УСТРОЙСТВО И СПОСОБ ДЛЯ КОМБИНИРОВАННОГО АППАРАТНО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО РАЗДЕЛЕНИЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/03 A61B17/08 A61K31/505 A61P41/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к устройствам и способам лечения послеоперационных вентральных грыж.

До настоящего времени лечение послеоперационных вентральных грыж является одной из сложных проблем абдоминальной хирургии. Несмотря на внедрение в хирургическую практику новых способов реконструктивных операций с эндопротезированием дефекта брюшной стенки, рецидивы заболевания остаются еще пока на достаточно высоком уровне (Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Алексеев А.К., Упырев А.В., Ярцев П.А., Шляховский И.А., Корошвили В.Т., Бурбу А.В. Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами // Хирургия. - 2019. - №9. - С. 38-43). Так, количество рецидивов при onlay - пластике достигает 41,4%, а при подапоневротическом расположении протеза - 22,4% (Тарасова Н.К., Дыньков С.М., Поздеев В.Н., Тетерин А.Ю., Османова Г.Ш. Анализ причин рецидива послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. - 2019. - №10. - С. 36-42).

Одними из главных причин развития рецидива заболевания является инфекция области хирургического вмешательства, излишняя неконтролируемая интраоперационная травматичность операции при разделении анатомических компонентов в условиях деформируемых соединительнотканных структур брюшной стенки, нарушение процессов регенерации соединительной ткани, вызывающее атрофию и дряблость мышц, истончение апоневроза и, как следствие, нарушение функции как брюшной стенки, так и брюшной полости (Логинов В.И., Паршиков В.В., Касимов P.P., Бабурин А.Б. Современные механические способы интраоперационной профилактики инфекций области хирургического вмешательства // Новости хирургии. - 2015. - №.5. - С. 559-565; Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Праведникова Н.В., Герасимчук Е.В., Мутова Т.В. Профилактика послеоперационных вентральных грыж: современное состояние про-блемы // Хирургия. - 2016. - №3. - С. 76-80; Паршиков В.В., Логинов В.И., Бабурин А.Б., Касимов P.P. Полувековой путь развития профилактики инфекционных осложнений в послеоперационных ранах // Медицинский вестник Башкорстана. - 2017. - Том 12, №1(67). - С. 82-92; Берещенко В.В., Надыров Э.А., Лызиков А.Н., Петренев Д.Р., Кондрачук А.Н. Модифицированный полипропиленовый эндопротез для герниопластики: экспериментальная оценка эффективности его при-менения/ЛПроблемы здоровья и экологии. - 2019. - №1(59). - С.107-112; Паршиков В.В. Воспалительные осложнения протезирующей пластики брюшной стенки: диагностика, лечение и профилактика // Современные технологии в медицине. - 2019. - Том 11, №3. - С. 158-178; Basoglu М, Yildirgan MI, Yilmaz I, Balik A, et al. Late complications of incisional hernias following prosthetic mesh repair. Acta Chir Belg. 2004;104(4):425-428;). Это вызвало повышенный интерес к изучению количественных и качественных показателей строения и обмена соединительной ткани, формирующей полноценный рубец в области фасциальных слоев брюшной стенки (Кубышкин В.А., Агапов М.А., Давлятов М.Р., Какоткин В.В. Вентральные грыжи и экстрацеллюлярный матрикс соединительной ткани // Хирургия. - 2020. - №2. - С. 62-67).

Основными причинами уменьшения упруго-эластических и прочностных свойств соединительной ткани фасциальных слоев брюшной стенки являются следующие: 1) снижение соотношения между коллагенами I и III типов, приводящее к уменьшению диаметра коллагеновых волокон и снижению их механической устойчивости к разрыву (Henriksen NA, Mortensen JH, Lorentzen L, Agren MS, Bay-Jensen AC, Jorgensen LN, Karsdal MA. Abdominal wall hernias - A local manifestation of systemically impaired quality of the extracellular matrix. Surgery. 2016 July: 160(1):220-227. https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.02; Henriksen NA, Yadete DH, Sorensen LT, Agren MS, Jorgensen LN. Connective tissue alteration in abdominal wall hernia. Br J Surg. 2011 Feb; 98(2):210-219. https://doi.org/10.1002/bjs.7339; Rosch R, Klinge U, Si Z, Junge K, Klosterhalfen B, Schumpelick V. A role for the collagen I/III and MMP-1/-13 genes in primary inguinal hernia? BMC Med Genet. 2002;3:2; Иванов С.В., Иванов В.П., Иванов И.С, Барт И.И. Критерии прогнозирования грыжевой болезни // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2013 - №8(1). - С. 77-81); 2) снижение гидроксилирования остатков пролена и лизина, меди, а также нарушения активности фермента лизилоксидазы, принимающих участие в стабилизации формирования коллагеновых фибрилл и образовании дефектного коллагена (Henriksen NA, Yadete DH, Sorensen LT, Agren MS, Jorgensen LN. Connective tissue alteration in abdominal wall hernia. Br J Surg. 2011 Feb;98(2):210-219. https://doi.org/10.1002/bjs.7339; Kayaoglu HA, Hazinedaroglu SM, Bulent Erkek A, Kocaturk PA, Kavas GO, Aribal D. Comparison of the Plasma and Hernia Sac Tissue Copper Levels in Direct and Indirect Inguinal Hernia Patients. Biol Trace Elem Res. 2005;108(l-3):53-59); 3) повышенная активность матриксных металлопротеиназ (ММР), участвующих в деградации коллагена (Henriksen NA, Yadete DH, Sorensen LT, Agren MS, Jorgensen LN. Connective tissue alteration in abdominal wall hernia. Br J Surg. 2011 Feb;98(2):210-219. https://doi.org/10.1002/bjs.7339; Aren A Gokce AH, Gokce FS, Dursun N. Roles of matrix metalloproteinases in the etiology of inguinal hernia. Hernia. 2011 Dec;15(6):667-671. https://doi.org/10.1007/s10029-011-0846-5).

Убедительно показано, что прочность сформированного рубца в процессе заживления раны увеличивается параллельно повышению коллагена I типа, уменьшению концентрации фибронектина и коллагена III типа (Кубышкин В.А., Агапов М.А., Давлятов М.Р., Какоткин В.В. Вентральные грыжи и экстрацеллюлярный матрикс соединительной ткани // Хирургия. - 2020. - №2. - С. 62-67). Решение данных проблем видится многими авторами в использовании сетчатых эндопротезов, изготовленных из монофиламентной полипропиленовой или политетрафторэтиленовой нити; применением фармакологических средств, стимулирующих ангиогенез или пролиферацию фибробластов и формирующие тем самым плотную соединительную ткань (Берещенко В.В., Надыров Э.А., Лызиков A.Н., Петренев Д.Р., Кондрачук А.Н. Модифицированный полипропиленовый эндопротез для герниопластики: экспериментальная оценка эффективности его применения / Проблемы здоровья и экологии. - 2019. - №1(59). - С. 107-112); в оптимизации технологии рассечения, отделения и соединения тканей в области хирургического вмешательства с оценкой критического сближения краев грыжевых ворот (снижение артериального давления на 15%, учащение пульса, увеличение давления сопротивления на вдохе, снижение сатурации свыше 10%, повышение уровня внутрибрюшного давления свыше 12 мм рт.ст.)(Кубышкин B.А., Агапов М.А., Давлятов М.Р., Какоткин В.В. Вентральные грыжи и экстрацеллюлярный матрикс соединительной ткани // Хирургия. - 2020. - №2. - С. 62-67; Черных А.В., Белянский К.Д., Закурдаев Е.И., Налетова Д.М. Клинико-анатомическое исследование нового способа уменьшения внутрибрюшного давления при протезирующей пластике срединных послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки // Морфологические ведомости. - 2017. - Том 25. - №3. - С. 26-31; Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Алексеев А.К., Упырев А.В., Ярцев П.А., Шляховский И.А., Корошвили В.Т., Бурбу А.В. Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами // Хирургия. - 2019. - №9. - С. 38-43; Логинов В.И., Паршиков В.В., Касимов P.P., Бабурин А.Б. Современные механические способы интраоперационной профилактики инфекций области хирургического вмешательства // Новости хирургии. - 2015. - №.5. - С. 559-565; Самарцев В.А., Гаврилов В.А., Паршаков А.А., Кузнецова М.В. Задняя сепарационная герниопластика TAR при послеоперационных вентральных грыжах W3 // Пермский медицинский журнал. - 2017. - Том XXXIV. - №1. - 2017. - С. 35-42).

