СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ОБЛАСТИ ДОНОРСКОЙ ЗОНЫ ТВЕРДОГО НЕБА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61N5/67 A61B18/20 A61L15/14 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, к хирургической стоматологии, а именно к способам остановки кровотечения в области донорской зоны небной поверхности верхней челюсти при заборе свободного десневого трансплантата с неба. Способ может быть использован для остановки кровотечения при заборе полнослойного свободного десневого трансплантата с неба, деэпителизированного свободного десневого трансплантата с неба и соединительно-тканного трансплантата с неба.

Уровень техники

Одним из осложнений операции трансплантации свободного десневого лоскута с неба является кровотечение из донорской зоны (Rossmann J.A., Rees T.D. A comparative evaluation of hemostatic agents in the management of soft tissue graft donor site bleeding // Journal of Periodontology. - 1999. - Nov. - №70(11). - P. 1369-1375).

В настоящее время для гемостаза в области донорской зоны используются различные хирургические приемы, применяются медицинские аппараты и гемостатические материалы.

К хирургическим приемам относится прижатие марлевого тампона, пропитанного 3% раствором Перекиси водорода, к кровоточащей раневой поверхности, что позволяет в течение 5-10 минут остановить кровотечение. При этом существует риск возникновения кровотечения в ближайшее время и отдаленные сроки.

Также к хирургическим приемам относится и прижатие стерильного марлевого тампона, увлажненного физиологическим раствором, к кровоточащей раневой поверхности, что позволяет в течение 5-10 минут остановить кровотечение. И при этом способе существует риск возникновения кровотечения в ближайшее время и отдаленные сроки (Rossmann J.A., Rees T.D. A comparative evaluation of hemostatic agents in the management of soft tissue graft donor site bleeding // Journal of Periodontology. - 1999. - Nov. - №70(11). - P. 1369-1375).

Аналогичным хирургическим приемом является прижатие марлевого тампона, пропитанного экстрактом лекарственных растений, к кровоточащей раневой поверхности, что позволяет в течение 5-10 минут остановить кровотечение. При этом также существует риск возникновения кровотечения в ближайшее время и отдаленные сроки (Keceli H.G., Aylikci B.U., Koseoglu S., Dolgun A. Evaluation of palatal donor site haemostasis and wound healing after free gingival graft surgery // Journal of Clinical Periodontology. - 2015. - Jun. - №42(6). - P. 582-589).

Для остановки кровотечения из донорской зоны в области твердого неба применяются гемостатические губки, фиксирующиеся различными видами швов, и биопленки.

Так, предложен способ остановки кровотечения путем фиксации гемостатической губки на рану непрерывными матрацными швами или перекрестными матрацными швами (Лучшева Л.Ф., Кравченко В.А., Шульженко В.Г., Якимов Н.Н. Операция трансплантации полнослойного слизистого трансплантата в области твердого неба // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2013. - №2 (56). - С. 107-111).

Недостатками данного способа являются длительность хирургического вмешательства, связанная с необходимостью фиксации гемостатического материала хирургическими швами, необходимость в приобретении расходных материалов, достаточная сложность фиксации хирургических швов в области твердого неба и риск возникновения кровотечения в отдаленные сроки.

Для остановки кровотечения из донорской зоны в области твердого неба предложено применение окисленной регенерированной целлюлозы (Rossmann J.A., Rees T.D. A comparative evaluation of hemostatic agents in the management of soft tissue graft donor site bleeding // Journal of Periodontology. - 1999. - Nov. - №70 (11). - P. 1369-1375).

Недостатками данного способа также являются длительность хирургического вмешательства, связанная с необходимостью фиксации гемостатического материала хирургическими швами, необходимость в приобретении расходных материалов, достаточная сложность фиксации хирургических швов в области твердого неба и известный риск возникновения кровотечения в первые 7 дней послеоперационного периода.

Также предложен способ остановки кровотечения путем фиксации желатиновой губки на рану хирургическими швами (Rossmann J.A., Rees T.D. A comparative evaluation of hemostatic agents in the management of soft tissue graft donor site bleeding // Journal of Periodontology. - 1999. - Nov. - №70(11). -P. 1369-1375).

Недостатками данного способа являются длительность хирургического вмешательства, связанная с необходимостью фиксации гемостатического материала хирургическими швами, необходимость в приобретении расходных материалов и достаточная сложность фиксации хирургических швов в области твердого неба.

