Способ хирургического лечения стриктуры анального канала Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении стриктур анального канала.

По данным отечественных и зарубежных авторов в течение последних нескольких десятилетий количество стриктур анального канала не снижается, несмотря на более широкое применение новых, малоинвазивных способов лечения основных групп хирургической патологии анального канала, таких как хронический геморрой, анальная трещина, хронический парапроктит (см. Благодарный Л.А. Профилактика послеоперационного образования стриктур анального канала после геморроидэктомии // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018. Т. 13. № 2. С. 450 - 451; см. Балицкий В.В., Захараш М.П., Курик Е.Г., Захараш Ю.М. Хирургическое лечение сочетанной патологии анального канала и прямой кишки с применением современных технологий // Новости хирургии. 2021. Т. 29. № 4. С. 434-444.).

Именно при оперативном лечении этих заболеваний наиболее часто может быть хирургическое повреждение анодермы. В общей структуре проктологических заболеваний стриктура ануса может достигать 1,7% (см. Кахарова Р.А., Иброхимов Ю.Х., Рабиев А.Х. Хирургические аспекты лечения послеоперационных сужений анального канала // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. 2019. № 1. С. 33 -36).

Проведенное изучение патентной и научно-исследовательской литературы позволило выявить основные методы лечения рубцовой стриктуры ануса, отнесенные к аналогам заявляемого изобретения.

Наиболее известным и широко применяемым методом лечения стриктур ануса является стриктуротомия, однако многочисленные исследования подтверждают неэффективность данной операции при суб- и

декомпенсированном рубцовом сужении анального канала без дополнения ее элементами пластики дотационным лоскутом (см. Кусьминова СВ., Ачкасов Е.Е. Новый способ лечения послеоперационных стриктур анального канала // Московский хирургический журнал. 2010. № 5 (15). С. 3 - 6).

За последние несколько лет разработаны два основных метода хирургического лечения стриктур ануса, основой которых является либо проксимальное перемещение островковых перианальных кожных лоскутов на питающей ножке, либо дистальное низведение трапецеподобных слизистых лоскутов нижней трети прямой кишки. Общим недостатком данных способов является некроз, ретракция лоскутов вследствие недостаточного кровоснабжения, и натяжения тканей (см. Помазкин В.И. Кожно-пластический метод при лечении рубцовых стриктур анального канала // Колопроктология. 2011. № 3 (37). С. 43 - 44).

Широкую известность и распространение в последние несколько лет получил способ (см. патент на изобретение RU № 2391917 С1 от 20.06.2010, Бюл. № 17) при котором после стриктуротомии, анопластика осуществляется путем мобилизации трапецевидного слизистого лоскута нижнеампулярного отдела прямой кишки с его низведением и подшиванием к перианальной коже. Оперативное вмешательство дополняется послабляющим разрезом перианальной кожи перпендикулярно линиям Лангера с целью уменьшения локального натяжения тканей. Данный способ частично лишен выше указанных недостатков, но вместе с достоинствами имеет и недостатки которыми являются: увеличение хирургической агрессии за счет произведения дополнительного перианального разреза протяженность которого в 2 раза превышает верхушку трапецевидного слизистого лоскута и в среднем составляет 3-5 см, необходимость дополнительного лечения и перевязок перианальной раны находящейся в заведомо инфицированных условиях, а так же болевые ощущения и дискомфорт, связанные с локализацией раны в зоне максимального давления при занимании пациентом сидячего положения тела. Направленность раны перпендикулярно

линиям Лангера создает предпосылки для зияния раны с последующим ее грубым рубцеванием и как следствие снижение косметического результата лечения.

Значительными пластическими способностями обладает аутолоскут слизистой щеки (буккальный трансплантат), который в настоящее время нашел наибольшее свое применение в заместительной уретропластике и впервые был применен Сапежко К.М. в 1894г. (см. Сапежко, К. М. К лечению дефектов уретры путем пересадки слизистой оболочки / К. М. Сапежко // Хир. летопись. - 1894. - Т. 4, кн. 5. - С. 775-784).

