Способ лечения нестабильных переломов позвоночника на грудопоясничном переходном уровне Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 A61B17/70 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии и травматологии, и может быть использовано при лечении нестабильных переломов позвоночника на грудопоясничном переходном уровне, требующем удаления части транспедикулярной фиксирующей системы в процессе лечения.

Уровень техники

Из уровня техники известны различные способы удаления транспедикулярной фиксирующей системы (ТПФ) или ее части при лечении нестабильных переломов позвоночника на грудопоясничном переходном уровне.

В частности, известен способ удаления транспедикулярной фиксирующей системы (Seçer M. et al. A simple technique for removing broken pedicle screws //Turk Neurosurg. – 2020. – Т. 30. – №. 2. – С. 312-314). В положении пациента на животе под эндотрахеальным наркозом производят обработку операционного поля, после чего производят паравертебральные разрезы в проекциях головок винтов, послойно рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку. Тупым способом разъединяют мышцы, после чего очищают соединительную ткань вокруг транспедикулярных винтов, откручивают гайки, вынимают стержни, после чего удаляют транспедикулярне винты. Однако указанный способ является травматичным вследствие большой протяженности операционной раны и необходимости постановки раневого дренажа.

Наиболее близким к заявленному решению является способ удаления ТПФ (Smits A. J. et al. Posterior implant removal in patients with thoracolumbar spine fractures: long-term results //European Spine Journal. – 2017. – Т. 26. – С. 1525-1534), который осуществляют следующим образом. У больных в положении на животе под эндотрахеальным наркозом проводят обработку операционного поля, после чего по всему ходу предыдущего операционного рубца выполняют задний срединный продольный разрез, послойно рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку. Затем рассекают клетчатку над пояснично-грудной фасцией до 2 см от средней линии. Пальпаторно находят головки винтов, над винтами производят небольшой разрез пояснично-грудной фасции (длиной 3 см с каждой стороны). Тупым способом разъединяют мышцы, после чего очищают соединительную ткань вокруг транспедикулярных винтов, откручивают гайки, вынимают стержни, после чего удаляют транспедикулярные винты. Устанавливают раневой дренаж и производят послойное ушивание раны. Однако данный способ также предполагает большую травматичность мягких тканей из-за большой протяженности операционной раны и необходимости постановки раневого дренажа.

Технической проблемой, решение которой обеспечивается при осуществлении заявленного изобретения, является разработка способа малоинвазивного удаления элементов транспедикулярной фиксирующей системы, включая титановые продольные стержни винты и гайки, используемые при лечении нестабильных переломов позвоночника на грудопоясничном переходном уровне.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является минимально-инвазивное удаление элементов транспедикулярной системы, используемой при лечении нестабильных переломов позвоночника на грудопоясничном переходном уровне.

Использование заявленного способа по сравнению с известными аналогами позволяет снизить травматичность операции, в т.ч. за счет уменьшения операционного разреза, снизить интраоперационную кровопотерю, отказаться от постановки раневого дренажа, уменьшить время оперативного вмешательства и время нахождения пациента под наркозом.

Технический результат достигается при осуществлении способа лечения нестабильных переломов позвоночника на грудопоясничном переходном уровне, который включает этап установки транспедикулярной фиксирующей системы (ТФС), содержащей четыре пары винтов, два титановых стержня, зафиксированных в винтах с помощью гаек, при этом крайние пары винтов установлены в здоровых позвоночно-двигательных сегментах (ПДС), расположенных между поврежденными ПДС с исключением из движения здоровых сегментов в процессе лечения; при обеспечении консолидации поврежденных ПДС проводят этап частичного демонтажа ТФС для восстановления подвижности ранее выключенных из движения здоровых сегментов ПДС.

Отличительными признаками заявленного способа является последовательность приемов, реализуемых в процессе частичного демонтажа ТФС посредством удаления крайних пар винтов с гайками и части прилегающих к ним стержней, а именно:

- сначала проводят предоперационную разметку - пальпаторно и при помощи С-дуги отмечают на коже пациента точки в проекции установленных головок винтов, после чего между головками каждой из крайних пар винтов размечают линии предполагаемых двух разрезов размером 2-3 см, проходящие по старому рубцу, с расположением концов разреза на равноудаленном расстоянии от парных винтов;

