СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПАХОВО-БЕДРЕННЫХ И ПОДВЗДОШНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 A61B17/322 

Способ хирургического лечения метастатического поражения пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может найти применение при удалении лимфатических узлов, пораженных метастазами рака, и других злокачественных опухолей.

При хирургическом лечении рака всегда предусматривается удаление первичной опухоли вместе с регионарным лимфатическим аппаратом. Для злокачественных опухолей наружных половых органов, нижних конечностей, кожи живота, поясницы и ягодичной области регионарными лимфатическими узлами являются пахово-бедренные, после чего процесс может распространяться на тазовые лимфатические узлы. Метастатическое поражение данного лимфатического коллектора предполагает фасциально-футлярное удаление подкожной жировой клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами.

К настоящему времени стандартным и широко применяемым способом иссечения пахово-бедренных лимфатических узлов стала методика Дюкена, которая является анатомически хорошо аргументированным вмешательством.

Известный способ хирургического лечения метастатического поражения пахово-бедренных лимфатических узлов включает мобилизацию блока ткани с заключенными в ней лимфатическими узлами в пределах фасциальных футляров через вертикальный разрез в проекции бедренных сосудов. При этом зона удаляемых тканей имеет следующие анатомические ориентиры: вверху - горизонтальная линия, проведенная на 5 см выше и параллельно пупартовой связке; внизу - аналогичная линия, проведенная через вершину бедренного треугольника; латерально - вертикальная линия, проходящая через переднюю верхнюю подвздошную ость; медиально - аналогичная линия, проходящая через лобковый бугорок.

В результате операции остаются обнаженными мышцы бедра - прямая, портняжная, подвздошно-поясничная, гребешковая и длинная приводящая, апоневроз наружной косой мышцы передней брюшной стенки, а также бедренные сосуды и бедренный нерв.

Таким образом, весь регионарный лимфатический аппарат оказывается удаленным вместе с окружающими его фасциями. Рана ушивается наглухо с оставлением вакуумдренажа [См. Мартынюк В.В. Анатомические ориентиры радикального иссечения паховых лимфатических узлов (операция Дюкена). - "Вопросы онкологии", том XI 9, 1965. С. 22-29].

Недостатком известного способа является значительное нарушение кровоснабжения в передней брюшной стенке и передней поверхности бедра, т.к. вертикальный разрез в проекции бедренных сосудов не физиологичен, потому что проходит перпендикулярно силовым линиям кожи. Кроме того, образующийся вертикальный рубец ограничивает движения пациента, вызывая дискомфорт, тянущие боли. При применении операции Дюкена с продольным разрезом нагноение и длительное заживление вторичным натяжением отмечены более чем в половине наблюдений.

Другим недостатком известного способа являются обширные краевые некрозы кожи, которые возникают из-за недостаточного питания вследствие широкого ее скальпирования, необходимого для отделения от удаляемого блока ткани с заключенными в ней пораженными метастазами лимфатическими узлами.

Кроме того, возникает обильная лимфорея, которая способствует отслаиванию кожных лоскутов с образованием лимфатических затеков и нередким нагноениям, вследствие того, что до 70% больных имеют избыточный вес, и при операции возникают большие полости, в которых в избытке накапливается лимфа.

Эти отрицательные моменты в большинстве случаев приводят к значительному числу послеоперационных осложнений. Заживление идет длительный период времени (2-3 месяца) с нагноением и явлениями интоксикации, образованием грубых рубцов, что приводит к существенному лимфостазу нижней конечности, нарушению ее функции и рожистым воспалениям.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу и выбранным в качестве прототипа является способ хирургического лечения метастатического поражения пахово-подвздошных лимфатических узлов, включающий мобилизацию блока ткани с заключенными в ней лимфатическими узлами в пределах фасциальных футляров через дугообразный разрез, соединяющий обе передневерхние ости подвздошных костей. Последовательно осуществляют два разреза в паховых областях (на 2 см выше и параллельно пупартовой связке), соединяющихся на уровне верхнего края сочленения лонных костей, в случае, когда лимфатические узлы поражены метастазами в обеих паховых областях, где помимо пахово-бедренных удаляются и подвздошные лимфатические узлы при обнаружении метастазов рака вульвы в лимфатических узлах таза.