Известен способ остановки кровотечения из донорской зоны фибриновой мембраной, которую изготавливают из венозной крови пациента путем центрифугирования (Семенцов И.В., Пешко А.П., Гоман М.Ю. Закрытие донорского участка небного аутотрансплантата фибриновой мембраной. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2020. - №2 (80). - С. 92-93).

Недостатками данного способа являются: необходимость в предварительном заборе венозной крови пациента, использование определенного количества стерильных марлевых салфеток, необходимость в приобретении расходных материалов, необходимость в наличии аппарата для центрифугирования крови, необходимость в наличии аппарата для изготовления фибриновых мембран из венозной крови после ее центрифугирования и риск возникновения кровотечения в отдаленные сроки.

Известен способ остановки кровотечения из донорской зоны твердого неба путем нанесения на раневую поверхность цианакрилатного медицинского клея (Ozcan М., Ucak О., Alkaya В., Keceli S., Seydaoglu G, Нау-tac М.С. Effects of platelet-rich fibrin on palatal wound healing after free gingival graft harvesting: a comparative randomized controlled clinical trial // The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. - 2017. - V. 37. - e270-278).

Недостатками данного способа являются: недовольство пациентов наличием резкого химического запаха в полости рта, дороговизна расходного материала и известный риск возникновения кровотечения в первые 7 дней послеоперационного периода. Авторы данного способа и сами указывают на невысокую эффективность гемостаза при использовании цианакрилатного клея для остановки кровотечения из донорской зоны при заборе десневого трансплантата.

Таким образом, применение этих или других материалов не исключает вероятность возникновения кровотечения из донорской раны в ближайшее время и в ранний послеоперационный период. Кровотечение в донорской зоне, которое было остановлено во время операции, может возникнуть спустя несколько часов и через несколько дней под действием фибринолитических ферментов, которые постепенно разлагают кровяные сгустки.

Для остановки кровотечения из донорской зоны используются медицинские аппараты: СО₂-лазер, плазменный коагулятор, электрокоагулятор, термокоагулятор.

Известен способ остановки кровотечения в области донорской раны неба с использованием многофункционального бесконтактного плазменного высоковольтного коагулятора, при которой раневую поверхность обрабатывают высоковольтной плазмой, причем дистальный конец инструмента высоковольтного бесконтактного коагулятора во время воздействия на донорское место располагается на высоте 2-3 мм от области воздействия, а плазменное спекание кровяного сгустка на открытой скальпированной ране необходимо провести еще два раза, при этом перед ушиванием рану обрабатывают раствором, после обработки которым накладывают способствующий заживлению материал, ушивание раны производят непрерывным компрессионным швом (Патент RU 2754062 С1, опубл. 25.08.2021 г.).

Недостатками этой методики являются: необходимость в наличии многофункционального бесконтактного плазменного высоковольтного коагулятора, использование определенного количества стерильных марлевых салфеток, необходимость в приобретении расходных материалов, необходимость в предварительном заборе венозной крови пациента, необходимость в наличии аппарата для центрифугирования крови, необходимость в наличии аппарата для изготовления фибриновых мембран из венозной крови после ее центрифугирования.

Также известен способ остановки кровотечения при помощи диатермокоагуляторов. Однако использование однополярных и монополярных коагуляторов в условиях скальпированной небной раны чревато осложнением и усилением проблемы кровотечения из донорской раны. Поскольку в случаях их использования в зоне подслизистого слоя и в участках расположения жировой ткани белковые структуры фиксируются на рабочую часть коагулятора и отрываются от толщи тканей, тем самым увеличивается площадь травмы кровеносного сосуда и усиливается кровотечение (Патент RU 2104041 С1, опубл. 02.10.1998 г.; Патент RU 2452440 C1, опубл. 06.10.2012 г.).

Для остановки кровотечения из донорской зоны в области твердого неба применяется и методика сближения краев раны кетгутом (Патент RU 2754062 С1, опубл. 25.08.2021 г.).

И у этого способа остановки кровотечения имеются недостатки, которые демонстрируют необходимость в приобретении хирургического шовного материала, необходимость в расходовании перевязочного материала, большую продолжительность хирургического вмешательства и риск возникновения кровотечения в ближайшее время и отдаленные сроки.