По мнению ведущих мировых экспертов буккальная слизистая является идеальным пластическим материалом для пересадки в уретру (см. Миту сов В.В., Воронова О.В., Глухов В.П., Васильев О.Н., Амирбеков Б.Г., Лоскутов М.Г. Иммуногистохимический анализ патоморфоза буккальных трансплантатов, используемых при хирургии протяжённых стриктур бульбозной уретры. Вестник урологии. -2023. -Т.11, №1. -С.80-88). Это объясняется следующими обстоятельствами:

1. развитостью субэпителиальной сосудистой сети;

2. хорошими прочностно-эластическими свойствами;

3. устойчивостью к инфекции и к агрессивной среде;

4. высокой регенеративной способностью донорского места. Отдельным преимуществом слизистой щеки (многослойный плоский

эпителий) является ее гистологическая схожесть по строению с областью зубчатой линии (линия Хилтона), именно здесь происходит переход цилиндрического эпителия слизистой оболочки в многослойный плоский эпителий, так же слизистая щеки не подвержена последующему склерозу, мета- и неоплазии, в отдаленные сроки, что предопределяет дальнейшую оптимизацию ее использования в качестве заместительного материала в хирургии стриктур ануса.

Слизистая щеки постоянно доступна и забор лоскута не требует инструментария специального назначения.

При изучении мирового опыта хирургического лечения стриктуры ануса, данных об аутологичном использования слизистой щеки отсутствуют.

Прототипом заявляемого нами способа выбран «Способ хирургического лечения протяженных стриктур спонгиозной уретры» (см. патент на изобретение RU № 2771271 С1 от 29.04.2022, Бюл. № п).

Задачами предлагаемого изобретения являются:

- улучшение результатов лечения суб-, декомпенсированной стриктуры ануса, восстановление эластичности стенок анального канала, снижение травматичности и предотвращение рецидива заболевания;

- снижение частоты послеоперационных осложнений, таких как гнойно-воспалительные, грубая рубцовая деформация стенок анального канала с нарушением его функции;

- получение хорошего косметического результата и сокращение сроков окончательного выздоровления.

Техническим результатом изобретения является разработка способа хирургического лечения стриктур анального канала II и III степени, который обладает малой травматичностью, технической простотой замещения значительных раневых поверхностей, образовавшихся после радикального иссечения стенозирующей анальный канал рубцовой ткани и воссоздает эластичность стенок анального канала, легко повторно воспроизводим при неудачном результате, не усугубляя уже имеющийся локальный рубцовый процесс.

Технический результат достигается тем, что после гидравлической препаровки параректальных тканей путем введения 60 - 80 мл физиологического раствора в области стриктуры производят полное иссечение рубцовой ткани, формирующей стриктуру до внутреннего сфинктера вглубь до 1 см и до здоровой анодермы по бокам, в проксимальном направлении до аноректальной складки и выше насколько это необходимо, далее со слизистой оболочки щеки, отступя от маркированного маркером выводного протока околоушной слюнной железы

вниз на 1,5 см, берут полнослойный лоскут площадью соответствующей площади замещаемого дефекта образовавшегося вследствии иссечения стриктуры, осуществляют гемостаз, края раны слизистой ушивают резорбируемым шовным материалом Викрил соответствующего диаметра 3.0-4.0 при небольших размерах донорского участка, в случае технической невозможности ушивания раны в ротовой полости, вследствие ее обширности допускают ее «открытое» ведение с применением комплекса мер по профилактике образования грубых рубцов, для увеличения площади аутографта слизистой щеки допускают нанесение насечек скальпелем, выполняют удаление элементов подслизистого слоя, трансплантат орошают изотоническим раствором, фиксируют к краям раневого дефекта в анальном канале одиночными швами сначала сверху, потом снизу и далее по латеральным краям без натяжения викрилом 4.0 на атравматической круглой игле, расстояние между швами не превышает 2-3 мм, узлы располагаются кнаружи, в просвете аноректальной зоны, при значительной площади трансплантата его фиксируют ко дну раны одиночными швами в шахматном порядке, операцию заканчивают введением в анальный канал газоотводной трубки, обернутой в один слой гемостатической губкой.

Новым в заявленном способе является то, что в качестве замещающего пластического материала после иссечения рубцовой стриктуры анального канала (ануса) применяется аутолоскут со слизистой щеки. Приводим фигуры для лучшего понимания способа. Фиг. 1. Формирование лоскута из слизистой полости рта Фиг. 2. Фиксация трансплантата к краям дефекта в анальном канале Способ выполняется следующим образом.