Эти данные являются основанием для изменения границ операционного треугольника по сравнению с операцией Дюкена.

В типичных случаях основание операционного треугольника параллельно нижнему краю пупартовой связки, его латеральная сторона параллельна медиальному краю портняжной мышцы, а медиальная - проходит вдоль латерального края длинной приводящей мышцы бедра.

Для удаления подвздошных лимфатических узлов необходим дополнительный операционный доступ: рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на 3 см выше и параллельно пупартовой связке либо отсекают пупартову связку от места ее прикрепления к передневерхнему бугорку подвздошной кости. Удалению подлежат наружные, внутренние подвздошные и запирательные узлы, которые составляют второй этап метастазирования рака вульвы. После выделения всего блока тазовую клетчатку отсекают. Далее ушивают разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. После этого магистральные сосуды бедра укрывают волокнами портняжной мышцы, которую отсекают на уровне передневерхней ости подвздошной кости и подшивают к пупартовой связке. После этого накладывают кожные швы, а по длине раны вводят полиэтиленовые трубки, к которым присоединяют систему для вакуум-дренирования [См. Бохман Я.В. Злокачественные опухоли вульвы. Хирургические операции. - Ташкент: Медицина. УзССР, 1986. С. 91-103].

Следует отметить, что поперечный дугообразный разрез имеет ряд преимуществ перед вертикальным (продольным) разрезом, применяемом при операции Дюкена. Он более физиологичен, так как в значительно меньшей степени, чем продольный разрез нарушает кровоснабжение передней брюшной стенки и передней поверхности бедра, что уменьшает риск некроза кожи в послеоперационном периоде.

В остальном недостатки известного способа те же, что и в аналоге (операция Дюкена), а именно: обширные краевые некрозы кожи, которые возникают при скальпировании (отсепаровке) ее при адекватном удалении бедренных и подвздошных лимфатических узлов; обильная лимфорея, приводящая к значительному числу послеоперационных осложнений, до 50% заживление идет длительный период времени (2-3 месяца) с нагноением и явлениями интоксикации. Это приводит к образованию грубых рубцов, выраженному лимфостазу нижних конечностей с нарушением их функции и рецидивирующим рожистым воспалениям.

Кроме того, при прорастании метастазами самой кожи в области бедренного треугольника, возникает необходимость широкого иссечения кожи с подлежащими под ней тканями, что не позволит закрыть обширную раневую поверхность по известному способу, т.к. невозможно будет сблизить края раны при ее ушивании. А это в свою очередь ведет к излишнему натяжению кожи, прорезыванию швов с расхождением краев раны и неминуемому инфицированию со всеми негативными вышеперечисленными последствиями. В данной ситуации избежать указанных осложнений возможно только при уменьшении объема иссекаемых тканей, что ведет к быстрому рецидиву заболевания и гибели больного.

Все перечисленные недостатки приводят к снижению эффективности хирургического лечения метастатического поражения пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов.

Задачей предлагаемого изобретения является значительное повышение эффективности хирургического лечения.

Техническим результатом является поэтапное укрытие раневой поверхности с закрытием остаточной полости перемещенным лоскутом.

Указанная задача достигается тем, что в известном способе хирургического лечения метастатического поражения пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов, включающем мобилизацию блока ткани с заключенными в ней лимфатическими узлами в пределах фасциальных футляров, выравнивание дна раневой поверхности путем перемещения отсепарованной портняжной мышцы на дно раны и последующее ушивание краев раны наложением швов, согласно изобретению осуществляют дополнительное уменьшение раневой поверхности путем подшивания подкожной жировой клетчатки к пупартовой связке и мышцам бедра, а закрытие остаточной полости раневой поверхности производят путем перемещения с гипогастральной области живота кожно-фасциального лоскута на питающей ножке, снабженной перфорантными сосудами.

Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемая совокупность приемов хирургического лечения метастатического поражения пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов неизвестна и не следует явным образом из изученного материала, т.е. соответствует критериям "новизна" и "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ хирургического лечения метастатического поражения пахово-подвздошных лимфатических узлов может быть применен в онкологических стационарах с использованием оборудования и инструментария, выпускаемых как отечественной, так и зарубежной промышленностью. Таким образом, предлагаемый способ является доступным, а следовательно, "промышленно применимым".

Предлагаемая совокупность существенных признаков сообщает заявляемому способу новые свойства, позволяющие решать поставленную задачу.

Дополнительное уменьшение в способе раневой поверхности, осуществляемое путем подшивания подкожной жировой клетчатки к пупартовой связке и мышцам бедра, позволяет избежать в ране полостей, в которых может накапливаться большое количество лимфы, а возможно, и крови. Это приводит к инфицированию раны и длительному заживлению вторичным натяжением.

Закрытие остаточной полости раневой поверхности путем перемещения с гипогастральной области живота кожно-фасциального лоскута на питающей ножке, снабженной перфорантными сосудами, устраняет некрозы отсепарованной кожи, излишнее натяжение тканей при наложении швов и обеспечивает заживление раны первичным натяжением, что повышает эффективность хирургического лечения.

Предлагаемый способ хирургического лечения метастатического поражения пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов (лимфаденэктомии) осуществляют следующим образом.

Для мобилизации блока ткани с заключенными в ней лимфатическими узлами в пределах фасциальных футляров под общим обезболиванием производят рассечение кожи в проекции бедренного треугольника. Латерально - подкожную жировую клетчатку рассекают до портняжной мышцы, над которой открывается широкая фасция бедра. Вдоль портняжной мышцы верхняя граница рассечения доходит до передней верхней подвздошной ости. Нижняя - до вершины бедренного треугольника. Медиально подкожную жировую клетчатку рассекают до длинной приводящей мышцы бедра, над которой открывается широкая фасция бедра. Данную фасцию рассекают вдоль указанной мышцы, вверх - до лонного бугорка, вниз - до вершины бедренного треугольника. Верхняя граница иссечения проходит на 5-7 см выше пупартовой связки и параллельно ей, достигая апоневроза наружной косой мышцы живота. Латерально - разрез достигает передней верхней подвздошной ости и соединяется с латеральными контурами разреза. Медиально ткани отсепаровываются до середины лобка и к препарату присоединяют предлобковую и надлобковую клетчатку.

После этого хирургические манипуляции перемещают в глубокий пласт тканей. Для этого отсекают листки широкой фасции бедра от пупартовой связки. Одновременно, приподняв пупартовую связку, присоединяют к препарату клетчатку бедренного канала с заключенным в ней узлом Пирогова-Розенмюллера-Клоке. Вскрытые латерально и медиально листки широкой фасции бедра перемещают по направлению к бедренным сосудам. Затем осторожно вскрывают фасцию, покрывающую бедренную артерию и вену, и жировую клетчатку с заключенными в ней глубокими бедренными лимфатическими узлами присоединяют к препарату. Весь блок жировой клетчатки с заключенными в ней пахово-бедренными лимфатическими узлами остается фиксированным в месте впадения большой подкожной вены в бедренную. Препарат отсекают. После удаления препарата остается дефект в виде желоба.

Следующим этапом - с передней брюшной стенки в гипогастральной области формируют кожно-фасциальный лоскут на ножке, снабженной перфорантными сосудами. Затем его смещают латерально, обнажая апоневроз наружной косой мышцы живота, который рассекают на 1-1,5 см выше и параллельно пупартовой связке. Для лучшего доступа к тазовым лимфатическим узлам латеральный край параллельного разреза продолжают в вертикальном направлении с рассечением волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. Тазовую брюшину тупо отводят в медиальном направлении, при этом широко раскрывается забрюшинное пространство. Вскрывают фасции, покрывающие большую поясничную мышцу и подвздошные сосуды, и единым блоком удаляют клетчатку с заключенными в ней лимфатическими узлами по ходу общих, наружных, внутренних подвздошных сосудов и запирательной ямки. В забрюшинное пространство подводят полиэтиленовую трубку для вакуумдренирования, которую выводят на переднюю брюшную стенку. Последовательно ушивают внутреннюю косую, поперечную мышцу живота и апоневроз наружной косой мышцы живота.