- после чего производят удаление первой крайней пары винтов, для этого выполняют первый разрез кожи, мягких тканей и подкожно-жировой клетчатки, после чего мягкие ткани смещают сначала в проекцию первой головки транспедикулярного винта из пары с последующими разрезом пояснично-грудной фасции, острым и тупым способом производят доступ к элементам ТФС, включая головку винта, подлежащую гайку и прилегающие с противоположных сторон от винта участки стержня (на протяжении 0,5-1 см), их очистку от соединительной ткани, после чего ослабляют подлежащую фиксирующую гайку и непосредственно в ране выполняют укорочение фиксирующего стержня с помощью высокооборотного бора с направлением перемещения его режущей рабочей части от периферии к центру с расположением продольной оси бора в плоскости, перпендикулярной оси стержня, обеспечивая тем самым формирование у стержня прямоугольного среза, при этом перед началом перемещения режущей рабочей части бора с помощью распатора отводят прилежащие к стержню анатомические структуры для исключения возможности их повреждения (мягкие ткани, связки, сосуды, нервы, мышцы), после распила стержня рану обильно промывают физиологическим раствором, производят демонтаж гайки, части стержня, винта, установленного в тело позвонка с последующим заполнением полости, оставшейся после винта, аллогенной костной крошкой;

- после завершения демонтажа первого винта с прилегающим участком стержня выполняют смещение мягких тканей в проекцию головки второго винта данной пары с последующим удалением данного винта и прилегающего к нему участка стержня, выполняя описанные выше действия, после чего производят послойной ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи;

- затем выполняют второй разрез кожи, мягких тканей и подкожно-жировой клетчатки по размеченной линии и аналогичным образом производят удаление второй крайней пары винтов с прилегающими к ним участками стержня, с последующим послойным ушиванием подкожно-жировой клетчатки и кожи.

Минимальная инвазивность при использовании заявленного способа достигается за счет проведения двух небольших срединных разрезов (в отличие от способов - аналогов, использующих один длинный срединный разрез, либо разрез над каждым транспедикулярным винтом) с выполнением перечисленной выше совокупности приемов по извлечению удаляемых элементов ТПФ с минимально возможным травматическим влиянием на прилежащие анатомические структуры, включая мягкие ткани, мышцы, нервы, без расширения операционной раны. Это позволяет уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде. Меньший объем оперативного вмешательства, позволяет снизить время оперативного вмешательства и время нахождение пациента под наркозом.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлена схема предоперационной разметки: на коже пациента отмечены точки расположения головок винтов, линии расположения фиксирующих стержней с обеих сторон от послеоперационного рубца, линии двух разрезов между винтами верхней и нижней пары системы транспедикулярной фиксации; на фиг. 2–7 представлены интраоперационные фотографии, демонстрирующие этапы проведения операции по частичному удалению элементов ТФС. В частности, на фиг. 2 представлена фотография, демонстрирующая отведение прилежащих анатомических структур, доступ к элементам погружной фиксирующей системы и их очистку от соединительной ткани; на фиг. 3 - ослабление подлежащая гайки после визуализации погружной фиксирующей системы; на фиг. 4 – этап укорочения фиксирующего стержня с помощью высокооборотного бора, на фиг. 5 – промывание раны физиологическим раствором, на фиг. 6 – демонтаж винта, установленного в тело позвонка; на фиг. 7 показаны результаты проведенной операции -послойно ушитая подкожно-жировая клетчатка и кожа после удаления элементов ТФС.

Осуществление изобретения

Заявленный способ лечения нестабильных переломов позвоночника на грудопоясничном переходном уровне осуществляют следующим образом.

Учитывая переходный уровень грудопоясничного отделов позвоночника для повышения надежности устанавливают транспедикулярную фиксирующую систему, содержащую, по меньшей мере, восемь винтов, которые фиксируют между собой 2 титановых стержня по обе стороны от позвоночника, при этом «выключают» из движения здоровые позвоночно-двигательные сегменты (ПДС). Примерно через 9 месяцев выполняют контрольное КТ исследование зоны операции. При отсутствии консолидации сломанного ранее позвонка проводят еще один этап оперативного вмешательства – передний спондилодез. Примерно через 9 месяцев выполняют контрольное КТ исследование зоны операции. При выявлении состоявшегося переднего спондилодеза проводят частичный демонтаж транспедикулярной фиксирующей системы для восстановления подвижности ранее «выключенных» из движения здоровых ПДС.

При проведении частичного демонтажа транспедикулярной фиксирующей системы удаляют пару верхних и нижних винтов и часть прилегающих к ним стержней. При этом удаление проводят с использованием следующих приемов, которые реализуют в определенной последовательности.