Известен способ стимуляции процессов репаративной регенерации мягких тканей брюшной стенки и улучшения прочностных характеристик рубца за счет более интенсивной пролиферации и дифференцировки соединительнотканных структур и эпителия путем назначения в до- и послеоперационном периоде фармакологических препаратов пиримидинового ряда, например метилурацила, взятого нами за прототип (Г.Л. Билич. Стимуляция регенерации и защитных механизмов в детской хирургии. М.: Медицина, 1976. - 223 с.; В.И. Русаков. Регуляция воспаления и регенерации в хирургии. Ташкент, 1971. - 376 с.; Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2-томах. - М.: Медицина, 1988. - Том 2. - С. 138-139). Метилурацил в плановой хирургии назначается за 2-3 дня до операции и в течении 6 дней после оперативного вмешательства по 0,5 гр. 3 раза в день.

К основным недостаткам прототипа относятся: крайне низкий регенеративный эффект, о чем свидетельствуют многолетние собственные наблюдения и литературные данные (Горбунов С.М. Анаболические препараты / В кн.: Аутодермопластика в клинической практике. - Казань: Полиграфиздат. - 1980. - С. 48-51; Ксимедон (научный сборник материалов экспериментальных и клинических исследований) Под ред. Г.А. Измайлова. - Казань: Изд-во ИОФХ им. А.Е. Арбузова КФАН СССР. - 1986. - 114 с.); отсутствие данных по влиянию препарата на повышение толерантности тканей к растяжению и деформационно-прочностных свойств послеоперационного рубца в фазе текучести и разрыва. Кроме этого, недостатком их применения являются возможные побочные явления, противопоказания к их назначению (Справочник Видаль 2009 [Электронный ресурс] - Режим доступа: http//www.webvidal.ru/2019/AV_1947.htm 6; Медицинский справочник лекарств [Электронный ресурс]/Мединфа. Медицинская энциклопедия. - Режим доступа: http//medinfa.ru/drug/11/1499/).

Известен способ лечения послеоперационных вентральных грыж местными тканями (В.И. Ороховский, Ф.К. Папазов, А.С. Дудниченко, В.Г. Васильченко, С.В. Межаков. Хирургическое лечение больших вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. - 1992. - 2. - С. 85-88), где авторы предлагают комплексный способ хирургического лечения вентральных грыж с помощью 8-образных апоневротических швов, выполняемых под контролем внутрибрюшного давления, позволивший снизить количество осложнений в основной группе в 3,5 раза. В случае повышения внутрибрюшного давления более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным использовались послабляющие разрезы передних стенок влагалищ прямых мышц живота. Длина разрезов контролировалась показателями интраоперационной тензиометрии. Количество рецидивов при использовании предлагаемой методики составило 6%.

Однако данный способ имеет следующие недостатки: 1) дополнительное нарушение целости брюшной стенки, сопровождающееся снижением прочностных характеристик мышечно-апоневротического слоя; 2) наложение послабляющих разрезов в любом варианте вызывает излишнюю травматизацию тканей, повышает сложность операции и увеличивает длительность ее исполнения (В.Н. Янов. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах // Хирургия. - 2000. - 6. - С. 23-25); 3) невозможность применения данного метода у пациентов с рецидивом заболевания и грыжевым дефектом больших размеров.

С учетом недостатков герниопластики местными тканями, в настоящее время хирурги отдают предпочтение к обязательному использованию эндопротезов - синтетических имплантатов. Внедрение в хирургическую практику сетчатых имплантатов статистически значимо уменьшило число рецидивов заболевания и улучшило качество жизни пациентов (Тарабрин Д.В. Протезирование передней брюшной стенки эндопротезами нового поколения (экспериментально-клиническое исследование): Дисс. … канд. мед. наук. - Курск, 2016. - 138 с.; Азимов Р.Х., Аль-Арики М.К.М., Ахмедов Т.З., Тархани М.К.М. Титановые сетчатые импланты в герниологии // Хирургия. - 2019. - №12. - С. 126-131; Тарасова Н.К., Дыньков С.М., Поздеев В.Н., Тетерин А.Ю., Османова Г.Ш. Анализ причин рецидива послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. - 2019. - №10. - С. 36-42).

При пластике послеоперационных вентральных грыж известны различные способы имплантации эндопротеза: Onlay, Sublay, IPOM, Inlay (Национальные клинические рекомендации по герниологии. Паховые и послеоперационные грыжи. Ред. коллегия: А.П. Эттингер, А.Л. Шестаков, Б.Ш. Гогия. Москва, 2018. Одобрены Российским обществом хирургов на Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 7 апреля 2017 г.). В соответствии с ФЗ от 29.12.2010 №436-Ф3; Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. - М.: «Триада-Х», 2003, с. 91-99; В.Н. Егиев, П.К. Воскресенский. Грыжи. - Москва: Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА-М», 2015. - 480 с.).

Способ «Only» состоит в том, что эндопротез фиксируют поверх фасциального дефекта.

Способ «Sublay» - эндопротез размещают за мышцами.

Способ «IPOM» подразумевает интраперитонеальное расположение эндопротеза и фиксацию его к передней брюшной стенке.

Способ «Onlay» заключается в подшивании эндопротеза к краям фасциального дефекта в виде мостика - методика не укрепляет его и не предотвращает рецидива грыжи.

При пластике onlay наблюдается наибольшее количество раневого отделяемого, длительно сохраняющийся болевой синдром, наибольшая площадь инфильтрата и наибольшее количество осложнений. Это связано с обширной площадью контакта сетчатого импланта с подкожно-жировой клетчаткой, а также с производимым во время операции отделением клетчатки от апоневроза на значительных участках, приводящем к повреждению прободающих брюшную стенку кровеносных и лимфатических сосудов с развитием лимфореи и критической ишемии кожи. При пластике по методике sublay отмечается минимальная травматизация подкожной жировой клетчатки, апоневроза и меньшее количество раневого отделяемого, слабо выраженный и менее длительный болевой синдром, а также более благоприятное течение послеоперационного периода (Черкасов М.Ф., Хиндикайнен А.Ю., А.А. Помазков А.А. Методы диагностики, профилактики и лечения осложнений герниопластики // Астраханский медицинский журнал. - 2016. - Том 11. - №4. - С. 50-64).

Известны способы пластики брюшной стенки у пациентов с редукцией объема брюшной полости с применением передней или задней методикой разделения компонентов брюшной стенки (anterior components separation technique - ACST и posterior components separation technique - PCST) как открытым, так и эндоскопическим способом (Национальные клинические рекомендации по герниологии. Паховые и послеоперационные грыжи. Ред. коллегия: А.П. Эттингер, A.Л. Шестаков, Б.Ш. Гогия. Одобрены Российским обществом хирургов на Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 7 апреля 2017 г.). В соответствии с ФЗ от 29.12.2010 №436-Ф3; B.В. Паршиков, В.И. Логинов. Техника разделения компонентов брюшной стенки в лечении пациентов с вентральными и послеоперационными грыжами (обзор). СТМ. - 2016. - Том 8, №1. - С. 183-194).

Приведенные способы пластики послеоперационных грыж имеют общий недостаток в технике выполнения оперативного вмешательства - невозможность интраоперационно атравматично проводить контроль оценки критического сближения краев грыжевых ворот и предупреждать тем самым излишнее повреждение фасциальных слоев при разделении компонентов брюшной стенки.