Закрытие послеоперационной раны включает три этапа. Первый - выравнивают дно раны, который осуществляют путем отсечения портняжной мышцы от передней верхней подвздошной ости и ее отсепаровке на протяжении латеральной части бедренного треугольника. Затем мышцу перемещают медиально, располагая над сосудистым пучком, и подшивают к пупартовой связке в проксимальной части, а с боковых поверхностей к подлежащим мышцам бедренного треугольника. Второй этап - уменьшают остаточную полость путем подшивания отдельными узловыми швами подкожной жировой клетчатки к пупартовой связке и мышцам бедра. Третий - закрывают остаточную полость путем перемещения на рану ранее сформированного кожно-фасциального лоскута на ножке с перфорантными сосудами с передней брюшной стенки гипогастральной области живота. Под лоскут подводят трубку для вакуумдренирования. Лоскут подшивают к дну и стенкам остаточной полости. Накладывают швы на кожу. Место забора лоскута ушивают наглухо.

Клинический пример
Больная К., 64 лет. Поступила 8.01.1999 г. в Челябинский областной онкологический диспансер с диагнозом: меланома кожи левой голени V уровень инвазии, после широкого иссечения.

15.01.1999 г больной произведено оперативное вмешательство в объеме пахово-бедренной и подвздошной лимфаденэктомии слева.

Под общим обезболиванием произведен разрез кожи в проекции бедренного треугольника. Участки кожи, наиболее часто подверженные некрозам и подлежащие удалению, обшили узловыми швами. Нитки при этом не срезали, а использовали в качестве держалок, что существенно облегчило манипуляции с иссекаемым блоком тканей.

Латерально - подкожную жировую клетчатку рассекали до портняжной мышцы, над которой открылась широкая фасция бедра. Вдоль портняжной мышцы верхняя граница рассечения фасции дошла до передней верхней подвздошной ости. Нижняя - до вершины бедренного треугольника. Медиально - подкожную жировую клетчатку рассекали до длинной приводящей мышцы бедра, над которой открылась широкая фасция бедра. Данную фасцию рассекли вдоль указанной мышцы, вверх до лонного бугорка, вниз до вершины бедренного треугольника. Верхняя граница прошла на 7 см выше пупартовой связки и параллельно ей, достигая апоневроза наружной косой мышцы живота. Латерально - разрез достиг передней верхней подвздошной ости и соединился с латеральными контурами разреза. Медиально - ткани отсепаровали до середины лобка и к препарату присоединили предлобковую и надлобковую клетчатку. В вершине бедренного треугольника пересечен и лигирован дистальный конец большой подкожной вены. После чего хирургические манипуляции переместили в глубокий пласт тканей. Для этого отсекли листки широкой фасции бедра от пупартовой связки. Одновременно, приподняв пупартовую связку, присоединили к препарату клетчатку бедренного канала с заключенным в ней узлом Пирогова-Розенмюллера-Клоке. Вскрытые латерально и медиально листки широкой фасции бедра переместили по направлению к бедренным сосудам. Затем осторожно вскрыли фасцию, покрывающую бедренные артерию и вену, а жировую клетчатку с заключенными в ней глубокими бедренными лимфатическими узлами присоединили к препарату. Весь блок жировой клетчатки с заключенными в ней пахово-бедренными лимфатическими узлами остался зафиксированным в месте впадения большой подкожной вены в бедренную. Препарат отсекли. Культю большой подкожной вены дважды лигировали шелком. После удаления препарата остался дефект в виде желоба. Сверху в нем расположены кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы живота, пупартовая связка, латеральная часть лобка; медиально - кожа, подкожная жировая клетчатка, длинная приводящая мышца бедра; латерально - кожа, подкожная жировая клетчатка, портняжная мышца. Дно раны представлено гребешковой мышцей, латеральнее которой находятся бедренные сосуды.