Сначала проводят предоперационную разметку: пальпаторно и при помощи С-дуги визуализируют и отмечают на коже пациента точки в проекции головок винтов. После чего между головками верхних и нижних транспедикулярных винтов размечают линию предполагаемого разреза размером 2-3 см по старому рубцу на одинаковом расстоянии от головок винтов, с последующим выполнением разреза кожи.

Далее, в положении пациента на животе, после обработки операционного поля растворами антисептиков и контроля С-дугой уровня операции, производят по размеченной линии разрез кожи по старому рубцу на протяжении примерно 2-3 см между предполагаемыми головками пары транспедикулярных винтов.

После разреза мягких тканей и подкожно-жировой клетчатки при помощи распатора мягкие ткани смещают в проекцию установленной головки транспедикулярного винта с одной стороны, после чего выполняют небольшой разрез пояснично-грудной фасции (примерно длиной 3 см) прямо над винтами. Тупым способом производят разъединение мышц, после чего очищают соединительную ткань вокруг транспедикулярных винтов - очищают головку винта, подлежащую гайку, прилегающий к ним участок стержня на протяжении 0,5-1 см с противоположных сторон от винта. После очистки погружной фиксирующей системы ослабляют подлежащую гайку. При помощи высокооборотного бора с насадкой по металлу, например, с помощью бора по металлу Legend® компании Медтроник, с диаметром головки в 3.00 мм, длинной головки 18,3 мм, длинной бора MC30, выполняют укорочение фиксирующего стержня непосредственно в ране, при этом бор перемещают в направлении от периферии к центру, располагая бор в процессе перемещения в плоскости, перпендикулярно оси стержня, с обеспечением формирования среза под прямым углом к стержню. При этом контролируют, чтобы плоскость среза у стержня располагалась строго под 90 градусов к оси стержня, исключая образования скосов под меньшим углом, и, соответственно, исключая риски травмирования анатомических структур, прилежащих к срезу оставшейся чести стержня ТПФ, во время движения пациента после частичного удаления ТПФ. При выполнении разреза фиксирующего стержня ассистент отводит подлежащие мягкие ткани распатором от головки режущего инструмента для минимизации риска повреждения мышц, связок, сосудов, нервов. При этом поверхность распатора является страховочной от воздействия режущего инструмента на прилежащие анатомические структуры. После разреза стержня рану обильно промывают физиологическим раствором, производят демонтаж гайки, части стержня, винта, установленного в тело позвонка. Данную процедуру проводят с противоположным участком фиксирующей системы. После удаления системы производят послойной ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи.

Заявленный способ был использован при выполнении операции по удалению траспедикулярной фиксирующей системы у 8 пациентов. Во всех случаях была обеспечена минимальная инвазивность хирургического вмешательства, по сравнению со способами-прототипами, наблюдалось снижение объема интраоперационной кровопотери примерно на 10-15 процентов, уменьшение времени оперативного вмешательства в среднем на 30 минут, и время нахождения пациента под наркозом - на 30 минут, постановки раневого дренажа после выполнения частичной ТПФ не требовалось.

Пример конкретного выполнения

Пациентка Н., 1988 г.р., 17.10.2021г. пострадала в результате падения с высоты 2 этажа. Бригадой СМП доставлена в ГКБ №13, выполнена КТ позвоночника, на которой обнаружен компрессионно-оскольчатый перелом Th12 позвонка. В экстренном порядке выполнена декомпрессивно-стабилизирующая операция - декомпрессивная ляминэктомия Th12, транспедикулярная фиксация на уровне Th10-Th11-L1-L2. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторный этап лечения с последующим выполнением второго этапа оперативного лечения в плановом порядке (передний спондилодез). 05.04.2023 госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского для выполнения второго этапа. 06.04.2023 выполнено оперативное вмешательство - дискэктомия Th11-Th12, Th12-L1, передний спондилодез на данных уровнях аллокостью. Пациентка консультирована нейрохирургом. В связи с состоявшимся спондилодезом, пациентке был выполнен частичный демонтаж стабилизирующей системы.

Во время операции вместо привычного разреза кожных покровов на всю длину старого рубца, было выполнено два последовательный небольших разреза между головками винтов Th11, L2. Поэтапно, с использованием описанной выше последовательностью действий осуществлен доступ к элементам ТФС и их последовательное удаление. Осуществлялся гемостаз, послойное ушивание ран. Кровопотеря минимальная. Время операции составило 37 минут, послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 12 сутки.

