КОМПЛЕКТ УСТРОЙСТВ И СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОДНОСТОРОННЕГО ПЕРЕЛОМА ЛОБКОВЫХ КОСТЕЙ С СОПУТСТВУЮЩИМ РАЗРЫВОМ СИМФИЗА Российский патент 2025 года по МПК A61B17/80 A61B17/68 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении переломов лобковых костей таза с сопутствующим разрывом симфиза. Изобретение предполагает совместное использование штифтов для закрытой внутренней фиксации переломов лобковых костей и пластины, обеспечивающей фиксацию разрыва лонного сочленения (симфиза) с одновременным блокированием установленных штифтов.

Уровень техники

Остеосинтез переломов лобковых костей таза с сопутствующим разрывом симфиза представляет сложную проблему в травматологии. Малое костное пространство переднего полукольца таза, где происходит данное повреждение, диктует использование ограниченных методов стабилизации переломов: накостный остеосинтез длинной тазовой пластиной, проходящей через симфиз, переходящей на противоположную половину таза; комбинированный остеосинтез переломов лобковых костей винтами и удержанием симфиза в аппаратах наружной фиксации, либо фиксации симфиза пластиной и удержанием переломов лобковых костей в аппаратах наружной фиксации. Однако известные средства и методы не позволяют достичь необходимой стабильной фиксации переломов лобковых костей таза с сопутствующим разрывом симфиза. Использование аппарата внешней фиксации не всегда обеспечивает полное устранение расхождения лонного сочленения и надежную стабилизацию после лечения в отдаленные сроки. Подвижность же костей в переднем отделе тазового кольца ведет к неправильному срастанию переломов таза, к нарушению равномерной передачи нагрузки на тазовое кольцо, вызывает изменение анатомической конфигурации переднего отдела таза, а также приводит к устранению функции лонного сочленения как амортизатора. Разрывы лонного сочленения в силу структуры соединительной ткани требуют длительной фиксации тазового кольца в аппарате. Кроме того, после снятия аппарата и при полной нагрузке на таз и нижние конечности возникает вероятность вторичного смещения в лонном сочленении. Восстановление структуры волокнистого и гиалинового хряща не происходит, а рубцовые ткани, которые образуются, не так прочны, как естественные связки. Не устраненный диастаз лонного сочленения может приводить к нарушению мочеиспускания, неполному опорожнению мочевого пузыря, что, в свою очередь, может приводить к осложнениям в виде образования камней в мочевом пузыре, к нарушению уродинамики, инфекционным осложнениям и болевому синдрому. Не устраненный диастаз может являться причиной диспареунии (болезненного совокупления) у женщин, и нарушения эрекции у мужчин.

В частности, из уровня техники известны решения, касающиеся хирургического лечения переломов лобковых костей таза закрытым внутрикостным остеосинтезом (RU2661714 C1), основанного на использовании средства фиксации костей - штифта с двумя поперечными отверстиями для фиксирующих винтов после установки штифта, и направляющего установочного устройства (направителя). Направитель содержит кондуктор с двумя направляющими отверстиями для винтов, который разъемно соединен со стойкой, выполненной с возможностью закрепления в ней штифта. Расстояния между отверстиями штифта соответствуют расстоянию между отверстиями кондуктора. Для проведения остеосинтеза выполняют хирургический доступ в виде кожного прокола в передней брюшной стенке длиной один сантиметр в проекции середины лонного сочленения. Далее под рентгенологическим контролем С-дуги проводят направляющую спицу через верхний угол тела лобковой кости вдоль ее верхней ветви внутрикостно с обеспечением сохранности второй кортикальной стенки. После этого по направляющей спице производят рассверливание передней кортикальной стенки лобковой кости канюлированным сверлом, спицу и сверло вынимают, далее через выполненный хирургический доступ со стороны неповрежденной половины таза внутрикостно вводят штифт, закрепленный в стойке направителя до полного погружения его проксимальной части в костном канале. Далее выполняют кожный разрез в передней брюшной стенке для проведения блокирующих винтов, устанавливают направитель, через отверстия которого сверлом формируют отверстия в кости, в которые затем устанавливают самонарезающиеся фиксирующие винты с блокированием штифта в заданном положении. Направитель отсоединяют от введенного в кость средства ее фиксации и удаляют из операционной раны. Однако данным устройством можно фиксировать переломы лобковых костей только на фоне неповрежденного симфиза. Разрыв симфиза требует дополнительных средств фиксации переднего тазового полукольца с помощью аппаратов наружной фиксации или методов подкожной фиксации (системы типа INFIX, Pelvic Bridge).

