СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВОЙ СТРИКТУРЫ АНАЛЬНОГО КАНАЛА Российский патент 2007 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано в колопроктологии при лечении различных по форме рубцовых стриктур анального канала, включая циркулярные.

Стриктуры анального канала могут возникать как осложнение хронических воспалительных процессов прямой кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, актиномикоз), после травм, а также вследствие неадекватной техники операций на заднем проходе (после геморроидэктомии, иссечения анальных трещин и т.д.). При выраженном рубцовом сужении анального канала, не поддающемся консервативному лечению с применением бужирования, показано оперативное вмешательство.

Распространенным способом хирургического лечения стриктуры анального канала является операция Пикуса, которая заключается в рассечении стриктуры в радиальном направлении и иссечении рубцовых тканей (Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ колопроктологии, 1994. - С.384-385). При этом слизистую анального канала мобилизуют в виде цилиндра и фиксируют к перианальной коже узловыми швами. Недостатками такого вмешательства являются техническая сложность, связанная с необходимостью высокого отсепаровывания лоскута слизистой до неизмененных рубцами тканей, возможность повреждения при этом структур внутреннего анального сфинктера и развития анальной недостаточности. В этом способе может возникать некроз лоскута слизистой при его мобилизации, а также его последующая ретракция, что может приводить к инфекционным осложнениям, рецидиву стриктур. При избыточном низведении слизистой прямой кишки возможно образование так называемого эктропиона, что может приводить к нарушению удерживающей функции анального канала.

Наиболее близким аналогом является способ хирургического лечения рубцовой стриктуры анального канала, включающий рассечение стриктуры в радиальном направлении в одном или нескольких местах, частичное иссечение рубцовых тканей, выкраивание из кожи перианальной области одного или нескольких лоскутов, начиная от дистального края стриктуротомического разреза, перемещение лоскутов в дефекты, образованные при иссечении рубцовых тканей, и фиксацию лоскутов к краям разрезов (Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ колопроктологии, 1994. - С.385 - прототип). В этом способе выкраиваемые кожные лоскуты имеют форму треугольника, вершина которого обращена к заднему проходу. Лоскут отсепаровывают до основания и откидывают. После частичного иссечения рубцовых тканей в образовавшийся дефект перемещают отсепарованный лоскут и подшивают его к краям раны.

Один из недостатков этого способа - травматичность операции, связанная как с необходимостью выкраивания треугольного кожного лоскута достаточно большого размера (длиной до 8-10 см и основанием 5-6 см), превышающего размер дефекта, образованного при иссечении рубцовых тканей, так и с отсепаровкой лоскута на большом протяжении. Большой размер лоскута обусловлен тем, что он, сохраняя связь со своим основанием, должен быть перемещен так, чтобы полностью закрыть собой дефект. Вследствие возможного натяжения перемещенного лоскута и возникающей после его фиксации ретракции может развиться ассиметричная деформация заднего прохода, приводящая к нарушению герметичности анального канала и, следовательно, к нарушению его удерживающей функции.

Существенным недостатком способа является и то, что при закрытии раневого дефекта под мобилизованным лоскутом остается подлоскутное пространство с возможностью скопления в нем крови, раневого секрета, что в условиях повышенной бактериальной обсемененности перианальной области может приводить к раневым инфекционным осложнениям. Возможен также некроз мобилизованного лоскута из-за недостаточности его кровоснабжения, что приводит к ухудшению процесса заживления, к раневым осложнениям и, возможно, к последующему рецидиву стриктуры.

Задача изобретения - улучшение непосредственных и отдаленных функциональных результатов хирургического лечения стриктур анального канала.

Технический результат - уменьшение растяжения лоскута при его перемещении и фиксации и уменьшение его ретракции, отсутствие подлоскутного пространства, уменьшение травматичности способа, сокращение размера выкраиваемого лоскута и сохранение полноценного его кровоснабжения.

Этот технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения рубцовой стриктуры анального канала, включающем рассечение стриктуры в радиальном направлении в одном или нескольких местах, частичное иссечение рубцовых тканей, выкраивание из кожи перианальной области одного или нескольких лоскутов, начиная от дистального края стриктуротомического разреза, перемещение лоскутов в дефекты, образованные при иссечении рубцовых тканей, и фиксацию к краям дефектов, автором предложено выкраивать кожные лоскуты с их полным отделением от окружающей кожи, сохраняя питающую ножку из подкожно-жировой клетчатки, при этом лоскуты имеют овальную или ромбовидную форму, вытянутую в радиальном направлении по отношению к анальному каналу, и размеры, соответствующие размерам дефектов, образованных при иссечении рубцовых тканей, после чего лоскуты предложено сдвигать в эти дефекты вместе с питающей ножкой, после фиксации лоскутов по всему периметру образованные после их перемещения раны перианальной кожи ушить.