Известен рекомендуемый способ разделения задних компонентов брюшной стенки механическим путем заключающийся в том, что после стандартного грыжесечения по краям грыжевых ворот выполняют вскрытие влагалищ прямых мышц живота, производят диссекцию ретромускулярного пространства и последнее освобождают до его латеральной границы с помощью электрохирургического скальпеля на всем протяжении прямых мышц краниально и каудально в зависимости от размеров грыжевых ворот и локализации грыжи на брюшной стенке. Осуществляют тщательный гемостаз.

После очередного порционного разделения фасциальных слоев производят пробную аппроксимацию прямых мышц живота, для чего захватывают края влагалищ зажимами Микулича и сближают их под контролем параметров вентиляции с помощью аппарата ИВЛ, ориентируясь на прочность имеющихся в этой зоне тканей и не допуская при этом значительного натяжения и прорезывания лигатур при сопоставлении краев грыжевого дефекта. При аппроксимации не должно возрастать значение пикового давления вдоха и должен оставаться неизменным показатель дыхательного объема. В последующем выполняют размещение эндопротеза в ретромускулярном пространстве и фиксируют его к задним листкам влагалищ прямых мышц живота. Если полная аппроксимация прямых мышц невозможна за счет повышения внутрибрюшного давления, то сепарация задних компонентов брюшной стенки продолжается дальше симметрично, билатерально или для закрытия дефекта используется часть грыжевого мешка (Национальные клинические рекомендации по герниологии. Паховые и послеоперационные грыжи. Ред. коллегия: А.П. Эттингер, А.Л. Шестаков, Б.Ш. Гогия. Москва, 2018. Одобрены Российским обществом хирургов на Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 7 апреля 2017 г.). В соответствии с ФЗ от 29.12.2010 №436-Ф3).

Однако данный способ, взятый нами за прототип, имеет следующие недостатки:

- ручной захват ткани брюшной стенки с помощью зажима Микулича, пинцетов, бельевых цапок не обеспечивает надежность удерживания тканей в натянутом состоянии, которое необходимо для разделения мышечно-апоневротических слоев;

- захват тканей подобными хирургическими инструментами происходит на ограниченном участке ткани, испытывающей наибольшее действие разъединяющих упругих сил, что значительно повышает травматичность манипуляции;

- возможен разрыв ткани и соскальзывание инструмента;

- с применением указанных инструментов практически выключаются из более полезной работы руки оператора или ассистента, что, безусловно, в какой-то мере затрудняет и затягивает процесс хирургического вмешательства;

- многократный перехват тканей после очередного отделения фасциальных слоев брюшного пресса способствует избыточной их травматизации и нарушению асептики;

- невозможно достичь равномерного натяжения тканей между двумя точками по всей длине грыжевого дефекта путем тракции и противотракции для выполнения эффективной и безопасной препаровки, билатеральной и симметричной диссекции, ушивания и гемостаза;

- отсутствует возможность синхронного контроля за показателями изменения внутрибрюшного давления и проведения одновременной сепарации тканей в динамическом и статическом режимах одновременно с двух сторон, что приводит к излишнему с одной стороны раны или, напротив, к недостаточному освобождению фасциальных слоев противоположной стороны грыжевых ворот и тем самым в первом случае к нарушению целостности и разрушению анатомических структур передней брюшной стенки, приводящему к снижению функции брюшного пресса и повышению риска развития интра- и послеоперационных раневых осложнений, а во втором случае - к неоправданному оставлению заданного диастаза и выбору способа пластики с потерей функции брюшного пресса;

- растяжение тканей происходит в условиях скомпрометированной регенерации (наличие рубцовых тканей после первой операции), характеризующейся снижением не только деформационно-прочностных свойств рубца, но и снижением устойчивости паравульнарных тканей к растяжению, что повышает риск повреждения рубцовоизмененных тканей и здоровых участков мышечно-апоневротических компонентов брюшной стенки во время их растягивания и тем самым ухудшает процессы тканевой репарации после операции.

Известны различные устройства для сведения краев раны, например устройство для сближения краев раны, содержащее бранши, выполненные из основных пластин, изогнутых по плоскости, перпендикулярной зубчатой рейке, и подпружиненных прижимных пластин, имеющих устройства поджатия последних к основным пластинам (Патент РФ №2153298 от 27.07.2000 г.).

Устройством, наиболее близким по технической сущности к предполагаемому, является адаптер кишечный, содержащий реечный механизм, две свободные бранши с реечно-винтовыми приводами, выполненных из двух пластин, на каждой пластине цилиндрическое гнездо с винтовым фиксатором и съемные устройства.

Однако данные устройства имеют следующие недостатки:

- расположение винтовых фиксаторов на одном из концов съемных устройств, ближе к основанию бранш, не обеспечивает равномерной и жесткой фиксации ткани прижимными пластинами на всем протяжении, особенно в концевой их части, что приводит к выскальзыванию краев раны;

- гладкая и плоская внутренняя поверхность прижимных пластин съемных устройств, обращенных друг к другу, не обеспечивает надежность удержания краев раны фасциальных слоев брюшной стенки при сближении их браншами, в отличии от кишечной стенки, и, как следствие, излишне повреждает паравульнарные ткани в момент их соскальзывания и необходимого повторного захвата;

- для осуществления вынужденного вращения вокруг своей оси съемных устройств необходимо прибегать к помощи ассистента, так как одновременного расслабления винтовых фиксаторов одной рукой и поворота съемных устройств вокруг своей оси достичь невозможно, что приводит к ослаблению тракции и неизбежному их соскальзыванию из гнезда;

- выполнение основания бранш и съемных устройств в одной горизонтальной плоскости затрудняет погружение рабочей части устройства в глубину раны, а при выраженной подкожной жировой клетчатке наложить съемные устройства на фасциальные слои брюшной стенки не представляется возможным, поэтому плотное прилегание реечного механизма к коже приводит к ущемлению последней, так как при продвижении храпового механизма происходит захват кожи и ее повреждение.

Целью изобретения является новое устройство и способ для лечения послеоперационных вентральных грыж.

Поставленная цель достигается путем применения комбинированного аппаратно-фармакологического способа с использованием устройства, в цилиндрических гнездах основания, изогнутых в плоскости через шарнирный механизм, подвижной и неподвижной бранш которого через имеющиеся продольные и поперечные пазы закреплены съемные устройства для захвата тканей, выполненные в виде полукруглых основных и круглых прижимных пластин по типу соответственно желобоватых и пуговчатых зондов различного типоразмера, с возможностью свободного вращения вокруг своей оси на 180° с помощью винтовых механизмов, а в качестве фармакологического средства, повышающего деформационно-прочностные характеристики тканей брюшной стенки, их толерантность к растяжению и эластичность при достижении площадки текучести, используют препарат пиримидинового ряда гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин.

Сущность изобретения поясняется графическим материалом, представленным на фиг. 1-13, где:

фиг. 1 - диаграмма растяжения кожных лоскутов: I - здоровой кожи, II - кожи с рубцом (объяснение в тексте);

фиг. 2 - диаграммы растяжения кожных лоскутов с рубцом на 5-й день после операции: I - контрольной группы, II - опытной группы (с применением Ксимедона). По оси абсцисс - относительное удлинение ε, по оси ординат - напряжение (σ_т - предел текучести, σ_в - предел прочности);

фиг. 3 - вид устройства с разнесенными частями;

фиг. 4 - вид устройства в собранном виде;

фиг. 5 - вид устройства сверху в собранном виде;

фиг. 6 - вид устройства спереди со стороны съемных устройств;

фиг. 7 - вид устройства сбоку;

фиг. 8 - сечение влагалища прямой мышцы живота с расположением основной и прижимных пластин съемного устройства;

фиг. 9 - этап вскрытия заднего листка влагалища прямой мышцы живота;

фиг. 10 - этап сепарации компонентов брюшной стенки, сведения краев раны и проведения непрерывной нити за пластины съемных устройств;

фиг. 11 - общий вид раны после разделения компонентов брюшной стенки, наложения швов на задние листки влагалища прямой мышцы живота и расположения сетчатого имплантата в ретромускулярном пространстве;

фиг. 12, 13 - 3D - виртуальная модель устройства в собранном (12) и разнесенном (13) виде.