Для остеосинтеза травматически поврежденных костей лонного сочленения тазового кольца известно использование металлического имплантата (RU 2570312 C1), представляющего собой пластину с отверстиями для фиксирующих винтов. Пластина выполнена в виде сектора плоского кольца с закругленными углами, который представляет собой часть плоскости между дугами двух окружностей с общим центром и разными радиусами, ограниченными двумя радиальными линиями к концам дуги с большим радиусом. По средней линии пластины выполнены два зеркально симметричных относительно плоскости симметрии пластины, отверстия диаметром 6,6–6,8 мм с внутренними углублениями диаметром 9,15–9,25 мм и глубиной 1,45–1,55 мм для размещения тазовых фиксирующих винтов. Расстояние между центрами двух зеркально симметричных отверстий для размещения тазовых фиксирующих винтов составляет 20 мм. По средней линии пластины выполнены два зеркально симметричных относительно плоскости симметрии пластины отверстия диаметром 4,1–4,3 мм с внутренними сферическими фасками для размещения спонгиозных винтов. Расстояние между центрами двух зеркально симметричных отверстий для размещения спонгиозных винтов составляет 49,5 мм. В месте пересечения средней линии с плоскостью симметрии выполнено одно технологическое отверстие с метрической резьбой М5. Для остеосинтеза поврежденных костей лонного сочленения тазового кольца после выполнения доступа лобковые кости сводят до полного контакта с помощью репонирующего устройства. Затем по верхнепереднему краю лобковых костей над симфизом размещают металлическую пластину. Выполняют фиксацию лонного сочленения введением через отверстия имплантата фиксирующих винтов, а также введением через отверстия спонгиозных винтов. При этом технологическое отверстие с метрической резьбой М5 используют для присоединения имплантата к инструменту, используемому для размещения и фиксации имплантата к костям лонного сочленения. Изобретение обеспечивает надежное анатомическое восстановление формы и опорной функции таза при отсутствии рецидивов, многоплоскостных смещений фиксируемых костей. Однако расположение отверстий в известных пластинах не соответствует расстоянию отверстий в блокируемых штифтах, используемых для остеосинтеза лобковых костей (см. например, патент на изобретение RU2661714), что препятствует одновременному прикреплению пластин к кости винтами и блокированию расположенных под ними внутрикостно штифтов. Блокирование штифта двумя винтами крайне важно, так как использование только одного винта, проведенного через пластину, создает искусственную ось вращения вокруг этого винта для штифта и пластины, что биомеханически неоправданно, так как может приводить к нестабильности фиксации, и в конечном итоге - к несращению перелома.

Известны другие технические решения пластин, используемые при разрыве лонного сочленения тазового кольца. В их числе пластины FAP System (Double Medical) (FAP_System_Double_Medical), Pubic Symphysis Plate (Acumed) (Acumed_Plate), Stryker - Matta pelvic plates (Symphysis plate) (Stryker_Matta_plate), DePuy Synthes (3.5 mm Pubic Symphysis plate). Все пластины имеют угол пересечения осей, которые проходят через центр отверстий на каждой половине пластине 140-160°, что соответствует кривизне переднего полукольца таза в области симфиза с учетом гендерной анатомии. Количество отверстий от 4 до 6 с расстоянием между ближайшими отверстиями от середины пластины не менее 30 мм и между собой на каждом плече пластины более 12 мм. Такое расположение отверстий делает невозможным блокирование внутрикостных штифтов через два отверстия.

Наиболее близким к заявленной пластине является решение С-образной полиаксиальной блокируемой пластины, фиксируемой винтами 1,5/2,0 мм марки BALF, артикул 08076010 (https://ooobalf.ru/catalog/travmatologiya/plastiny/plastiny_dlya_operatsii_na_vertluzhnoy_vpadine/364449/). Данная пластина используется для лечения переломов таза по вертлужной впадине, потенциально может быть использована для устранения разрыва симфиза - выполнена с возможностью полиаксиального блокирования и отклонения блокируемых винтов на угол до 15 градусов. В конструкции пластин предусмотрены отверстия для спиц, это упрощает работу с пластиной в ране. Пластины выполнены из сплава титана. Однако данные пластины имеют малые размеры: длина 23 – 30 мм, ширина 5,5 мм, толщина 2 мм, угол пересечения осей, которые проходят через центр отверстий на каждой половине пластине, составляет 90 или 130 градусов, что не позволяет центрировать отверстия пластины над отверстиями блокируемых штифтов при их блокировке через отверстия пластины. Кроме того, фиксация пластины осуществляется винтами малого диаметра 1,5/2 мм. Винты указанного диаметра не обладают достаточной прочностью с биомеханической точки зрения, так как в кости в области их установки концентрируются мощные циклические нагрузки во время движения. При использовании пластины с углом между плечами 90 градусов ее выступающая передняя часть может выходить за пределы наружной границы лобковых костей, что может провоцировать конфликт сухожилий ножек прямых мышц живота с ней и быть причиной осложнений в виде хронических болей.

Таким образом, из уровня техники известны средства и методы, включая штифты (RU2661714) и пластины (RU2570312), предназначенные для решения самостоятельных задач: RU2661714 - для лечения переломов лобковых костей таза закрытым внутрикостным остеосинтезом с установкой штифтов, блокируемых винтами, RU2570312 – для лечения поврежденных костей лонного сочленения тазового кольца с установкой пластины со своими фиксирующими винтами. При наличии осложненного перелома лобковых костей таза разрывом симфиза, остеосинтез проводят отдельными имплантатами. Получаемая конструкция для остеосинтеза такого перелома является громоздкой, а операция по ее установке – сложной и травматичной, связанной с установкой конструктивно не связанных между собой имплантатов – штифта и пластины. Кроме того, основной проблемой при совместном использовании двух упомянутых имплантатов является несоответствие геометрии пластины и ее отверстий геометрии расположения штифта внутри лобковых костей и его отверстий, что не позволяет блокировать штифты через отверстия пластины. При сопоставлении известных устройств возможна блокировка штифта только одним винтом, проходящим через отверстие пластины. Однако такая фиксация пластины и штифта создает ось ротации вокруг этого винта, что недостаточно для стабильного остеосинтеза. При этом возможна ситуация, когда штифт находится внутри узкой верхней ветви лобковой кости и является препятствием для винтов, которые фиксируют пластину, что тоже приводит к несостоятельности остеосинтеза. Таким образом, комбинированные решения с использованием известных из уровня техники имплантатов не позволяют в полной мере устранить расхождение лонного сочленения и обеспечить надежную стабилизацию после лечения в отдаленные сроки.

Технической проблемой, решаемой предлагаемым изобретением, является разработка средств и методов хирургического лечения переломов лобковых костей с сопутствующим разрывом симфиза с обеспечением стабильного остеосинтеза лобковых костей таза и устранением расхождения лонного сочленения при снижении травматичности операции.