Автором установлено, что питающая ножка из подкожно-жировой клетчатки в перианальной области эластичней, чем кожная питающая ножка, используемая в прототипе, и позволяет легко сдвигать отделенный от окружающей кожи лоскут на 3-5 см, что достаточно для закрытия раневого дефекта без натяжения лоскута. Это уменьшает ретракцию лоскута после его фиксации в новом положении, что исключает деформацию заднего прохода и сохраняет его герметичность и удерживающую функцию анального канала.

Отсутствие отсепаровки лоскута от подлежащих тканей позволило исключить образование подлоскутного пространства, что снижает вероятность возникновения инфекционных осложнений в условиях большой бактериальной обсемененности перианальной области.

Сокращение размера выкраиваемого лоскута в заявляемом способе происходит из-за того, что автором предложено раневой дефект закрывать не треугольным кожным лоскутом, требующим растяжения, а лоскутом, выкроенным с полным отделением от окружающей кожи и сдвигаемым вместе с питающей ножкой из подкожно-жировой клетчатки. Небольшие размеры лоскута и отсутствие отсепаровки его от подлежащих тканей в заявляемом способе снижают травматичность операции. Использование лоскута на питающей ножке из подкожной клетчатки уменьшает риск нарушения его кровоснабжения, а следовательно, не приводит к его некрозу.

После рассечения стриктуры в радиальном направлении и частичного удаления рубцовых тканей образовавшийся раневой дефект анального канала принимает форму, близкую к овалу или ромбу. Поэтому замещающий дефект лоскут выкраивают овальной или ромбовидной формы, вытянутой в радиальном направлении по отношению к анальному каналу для облегчения сдвига лоскута на раневой дефект. Размер раневого дефекта определяет размер выкраиваемого кожного лоскута, так как при их совпадении уменьшается деформация лоскута при его перемещении и фиксации.

Заявляемый способ поясняется следующими схемами:

Фиг.1. Схема стриктуротомических разрезов и выкраивания кожных лоскутов, где 1 - стриктура, 2 - анальный канал, 3 - стриктуротомические разрезы, 4 - кожные лоскуты.

Фиг.2. Схема перемещения выкроенных кожных лоскутов, где 5 - ушитые раны перианальной кожи, оставшиеся после перемещения лоскутов.

Способ осуществляют следующим образом. Рубцовую стриктуру 1 анального канала 2 рассекают разрезами 3, производимыми в радиальном направлении в 1-4 местах по окружности анального канала 2 с расширением его до нормальных размеров (фиг.1 и 2). Рубцовые ткани стриктуры 1 частично иссекают, при этом образовавшиеся раневые дефекты принимают форму, близкую к овалу или ромбу. Количество и локализация стриктуротомических разрезов зависят от расположения рубцового сужения и его выраженности.

Начиная от дистального края стриктуротомического разреза из кожи перианальной области выкраивают лоскуты 4 овальной или ромбовидной формы, вытянутые в радиальном направлении по отношению к анальному каналу 2 и примерно равные по размерам дефектам, образовавшимся при иссечении рубцовых тканей. При этом лоскуты 4 полностью отделяют от окружающей кожи, сохраняя питающую ножку из подлежащей подкожно-жировой клетчатки. Число лоскутов 4 соответствует числу стриктуротомических разрезов 3. Выкроенные кожные лоскуты 4 вместе с питающей ножкой перемещают в дефекты перианальной кожи и слизистой анального канала с последующей их фиксацией к краям дефектов (фиг.2). Образовавшиеся после перемещения лоскутов 4 раны 5 перианальной кожи ушивают (фиг.2).

Пример 1. Больной А., 25 лет, поступил в отделении колопроктологии с диагнозом: послеоперационная циркулярная рубцовая стриктура анального канала. Ранее больному по поводу хронического геморроя выполнена геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во 2-й модификации ГНЦ колопроктологии. Через 2 месяца после операции больной отметил затруднение опорожнения прямой кишки, сохранение болей в заднем проходе при дефекации. При обращении к колопроктологу выявлено рубцовое сужение анального канала. Неоднократные попытки бужирования стриктуры не привели к успеху, пациент был направлен на оперативное лечение. При поступлении выявлена циркулярная рубцовая стриктура заднего прохода с сужением его до 0,5 см и протяженностью 1,5 см.