Способ осуществляют в два этапа. Техника операции предполагает хирургическое вмешательство в анальном канале и в ротовой полости. Операция может выполняться одной хирургической бригадой или одновременно двумя. Заявляемое изобретение иллюстрируется Фиг. 1-2.

Оперативное вмешательство осуществляется в условиях операционной, в положении больного для промежностного камнесечения после стандартной предоперационной подготовки под регионарной анестезией в сочетании с тотальной внутривенной анестезией и искусственной вентиляцией лёгких с предпочтительной трансназальной интубацией для манипулятивного удобства в ротовой полости.

После гидравлической препаровки параректальных тканей путем введения 60 - 80 мл физиологического раствора в области стриктуры производится полное иссечение рубцовой ткани, формирующей стриктуру до внутреннего сфинктера вглубь до 1 см, и до здоровой анодермы по бокам, в проксимальном направлении до аноректальной складки и выше насколько это необходимо.

Далее выполняется забор слизистой оболочки из полости рта: со слизистой оболочки щеки, отступя от маркированного маркером выводного протока околоушной слюнной железы вниз на 1,5 см., берется полнослойный лоскут площадью соответствующей площади замещаемого дефекта образовавшийся вследствие иссечения стриктуры (см. Фиг.1).

Осуществляется гемостаз, края раны слизистой ушиваются резорбируемым шовным материалом (Викрил) соответствующего диаметра 3.0-4.0 при небольших размерах донорского участка. В случае технической невозможности ушивания раны в ротовой полости, вследствие ее обширности допускается ее «открытое» ведение с применением комплекса мер по профилактике образования грубых рубцов.

Для увеличения площади аутографта слизистой щеки допускается нанесение насечек скальпелем^ сквозной характер насечек способствует оттоку раневого экссудата и препятствует отслойке трансплантата. Выполняется удаление элементов подслизистого слоя. Трансплантат предохраняется от высыхания, орошается изотоническим раствором.

Далее трансплантат фиксируется к краям раневого дефекта в анальном канале одиночными швами сначала сверху, потом снизу и далее по

латеральным краям без натяжения викрилом 4.0 на атравматической круглой игле (см. Фиг. 2). Расстояние между швами не должно превышать 2-3 мм. Узлы должны располагаться кнаружи, т.е. в просвете аноректальной зоны. При значительной площади трансплантата необходима его фиксация ко дну раны одиночными швами в шахматном порядке.

Операцию заканчивают введением в анальный канал газоотводной трубки, обернутой в один слой гемостатической губкой для отведения кишечных газов и обеспечения раннего слипания аутографта с реципиентным ложем.

Работоспособность заявленного способа подтверждается следующим клиническим примером.

Пример 1. Больная А., 68 лет, поступила в МЦ « Ревиталь» с жалобами на сужение заднего прохода, чувство неполного опорожнения после дефекации, дискомфорт в области заднего прохода. Считает себя больной в течение 7 лет, когда по прошествии 3 месяцев после геморроидэктомии появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы. При осмотре области ануса выявляется его рубцовое сужение по задней ^ХА полуокружности белесоватым плотным рубцом. Пальцевое исследование и аноскопия не выполнимы. Анальное отверстие сужено до 0,9 см (исследование расширителем Гегара № 8, диаметр 8 мм.).

02.03.2022 г. под комбинированным обезболиванием (спинномозговая анестезия в комбинации с тотальной внутривенной анестезией и оротрахеальной интубацией) - иссечение рубцовой стриктуры ануса с пластикой аутолоскутом буккальной слизистой по оригинальной методике с ушиванием ротовой раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений, применения наркотических анальгетиков не потребовалось, первая дефекация на 2-ые сутки сопровождалась незначительным болевым синдромом, стихающим через 10 минут после перорального приема Кеторолака 10 мг в

таблетированной форме. Выделений крови из анального канала не наблюдалось.

При контрольном осмотре и пальцевом исследовании: перианального отека нет, наружная часть слизистого лоскута без смещения, блестящая, прилежит к дну раны, прорезывания швов нет. Отделяемое с наружной части раны серозного характера, скудное. При контрольном пальцевом исследовании: тонус сфинктера не повышен, стенки анального канала эластичны, прорезывание швов и смещение аутографта не определяется. Дефекация безболезненна, не потенцирована. Удерживание жидкого кала и кишечных газов физиологичное. Заживление оральной раны по типу первичного натяжения, швы состоятельны. Выписана на 9-ые сутки.