Заявленное изобретение направлено на решение данной технической проблемы, основано на использовании комплекта для остеосинтеза переломов лобковых костей с сопутствующим разрывом симфиза, содержащего штифт, предназначенный для остеосинтеза переломов верхних ветвей лобковых костей таза; пластину, предназначенную для фиксации лонного сочленения, и винты, обеспечивающие одновременную фиксацию пластины и блокировку штифта.

Раскрытие изобретения

Технический результат заключается в разработке средств, используемых для лечения перелома верхней ветви лобковой кости таза, сопровождающегося разрывом симфиза, обеспечивающих повышение эффективности лечения при снижении травматичности хирургического лечения за счет фиксации разрыва лонного сочленения пластиной с возможностью одновременной блокировки проведенными через нее винтами штифта, размещенного в верхней ветви лобковой кости. Использование комплекта из пластины и штифта повышает эффективность фиксации пластины в кости и увеличивает сопротивления циклическим нагрузкам.

Использование изобретения направлено на восстановление анатомо-функциональной целостности тазового кольца за счет обеспечения надежной стабилизации тазовых костей в лонном сочленении в ранние и отдаленные сроки после лечения, а также обеспечение ранней активизации больного и уменьшение сроков лечения с устранением разрыва лонного сочленения в сочетании с остеосинтезом переломов верхних ветвей лобковых костей таза.

Геометрия пластины разработана с учетом вариабельности анатомии лобковых костей таза, параметры пластины подобраны таким образом, что обеспечивают ее универсальность - возможность фиксации как симфиза без штифтов, так и со штифтами, с учетом анатомических особенностей, гендерных различий, возможности проведения винтов диаметром от 3,5 до 4,5 мм, и прочностные характеристики.

Технический результат достигается при использовании комплекта устройств для остеосинтеза переломов лобковых костей с сопутствующим разрывом симфиза, включающего:

- штифт для закрытой внутренней фиксации перелома лобковой кости таза, содержащий, по меньшей мере, два поперечных отверстия для установки винтов;

- пластину для фиксации разрыва симфиза, выполненную с возможностью установки на верхних ветвях лобковых костей таза над симфизом и представляющую собой уплощенную С-образно изогнутую деталь, содержащую два плеча, расположенные симметрично относительно перпендикулярной поперечной плоскости, проходящей через центр пластины, где каждое плечо снабжено парой отверстий для винтов, при этом угол α, образованный осями, проведенными через центры каждой пары отверстий, составляет от 100 до 120 градусов включительно; отверстие (технологическое) для размещения установочного инструмента (установочной, временно фиксирующей спицы); при этом расстояние между отверстиями для винтов в пластине соответствует расстоянию между отверстиями для установки винтов в штифте;

- винты, выполненные с возможностью проведения через отверстия штифта и пластины.

В отдельных вариантах реализации изобретения угол α составляет от 100 градусов до 110 градусов, включительно, или от 110 градусов до 120 градусов включительно, или от 105 градусов до 115 градусов включительно.

Комплект, содержащий один штифт, пластину, и, по меньшей мере, два винта, используют для фиксации одностороннего перелома верхней ветви лобковых костей с разрывом симфиза. Комплект, содержащий два штифта, пластину, и, по меньшей мере, четыре винта, используют для фиксации двустороннего перелома верхних ветвей лобковых костей с разрывом симфиза.

Штифт, как правило, имеет цилиндрическую форму с увеличением диаметра в направлении от проксимальной части к дистальной части (при этом диаметр штифта в дистальной части составляет не менее 3,5 мм, в проксимальной части - до 6 мм), в предпочтительном варианте выполнения штифта диаметр поперечных отверстий составляет 3,8 мм и отверстия расположены на расстоянии 10 мм между своими центрами. Штифты выполнены длиной от 110 до 130 мм.

Пластина может иметь различную конфигурацию при обеспечении указанного выше угла α, в частности, пластина в центральной части между внутренними отверстиями каждой пары имеет участок, выполненный с возможностью размещения пластины над симфизом в границах расположения верхних ветвей лобковых костей таза, при этом упомянутый участок в плоскости пластины имеет выпуклую, или вогнутую, или спрямленную форму.

Центральный выпуклый участок в одном из вариантов реализации пластины представляет собой сектор плоского кольца, ограниченный дугами двух окружностей радиусами R1 и R2, которые могут иметь общий центр. В этом случае разница между значениями радиусов R1 и R2 соответствует ширине пластины (Ш). Возможен и вариант выполнения пластины с выпуклым участком, у которого R1 и R2 не имеют общего центра.

Нижняя поверхность пластины в одном из вариантов осуществления изобретения имеет форму, приближенную к форме поверхности верхних ветвей лобковых костей таза над симфизом в области установки пластины.

Отверстия для винтов могут быть выполнены с возможностью размещения кортикальных тазовых винтов диаметром от 3,5 мм до 4,5 мм, или винтов с полиаксиальной стабильностью или спонгиозных винтов диаметром 3,5 мм. Отверстия для кортикальных тазовых винтов могут быть выполнены с внутренними сферическими фасками (или вогнутой поверхностью) с обеспечением возможности отклонения размещенных в них винтов от оси отверстия на угол β до 35 градусов. Отверстия для винтов с полиаксиальной стабильностью могут иметь цилиндрический участок с резьбой, расположенный со стороны нижней поверхности пластины, при этом данный участок занимает не более 50% от толщины (высоты) пластины.

Отверстия для винтов в каждой паре расположены друг от друга на расстоянии от 0,8 до 1,5 см, предпочтительно на расстоянии 1 см.

Технологическое отверстие в пластины предпочтительно должно быть расположено в центральной части пластины.

Ширина пластины предпочтительно составляет от 10 мм до 12 мм, длина – от 50 до 70 мм, толщина - от 3,2 до 3,6 мм. В центральной части пластина может иметь большую толщину по сравнению с ее толщиной на концевых участках.

