СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных со сложными переломами задних отделов плато большеберцовой кости.

Уровень техники

Переломы плато большеберцовой кости, которые сопровождаются смещением отломков и (или) компрессией губчатой кости, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Чаще всего для открытой репозиции и внутренней фиксации применяют передне-наружный и передне-внутренний хирургические доступы к коленному суставу. Они достаточны и удобны в случаях, когда основные линии перелома проходят в сагиттальной плоскости. Если же основные линии перелома проходят во фронтальной плоскости и повреждены задние отделы плато большеберцовой кости, то репозиция и установка внутренних фиксаторов из этих доступов затруднительны и зачастую невозможны. Попытки хирургического лечения таких переломов, используя передние доступы, приводят к неадекватной репозиции и нестабильной фиксации [Foos J. K., Josifi E., Large T. M. Supine Posterior Hoop Plating of Bicondylar Posterior Coronal Shear Tibial Plateau Fractures Without Fibular Osteotomy //Journal of Orthopaedic Trauma. - 2022. - С. 10.1097]. При повреждениях задних отделов внутреннего мыщелка большеберцовой кости наиболее популярным является задне-внутренний хирургический доступ с отведением внутренней головки икроножной мышцы кнаружи [Lin K. C. et al. Prone and direct posterior approach for management of posterior column tibial plateau fractures //Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. - 2015. - Т. 101. - №. 4. - С. 477-482]. Если же необходима визуализация и манипуляции на задних отделах обоих мыщелков, то этого доступа недостаточно. Чаще всего речь идет о переломах с расколом внутреннего мыщелка и компрессии или компрессии с расколом заднего отдела наружного мыщелка. Этих переломов нет в общепринятых классификациях. Их можно отнести к переломам 4 типа по Schatzker (переломы внутреннего мыщелка большеберцовой кости), имея в виду, что они могут сопровождаться повреждением задних отделов наружного мыщелка большеберцовой кости.

Из уровня техники известны различные варианты выполнения хирургического доступа к интересуемой области, однако они обладают серьезными недостатками. Известно использование для хирургического лечения таких переломов двух хирургических доступов - задне-внутреннего и задне-наружного [Carlson D. W. A. Posterior bicondylar tibial plateau fractures //Journal of orthopaedic trauma. - 2005. - Т. 19. - №. 2. - С. 73-78.]. Для задне-внутреннего доступа производят штыкообразный продольный разрез на задне-внутренней поверхности нижней трети бедра и верхней трети голени, отводят внутреннюю головку икроножной мышцы кнаружи, отсекают подколенную и камбаловидную мышцы в области их прикрепления к внутреннему краю большеберцовой кости, мышечный лоскут отводят кнаружи, обнажая заднюю поверхность внутреннего мыщелка. Для достижения задней поверхности наружного мыщелка производят продольный штыкообразный разрез кожи на задне-наружной поверхности нижней трети бедра и верхней трети голени. Наружную головку икроножной мышцы отводят кнутри, отсекают проксимальную часть камбаловидной мышцы от малоберцовой кости, также отводят ее кнутри, обнажая заднюю поверхность наружного мыщелка большеберцовой кости. При этом зону интереса закрывает сухожилие подколенной мышцы, которое является важным стабилизатором коленного сустава, и которое не всегда удается сместить. В этом случае сухожилие подколенной мышцы приходится пересекать. Кроме того, для манипуляции открывается очень небольшая часть наружного мыщелка - от суставной щели не более 5 см дистально, т.к. дальше отходит передняя большеберцовая артерия, что не позволяет продолжить доступ дистально, а повреждение кости может быть обширнее или может не хватить места для установки импланта.

Из уровня техники известно хирургическое лечении больных со сложными переломами задних отделов плато большеберцовой кости с использованием только задне-внутреннего доступа для достижения задних отделов и наружного и внутреннего мыщелков [Bhattacharyya T. et al. The posterior shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a posterior approach //Journal of orthopaedic trauma. - 2005. - Т. 19. - №. 5. - С. 305-310]. Однако при осуществлении способа для расширения достигаемой области проводят мобилизацию внутренней головки икроножной мышцы, отсекая ее от проксимального сухожилия, что является чрезвычайно травматичным, при этом в послеоперационном периоде требуется иммобилизация коленного сустава, что может привести к развитию сгибательной контрактуры.

Наиболее близким к заявляемому решению является способ хирургического лечения больных со сложными переломами задних отделов плато большеберцовой кости с использованием срединного хирургического доступа [Бауэр Р., Пойзель З. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии //Издательство Панфилова. - 2015]. В положении пациента на животе, на задней поверхности нижней трети бедра и верхней трети голени производят S - образный разрез кожи и подкожной клетчатки до фасции. Фасцию рассекают продольно посередине, кнутри от медиального кожного нерва икры и малой подкожной вены. Далее разводят головки икроножной мышцы и идентифицируют сосудисто-нервный пучок. Подколенные артерию, вену, большеберцовый нерв выделяют, берут на «держалки», отводят кнаружи или кнутри в зависимости от потребности хирурга. Для мобилизации подколенной вены перевязывают ветви между малой подкожной и подколенной венами. Для достижения задних отделов мыщелков большеберцовой кости продольно рассекают камбаловидную и подколенную мышцы. Подколенную мышцу распатором отделяют от подлежащей кости для обнажения места перелома.