Выбор гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина (Ксимедон) в качестве лекарственного средства, повышающего деформационно-прочностные характеристики тканей брюшной стенки и их толерантность к растяжению объясняется нами тем, что данный препарат по своему лечебному эффекту значительно превышает другие пиримидиновые производные, такие как метилурацил (Ксимедон. Под ред. Г.А. Измайлова. Казань: Изд-во ИОФХ им. А.Е. Арбузова КФАН СССР; 1986. - 114 с.; Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Резник B.C. Ксимедон в клинической практике. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 188 с.).

Интересной особенностью воздействия препарата является его способность регулировать коллагеногенез, препятствуя образованию келоидных рубцов (Измайлов Г.А., Шафиков И.З., Эвранова Г.Б. и др. Результаты клинических испытаний у взрослых в качестве противоожогового средства препарата Ксимедон в лекарственной форме - таблетки по 0,25 г в сравнении с метилурацилом. В кн.: Ксимедон. Казань: Изд-во ИОФХ им. А.Е. Арбузова КФАН СССР; 1986; с. 78-105). Доказана целесообразность использования гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина в таблетированном виде как средства, стимулирующего процессы репаративной регенерации в тканях раны и повышающего неспецифическую резистентность организма к инфекции путем повышения функциональной активности нейтрофилов и их резервного потенциала. Выявленный эффект объясняется мембраностабилизирующим действием гидроксиэтилдиметилдигидропири-мидина на лейкоциты (Измайлов С.Г. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии. Автореф. дис. … докт. мед. наук: М; 1994). При этом нами установлено, что энтеральное применение гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина выравнивает концентрацию плазменного фибронектина до нормы, что очень важно для созревания коллагеновых волокон, повышения их механической резистентности и прочности фасциальных слоев брюшной стенки (В.А. Кубышкин, М.А. Агапов, М.Р. Давлятов, В.В. Какоткин. Вентральные грыжи и экстрацеллюлярный матрикс соединительной ткани // Хирургия. - 2020. - №2. - С. 62-67).

В связи с этим нами высказана гипотеза, что энтеральное применение гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина в дозе 0,5 гр. 3 раза в день за 10 дней до- и 20 дней после операции герниопластики вентральных грыж эндопротезированием позволит повысить деформационно-прочностные характеристики тканей области оперативного вмешательства, их толерантность к растяжению и эластичность в момент достижения ими не только площадки разрыва (предела прочности), но и площадки текучести (предел текучести), т.е. когда не наступает еще полного разрушения коллагеновых и эластических волокон, а происходит их частичная обратимая деформация. Такая превентивная подготовка ткани до операции к предстоящим нагрузкам при ее растяжении уменьшит ее разрушение и позволит закрыть грыжевой дефект максимально собственными тканями с минимальным разделением компонентов брюшного пресса и тем самым снизить травматичность операции, предупредив в последующем анатомо-функциональную недостаточность брюшной стенки и брюшной полости.

Гипотеза подтверждается проведенными экспериментальными исследованиями на животных на модели заживления линейных кожных ран (I) и ран желудка (II), ткань которого более чувствительна и подвержена к растяжению на различных участках. Кроме этого, учитывая замкнутую полость органа, методом пневмопрессии можно изучить влияние препарата на деформационные характеристики ткани не только в области формирующегося рубца, но и интактного участка органа.

I. Эксперимент выполнен на белых крысах самцах массой 0,15-0,18 кг, которые были распределены по группам в зависимости от решения поставленных задач. Каждое животное как до, так и после операции находилось в индивидуальной клетке в виварии при равных условиях.

Под эфирным наркозом животным удаляли шерстяной покров и после этого переходили к основному этапу операции - нанесению стандартных линейных кожных ран длиной 50 мм, осуществляемому разработанным нами устройством, выполненным в виде эластичного хирургического зажима, в губках которого сделаны продольные, сквозные совмещенные прорези. Перед нанесением разреза кожа обрабатывалась спиртом, йодом и покрывалась стерильной салфеткой. Весь этап операции проходил в асептических условиях. Для исключения негативного влияния на заживление раны затупленной режущей кромки инструмента нами использовались бритвенные лезвия "Нева", выпускаемые отечественной промышленностью. С помощью одной стороны лезвия разрез наносился однократно (Измайлов С.Г. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии: Дисс. … докт. мед. наук. - Москва, 1994). Нанесение кожного разреза заключалось в следующем. Отступя на 60 мм от лопатки к хвосту, параллельно средней линии спины скальпелем наносилась резаная рана длиной 5-6 мм на всю глубину кожи. Затем через нанесенную рану проводили одну из плоских губок устройства и кожа фиксировалась путем сцепления рукояток за один из зубьев кремальер. После этого бритвенным лезвием "Нева" через сквозные совмещенные прорези наносили разрез и затем на расстоянии 10 мм друг от друга на образованную рану накладывали капроновые узловые швы. Во всех сериях опыта повязка на рану не применялась и усилие натяжения нити было одинаковым. Одному животному наносились две раны параллельно друг другу.

Животных умерщвляли под эфирным наркозом на 14-й и 21-й дни после операции, после чего производили забор тканей из области рубца для проведения тензиометрии, гистологического и гистохимического исследования. После эвтаназии выкраивался полнослойный кожный лоскут с полным захватом рубца. Затем с помощью острого лезвия перпендикулярно линии рубца по трафарету иссекались лоскуты кожи шириной 6-7 мм, длиной 40 мм (по 20 мм с каждой стороны рубца). Лоскуты кожи иссекались таким образом, чтобы в исследуемую ткань не попали участки швов. Измерение толщины лоскута по линии рубца выполнялось на микроскопе МБС-9 с ценой деления шкалы окуляра 0,05 мм.

Тензиометрия выполнялась на устройстве, изготовленном на базе силоизмерительного стенда для измерения усилий УИС К 80.47.00, позволяющем получить больше информации о течении раневого процесса путем оценки прочностных параметров с изученных диаграмм растяжения лоскута кожи с рубцом.

Для выявления различий в диаграммах растяжения тканей нами проведены для сравнения тензиометрические исследования деформации лоскутов здоровой кожи.

На фиг. 1. представлены диаграмма I растяжения лоскута здоровой кожи и диаграмма II растяжения кожного лоскута с рубцом. Анализ полученных диаграмм позволил выявить следующее.

Для тензиометрии здоровой кожи характерны два линейных участка 1 и 2, соединенных криволинейным участком 3. Участок 1 объясняется деформацией эластических и коллагеновых волокон, а более крутой участок 2 - деформацией преимущественно коллагеновых фибрилл вплоть до их разрушения (Kenedi R.M. The mechanical characteristics of skin and other soft tissue and their modelling. Aero-speice Medical Research Laboratory. Ohio Symposium on Biodynamic Models and their Applications Dayton (Ohio), 1970, Proceedings Paper №12, p. 383-402). Очевидно, что в начальной фазе деформации происходит в основном распрямление коллагеновой архитектоники - спиральной, ромбовидной и другой, напоминающее распрямление пружины. Дальнейшая деформация может быть иллюстрирована как растяжение уже выпрямленных коллагеновых волокон, составляющих основу кожи и являющихся наиболее прочными и менее растяжимыми.