Пластина выполнена атравматичной (со скругленными концами, и округлыми фасками, и ребрами), в отдельных вариантах пластина имеет нижнюю шероховатую или рифленую поверхность, со стороны нижней поверхности пластина может быть снабжена остеоинтегрированным покрытием и/или антибактериальным покрытием.

Технический результат также достигается способом лечения одностороннего перелома верхней ветви лобковой кости с сопутствующим разрывом симфиза, характеризующимся тем, что

на первом этапе выполняют хирургический надлобковый открытый доступ с последующей ревизией зоны разрыва лобкового симфиза и устранением выявленного диастаза с помощью репозиционных тазовых щипцов,

на втором этапе проводят фиксацию перелома верхней ветви лобковой кости блокируемым штифтом из комплекта, содержащим два поперечных отверстия для установки винтов,

на третьем этапе проводят установку пластины из комплекта для устранения разрыва симфиза, с размещением ее отверстий в проекции отверстий штифта, с последующим блокированием штифта винтами из комплекта, проведенными через отверстия пластины,

при этом для фиксации перелома верхней ветви лобковой кости блокируемым штифтом на втором этапе под рентгенологическим контролем С-дуги проводят направляющую спицу через наружный угол тела лобковой кости снизу-вверх и спереди-назад в сторону вертлужной впадины (ретроградно) вдоль ее верхней ветви внутрикостно с обеспечением сохранности внутренней кортикальной стенки, по направляющей спице производят рассверливание передней кортикальной стенки лобковой кости канюлированным сверлом, спицу и сверло вынимают, и через выполненный хирургический доступ со стороны неповрежденной половины таза внутрикостно вводят предварительно закреплённый в направителе штифт до полного погружения его проксимальной части в костном канале,

далее, установку пластины на третьем этапе проводят не снимая направителя с установленного штифта, при этом пластину укладывают по верхней поверхности лонного сочленения так, чтобы ее середина находилась посередине сопоставленного лобкового симфиза, выполняют временную фиксацию пластины спицей через соответствующее технологической отверстие, в поперечные направляющие отверстия кондуктора вставляют канюли для сверла, которые затем сопоставляют с отверстиями в пластине первого плеча, и под контролем С-дуги поочередно выполняют блокировку штифта двумя винтами, которые проводят через отверстия первого плеча пластины, начиная с отверстия, находящегося ближе к лобковому симфизу, после чего направитель отсоединяют, извлекают из операционной раны, затем проводят фиксацию второго плеча пластины в противоположной лобковой кости. В процессе проведения винта через пластину и штифт для обеспечения соосности вводимого винта и тела лобковой кости производят дополнительный наклон стойки направителя каудально или краниально.

Технический результат достигается за счет разработанного комплекта, содержащего штифт и тазовую пластину, имеющую анатомическую форму, которую размещают на поверхности кости переднего полукольца таза с перекрытием симфиза, и которая за счет своей конфигурации позволяет сопоставить свои отверстия с отверстиями в блокируемых штифтах, находящихся внутри верхних ветвей лобковых костей, что дает возможность провести винты одновременно через пластину и штифт.

Фиксация лобковых костей пластиной и штифтом повышает надежность фиксации переднего полукольца таза и устраняет возможность вторичного расхождения костей по ширине, обеспечивает восстановление анатомо-функциональной целостности тазового кольца и позволяет осуществлять раннюю активизацию больного, сначала с частичной (до 4 недель), а затем полной нагрузкой.

Краткое описание чертежей

Изобретения поясняется иллюстративными материалами, где на фигурах 1 – 4 представлено изображение одного из вариантов заявленной С-образной пластины с выпуклой центральной частью, при этом на фиг. 1 представлен общий вид пластины, на фигуре 2 – вид сверху, на фигурах 3 и 4 – разрезы по линии А-А и Б-Б фигуры 2, соответственно, на фигуре 5 представлен другой возможный вариант выполнения С-образной пластины с вогнутой центральной частью; на фигуре 6 показан возможный угол отклонения винта при его расположении в отверстии пластины, на фигуре 7 представлен заявленный комплект в сборе для остеосинтеза двустороннего (7А) и одностороннего (7Б) переломов верхних ветвей лобковых костей таза с разрывом симфиза, содержащий пластину, штифты и винты, на фигуре 8 – схема установки штифтов и пластины с винтами при проведении операции, А – для лечения двустороннего перелома верхних ветвей лобковых костей таза с разрывом симфиза, Б – одностороннего перелома; на фигурах 9 – 12 представлены примеры установки пластины относительно штифтов при лечении двустороннего (фиг. 9, 10) и одностороннего (фиг.11, 12) переломов верхних ветвей лобковой кости с сопутствующим разрывом симфиза.

Позициями на чертежах обозначены: 1 - пластина, 2 – штифт, 3 – винт, 4 – плечо пластины, 5 – ось симметрии пластины, 6 - ось расположения пары отверстий для тазовых винтов 3, 7 - отверстие для размещения винта 3, 8 - технологическое отверстие, 9 – сферические фаски, 10 - цилиндрическая часть отверстия 7, α – угол между осями, проведенными через центры каждой пары отверстий пластины, составляющий от 100 до 120 градусов включительно, β – угол отклонения винта, размещенного в отверстии пластины от оси отверстия пластины, который может достигать до 35 градусов, R1 и R2 – радиусы двух окружностей, внешней и внутренней, соответственно, формирующих плоское кольцо центральной части пластины, Ш – ширина пластины, Д – длина пластины, В - высота (или толщина) пластины, L1 – расстояние между внешними отверстиями пластины, L2 - расстояние между внутренними отверстиями пластины.