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии и травматологии, и может быть использовано при лечении нестабильных переломов позвоночника на грудопоясничном переходном уровне. Осуществляют этап установки транспедикулярной фиксирующей системы (ТФС), при этом две центральные пары винтов устанавливают в поврежденные позвоночно-двигательные сегменты (ПДС), а крайние пары винтов устанавливают в здоровые ПДС с выключением их из движения. Затем при консолидации поврежденных ПДС осуществляют этап частичного демонтажа ТФС для восстановления подвижности ранее выключенных из движения здоровых сегментов ПДС. Частичный демонтаж осуществляют посредством удаления крайних пар винтов и части прилегающих к ним стержней: сначала между головками каждой из крайних пар винтов размечают линии предполагаемых двух разрезов, проходящие по старому рубцу, осуществляют доступ к элементам ТФС - головке первого винта пары, подлежащей гайке и прилегающим с противоположных сторон от винта участкам стержня, выполняют укорочение фиксирующего стержня непосредственно в ране с помощью высокооборотного бора, производят демонтаж гайки, части стержня, винта, установленного в тело позвонка, с последующим заполнением аллогенной костной крошкой полости, оставшейся после винта. После завершения демонтажа первого выполняют смещение мягких тканей в проекцию головки второго винта данной пары с последующим удалением данного винта и прилегающего к нему участка стержня аналогичным способом. Затем выполняют второй разрез кожи, мягких тканей и подкожно-жировой клетчатки по размеченной линии и аналогично первой крайней паре винтов производят удаление второй крайней пары винтов с прилегающими к ним участками стержня, с последующим послойным ушиванием подкожно-жировой клетчатки и кожи. Способ позволяет снизить травматичность операции, снизить интраоперационную кровопотерю, отказаться от постановки раневого дренажа, уменьшить время оперативного вмешательства, уменьшить послеоперационный болевой синдром за счет проведения двух небольших срединных разрезов с выполнением перечисленной выше совокупности приемов по извлечению удаляемых элементов ТПФ с минимально возможным травматическим влиянием на прилежащие анатомические структуры, включая мягкие ткани, мышцы, нервы, без расширения операционной раны. 7 ил., 1 пр.

Способ лечения нестабильных переломов позвоночника на грудопоясничном переходном уровне, включающий этап установки транспедикулярной фиксирующей системы (ТФС), содержащей по меньшей мере четыре пары винтов, два титановых стержня, зафиксированных в винтах с помощью гаек, при этом две центральные пары винтов устанавливают в поврежденные позвоночно-двигательные сегменты (ПДС), а крайние пары винтов устанавливают в здоровые ПДС с выключением их из движения; этап частичного демонтажа ТФС, который проводят при консолидации поврежденных ПДС, отличающийся тем, что частичный демонтаж осуществляют посредством удаления крайних пар винтов и части прилегающих к ним стержней, при этом сначала проводят предоперационную разметку: пальпаторно и при помощи С-дуги отмечают на коже пациента точки в проекции установленных головок винтов, после чего между головками каждой из крайних пар винтов размечают линии предполагаемых двух разрезов, проходящие по старому рубцу, с расположением концов разреза на равноудаленном расстоянии от парных винтов; далее производят удаление первой крайней пары винтов, для этого выполняют первый разрез кожи, мягких тканей и подкожно-жировой клетчатки, после чего мягкие ткани смещают сначала в проекцию первой головки транспедикулярного винта из пары с последующим разрезом пояснично-грудной фасции, острым и тупым способом производят доступ к элементам ТФС - головке винта, подлежащей гайке и прилегающим с противоположных сторон от винта участкам стержня; производят очистку элементов ТФС от соединительной ткани, после чего ослабляют подлежащую фиксирующую гайку и в ране выполняют укорочение фиксирующего стержня с помощью высокооборотного бора с направлением перемещения его режущей рабочей части от периферии к центру с расположением продольной оси бора в плоскости, перпендикулярной оси стержня; при этом перед началом перемещения режущей рабочей части бора с помощью распатора отводят прилежащие к стержню анатомические структуры; после распила стержня рану промывают физиологическим раствором, производят демонтаж гайки, части стержня, винта, установленного в тело позвонка, с последующим заполнением аллогенной костной крошкой полости, оставшейся после винта; после завершения демонтажа первого винта с прилегающим участком стержня выполняют смещение мягких тканей в проекцию головки второго винта данной пары с последующим удалением данного винта и прилегающего к нему участка стержня, выполняя описанные выше действия, после чего производят послойное ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи; затем выполняют второй разрез кожи, мягких тканей и подкожно-жировой клетчатки по размеченной линии и аналогично первой крайней паре винтов производят удаление второй крайней пары винтов с прилегающими к ним участками стержня, с последующим послойным ушиванием подкожно-жировой клетчатки и кожи.