На диаграмме рубцовой ткани выделяются три характерных прямолинейных участка 4, 5 и 6 с переходным криволинейным участком 7, а также площадки текучести 8 (промежуточный) и разрыва 9. Образование площадки текучести 8 объясняется тем, что после распрямления коллагеновых волокон происходит разрыв наиболее слабых вновь образованных коллагеновых волокон, а также разрыв менее прочных поперечных связей. На диаграмме растяжения это проявляется спадом кривой и появлением площадки текучести. Однако, оставшиеся распрямленные зрелые коллагеновые структуры вновь дают усилие, что проявляется на диаграмме в виде прямолинейного участка 6. Поэтому определение величины прочности рубца при достижении его площадки текучести указывает на зрелость соединительнотканной структуры новообразованной ткани. Таким образом, измерение напряжения рубца при текучести является более чувствительным и достоверным показателем, чем при разрыве, так как свидетельствует о полноценности и совершенстве коллагеногенеза, а также его равномерности по всей длине раны. Показатели упругости и эластичности ткани также целесообразнее определять при деформациях, меньших разрывных.

Основными показателями деформационно-прочностных свойств рубца являются:

σ - напряжение, характеризующее прочностные свойства и получаемое делением усилия Р на площадь поперечного сечения рубца;

ε - относительное удлинение, характеризующее эластичность и определяемое как результат деления разности растянутого лоскута l и начальной длины l₀ к начальной длине 1о, определяемое в процентах;

Е - модуль деформации (модуль упругости), определяемый как напряжение, необходимое для растяжения лоскута на единицу длины.

Наиболее информативным показателем, как по данным наших исследований, так и по результатам работ других авторов, является модуль упругости, который определяет сопротивление ткани деформированию без ее разрушения (Мишарев О.С., Абаев Ю.К., Прокопчук Н.Р. Изучение биомеханики заживления инфицированной раны в эксперименте // Клин. хир., 1985. - №1. - С. 48-49).

При анализе диаграмм растяжения лоскутов кожи констатировано, что гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин оказывает заметное положительное влияние на ускорение заживления кожных ран, выражающееся в повышении прочности и упругости послеоперационных рубцов (табл. 1).

Из таблицы 1 видно, что напряжение разрыва в опытной группе на 5-й, 7-й и 9-й дни после операции по сравнению с контролем больше, соответственно, на 57, 31,6 и 19,7%. На 5-й день после операции прочность рубца у животных, получавших гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин, была значительно выше, чем у контрольных. Обращает на себя внимание то, что начиная с 7-9-го дня после нанесения разреза происходило постепенное сглаживание прочности сращения краев раны между сопоставляемыми группами животных и на 14-й, 21-й дни различие в напряжении разрыва рубца было статистически не достоверным. Мы объясняем это тем, что гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин проявляет свое действие на ранних сроках заживления раны, ускоряя процессы репаративной регенерации. Проведенные гистологические исследования и изучение упругости послеоперационного рубца, величина которой находится в прямой зависимости от интенсивности коллагеногенеза, подтверждали положительный эффект гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина.

Модуль упругости в момент текучести послеоперационного рубца (Е₂) в опытной группе (0,9±0,006)×10³ Па выше на 33,3% по сравнению с контрольной (0,6±0,005)×10³ Па), что указывает на более совершенную архитектонику вновь образованных коллагеновых волокон и прочность их поперечных связей. Модуль упругости при разрыве рубца (E₁) в опытной группе (3,3±0,4)×10³ Па по сравнению с контрольной (1,9±0,2)×10³ Па больше на 42,1% (р<0,01), что свидетельствует о большем количестве организованных коллагеновых волокон, синтезированных под действием гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина.

Из анализа диаграмм растяжения кожного лоскута с рубцом на 5-й день после операции выявлено (фиг. 2), что напряжение рубца у животных опытной группы при деформациях, меньших деформаций разрушения, σ_т составило (19,2±2,5)×10⁴Па, а в контрольной группе (11,4±1,6)×10⁴ Па. Разница статистически значима в пользу гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина (р<0,05). Это еще раз подтверждало, что у животных, получавших гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин, наблюдалось раннее образование коллагена в ране по сравнению с контрольной группой и процессы репаративной регенерации проходили равномерно по всей площади рубцовой ткани.

В группе животных с применением метилурацил а на 5-й день после операции напряжение разрыва рубца σ_в составило (26,6±2,0)×10⁴ Па, а напряжение рубца при текучести σ_т=(12,2±1,7)×10⁴ Па. Таким образом, по сравнению с метилурацилом напряжение рубца под действием гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина при текучести больше на 36,5% (р<0,05), а при разрыве на 21,5% (р<0,05). Это свидетельствует о том, что гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин по своим стимулирующим свойствам на процессы репаративной регенерации превосходит свой аналог - метилурацил.

Из приведенных результатов можно сделать вывод, что процессы репарации наиболее равномерно распределяются по всей длине раны в основной группе животных. Это подтверждается и характером разрыва послеоперационного рубца. Если в основной группе животных симметричность разрыва рубца наблюдали в более чем 92%, то в контроле (как с метилурацилом, так и без него) симметричность разрыва рубца наблюдалась лишь в 42% случаях. Это является немаловажным признаком, характеризующим качество репаративных процессов. Данные тензиометрии согласовывались с результатами гистологических исследований.

В контрольной группе животных на 5-й день раневого процесса происходило стягивание краев раны имелась в небольшом объеме грануляционная ткань. По ходу раневого канала отмечалась лейкоцитарная инфильтрация. На 9-й день эпидермальный регенерат разрастался. Грануляционная ткань становилась волокнисто-клеточной, выявлялись тонкие фуксинофильные коллагеновые волокна, располагающиеся в основном параллельно поверхности кожи. К 14-му дню втянутость рубца с поверхности оставалась. Коллагеновые волокна в дерме утолщались и сплетались в пучки. В область дефекта дермы продвигались волосяные луковицы и железы. В клеточном составе соединительнотканного регенерата начинали преобладать фибробласты и фиброциты. К 21-му дню рубец с поверхности оставался втянутым. Под эпидермисом формировался соединительнотканный каркас с преобладанием достаточно зрелых волокон, окрашивающихся фуксином, которые сплетались в пучки и образовывали сложную архитектонику. В глубине бывшего дефекта вновь образованные волокна переплетались с соседними коллагеновыми волокнами, образуя тесную связь.

В опытной группе животных, получавших гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин, на 5-й день после операции в линейной ране отмечалось меньшее количество грануляционной ткани по сравнению с контрольной группой, где рана еще имела вид клеточно-волокнистой. Начинали образовываться нежные коллагеновые волокна. К 7-му дню коллагеновые волокна приобретали горизонтальную ориентацию. В клеточном составе имелись макрофаги и молодые фибробласты. К 9-му дню поверхность линейной раны покрывалась мощным эпителиальным пластом с погружными выростами. Грануляционная ткань становилась волокнисто-клеточной, коллагеновые волокна начинали сплетаться в пучки, рубец становился малозаметным. На 14-й день область бывшего разреза была трудно различима, волоконная часть дермы оставалась несколько разреженной и имелось довольно много кровеносных сосудов.

Морфологическое исследование кожных ран позволяет сделать вывод об ускорении репаративного процесс при введении гидроксиэтилдиметил-дигидропиримидина, что проявляется в линейной ране уменьшением разрастания грануляционной ткани и ускорением коллагеногенеза. По нашим данным, гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин оказывал заметное стимулирующее влияние на образование коллагена в послеоперационной ране, объясняющее повышение прочностных и упругих характеристик рубцовой ткани.

Итак, по данным экспериментальных исследований, гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин существенно способствует не только увеличению упруго-прочностных характеристик сращения краев кожной раны при энтеральном способе введения, но и повышает растяжимость (эластичность) ткани, что подтверждают исследования тканевой структуры в фазе текучести препарата. Выраженность стимулирующего действия гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина на заживление ран максимально проявлялась в первые 5-7 дней после повреждения. Проведенные исследования также подтвердились данными, полученными на модели обширной плоскостной раны, где наблюдалось ускорение коллагеногенеза (Измайлов С.Г., Горбунов С.М., Измайлов Г.А. и соавт. Доклиническое исследование ксимедона // Антибиотики и химиотерапия. - 1999. - №8. - С. 12-17).