Осуществление изобретения

Заявленное изобретение основано на использовании пластины 1, имеющей оригинальную конфигурацию, позволяющую фиксировать разрыв симфиза с одновременным блокированием штифтов 2, установленных с помощью винтов 3 в верхних ветвях лобковых костей.

Пластина 1 представляет собой уплощенную С-образно изогнутую деталь, содержащую два плеча 4, расположенные симметрично относительно оси 5. Каждое плечо снабжено парой отверстий 7 для размещения тазовых винтов, в качестве которых могут быть использованы кортикальные тазовые винты диаметром от 3,5 мм до 4,5 мм, или винты с полиаксиальной стабильностью или спонгиозные винты диаметром 3,5 мм, и длиной не менее 30 мм. Плечи 4 пластины 1 расположены таким образом, что угол α, образованный осями 6, приведенными через центры каждой пары отверстий 7, составляет от 100 до 120 градусов. Оптимальным является угол 110 градусов, т.к. в большинстве случаев согласован с углом расположения в аксиальной плоскости штифтов, имплантированных в верхние ветви обеих лобковых костей таза над симфизом, и в конкретном варианте осуществления изобретения обеспечивает конгруэнтное расположение пластины на верхних ветвях лобковых костей таза над симфизом.

Отверстия 7 для кортикальных тазовых винтов выполнены с вогнутой поверхностью, например, в виде сферической фаски 9, для обеспечения возможности отклонения размещенных в них винтов от оси отверстия на угол β величиной до 35 градусов. Угол между крайними положениями винта в отверстии может составлять до 70 градусов (угол при вершине треугольника, расположенной в области головки винта), что позволяет корректировать положение проводимых через штифты винтов интраоперационно, при этом по верхней поверхности пластины диаметр отверстия 7 составляет от 8 до 10 мм, по нижней (контактной с костной тканью) – от 4,5 до 5 мм;

Отверстия 7 для тазовых винтов в каждой паре расположены на расстоянии от 0,8 до 1,5 см, предпочтительно на расстоянии 1 см друг от друга, измеренном между центрами отверстий, при этом центры отверстий пары расположены на оси 6. Габариты пластины определяются ее шириной (Ш), длиной (Д) и высотой/толщиной (В). Ширина пластины составляет от 10 мм до 12 мм, длина – от 50 до 70 мм, толщина - от 3,2 до 3,6 мм. Расстояние между крайними (внешними) отверстиями каждой пары составляет L1=35 ÷ 37 мм, предпочтительно 36 мм, между внутренними отверстиями – L2=21 ÷ 23 мм, предпочтительно, 22 мм.

Отверстия 7 для тазовых винтов в одном из вариантов осуществления могут иметь цилиндрический участок 10 со стороны ее нижней поверхности, снабженный резьбой для возможности установки винтов с полиаксиальной стабильностью. Такой цилиндрический участок, как правило, занимает не более 50% от толщины пластины, предпочтительно от 1 до 1,5 мм.

Пластина снабжена центральным установочным (или технологическим) отверстием 8 для проведения спицы с целью временной фиксации и центрирования пластины относительно симфиза.

Пластина может иметь различные варианты выполнения, как показано на фиг. 1 – с выпуклой центральной частью, например, с радиусами кривизны R1=25 мм, R2=18 мм, или как показано на фиг. 5 – вогнутой центральной частью, или со спрямленной центральной частью (на фиг. не показано). В одном из вариантов выполнения пластина имеет профиль нижней поверхности, приближенный к профилю поверхности кости в зоне ее установки. Для придания пластине универсального характера, вогнутая нижняя поверхность пластины выполнена с радиусом кривизны по всей длине пластины, выбранным из диапазона от 18 до 25 мм. Пластина может быть усилена за счет ее выполнения большей толщины в центральной части по сравнению с ее концевыми участками. Толщина пластины в центральной части (между внутренними отверстиями) может составлять от 3,6 до 3,8 мм.

В предпочтительном варианте реализации пластина имеет шероховатую или рифленую нижнюю поверхность, обеспечивающую наилучшее сцепление с костной тканью при ее установке. Кроме того, пластина может быть снабжена антибактериальным и/или остеоинтегрированным покрытием. Антибактериальное покрытие может быть выполнено путем напыления тонкого слоя веществ, обладающих антимикробными свойствами: покрытия на основе серебра, на основе антибиотиков (ванкомицин, рифампицин), на основе химических соединений с антимикробными свойствами (хлоргексидин), на основе наноструктурированных покрытий (ионы серебра), покрытий на основе полимеров. Покрытия могут применяться в различных комбинациях для обеспечения максимальной защиты от инфекций и ускорения процесса заживления. Остеоинтегрированное покрытие, как правило, выполняют из гидроксиапатита.

Пластина выполнена атравматичной – со скругленными концами и округлыми фасками и ребрами.

Заявленная пластина входит в комплект устройств для остеосинтеза переломов лобковых костей с сопутствующим разрывом симфиза. Комплект, помимо пластины 1, включает один или два штифта 2, и, по меньшей мере, два или четыре винта 3. Комплект из пластины 1, одного штифта 2 и двух винтов 3 - используют при разрыве лобкового симфиза и одностороннем переломе лобковой кости, из двух штифтов 2 и четырех винтов 3 - при разрыве лобкового симфиза и двусторонних переломах лобковых костей.