В настоящее время для предупреждения кровопотери и снижения риска кровотечения в ранний послеоперационный период для гемостаза донорской зоны в области твердого неба целесообразно применение современных лазерных технологий. В мировой стоматологической практике широкое применение получили проводниковые лазеры с длиной волны инфракрасного диапазона света. Современной инновационной технологией является голубой лазер. Активной средой голубого лазера является полупроводниковый материал, состоящий из смеси нитрида галлия (GaN) и нитрида индия (InN), обозначаемый как InGaN (Бурдукова О.А. Лазеры на красителях видимого спектрального диапазона с полупроводниковой накачкой. Дисс.… канд. физ.-мат.наук. - Москва, 2021: 122 с.). Лазерное излучение голубого света соответствует длине волны 445±40 нм и поглощается гемоглобином в большей степени, чем лазерные технологии с длиной волны инфракрасного диапазона света, что является предпочтительным для такой манипуляции как остановка кровотечения из донорской зоны в области твердого неба.

При бесконтактном воздействии лазерным излучением на рану слизистой оболочки полости рта в области ее поверхности формируется карбонизированный слой, в научной литературе обозначаемый как лазерный бандаж (Convissar R.A. Лазеры в стоматологии. Фундаментальные основы и клиническая практика / Перевод с английского под научной редакцией А.С. Каспарова. - Москва: «ТАРКОММ», 2020. - 474 с.), что создает условия для предупреждения микробной инвазии в операционную рану и способствует регенерации раны в более короткие сроки.

Раскрытие изобретения

Однако применение всех известных способов остановки кровотечения при заборе свободного десневого трансплантата с неба не решает проблему риска кровотечения из донорской зоны и кровопотери в момент операции, а также в ранний и поздний послеоперационные периоды, что не позволяет данную широко распространенную рутинную операцию считать абсолютно безопасной и не снижающей качество жизни человека.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности хирургического вмешательства за счет обеспечения гемостаза в области операционного поля, снижения кровопотери у пациента, уменьшения продолжительности операции и предупреждения риска возникновения кровотечения в ранний послеоперационный период.

Технический результат достигается за счет того, что способ остановки кровотечения в области донорской зоны твердого неба характеризуется тем, что после забора свободного десневого трансплантата в области твердого неба, осуществляемого под аппликационной и инфильтрационной анестезией, на раневую поверхность воздействуют лазерным изучением длиной волны 445 нм мощностью 1 Вт при постоянном режиме бесконтактным способом неинициированным волокном с дистанцией от кончика световода до раневой поверхности в 4,5-5 мм динамической методикой втечение 3 минут, после чего на рану фиксируют защитную противовоспалительную пародонтальную повязку СОЕ РАК.

Именно лазерное излучение длиной волны 445±40 нм обладает наивысшей степенью поглощения гемоглобином, что проявляется в коротком времени формирования гемостаза в области операционной раны. Авторами экспериментальным путем установлено, что 3 минуты - это оптимальное и максимальное время для остановки кровотечения в области донорской зоны твердого неба верхней челюсти. Меньше времени может быть недостаточно для формирования карбонизированного слоя на всей поверхности донорской раны.

При этом воздействие лазерным изучением длиной волны 445 нм при мощности меньшей чем 1 Вт потребует увеличения времени для проведения данной процедуры, что удлинит общую продолжительность хирургического вмешательства. Воздействие лазерным изучением длиной волны 445 нм при мощности большей, чем 1 Вт, повлечет за собой риск выраженной карбонизации тканей и повышения температуры в области операционной раны, что может проявляться болевым синдромом в ранний послеоперационный период.

Осуществление изобретения

После забора свободного десневого трансплантата с неба, осуществляемого под аппликационной и инфильтрационной или аппликационной анестезией, производят воздействие лазерным изучением длиной волны 445 нм мощностью 1 Вт и при постоянном режиме бесконтактным способом неинициированным волокном с дистанцией от кончика световода до раневой поверхности в 4,5-5 мм динамической методикой в течение 3 минут. После формирования коагуляционной пленки на раневой поверхности и полной остановки кровотечения на рану фиксируют защитную противовоспалительную повязку из медицинского полимера СОЕ РАК производства компании «GC», Япония. В качестве источника лазерного излучения длиной волны 445 нм используется полупроводниковый лазер ALTA BLUE производства НПО «ИРЭ-ПОЛЮС», Россия.

Медицинскую процедуру воздействия лазерным излучением на раневую поверхность в области твердого неба с целью остановки кровотечения из операционной раны проводит врач. Раневая поверхность в области твердого неба имеет индивидуальную архитектонику. Устанавливая кончик световода на расстоянии от поверхности раны в 5 мм и осуществляя кружевообразные движения над раневой поверхностью (реализуя таким образом динамическую методику), рука врача меняет свое пространственное положение, и расстояние между кончиком световода и поверхностью раны может сокращаться. Важно соблюдать дистанцию от кончика световода до раневой поверхности в 4,5-5 мм. Воздействие лазерным излучением длиной волны 445 нм при мощности 1 Вт и постоянном режиме при данной дистанции является безопасным для биологических тканей и при этом эффективным для остановки кровотечения.