II. С целью изучения влияния гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина на деформационно-прочностные характеристики тканей и их растяжимость проведены исследования на модели заживления ран пищеварительного тракта 116 кроликах самцах массой 2-3,5 кг. Под внутривенным гексеналовым наркозом моделировались повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки в одинаковых условиях. В послеоперационном периоде с первого дня животным внутрижелудочно через зонд вводился гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин в виде 10% водного раствора из расчета 100 мг/кг в сутки (1-я подгруппа опытной группы, 45 животных). Вторая подгруппа опытной группы (38 животных) в послеоперационном периоде получала 0,9% водный раствор метилурацила в таких же дозировках. Контрольную группу составили 33 кролика, получавших в послеоперационном периоде физиологический раствор хлорида натрия.

На 3, 5 и 7-е сутки после эвтаназии животных проводилось исследование деформационно-прочностных параметров тканей желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне ушитых повреждений методом пневмопрессии.

После применения гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина на 5-е сутки разрывы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне рубца получены у 83% животных при пневмопрессии до 180 мм рт.ст. В подгруппе, получавшей метилурацил, у 57,1% животных на 5-е сутки рубец выдержал пневмопрессию в среднем 125±15 мм рт.ст. В контрольной группе животных данные показатели были заметно меньшими, чем во второй и особенно в первой подгруппах опытной группы. На 7-е сутки показатели пневмопрессии распределились следующим образом. В группе животных, получавших метилурацил, разрывы желудка и двенадцатиперстной кишки в области рубца получены у 80% животных при пневмопрессии до 130±10 мм рт.ст., а в группе, получавшей гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина - у 76,6% при давлении до 155±15 мм рт.ст. (р<0,001).

Представляют интерес данные, полученные при анализе разрывов желудка и двенадцатиперстной кишки вне ранее нанесенного повреждения, полученные при различном давлении. На 5-е сутки в группе животных, получавших гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина, разрывы вне рубца наблюдались в среднем при пневмопрессии 180±15 мм рт.ст., на 7-е сутки эти цифры колебались в пределах от 170 до 240 мм рт.ст. (в среднем 200±10 мм рт.ст.).

В группе животных, получавших метилурацил, в большинстве случаев разрывы вне рубца получены на 5-е сутки при пневмопрессии 160±15 мм рт.ст., а на 7-е сутки эти показатели составили в среднем 180±10 мм рт.ст. (таблица 2). Данные, полученные при анализе этого явления в контрольной группе животных, получавших физиологический раствор хлорида натрия, практически не отличались от результатов применения метилурацила (табл. 2).

На основании результатов проведенных экспериментальных исследований установлено, что ушитые повреждения желудочно-кишечного тракта после применения гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина имеют гораздо большую прочность, чем после применения метилурацила. Данное положение убедительно доказывается тем, что рубец после применения гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина разрывается в большем проценте случаев при давлении, существенно превышающем таковое при применении метилурацила, как на 5-е, так и на 7-е сутки.

Устойчивость тканей желудка и двенадцатиперстной кишки к пневмопрессии после использования гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина в большей степени проявлялась на более ранних сроках, чем после применения метилурацила. Данные, полученные при анализе результатов на 7-е сутки, показывают, что различия между группами, получавшими гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин и метилурацил, начинают постепенно нивелироваться.

Данные, полученные при анализе разрывов вне рубца, свидетельствуют о том, что гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин в большей степени, чем метилурацил увеличивает упруго-прочностные и эластические параметры здоровых участков стенки желудка, значительно повышая ее толерантность к растяжению при деформациях, меньших разрывных. Положительное влияние гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина на заживление ран желудка подтвердилось проведенными гистологическими исследованиями.

Полученные результаты в I и II серии эксперимента на животных в полной мере подтвердили высказанную нами гипотезу и явились основанием для назначения гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина до- и после операции у больных с послеоперационными вентральными грыжами в качестве лекарственного средства, повышающего деформационно-прочностные характеристики тканей брюшной стенки, их толерантность к растяжению, увеличивая при этом коэффициент эластичности ткани при достижении ими предела текучести.

Устройство для сближения краев раны (фиг. 3-13) состоит из зубчатой рейки 1 с неподвижной 2 и подвижной 3 браншами, храпового механизма 4 с ручкой 5. Бранши 2-3 выполнены сборными и состоят из основания 6 и съемного устройства 7, состоящего из основной 8 и прижимной 9 пластин. Основание 6 бранш оснащены цилиндрическими гнездами 10. Основные 8 и прижимные 9 пластины выполнены соответственно по типу желобоватых и пуговчатых зондов различного типоразмера со сквозными отверстиями 11 на обеих концах и имеют соответственно своему рабочему положению вогнутую 12 и круглую (выпуклую) 13 форму. Основные 8 пластины имеют выступающие концы в виде цилиндрического хвостовика 14. Основная 8 и прижимная 9 пластины соединяются между собой при помощи винтовых механизмов 15, которые вставляются в сквозные отверстия 11. Основания 6 бранш изогнуты в плоскости 16, перпендикулярной зубчатой рейки 1 через шаровое соединение 17 и в своей торцевой части имеют продольные 18 и поперечные пазы 19, через которые винтовыми фиксаторами 20а осуществляется крепление хвостовика 14 основной 8 пластины в цилиндрическом гнезде 10 с возможностью свободного вращения в секторе 30-45° по часовой и против часовой стрелки съемного устройства 7. Шаровое соединение в любом направлении полусферы фиксируется винтовым фиксатором 206.

Средство, устройство и способ осуществляют следующим образом.

С целью повышения деформационно-прочностных характеристик послеоперационного рубца и паравульнарных тканей к разрывным нагрузкам, а также их толерантности к растяжению в фазе текучести за 10 дней до операции - грыжесечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи, больному назначают энтерально гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин по 0,5 гр 3 раза в день в соответствии с инструкцией к препарату. После предоперационной подготовки больному выполняют оперативное вмешательство.

Под эндотрахеальным наркозом производят разрез кожи в пределах здоровых тканей с иссечением послеоперационного рубца. Выделяют грыжевой мешок, а затем осуществляют его экономное иссечение. Производят ревизию брюшной полости, спайки рассекают и мобилизуют края мышечно-апоневротического слоя в области грыжевых ворот. После этого приступают к пластике грыжевых ворот, которую начинают с подготовки к вскрытию задних листков апоневроза прямых мышц живота и наложения на рану устройства для сближения краев раны.

Для выполнения данной задачи на расстоянии до 10 мм от краев заднего листка апоневроза прямых мышц живота в нижнем углу грыжевого дефекта наносят резаную рану длиной 5 мм. Через эту рану в краниальном направлении проводят прижимную 9 пластину снизу вверх (фиг. 8), расслаивая таким образом передний 21 и задний 22 листки апоневроза прямой мышцы 23 живота на протяжении 100-150 мм (зависит от размера грыжевых ворот) с таким расчетом, чтобы оба конца прижимной 9 пластины выходили наружу со сквозными отверстиями 11. С этой целью в области противоположного конца прижимной 9 пластины также, отступя до 10 мм от краев заднего листка апоневроза прямых мышц живота в верхнем углу грыжевого дефекта наносят резаную рану длиной 5 мм, через которую выводят противоположный конец прижимной 9 пластины, выпуклой поверхностью 13, обращенной вниз. После чего основную 8 пластину своей вогнутой поверхностью 12 накладывают на круглую прижимную 9 пластину, смыкают их и дозированно зажимают при помощи винтовых механизмов 15, тем самым фиксируя участок 27 задних листков апоневроза (фиг. 10).