Блокируемый штифт 2 выполнен из сплава титана или нержавеющей стали в зависимости от модификации. Штифт 2 представляет собой металлический имплант цилиндрической формы с диаметром 3,5 мм в дистальной части, который плавно меняет диаметр до 6 мм в проксимальной своей части, в которой находятся два поперечных отверстия 11 диаметром 3,8 мм на расстоянии 10 мм между своими центрами. Самое проксимальное отверстие находится на расстоянии 7,5 мм от проксимального конца штифта. В проксимальной части штифта имеется внутренняя резьба для соединения с установочным устройством (направителем). По краю торца проксимальной части штифта имеются два диаметрально расположенных паза или шипа (в зависимости от модификации) для правильного позиционирования штифта в установочном устройстве. Самый дистальный конец штифта сужается в виде атравматичного тупого конца длиной 10 мм. Длина штифтов варьируется от 110 до 130 мм и может иметь дополнительную цветовую маркировку. Штифт в одном из вариантов осуществления может быть выполнен по аналогии с изобретением по патенту RU 2661714, в котором раскрыта конструкция направителя, который также может быть использован при установке штифта при реализации заявленного изобретения. Направитель содержит стойку (или ручку), выполненную с возможностью разъемного соединения на одном ее конце с кондуктором, на другом – со штифтом, при этом кондуктор снабжен двумя отверстиями, расстояние между которыми соответствует расстоянию между отверстиями штифта.

Хирургическая техника установки блокируемого штифта и пластины при разрыве симфиза и одностороннем переломе верхней ветви лобковой кости.

Для выполнения операции пациента укладывают на хирургический рентгенпрозрачный стол, под коленные суставы подкладывают валики для придания им положения сгибания под углом 20–30° для расслабления подвздошных мышц. С целью контроля диуреза и интраоперационного мониторинга повреждений мочевого пузыря производят катетеризацию мочевого пузыря трансуретральным катетером. Для интраоперационного рентгеновского контроля репозиции отломков лобковых костей, а также положения штифта и блокирующих винтов используют С-дугу (интраоперационную флюороскопию) на протяжении всего хирургического вмешательства.

Выполняют хирургический надлобковый доступ длиной 10 см с отступом 0–3 см от верхнего края лобкового симфиза. Вертикально рассекают апоневроз по белой линии живота, прямые мышцы живота отводят крючками и пальцем, тупо разводят клетчатку предпузырного пространства, спускаясь по задней стенке оснований лобковых костей. После ревизии зоны разрыва лобкового симфиза выявленный диастаз устраняют с помощью репозиционных тазовых щипцов.

Далее выполняют фиксацию перелома лобковой кости блокируемым штифтом. В точке, которая находится посредине высоты лонного сочленения, в верхнюю ветвь лобковой кости ретроградно вводят направляющую 2 мм спицу на глубину 1–1,5 см снизу-вверх и спереди-назад в сторону вертлужной впадины. Далее по установленной спице рассверливают переднюю кортикальную пластинку лобковой кости канюлированным 6 мм сверлом на глубину 1–1,5 см. Спицу и сверло удаляют. Штифт соединяют с направителем и вводят через кожный разрез в верхнюю ветвь лобковой кости, фиксируя перелом. Не снимая направителя с установленного штифта, укладывают пластину по верхней поверхности лонного сочленения так, чтобы ее середина находилась строго посередине сопоставленного лобкового симфиза. Выполняют временную фиксацию пластины двух миллиметровой спицей через соответствующее отверстие в середине пластины. Через ручку направителя для штифта вставляют канюлю для сверла и сопоставляют с отверстием в пластине, которое находится ближе всего к лобковому симфизу. При необходимости, для точного совпадения канюли для сверла с отверстием в пластине, штифт может немного сдвигаться в ретроградном или антеградном направлении. Далее выполняют блокировку штифта двумя кортикальными винтами через отверстия пластины под контролем С-дуги. Направитель снимают. На противоположной стороне пластины в оставшиеся отверстия пластины устанавливают два кортикальных винта в основание другой лобковой кости. Далее выполняют окончательный гемостаз. Дренирование предпузырного пространства осуществляют через дополнительный прокол передней брюшной стенки. Операционную рану промывают физиологическим раствором и ушивают послойно. Послеоперационные швы укрывают асептической наклейкой.

Примеры реализации изобретения

В соответствии с заявленным изобретением были изготовлены пластины и штифты, размерные параметры которых представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Варианты изготовленных пластин Параметры пластины и штифта α град. Диаметр винтов, мм β, град. Расстояние между отверстиями пластины/штифта, мм Высота цилиндрического участка отверстия, мм Длина штифта, мм Ш/Д/В, мм 1. Пластина с использованием винтов с полиаксиальной стабильностью, выпуклой и усиленной центральной частью 100 3,5 35 8 1,5 110 10/50/3,2 2. Пластина с использованием кортикальных винтов, вогнутой центральной частью, с остеоинтегрированным покрытием 105 4,5 30 10 1,5 120 12/70/3,6 3. Пластина с использованием кортикальных винтов, спрямленным центральным участком, с антибактериальным покрытием 110 4.0 20 10 1,2 130 12/70/3,4 4. Пластина с использованием спонгиозных винтов, выпуклой центральной частью, нижней шероховатой поверхностью 115 3,5 15 8 1,5 130 12/70/3,6 5. Пластина с использованием кортикальных винтов, выпуклой центральной частью, вогнутой нижней поверхностью 120 3,5 10 15 1,0 130 12/70/3,4

С использованием заявленного изобретения было проведено лечение 16 пациентов: 10 с односторонним и 6 с двусторонними переломами лобковых костей с одновременным разрывом лонного сочленения. При этом у двоих пациентов операции были выполнены на фоне наличия эпицистостомы, у трех пациентов - с колостомой, и четырех пациентов - с лапаротомическими доступами. У всех пациентов - остеосинтез состоятельный, ближайший послеоперационный период проходил без осложнений. Активизация пациентов происходила в среднем на 7 дней раньше по сравнению с пациентами, которым выполняли стандартное хирургическое лечение (способами – аналогами).

Клинический пример. Лечение одностороннего перелома лобковой кости и разрыва симфиза.