При выполнении способа остановки кровотечения в области донорской зоны твердого неба с применением полупроводникового лазера важным условием является удержание малой или хирургической аспирации в области операционного поля с целью забора хирургического дыма, формирующегося при коагуляции крови.

В современной стоматологической практике операция трансплантация десневого лоскута с неба получает широкое распространение. Однако все еще не решен вопрос о быстром и эффективном способе остановки кровотечения в области донорской зоны. Заявляемый нами способ остановки кровотечения является самым быстрым среди существующих.

Изобретение подтверждается клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка М. 26 лет обратилась в стоматологическую клинику к врачу-стоматологу-хирургу с жалобами на выраженное оголение корней зубов верхней челюсти справа.

Со слов пациентки, процесс оголения корней зубов верхней челюсти справа начался в период ортодонтического лечения. В настоящее время активный период ортодонтического лечения полностью закончился. В течение последних 9 месяцев в ночное время пациентка использует ортодонтический ретейнер. В течение последних 3 недель пациентка отмечает повышенную чувствительность в области корней зубов верхней челюсти справа при приеме холодной и кислой пищи.

Из анамнеза: при ортодонтическом лечении проведено удаление зубов 1.8, 1.4, 2.4, 2.8, 3.8, 4.8.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Повышенный тонус жевательной группы мышц. Цианоз кожных покровов нижнего века справа. Цианоз кожных покровов нижнего века слева. Сухость красной каймы верхней губы. Сухость красной каймы нижней губы. Снижен тонус круговой мышцы рта. Повышенный тонус щечной мышцы слева. Повышенный тонус щечной мышцы справа. Выявлены миофункциональные нарушения.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Аномалия окклюзии. Фенотип десны в области верхней челюсти - средний. Верхний свод преддверия полости рта - глубокий. Язык занимает нижний этаж собственно полости рта. Снижена амплитуда движений языка. Дисфункция языка. Инфантильный тип глотания. Тест Ландузи - положительный (функциональное вовлечение мышц шеи в акт глотания). Повышенный тонус подбородочных мышц. Определяется «симптом наперстка». Пальпация подбородочной мышцы для пациентки безболезненная.

Рецессия десны II класса по Miller в области зубов 1.7 - 1.6 - 1.5 с вестибулярной стороны. Рецессия десны I класса по Miller в области зуба 1.3 с вестибулярной стороны. Недостаточность ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны в области зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 с вестибулярной стороны. Валикообразное утолщение десны в области зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3-McCall'sfeston.

Выявлены показания к проведению операции гингивопластики в области зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 методом коронарного перемещения лоскута с применением свободного деэпителизированного десневого трансплантата с неба с целью устранения рецессии десны зубов.

ДИАГНОЗ: К07.5 - Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения. К06.0 - Рецессия десны.

Проведено обучение соматическому глотанию и нормальной позиции языка в собственно полости рта. Рекомендовано выполнение упражнений миофункциональной терапии курсом 21 день. Показано проведение процедуры коррекции окклюзии с применением цифровых технологий. Хирургическое вмешательство назначено через 21 день.

Противопоказаний к проведению планового хирургического вмешательства под местным обезболиванием не выявлено. В настоящее время пациентка обратилась в стоматологическую клинику к врачу-стоматологу-хирургу для проведения планового хирургического вмешательства в области верхней челюсти справа. Оформлено добровольное информированное согласие на операцию гингивопластики.

Антисептическая обработка полости рта с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Под аппликационной (Бензокаин 20%) и инфильтрационной анестезией Solutio Articaini hydrochloridi 4% - 1,7 ml cum Solutio Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:200000 проведен линейный разрез слизистой оболочки полости рта по дну зубодесневого желобка зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 с вестибулярной стороны. Сформированы хирургические десневые сосочки в области зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3. До уровня мукогингивальной линии отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Апикальнее мукогингивальной линии лоскут расщеплен с сохранением целостности надкостницы в области корней зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3. Лоскут мобилизован. Выполнена механическая обработка поверхности корней зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 с вестибулярной стороны, удален деминерализованный цемент корней зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3. Выполнена обработка корней зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 гелем ЭДТА 24% («PrefGel» компании STRAUMANN). Экспозиция - 2 минуты. Анатомические десневые сосочки зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 деэпителизированы. Антисептическая обработка операционного поля с применением препарата PERIO PLUS (0,05% раствор ХЛОРГЕКСИДИНА БИГЛЮКОНАТА). Гемостаз.