Однако выделение подколенного сосудисто-нервного пучка требует прецизионной хирургической техники, великолепного знания анатомии. Проведение травматологической операции связано с необходимостью использования таких инструментов как долото, молоток, дрель, металлические скрепители, а также необходимостью выделения большеберцового нерва и последующих манипуляций с ним, которые могут приводить к развитию невропатии. Использование «грубых» ортопедических инструментов может приводить к повреждению незащищенных нервов и сосудов.

Таким образом, решаемой в разработанном способе технической проблемой является создание минимально травматичного хирургического доступа к задним отделам внутреннего и наружного мыщелков большеберцовой кости.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом изобретения является минимизация травматичности хирургического лечения переломов заднего отдела плато большеберцовой кости за счет осуществления хирургического доступа, не требующего выделения сосудисто-нервного пучка, обеспечивающего достаточный обзор и манипуляционный простор для репозиции и фиксации отломков при переломах задних отделов плато большеберцовой кости, отсутствия необходимости отсечения сухожилий головок икроножной мышцы, а также за счет обеспечения мягкотканной защиты подколенного сосудисто-нервного пучка при хирургических манипуляциях, что предотвращает повреждение подколенных артерии, вены и большеберцового нерва.

Заявляемый технический результат достигается за счет следующих приемов.

В подколенной области осуществляют разрез, начиная выше подколенной складки кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра, который затем проходит косопоперечно к сухожилию полусухожильной мышцы, затем на уровне подколенной складки разрез продолжают вниз и кнаружи под углом по направлению к осевой линии голени, достигая которую разрез продолжают вертикально вниз до середины средней трети голени.

Осуществляют продольное срединное рассечение собственной фасции кнутри от медиального кожного нерва и малой подкожной вены и визуализируют подколенный сосудисто-нервного пучок.

От внутреннего края большеберцовой кости отсекают подколенную и камбаловидную мышцы, формируют надкостнично-мышечный лоскут, который отводят кнаружи и прикрывают им подколенный сосудисто-нервный пучок.

При необходимости расширения доступа кнутри осуществляют отсечение собственной фасции вдоль внутреннего края внутренней головки икроножной мышцы от внутреннего края большеберцовой кости, затем тупым путем мобилизуют и отводят медиальную головку икроножной мышцы кнаружи.

Краткое описание чертежей

Способ поясняется чертежами, где:

на фиг. 1 представлено схематическое изображение разреза кожи 1 на задней поверхности коленного сустава и голени;

на фиг. 2 представлено схематическое изображение анатомического расположения собственной фасции 4, медиального кожного нерва 2 и малой подкожной вены 3;

на фиг. 3 представлено схематическое изображение подколенного сосудисто-нервного пучка, где 5 - внутренняя головка икроножной мышцы, 6 - большеберцовый нерв, 7 - подколенная вена, 8 - подколенная артерия;

на фиг. 4 представлено схематическое изображение линии отсечения 9 подколенной мышцы от внутреннего края большеберцовой кости (для наглядности внутренняя головка икроножной мышцы отсечена);

на фиг. 5 схематически изображено взаиморасположение подколенной мышцы 10, подколенного сосудисто-нервного пучка 11 и малоберцовой кости 12;

на фиг. 6 схематически изображено формирование надкостнично-мышечного лоскута для защиты сосудисто-нервного пучка, где 13 - место отсечения подколенной мышцы, 10 - подколенная мышца, 11 - сосудисто-нервный пучок, 12 - малоберцовая кость;

на фиг. 7 представлена предоперационная рентгенограмма правого коленного сустава в прямой задней проекции (А) и в боковой проекции (Б);

на фиг. 8 представлена предоперационная МСКТ правого коленного сустава в горизонтальной плоскости (А), фронтальной плоскости (Б) и сагиттальной плоскости (В);

на фиг. 9 представлена рентгенограммы правого коленного сустава на 2 сутки после операции в прямой задней проекции (А) и в боковой проекции (Б);

на фиг. 10 представлена МСКТ правого коленного сустава на 2 сутки после операции в горизонтальной плоскости (А), фронтальной плоскости (Б) и сагиттальной плоскости (В).

Осуществление изобретения.