Пациент В., 20 лет, пострадал в результате внешнего воздействия (придавлен тяжелым предметом). Первая помощь была оказана в другом городе. Через пять недель пациент был транспортирован в ГБУЗ "НИИ СП ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО ДЗМ" с застарелым разрывом симфиза, двойным переломом верхней ветви левой лобковой кости; тяжелым разрывом задних структур таза со значительным смещением. Ситуация осложнялась наличием функционирующей колостомы на передней поверхности брюшной стенки слева, что являлось противопоказанием для выполнения больших хирургических доступов как к задним, так и к передним отделам таза.

После предоперационной подготовки пациенту была выполнена фиксация левой верхней ветви лобковой кости блокируемым штифтом и разрыва симфиза пластиной по вышеописанной хирургической технике. Данная техника позволила выполнить остеосинтез через относительно малый доступ по Пфанненштилю. Кровопотеря составила 300 мл, длительность операции 90 минут. Дополнительно была выполнена фиксация повреждений задних структур таза канюлированными винтами и пластиной.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Неврологических осложнений не было. Мочеиспускание свободное, нарушения уродинамики нет. Колостома функционирует. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

На контрольных послеоперационных снимках положение отломков и фиксаторов хорошее, восстановление тазового кольца полное. Через 10 дней пациент самостоятельно присаживался в кровати.

Таким образом, предлагаемые устройства и способ лечения разрывов лонного сочленения, как свежих, так и застарелых с повреждением целостности тазового кольца, обеспечивают хороший анатомо-функциональный результат, раннюю активизацию больного.

Группа изобретений относится к медицине. Комплект устройств для лечения одностороннего перелома верхней ветви лобковой кости с сопутствующим разрывом симфиза включает штифт для фиксации перелома верхней ветви лобковой кости таза, пластину для фиксации разрыва симфиза и винты. Штифт для фиксации перелома верхней ветви лобковой кости таза содержит два поперечных отверстия для установки винтов. Пластина для фиксации разрыва симфиза выполнена с возможностью установки на верхних ветвях лобковых костей таза над симфизом и представляет собой уплощенную С-образно изогнутую деталь, содержащую два плеча, расположенные симметрично относительно перпендикулярной поперечной плоскости, проходящей через центр пластины, где каждое плечо снабжено парой отверстий для винтов, при этом угол α, образованный осями, проведенными через центры каждой пары отверстий, составляет от 100 до 120 градусов включительно; и отверстие для установочной, временно фиксирующей спицы. Расстояние между отверстиями для винтов в пластине соответствует расстоянию между отверстиями для установки винтов в штифте. Винты выполнены с возможностью проведения через отверстия штифта и пластины. Способ лечения одностороннего перелома верхней ветви лобковой кости с сопутствующим разрывом симфиза с использованием вышеуказанного комплекта устройств характеризуется тем, что на первом этапе выполняют хирургический надлобковый открытый доступ с последующей ревизией зоны разрыва лобкового симфиза и устранением выявленного диастаза с помощью репозиционных тазовых щипцов, на втором этапе проводят фиксацию перелома верхней ветви лобковой кости блокируемым штифтом из вышеуказанного комплекта, содержащим два поперечных отверстия для установки винтов, на третьем этапе проводят установку вышеуказанного комплекта пластины для фиксации разрыва симфиза, с размещением ее отверстий в проекции отверстий штифта, с последующим блокированием штифта винтами из вышеуказанного комплекта, проведенными через отверстия пластины. Для фиксации перелома верхней ветви лобковой кости блокируемым штифтом на втором этапе под рентгенологическим контролем С-дуги проводят направляющую спицу через наружный угол тела лобковой кости снизу-вверх и спереди-назад в сторону вертлужной впадины вдоль ее верхней ветви внутрикостно с обеспечением сохранности внутренней кортикальной стенки. По направляющей спице производят рассверливание передней кортикальной стенки лобковой кости канюлированным сверлом. Спицу и сверло вынимают и через выполненный хирургический доступ со стороны неповрежденной половины таза внутрикостно вводят предварительно закреплённый в направителе штифт до полного погружения его проксимальной части в костном канале. Далее установку пластины на третьем этапе проводят не снимая направителя с установленного штифта. Пластину укладывают по верхней поверхности лонного сочленения так, чтобы ее середина находилась посередине сопоставленного лобкового симфиза. Выполняют временную фиксацию пластины спицей из вышеуказанного комплекта через соответствующее отверстие. В поперечные направляющие отверстия кондуктора вставляют канюли для сверла, которые затем сопоставляют с отверстиями в пластине первого плеча, и под контролем С-дуги поочередно выполняют блокировку штифта двумя винтами, которые проводят через отверстия первого плеча пластины, начиная с отверстия, находящегося ближе к лобковому симфизу. После чего направитель отсоединяют, извлекают из операционной раны. Затем проводят фиксацию второго плеча пластины в противоположной лобковой кости. Изобретения направлены на повышение эффективности лечения при снижении травматичности хирургического лечения. 2 н. и 15 з.п. ф-лы, 12 ил., 1 табл., 1 пр.

1. Комплект устройств для лечения одностороннего перелома верхней ветви лобковой кости с сопутствующим разрывом симфиза, включающий

- штифт для фиксации перелома верхней ветви лобковой кости таза, содержащий два поперечных отверстия для установки винтов;

- пластину для фиксации разрыва симфиза, выполненную с возможностью установки на верхних ветвях лобковых костей таза над симфизом и представляющую собой уплощенную С-образно изогнутую деталь, содержащую два плеча, расположенные симметрично относительно перпендикулярной поперечной плоскости, проходящей через центр пластины, где каждое плечо снабжено парой отверстий для винтов, при этом угол α, образованный осями, проведенными через центры каждой пары отверстий, составляет от 100 до 120 градусов включительно; и отверстие для установочной, временно фиксирующей спицы; при этом расстояние между отверстиями для винтов в пластине соответствует расстоянию между отверстиями для установки винтов в штифте;

- винты, выполненные с возможностью проведения через отверстия штифта и пластины.