Далее вращением ручки 5 храпового механизма 4 разводят основание 6 бранш на ширину раны. В хвостовик 14 основной пластины ввинчивают не до конца винтовой фиксатор 20а. Каждое съемное устройство 7 последовательно через хвостовик 14 соединяют с цилиндрическими гнездами 10 основания 6 неподвижной 2 и подвижной 3 бранш через продольный паз 18 до упора в поперечный паз 19. Затем с помощью винтового фиксатора 20а съемные устройства 7 поворачивают во внутрь до ощущения натяжения тканей и жестко их фиксируют. После этого вскрывают задние листки апоневроза прямых мышц живота с начало с одной, а затем с противоположной стороны раны путем иссечения 24 скальпелем рубцовоизмененной ткани 25 в месте соединения переднего 21 и заднего 22 листка апоневроза прямых мышц живота и выступающей кнутри от съемных устройств 7. При этом скальпель своей режущей кромкой под углом 30° к поверхности ткани как бы «скользит» по внутреннему краю соединенных между собой основных 8 и прижимных 9 пластин, начиная от места выхода прижимной 9 пластины из влагалища прямой мышцы живота до места ее входа во влагалище (фиг. 8).

Затем с помощью винтового фиксатора 20а выполняют поворот правого съемного устройства по часовой, а левого - против часовой стрелки на 30-45° с целью снижения напряжения в области ткани 27, захваченной основной 8 и прижимной 9 пластинами. Мобилизованные и фиксированные съемными устройствами 7 задние 22 листки апоневроза, вращением ручки 5 в обратном направлении храпового механизма 4, дозированно сводят браншами 2,3 и равномерно натягивают ткани по всей длине грыжевого дефекта путем тракции до момента предела текучести тканей (фиг. 9).

Противотракция создается местом начала или прикрепления мышц живота. Кроме этого, для атравматичной препаровки, рассечения, гемостаза и управляемого контроля изменения внутрибрюшного давления, противотракцию можно усилить путем отведения наружу прямой мышцы живота ранорасширителем, т.е. в противоположном направлении движения бранш 2,3 устройства. Таким образом, разделение тканевых структур передней брюшной стенки осуществляют одновременно с двух сторон, симметрично, билатерально при движении бранш или в статическом фиксированном положении тканей, когда аппаратная тракция и естественная противотракция находятся в уравновешенном состоянии, а интраабдоминальная гипертензия минимизирована: артериальное давление не снижается более чем на 15% от исходного уровня; нет учащения пульса и увеличения давления сопротивления на вдохе, сатурация свыше 10%; уровень внутрибрюшного давления ниже 12 мм рт.ст.

После очередного порционного разделения задних компонентов брюшной стенки и ослабления степени их натяжения после сепарации и диссекции, аппроксимация краев раны возобновляется до момента предела текучести тканей, что также сопровождается тенденцией к изменению критических показателей сближения краев грыжевых ворот. Затем производят сепарацию тканей до улучшения критических показателей сближения краев раны и продолжают соединение краев раны до полного их сопоставления и ушивания. В этом варианте винтовые фиксаторы 20а расслабляют, с помощью их поворачивают в поперечных пазах 19 съемные устройства 7 в положение, выравнивающее края раны, а именно в секторе 30-45° соответственно по часовой или против часовой стрелки. После чего на расстоянии 8 мм друг от друга (имеются метки на прижимной 9 пластине) прокалыванием через все слои проводят без натяжения атравматичную непрерывную нить 26 (фиг. 10), проходящую под сведенными между собой основными 8 и прижимными 9 пластинами бранш 2,3. Участок ткани 27 задних листков апоневроза, захваченный съемными устройствами 7, иссекают режущим инструментом по наружному краю съемных устройств 7, после чего сразу же одновременно натягивают оба конца нити до полного сопоставления краев грыжевого дефекта по мере извлечения основной 8 и прижимной 9 пластин из брюшной полости и завязывают в узел 28 (фиг. 11).

После сшивания таким способом задних листков апоневроза прямых мышц живота выкраивают сетку 29 и укладывают ее в ретромускулярное пространство. Выполняют фиксацию сетки отдельными узловыми швами, затем сшивают передние 21 листки прямых мышц живота.

Если при аппаратной аппроксимации задних листков апоневроза прямых мышц живота наблюдают ухудшение критических показателей сближения краев раны, несмотря на корригирующую сепарацию компонентов брюшной стенки, процесс сведения краев грыжевых ворот прекращают и выбирают один из альтернативных способов размещения сетчатого имплантата.

Обследовано 20 пациентов с большими срединными послеоперационными вентральными грыжами, которые были разделены на основную и контрольную группу. Больные по полу, возрасту, размерам грыжевого дефекта, выраженности подкожной жировой клетчатки и сопутствующим заболеваниям были репрезентативны. Во всех случаях планировалось выполнение протезирующей герниопластики методом «Sublay». В основной группе для разделения мышечно-апоневротических компонентов брюшной стенки использовали предложенные средство, устройство и способ. В контрольной группе применяли классическую методику, взятую нами за прототип, с назначением в до- и послеоперационном периоде метилурацила по 0,5 гр 3 раза в день. Сроки назначения изучаемых препаратов в группах исследования не отличались друг от друга.

Клиническое применение предложенного средства, устройства и способа у 10 больных с большими послеоперационными вентральными грыжами позволило во всех случаях выполнить аппаратно-фармакологическую сепарацию компонентов брюшной стенки под контролем показателей критического сближения краев раны и сблизить края грыжевого дефекта «встык» без повышения внутрибрюшного давления, закончив операцию по методике «Sublay». Послеоперационное осложнение наблюдали у 1 больного в виде серомы.

Выполнение операций у 10 больных по классической методике закончили в 6 случаях по способу «Inlay» и только в 4 - по методике «Sublay». В послеоперационном периоде серомы встретили у 3 больных, гематомы - у 2 пациентов. У 2 больных сепарация компонентов брюшной стенки ввиду недостаточной тракции тканей осложнилась интраоперационным повреждением перфорантных сосудов влагалища прямой мышцы живота с развившимся кровотечением, которое было остановлено с техническими трудностями методом прошивания. У 6 пациентов в момент пробной аппроксимации прямых мышц живота с помощью зажимов Микулича произошло повреждение краев раны, что потребовало дополнительной хирургической обработки краев грыжевого дефекта.

Клинико-экспериментальные исследования предлагаемого средства, устройства и способа для комбинированного аппаратно-фармакологического разделения мышечно-апоневротических компонентов брюшной стенки при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж убедительно свидетельствуют о значительных преимуществах перед прототипом, которые сводятся к следующим отличиям от известного:

- выполнение съемных устройств бранш сборными, состоящими из полукруглых основных и круглых прижимных пластин по типу соответственно желобоватых и пуговчатых зондов, соприкасающихся своей вогнутой и выпуклой поверхностями, позволяет увеличить площадь трения, соприкосновения и тем самым надежно удерживать края раны фасциальных слоев брюшной стенки и как следствие снизить травматичность операции;

- выполнение винтовых механизмов на обоих концах съемных устройств обеспечивает дозированный захват тканей краев раны на ограниченном участке, что позволяет распределить силу, действующую на захваченные края раны, равномерно по всей длине прижимных пластин и таким образом снизить травматичность сопоставления краев раны;

- выполнение продольных и поперечных пазов в цилиндрических гнездах основания подвижной и неподвижной бранш позволяет оператору без помощи ассистента, после расслабления винтовых фиксаторов и не ослабляя тракцию, осуществлять поворот съемных устройств вокруг своей оси, чем появляется возможность выравнивания по уровню (вертикальном направлении) краев раны при несовпадении их в ходе операции, тем самым повышается точность и надежность совпадения при сближении, снижается травматичность операции и расширяются функциональные возможности устройства;

- выполнение основания подвижных и неподвижных бранш изогнутых в плоскости, перпендикулярной зубчатой рейке через шаровое соединение, позволяет расширить функциональные возможности устройства при глубоких ранах с выраженной подкожной жировой клетчаткой путем дополнительного возможного перемещения съемных устройств в вертикальном, горизонтальном направлении и тем самым снизить травматичность операции;

