41; ОР 7,75; 95% ДИ 1,18-5,0; р=0,006) по сравнению с пациентами, у кого данные изменения не были обнаружены, или выявлялись в меньшем количестве (VКрамера -0,539).

С целью прогнозирования развития ХОБЛ построены ROC-кривые для воздушных ловушек и внутридольковой эмфиземы. Так, AUC для воздушных ловушек составила 0,814±0,075, ДИ 0,667-0,960; р=0,005; значение cut off -6,0; чувствительность 72,7%, специфичность -90%. Для центрилобулярной эмфиземы AUC составила 0,823±0,073, ДИ 0,680-0,965; р=0,004; значение cut off-8,0; чувствительность 72,7%, специфичность -70%.

Таким образом, в условиях ограничения проведения спирометрического теста возможна предварительная диагностика хронической обструктивной болезни легких методом инспираторной и экспираторной компьютерной томографии органов грудной клетки при выявлении воздушных ловушек в 6 и более сегментах, и центрилобулярной эмфиземы в 8 и более сегментах легочной ткани.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Больной Н., 58 лет, доставлен в реанимацию ГАУЗ ГКБ № 4 г. Перми с тяжелым обострением хронической обструктивной болезнью легких и гиперкапнической дыхательной недостаточностью. На момент госпитализации состояние больного тяжелое, в сознании, говорить не может, дышит с трудом, выраженная одышка, ЧДД-25 в минуту, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, диффузный цианоз, сатурация - 89%, ЧСС - 96 в мин, АД - 130/80 мм.рт.ст. Грудная клетка бочкообразной формы, ригидная при пальпации. Голосовое дрожание равномерно ослаблено. При перкуссии - коробочный перкуторный звук. При аускультации равномерно ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы на выдохе. При определении газов крови выявлено повышение давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO_2-55 мм рт. ст.) - гиперкапническая дыхательная недостаточность. На ЭКГ: ускоренный синусовый ритм с ЧСС - 94-98 в минуту. По результатам эхокардиографии - систолическая функция левого желудочка удовлетворительная, значительная легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) - 56 мм рт. ст.). Спирометрия ввиду тяжести обострения не проведена. При выполнении компьютерной томографии высокого разрешения в инспираторном и экспираторном режимах воздушные ловушки и центрилобулярная эмфизема определялись в 20 сегментах (10 сегментах справа и в 10 сегментах слева). Наличие клинических признаков бронхообструктивного заболевания и характерных для хронической обструктивной болезни легких изменений на компьютерной томографии позволило поставить диагноз хронической обструктивной болезни легких, тяжелое обострение с развитием выраженной гиперкапнической дыхательной недостаточностью. Пациенту назначена неинвазивная вентиляция легких, ингаляционная терапия с применением небулайзера (беродуал, пульмикорт). На одиннадцатый день госпитализации в связи с улучшением состояния пациента, проведена спирометрия. Соотношение объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) в постбронходилатационном тесте - 61%, что подтверждает диагностику хронической обструктивной болезни легких согласно критериям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), 2023.

Таким образом, на момент поступления ввиду тяжести состояния, выраженной одышки, низкой сатурации, повышения парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови - гиперкапнической дыхательной недостаточности пациенту не удалось выполнить спирометрию, необходимую для определения заболевания и выбора тактики лечения. Для предварительной диагностики хронической обструктивной болезни легких пациенту выполнена компьютерная томография высокого разрешения с определением «воздушных ловушек» и центрилобулярной эмфиземы в 20 сегментах легких (10 сегментах справа и 10 сегментах слева), что позволило предварительно поставить диагноз, подтвержденный спирометрическим исследованием позже, а также начать правильную терапию для купирования обострения заболевания.

Пример 2. Больной С, 60 лет, поступил в пульмонологическое отделение ГАУЗ ГКБ № 4 г. Перми с подозрением на обострение хронической обструктивной болезни легких с жалобами на сухой кашель, одышку в покое и при минимальной физической нагрузке, ночную одышку, быструю утомляемость, отеки лодыжек. Из анамнеза жизни известно, что пациент курит по 20 сигарет в день в течение 42 лет, индекс пачка-лет - 42; ранее перенес инфаркт миокарда со стентированием передней межжелудочковой артерии (10 лет назад). Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, акроцианоз, отеки до нижней трети голеней, равномерное ослабление везикулярного дыхания с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы, сатурация - 88%, ЧДД - 20 в мин, ЧСС - 98 в мин, АД -170/90 мм рт. ст.При аускультации сердца тоны приглушены, ритм двучленный правильный, ослабление 1 тона на верхушке. При рентгенографии органов грудной клетки определялось диффузное снижение прозрачности легочной ткани с преобладанием изменений в прикорневых отделах, признаки посткапиллярной легочной гипертензии. На ЭКГ - ритм синусовый, снижение вольтажа в стандартных и грудных отведениях, рубцовые изменения на передней стенке, передне-перегородочных отделах левого желудочка. Спирография ввиду тяжести состояния не проведена. При выполнении компьютерной томографии высокого разрешения в инспираторном и экспираторном режимах, признаков хронической обструктивной болезни легких выявлено не было: воздушные ловушки определялись в 2 сегментах (1 сегмента справа и в 1 сегменте слева), внутридольковая эмфизема - в 4 сегментах (2 сегментах справа и в 2 сегментах слева), определялись также участки парасептальной эмфиземы - в 7 сегментах (3 сегментах справа и в 4 сегментах слева), расширение легочной артерии (больше левой ветви), увеличение границ сердца, мозаичная пневматизация, утолщение перибронховаскулярных тканей, участки уплотнения по типу матового стекла. Пациенту дополнительно назначено проведение эхокардиографии с выявлением дилатации левого предсердия, незначительной концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка, зон гипокинезии передних, передне-перегородочных сегментов на базальном и медиальном уровнях, снижения систолической функции левого желудочка (фракция выброса по Sympson - 38%), диастолической дисфункции по типу замедления релаксации. В результате чего, тяжесть состояния данного пациента была расценена как декомпенсация хронической сердечной недостаточности. Пациенту назначена соответствующая кардиотропная терапия. После стабилизации состояния была выполнена спирометрия. Соотношение объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) в постбронходилатационном тесте составила 75%, что исключает наличие хронической обструктивной болезни легких согласно критериям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2023) и подтверждает правомочность предложенных новых диагностических критериев хронической обструктивной болезни легких по данным компьютерной томографии.