Следующим этапом - на передней брюшной стенке гипогастральной области произвели дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Далее отделили от апоневроза с трех сторон лоскут шириной 10 см и длиной 17 см на питающей ножке, снабженной перфорантными сосудами передних ветвей поясничных артерий. После чего лоскут сместили латерально, обнажая апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз рассекли на 1,5 см выше и параллельно пупартовой связке. Для лучшего доступа к тазовым лимфатическим узлам латеральный край параллельного разреза продолжили в вертикальном направлении с рассечением волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. Тазовую брюшину тупо отвели в медиальном направлении, при этом широко раскрылось забрюшинное пространство. Вскрыли фасции, покрывающие большую поясничную мышцы и подвздошные сосуды, и единым блоком удалили клетчатку с заключенными в ней лимфатическими узлами по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов и запирательной ямки. В забрюшинное пространство подвели трубку для вакуумдренирования, которую вывели на переднюю брюшную стенку. Последовательно ушили поперечную, внутреннюю косую мышцы живота и апоневроз наружной косой мышцы живота.

Закрытие послеоперационной раны включало три этапа. Первый - выравнили дно раны, который осуществили путем отсечения портняжной мышцы от передней верхней подвздошной ости с последующей ее отсепаровкой. Затем мышцу переместили медиально, располагая над сосудистым пучком. Перемещенную мышцу подшили к пупартовой связке в проксимальной части, с боковых поверхностей к подлежащим мышцам бедренного треугольника. Второй этап - дополнительно уменьшили раневую поверхность до размеров ранее сформированного кожно-фасциального лоскута подшив отдельными узловыми швами подкожную жировую клетчатку к пупартовой связке и мышцам бедра. Третий этап - закрыли остаточную полость кожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке с перфорантными сосудами, который с передней стенки живота гипогастральной области переместили на раневую поверхность в область бедренного треугольника. Под лоскут подвели трубку для вакуумдренирования. Лоскут подшили к дну и стенкам остаточной полости. На кожу наложили швы. Место забора лоскута ушили наглухо.

Вакуумдренаж из подвздошной области удалили на четвертые сутки, паховой области - на восьмые сутки. Швы через один сняли на двенадцатые сутки, оставшиеся - на четырнадцатые сутки. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана на шестнадцатые сутки.

Предлагаемый способ хирургического лечения метастатического поражения пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов позволяет добиться заживления раны первичным натяжением в короткие сроки (2-3 недели) по сравнению с прототипом (2-3 месяца), исключая грубое рубцевание и связанные с ним негативные последствия оперативного вмешательства. При этом послеоперационные осложнения снижаются с 50% (по прототипу) до 5-7%.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения метастатического поражения пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов. Осуществляют мобилизацию и удаление блока ткани с заключенными в ней лимфатическими узлами в пределах фасциальных футляров. Производят выравнивание дна раны путем перемещения отсепарованной портняжной мышцы на дно раны. Уменьшают остаточную полость путем подшивания подкожной жировой клетчатки к пупартовой связке и мышцам бедра. Закрывают остаточную полость путем перемещения с гипогастральной области живота кожно-фасциального лоскута на питающей ножке, включающей перфорантные сосуды. Способ позволяет ускорить заживление раны, исключить грубое рубцевание.

Способ хирургического лечения метастатического поражения пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов, включающий мобилизацию и удаление блока ткани с заключенными в ней лимфатическими узлами в пределах фасциальных футляров, выравнивание дна раны путем перемещения отсепарованной портняжной мышцы на дно раны, отличающийся тем, что уменьшают остаточную полость путем подшивания подкожной жировой клетчатки к пупартовой связке и мышцам бедра, закрывают остаточную полость путем перемещения с гипогастральной области живота кожно-фасциального лоскута на питающей ножке, включающей перфорантные сосуды.