- выполнение разделения компонентов брюшной стенки в условиях аппаратной тракции, а также естественной противотракции под синхронным контролем изменения внутрибрюшного давления и повышения деформационно-прочностных характеристик фасциальных слоев брюшной стенки, их толерантности к растяжению и эластичности с помощью гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина, позволяет закрыть грыжевой дефект максимально собственными тканями с минимальным разделением компонентов брюшного пресса, снизить травматичность операции и добиться более высокого лечебного эффекта;

- одновременная и симметричная тракция тканей браншами устройства создает постоянное напряжение и предотвращает различное отклонение их по плоскости, способствует более точной и атравматичной сепарации компонентов брюшной стенки;

- энтеральное применение гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина до- и после операции повышает упруго-прочностные характеристики и эластичность тканей брюшной стенки, их толерантность к растяжению при деформациях, меньших деформаций разрушения (предел текучести), что позволяет подготовить компоненты брюшной стенки к предстоящим механическим нагрузкам как во время сепарации тканевых структур, так и после оперативного вмешательства, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления;

- способ особенно оправдан и имеет наибольшую практическую значимость при герниопластики, где ткани всегда непрочны, расслоены, а после их соединения, подшивания создается натяжение, которое может стать причиной отрыва их волокон;

• гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин, обладая выраженным стимулирующим влиянием на процессы физиологической регенерации и репарации, повышая деформационно-прочностные свойства поврежденных и не поврежденных тканей, их толерантность к растяжению и эластичность, позволяет максимально закрыть грыжевой дефект собственными тканями, что является профилактикой анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки и брюшной полости.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Фиг. 1. Диаграмма растяжения кожных лоскутов: I - здоровой кожи, II - кожи с рубцом.

Фиг. 2. Диаграммы растяжения кожных лоскутов с рубцом на 5-й день после операции: I - контрольной группы, II - опытной группы (с применением ксимедона). По оси абсцисс - относительное удлинение ε, по оси ординат - напряжение (σт - предел текучести, σв - предел прочности).

Фиг. 3 Вид устройства с разнесенными частями.

Фиг. 4 Вид устройства в собранном виде.

Фиг. 5. Вид устройства сверху в собранном виде.

Фиг. 6 Вид устройства спереди со стороны съемных устройств.

Фиг. 7. Вид устройства сбоку.

Фиг. 8. Сечение влагалища прямой мышцы живота с расположением основной и прижимных пластин съемного устройства.

Фиг. 9. Этап вскрытия заднего листка влагалища прямой мышцы живота.

Фиг. 10. Этап сепарации компонентов брюшной стенки, сведения краев раны и проведения непрерывной нити за пластины съемных устройств.

Фиг. 11. Общий вид раны после разделения компонентов брюшной стенки, наложения швов на задние листки влагалища прямой мышцы живота и расположения сетчатого имплантата в ретромускулярном пространстве.

Фиг. 12 и 13. 3D - виртуальная модель устройства в собранном (12) и разнесенном (13) виде.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к хирургии, герниологии. Съемное устройство для захвата тканей состоит из вогнутой пластины и выпуклой прижимной пластины, выполненных с возможностью дозированного сведения на обоих концах посредством винтовых механизмов для фиксации ткани. Конец вогнутой пластины выполнен в виде цилиндрического хвостовика, а основание содержит цилиндрическое гнездо для размещения в нем цилиндрического хвостовика вогнутой пластины, выполненное с продольным и поперечными пазами для крепления хвостовика вогнутой пластины в гнезде с помощью винтового фиксатора. В пред- и послеоперационном периоде применяют гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин в дозе 0,5 гр. 3 раза в день. Проводят разделение задних мышечно-фасциальных компонентов брюшной стенки с помощью устройства для захвата тканей, сопоставляют края грыжевого дефекта. Выполняют пластику грыжевого дефекта с помощью сетчатого импланта. Группа изобретений снижает травматичность операции, повышает эффективность лечения, позволяет максимально закрыть грыжевой дефект собственными тканями и обеспечивает профилактику анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки и брюшной полости за счет комбинированного аппаратно-фармакологического разделения задних компонентов брюшного пресса. 2 н. и 1 з.п. ф-лы, 13 ил., 2 табл., 2 пр.

1. Устройство для сближения краев раны и растяжения паравульнарных тканей содержащее зубчатую рейку, подвижную и неподвижную бранши, каждая из которых включает основание и съемное устройство для захвата тканей, причем подвижная бранша выполнена с реечно-винтовым приводом, отличающееся тем, что съемное устройство для захвата тканей состоит из вогнутой пластины и выпуклой прижимной пластины, выполненных с возможностью дозированного сведения на обоих концах посредством винтовых механизмов для фиксации ткани, при этом конец вогнутой пластины выполнен в виде цилиндрического хвостовика, а основание содержит цилиндрическое гнездо для размещения в нем цилиндрического хвостовика вогнутой пластины, выполненное с продольным и поперечными пазами для крепления хвостовика вогнутой пластины в гнезде с помощью винтового фиксатора с возможностью вращения вокруг своей оси съемного устройства для захвата тканей, а основание изогнуто в плоскости перпендикулярной зубчатой рейке через шаровое соединение.

2. Способ лечения послеоперационных вентральных грыж, включающий комбинированное аппаратно-фармакологическое разделение задних мышечно-фасциальных компонентов брюшной стенки с последующей пластикой грыжевого дефекта, отличающийся тем, что в предоперационном периоде применяют гидроксиэтилдиметилдигидропиримидин в дозе 0,5 гр. 3 раза в день в течение 10 дней, затем иссекают послеоперационный рубец, выделяют и иссекают грыжевой мешок, мобилизуют края мышечно-апоневротического слоя в области грыжевых ворот и накладывают на рану устройство для сближения краев раны и растяжения паравульнарных тканей по п. 1, при этом отступив от краев заднего листка апоневроза прямых мышц живота выполняют разрезы в нижнем и верхнем углах грыжевого дефекта, в нижнем углу раны через сформированные разрезы в краниальном направлении проводят выпуклые прижимные пластины и расслаивают передние и задние листки апоневроза прямой мышцы живота, при этом оба конца прижимных пластин выводят наружу в верхнем углу раны, затем накладывают вогнутые пластины на выпуклые прижимные пластины и фиксируют задние листки апоневроза, разводят основание бранш на ширину раны, в хвостовик вогнутой пластины ввинчивают винтовой фиксатор, каждое съемное устройство последовательно через хвостовик соединяют с цилиндрическими гнездами основания бранш через продольный паз до упора в поперечный паз, затем с помощью винтового фиксатора съемные устройства поворачивают во внутрь до ощущения натяжения тканей и фиксируют их, затем вскрывают задние листки апоневроза прямых мышц живота сначала с одной, а затем с противоположной стороны раны путем иссечения скальпелем рубцоизмененной ткани в месте соединения переднего и заднего листа апоневроза прямых мышц живота и выступающей кнутри от съемных устройств, затем с помощью винтового фиксатора выполняют поворот правого съемного устройства по часовой, а левого- против часовой стрелки на 30-45°, мобилизованные и фиксированные съемными устройствами задние листки апоневроза дозированно сводят браншами и равномерно натягивают ткани по всей длине грыжевого дефекта, затем винтовые фиксаторы расслабляют, поворачивают в поперечных пазах съемные устройства в положение, выравнивающее края раны, после чего на расстоянии друг от друга прокалыванием через все слои проводят без натяжения атравматичную непрерывную нить, проходящую под сведенными между собой вогнутыми и выпуклыми прижимными пластинами, после чего одновременно натягивают оба конца нити до сопоставления краев грыжевого дефекта по мере извлечения вогнутых и выпуклых прижимных пластин из брюшной полости и завязывают, после сшивания задних листков апоневроза прямых мышц живота выполняют пластику грыжевого дефекта с помощью сетчатого импланта, в послеоперационном периоде применяют гидрооксиэтилдиметилдигидропиримидин по 0,5 г 3 раза в день до 20 дней.

3. Способ по п. 2, включающий усиление противотракции путем отведения наружу прямой мышцы живота ранорасширителем в противоположном направлении движения бранш устройства.