Таким образом, пациент поступил в клинику с подозрением на обострение хронической обструктивной болезни легких. У данного пациента имелись все факторы риска развития хронической обструктивной болезни легких: пациент курил в течение многих лет, индекс курящего человека был повышен (42), клинически наблюдались все признаки бронхообструктивного заболевания. Тяжесть состояния не позволила пациенту выполнить спирометрию. Однако проведение компьютерной томографии высокого разрешения и определение новых предложенных критериев диагностики с определением количества воздушных ловушек и участков внутридольковой эмфиземы исключили наличие хронической обструктивной болезни легких.

Учитывая анамнестические данные перенесенного в прошлом инфаркта миокарда со стентированием передней межжелудочковой артерии, данные эхокардиографического обследования, установлен диагноз хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и назначена соответствующая кардиотропная терапия. После стабилизации состояния проведение спирометрии согласно критериям GOLD также позволило исключить наличие хронической обструктивной болезни легких у данного пациента (соотношение объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) в постбронходилатационном тесте составила 75%), что подтверждает правомочность новых диагностических критериев хронической обструктивной болезни легких по данным компьютерной томографии, их большую диагностическую значимость и высокую специфичность для дифференциальной диагностики.

Пример 3. Больная С, 56 лет, курит в течение 36 лет, индекс пачка лет 20, жалуется на приступы экспираторной одышки 2 раза в неделю, приступообразный сухой кашель по утрам. Аллергологический анамнез спокоен. Периодически обращалась участковому терапевту, назначались бронхолитические препараты. При осмотре кожные покровы физиологической окраски, при аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, диффузные свистящие сухие хрипы. В связи с учащением приступов экспираторной одышки направлена на консультацию к пульмонологу, которым был предварительно поставлен диагноз бронхообструктивного заболевания (Бронхиальная астма? Хроническая обструктивная болезнь легких?). Было назначено проведение спирометрического исследования. Во время проведения спирометрии не могла сделать продолжительный выдох, что не позволило оценить результат исследования. Пациентке назначено проведение компьютерной томографии высокого разрешения в инспираторном и экспираторном режимах.

Воздушные ловушки определялись в 3 сегментах (1 сегментах справа и в 2 сегментах слева), центрилобулярная эмфизема определялись в 4 сегментах (2 сегментах справа и в 2 сегментах слева), что позволило предварительно исключить диагноз хронической обструктивной болезни легких. На следующий день спирометрия проведена повторно. Соотношение объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) в постбронходялатационном тесте - 80%, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) - 70%, после ингаляции 400 мкг сальбутамола 85%; тест с сальбутамолом положительный (коэффициент бронходилатации - 15%). Пациентке установлен диагноз бронхиальной астмы средней степени тяжести, назначен симбикорт (будесонид 4,5/160 мкг) по 2 дозы 2 раза в день. Проведение компьютерной томографии высокого разрешения в инспираторном и экспираторном режимах позволило исключить диагноз хронической обструктивной болезни легких, что в дальнейшем подтвердилось проведением спирометрического исследования.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики позволяет повысить точность диагностики хронической обструктивной болезни легких в случаях ложноотрицательных результатов спирометрии или невозможности ее выполнения.

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии, пульмонологии и кардиологии, и может быть использовано для диагностики хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Выполняют компьютерную томографию высокого разрешения в инспираторном и экспираторном режимах. Определяют количество сегментов с «воздушными ловушками» и количество сегментов с центрилобулярной эмфиземой - снижением плотности легочной ткани менее 852 HU в центрилобулярных участках. При выявлении «воздушных ловушек» в 6 и более сегментах легких и центрилобулярной эмфиземы в 8 и более сегментах легких диагностируют ХОБЛ. Способ обеспечивает объективизацию повышения точности диагностики ХОБЛ в случаях ложноотрицательных результатов спирометрии или невозможности ее выполнения за счет выявления «воздушных ловушек» и центрилобулярной эмфиземы. 3 пр.

Способ диагностики хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), заключающийся в том, что выполняют компьютерную томографию высокого разрешения в инспираторном и экспираторном режимах и определяют количество сегментов с «воздушными ловушками» и количество сегментов с центрилобулярной эмфиземой - снижением плотности легочной ткани менее 852 HU в центрилобулярных участках, и при выявлении «воздушных ловушек» в 6 и более сегментах легких и центрилобулярной эмфиземы в 8 и более сегментах легких диагностируют ХОБЛ.