В положении пациента на животе по задней поверхности коленного сустава производят углообразный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Разрез начинают на 1-2 см выше подколенной складки, на 1 см внутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра, проходит косопоперечно к сухожилию полусухожильной мышцы. Внутри от сухожилия полусухожильной мышцы на уровне подколенной складки разрез продолжают книзу и кнаружи, образуя угол в 45°-50° и направляют к осевой линии голени, достигая которую продолжают вертикально и дистально до середины средней трети голени. Образовавшийся треугольный кожно-фасциальный лоскут отводят кнаружи. Собственную фасцию вскрывают продольно, кнутри от медиального кожного нерва икры и малой подкожной вены, по которым можно определить границу между наружной и внутренней головками икроножной мышцы. Далее тупо разделяют внутреннюю головку икроножной мышцы от наружной и отводят ее кнутри. Визуализируют подколенный сосудисто-нервный пучок, который располагается вдоль внутреннего края наружной головки икроножной мышцы. От места прикрепления к медиальному краю большеберцовой кости отсекают подколенную и камбаловидную мышцы, также поперечным разрезом рассекают надкостницу вдоль линии прикрепления суставной капсулы к большеберцовой кости, распатором от кости отделяют надкостнично-мышечный лоскут. Верхне-внутренний и нижне-внутренний углы лоскута прошивают лигатурными «держалками», и продолжая отделять лоскут распатором, откидывают его на сосудисто-нервный пучок, закрывая его лоскутом, как «флагом», обеспечивая мягкотканную защиту сосудисто-нервному пучку. Надкостнично-мышечный лоскут отделяют распатором до головки малоберцовой кости, и установив за наружный край большеберцовой кости ретрактор Гомана отводят вместе с сосудисто-нервным пучком и наружной головкой икроножной мышцы кнаружи. Обнажается вся задняя поверхность проксимального отдела большеберцовой кости. При потребности расширения зоны доступа кнутри, вдоль внутреннего края внутренней головки икроножной мышцы отсекают собственную фасцию от внутреннего края большеберцовой кости, тупо мобилизуют внутреннюю головку икроножной мышцы, отводят ее кнаружи. Таким образом доступ расширяется кнутри до большеберцовой коллатеральной связки. Для манипуляций становится доступной область от головки малоберцовой кости до большеберцовой коллатеральной связки и от щели коленного сустава до средней трети большеберцовой кости. При ушивании раны достаточно пришить к месту отсечения от большеберцовой кости надкостнично-мышечный лоскут, который прикрывал сосудисто-нервный пучок и зашить кожную рану с подкожной клетчаткой.

Клинический пример 1

Больная М. 56 лет, обратилась в НИИ СП после падения на улице. При поступлении диагностирован закрытый многооскольчатый перелом проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением (см. фиг. 7, 8). На 7 сутки произведен остеосинтез проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости кости двумя пластинами с костной аллопластикой. Из предложенного хирургического доступа удалось произвести анатомичную репозицию отломков и стабильную внутреннюю фиксацию двумя пластинами (см. фиг. 9, 10). Во время операции и в послеоперационном периоде признаков повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка отсутствовали, кровопотеря была минимальной, признаки невропатии отсутствовали.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении внутрисуставных переломов заднего отдела плато большеберцовой кости. В подколенной области осуществляют углообразный разрез с углом, открытым кнаружи. Обнажают фасцию, которую рассекают продольно, кнутри от медиального кожного нерва и малой подкожной вены. Внутреннюю головку икроножной мышцы отводят кнутри и идентифицируют подколенный сосудисто-нервный пучок. От внутреннего края большеберцовой кости отсекают подколенную и камбаловидную мышцы, формируют надкостнично-мышечный лоскут, который отводят кнаружи, прикрывая им подколенный сосудисто-нервный пучок. Способ позволяет минимизировать травматичность хирургического лечения внутрисуставных переломов заднего отдела плато большеберцовой кости за счет осуществления хирургического доступа, не требующего выделения сосудисто-нервного пучка, обеспечивающего достаточный обзор и манипуляционный простор для репозиции и фиксации отломков при переломах задних отделов плато большеберцовой кости, за счет отсутствия необходимости отсечения сухожилий головок икроножной мышцы, а также за счет обеспечения мягкотканной защиты подколенного сосудисто-нервного пучка при хирургических манипуляциях. 1 з.п. ф-лы, 10 ил., 1 пр.

1. Способ хирургического доступа при внутрисуставных переломах заднего отдела плато большеберцовой кости, включающий разрез мягких тканей по задней поверхности нижней трети бедра и голени, продольное срединное рассечение собственной фасции кнутри от медиального кожного нерва икры и малой подкожной вены, визуализацию подколенного сосудисто-нервного пучка, рассечение камбаловидной и подколенной мышцы, отличающийся тем, что разрез осуществляют в подколенной области, начиная выше подколенной складки кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра, который затем проходит косопоперечно к сухожилию полусухожильной мышцы, затем на уровне подколенной складки разрез продолжают вниз и кнаружи под углом по направлению к осевой линии голени, достигая которую разрез продолжают вертикально вниз до середины средней трети голени, от внутреннего края большеберцовой кости отсекают подколенную и камбаловидную мышцы, формируют надкостнично-мышечный лоскут, который отводят кнаружи и прикрывают им подколенный сосудисто-нервный пучок.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при необходимости расширения доступа кнутри осуществляют отсечение собственной фасции вдоль внутреннего края внутренней головки икроножной мышцы от внутреннего края большеберцовой кости, затем тупым путем мобилизуют и отводят медиальную головку икроножной мышцы кнаружи.