2. Комплект по п.1, характеризующийся тем, что штифт имеет цилиндрическую форму с увеличением диаметра в направлении от проксимальной части к дистальной части, при этом диаметр штифта в дистальной части составляет не менее 3,5 мм, в проксимальной части - до 6 мм, длина штифта составляет от 110 до 130 мм.

3. Комплект по п.1, характеризующийся тем, что пластина в центральной части между внутренними отверстиями каждой пары имеет участок, выполненный с возможностью размещения пластины над симфизом в границах расположения верхних ветвей лобковых костей таза, при этом упомянутый участок в плоскости пластины имеет выпуклую, или вогнутую, или спрямленную форму.

4. Комплект по п.3, характеризующийся тем, что центральный выпуклый участок представляет собой сектор плоского кольца, ограниченный дугами двух окружностей с радиусами R1 и R2.

5. Комплект по п.1, характеризующийся тем, что нижняя поверхность пластины имеет форму, приближенную к форме поверхности верхних ветвей лобковых костей таза над симфизом в области установки пластины.

6. Комплект по п.1, характеризующийся тем, что отверстия для винтов в пластине и штифте выполнены с возможностью размещения кортикальных тазовых винтов диаметром от 3,5 до 4,5 мм, или винтов с полиаксиальной стабильностью, или спонгиозных винтов диаметром 3,5 мм.

7. Комплект по п.6, характеризующийся тем, что отверстия для винтов в пластине, выполненные с возможностью размещения кортикальных тазовых винтов диаметром от 3,5 до 4,5 мм, выполнены с внутренними сферическими фасками с обеспечением возможности отклонения размещенных в них винтов от оси отверстия на угол β до 35 градусов.

8. Комплект по п.6, характеризующийся тем, что отверстия для винтов в пластине, выполненные с возможностью размещения винтов с полиаксиальной стабильностью, имеют цилиндрический участок с резьбой, расположенный со стороны нижней поверхности пластины, при этом данный участок занимает не более 50% от толщины пластины.

9. Комплект по п.1, характеризующийся тем, что отверстия для винтов в каждой паре в пластине и в штифте расположены друг от друга на расстоянии от 0,8 до 1,5 см.

10. Комплект по п.1, характеризующийся тем, что отверстие для установочной, временно фиксирующей спицы расположено в центральной части пластины.

11. Комплект по п.1, характеризующийся тем, что ширина пластины составляет от 10 до 12 мм, длина - от 50 до 70 мм, толщина - от 3,2 до 3,6 мм.

12. Комплект по п.1, характеризующийся тем, что пластина в центральной части имеет большую толщину по сравнению с ее толщиной на концевых участках.

13. Комплект по п.1, характеризующийся тем, что пластина имеет нижнюю шероховатую или рифленую поверхность.

14. Комплект по п.1, характеризующийся тем, что со стороны нижней поверхности пластина снабжена остеоинтегрированным покрытием и/или антибактериальным покрытием.

15. Комплект по п.1, характеризующийся тем, что пластина выполнена со скругленными концами и округлыми фасками и ребрами.

16. Способ лечения одностороннего перелома верхней ветви лобковой кости с сопутствующим разрывом симфиза с использованием комплекта устройств по п.1, характеризующийся тем, что

на первом этапе выполняют хирургический надлобковый открытый доступ с последующей ревизией зоны разрыва лобкового симфиза и устранением выявленного диастаза с помощью репозиционных тазовых щипцов,

на втором этапе проводят фиксацию перелома верхней ветви лобковой кости блокируемым штифтом из комплекта по п.1, содержащим два поперечных отверстия для установки винтов,

на третьем этапе проводят установку пластины из комплекта по п.1 для устранения разрыва симфиза, с размещением ее отверстий в проекции отверстий штифта, с последующим блокированием штифта винтами из комплекта по п.1, проведенными через отверстия пластины,

при этом для фиксации перелома верхней ветви лобковой кости блокируемым штифтом на втором этапе под рентгенологическим контролем С-дуги проводят направляющую спицу через наружный угол тела лобковой кости снизу-вверх и спереди-назад в сторону вертлужной впадины вдоль ее верхней ветви внутрикостно с обеспечением сохранности внутренней кортикальной стенки, по направляющей спице производят рассверливание передней кортикальной стенки лобковой кости канюлированным сверлом, спицу и сверло вынимают и через выполненный хирургический доступ со стороны неповрежденной половины таза внутрикостно вводят предварительно закреплённый в направителе штифт до полного погружения его проксимальной части в костном канале,

далее установку пластины на третьем этапе проводят не снимая направителя с установленного штифта, при этом пластину укладывают по верхней поверхности лонного сочленения так, чтобы ее середина находилась посередине сопоставленного лобкового симфиза, выполняют временную фиксацию пластины спицей из комплекта по п.1 через соответствующее отверстие, в поперечные направляющие отверстия кондуктора вставляют канюли для сверла, которые затем сопоставляют с отверстиями в пластине первого плеча, и под контролем С-дуги поочередно выполняют блокировку штифта двумя винтами, которые проводят через отверстия первого плеча пластины, начиная с отверстия, находящегося ближе к лобковому симфизу, после чего направитель отсоединяют, извлекают из операционной раны, затем проводят фиксацию второго плеча пластины в противоположной лобковой кости.

17. Способ по п.16, характеризующийся тем, что в процессе проведения винта через пластину и штифт для обеспечения соосности вводимого винта и тела лобковой кости производят дополнительный наклон направителя каудально или краниально.