При осмотре и аноскопии на 14-ые сутки: частичное прорезывание и отторжение швов с наружной части раны. Раневого отделяемого нет. Аутографт внешне схож со здоровой анодермой, краевая эпителизация.

При аноскопии: стенки анального канала эластичные, большая часть швов прорезалась, трансплантат полностью эпителизирован, его смещения не наблюдается. Ротовая рана полностью эпителизирована.

При контрольных обследованиях через 1, 3 и 9 месяцев больная жалоб не предъявляет, при исследовании ануса сужения анального канала нет, волевые усилия достаточные, болезненности при исследовании нет, стенки анального канала эластичны. Анальный канал пропускает тубус стандартного ректоскопа. Дискомфорта при приеме пищи нет.

Данным способом были пролечены 6 больных в МЦ «Ревиталь» г. Ростова-на-Дону.

Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет с малой травматичностью заместить значительные раневые поверхности, образовавшиеся после иссечения рубцовой стриктуры ануса или стриктуротомии, воссоздав тем самым эластичность стенок анального канала.

Способ легко воспроизводим в учреждениях хирургического профиля экономически эффективен.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и колопроктологии. После гидравлической препаровки параректальных тканей путем введения 60-80 мл физиологического раствора в области стриктуры производят иссечение рубцовой ткани, формирующей стриктуру до внутреннего сфинктера вглубь до 1 см и до здоровой анодермы по бокам, в проксимальном направлении до аноректальной складки. Далее со слизистой оболочки щеки, отступя от маркированного маркером выводного протока околоушной слюнной железы вниз на 1,5 см. Берут полнослойный лоскут площадью соответствующей площади замещаемого дефекта образовавшегося вследствие иссечения стриктуры, осуществляют гемостаз. Края раны слизистой ушивают Викрил 3.0-4.0, выполняют удаление элементов подслизистого слоя, трансплантат орошают изотоническим раствором. Фиксируют к краям раневого дефекта в анальном канале одиночными швами сначала сверху, потом снизу и далее по латеральным краям без натяжения викрилом 4.0 на атравматической круглой игле, расстояние между швами 2-3 мм. Узлы располагаются кнаружи, в просвете аноректальной зоны, трансплантат фиксируют ко дну раны одиночными швами в шахматном порядке. Операцию заканчивают введением в анальный канал газоотводной трубки, обернутой в один слой гемостатической губкой. Способа позволяет с малой травматичностью заместить значительные раневые поверхности, образовавшиеся после иссечения рубцовой стриктуры ануса или стриктуротомии, воссоздав тем самым эластичность стенок анального канала. 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

1. Способ хирургического лечения стриктуры анального канала, заключающийся в том, что после гидравлической препаровки параректальных тканей путем введения 60-80 мл физиологического раствора в области стриктуры производят иссечение рубцовой ткани, формирующей стриктуру до внутреннего сфинктера вглубь до 1 см и до здоровой анодермы по бокам, в проксимальном направлении до аноректальной складки, далее со слизистой оболочки щеки, отступя от маркированного маркером выводного протока околоушной слюнной железы вниз на 1,5 см, берут полнослойный лоскут площадью соответствующей площади замещаемого дефекта образовавшегося вследствие иссечения стриктуры, осуществляют гемостаз, края раны слизистой ушивают Викрил 3.0-4.0, выполняют удаление элементов подслизистого слоя, трансплантат орошают изотоническим раствором, фиксируют к краям раневого дефекта в анальном канале одиночными швами сначала сверху, потом снизу и далее по латеральным краям без натяжения викрилом 4.0 на атравматической круглой игле, расстояние между швами 2-3 мм, узлы располагаются кнаружи, в просвете аноректальной зоны, трансплантат фиксируют ко дну раны одиночными швами в шахматном порядке, операцию заканчивают введением в анальный канал газоотводной трубки, обернутой в один слой гемостатической губкой.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при необходимости увеличения площади аутографта слизистой щеки - наносят насечки скальпелем.