Произведено оперативное вмешательство: стриктуротомия и стриктуропластика по заявляемому способу с рассечением рубцового сужения анального канала на 2, 5, 7, 11 часах с выкраиванием соответственно им расположенных 4-х кожных овальных лоскутов на питающей ножке из подкожной клетчатки размерами 4×1,5 см (что соответствует форме и размерам дефектов, образовавшихся при иссечении рубцовых тканей) и их последующим перемещением в анальный канал. Послеоперационный период без осложнений. Заживление первичным натяжением. При осмотре через год каких либо жалоб пациент не предъявляет, при объективном осмотре данных за рецидив стриктуры нет, удерживающая функция анального канала удовлетворительная.

Пример 2. Больной В., 29 л., поступил в отделение колопроктологии с диагнозом: послеоперационная рубцовая стриктура задней полуокружности анального канала. Ранее пациенту по поводу хронического параректального свища произведено его иссечение в просвет прямой кишки. В последующем больной отметил нарастающее затруднение опорожнения прямой кишки, сочетающееся с периодическим недержанием газов, выделением слизи из заднего прохода. При обращении выявлена рубцовая деформация задней полуокружности анального канала с одновременным сужением его за счет рубца до 0,7 см. Протяженность рубца до 1,5 см. Рубцовый стеноз сочетался с нарушением герметичности анального канала за счет рубцовой деформации.

Произведена операция по заявляемому способу с рассечением стриктуры на 5 и 7 часах с частичным иссечением рубцов и перемещением в анальный канал двух ромбовидных лоскутов размером 3×1,5 см (что соответствует форме и размерам дефектов, образовавшихся при иссечении руб-цовых тканей) из перианальной кожи на питающей ножке из подкожной клетчатки. Послеоперационный период без осложнений. При осмотре через 2 месяца задний проход имел симметричную форму с герметичным смыканием, функция анального жома хорошая, данных за рецидив стриктуры нет.

Таким образом, приведенные примеры подтверждают, что заявляемый способ обеспечивает полноценное устранение стриктуры анального канала с заживлением ран первичным натяжением, без развития раневых инфекционных осложнений и рецидива в последующем, не приводит к деформации заднего прохода, не нарушает его герметичность и обеспечивает сохранение полноценной его удерживающей функции.

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано в колопроктологии. Рассекают стриктуру в радиальном направлении. Частично иссекают рубцовые ткани. Количество и локализация стриктуротомических разрезов зависят от расположения рубцового сужения и его выраженности. Из кожи перианальной области, начиная от дистального края стриктуротомического разреза, выкраивают кожный лоскут с полным отделением от окружающей кожи, сохраняя питающую ножку из подкожно-жировой клетчатки. Форма лоскута овальная или ромбовидная, вытянутая в радиальном направлении по отношению к анальному каналу. Размер лоскута соответствует размеру дефекта, образованного при иссечении рубцовых тканей. Лоскут сдвигают в дефект вместе с питающей ножкой и фиксируют по всему периметру. Образованную после перемещения лоскута рану перианальной кожи ушивают. Способ позволяет уменьшить травматичность операции, исключить образование подлоскутного пространства, сократить размер выкраиваемого лоскута и сохранить полноценное его кровоснабжение, уменьшить растяжение лоскута и его ретракцию. 2 ил.

Способ хирургического лечения рубцовой стриктуры анального канала, включающий рассечение стриктуры в радиальном направлении по меньшей мере в одном месте, частичное иссечение рубцовых тканей, выкраивание из кожи перианальной области лоскута, перемещение лоскута в дефект, образованный при иссечении рубцовых тканей, и фиксацию его к краям дефекта, отличающийся тем, что число лоскутов соответствует числу стриктуротомических разрезов, каждый кожный лоскут выкраивают, начиная от дистального края стриктуротомического разреза, с полным отделением его от окружающей кожи, сохраняя питающую ножку из подкожно-жировой клетчатки, при этом лоскут имеет овальную или ромбовидную форму, вытянутую в радиальном направлении по отношению к анальному каналу, и размеры, соответствующие размерам дефекта, образованного при иссечении рубцовых тканей, после чего лоскут сдвигают в этот дефект вместе с питающей ножкой, после фиксации лоскута по всему периметру образованную после его перемещения рану перианальной кожи ушивают.