Под аппликационной (БЕНЗОКАИН 20%) и инфильтрационной анестезией Solutio Articaini hydrochloridi 4% - 1,0 ml cum Solutio Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:200000 с применением бормашины и шаровидного бора с алмазным покрытием выполнена деэпителизация участка слизистой оболочки твердого неба справа в проекции корней зубов 1.8-1.7-1.6-1.5, 1.3 шириной 7 мм. Проведены два параллельных между собой разреза слизистой оболочки на небной поверхности верхней челюсти справа по границам участка деэпителизации в проекции корней зубов 1.8-1.7-1.6-1.5, 1.3, не нарушая целостности надкостницы с целью формирования свободного деэпителизированного десневого лоскута. Края разрезов слизистой оболочки соединены между собой линейными разрезами, образуя прямоугольник. Свободный десневой деэпителизированный трансплантат сформирован, оформлен, выделен. Манипуляция проведена с применением лезвия формы 15 с. Остановка кровотечения из донорской раны в области неба выполнена методом воздействия лазерным излучением длиной волны 445 нм в течение 3 минут при мощности 1 Вт при постоянном режиме бесконтактным способом динамической методикой неинициированным волокном (полупроводниковый лазер ALTA BLUE производства НПО «ИРЭ - ПОЛЮС», Россия). Дистанция от кончика световода до раневой поверхности: 4,5-5 мм. Антисептическая обработка операционной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERIO PLUS, «CURAPROX», Швейцария).

На цемент корней зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 с вестибулярной стороны до эмалево-цементной границы уложен и фиксирован свободный деэпителизированный трансплантат с неба с применением синтетической нити ПРОЛЕН 6-0. Антисептическая обработка операционной раны с применением препарата PERIO PLUS (0,05% раствор ХЛОРГЕКСИДИНА БИГЛЮКОНАТА). Гемостаз. Выполнена операция коронарного перемещения лоскута с целью устранения рецессии десны зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 с вестибулярной стороны. Хирургические десневые сосочки сопоставлены с деэпителизированны-ми анатомическими десневыми сосочками зубов 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3. Операционная рана ушита наглухо синтетической нитью из полипропилена 6-0. В области верхнего свода преддверия полости рта справа и слева фиксированы горизонтальные матрацные швы для иммобилизации мягких тканей преддверия полости рта с применением нити из полипропилена 5-0.

В области десны и зубов 1.8 - 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 с небной стороны фиксирована защитная давящая противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера (производства компании «GC», Япония).

Пациентке выдана Памятка об особенностях раннего послеоперационного периода и Лист назначений. Даны рекомендации. PER OS: ИБУРОФЕН 400 мг. Контрольный осмотр назначен через 7 дней.

КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР. Пациентка жалоб не предъявляет. Рекомендации соблюдает. Обезболивающие средства не принимает.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны верхней челюсти справа не отмечается. Швы фиксированы, состоятельны. Защитная давящая противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера в области небной поверхности верхней челюсти справа сохранена.

DS: Состояние после сложного хирургического вмешательства. Z98.8 - Другие уточненные послехирургические состояния.

ЛЕЧЕНИЕ: В области небной поверхности верхней челюсти справа удалена повязка. Раневая поверхность эпителизирована полностью. Зондирование раны в области небной поверхности верхней челюсти справа для пациентки безболезненно.

Антисептическая обработка послеоперационной раны в области верхней челюсти справа с вестибулярной и небной сторон с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERIO PLUS, «CURAPROX», Швейцария).

Даны рекомендации. Снятие швов назначено через 7 дней.

КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР. При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны верхней челюсти справа не отмечается. Швы фиксированы, состоятельны. Послеоперационная рана эпителизирована полностью. Коронарно-смещенный десневой лоскут в области зубов 1.8 - 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 фиксирован. Пальпация слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти в области зубов 1.8 - 1.7 - 1.6 -1.5, 1.3 с вестибулярной стороны для пациентки безболезненна. Пальпация слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти в области зубов 1.8 - 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 с небной стороны для пациентки безболезненна. Рецессия десны зубов 1.8 - 1.7 - 1.6 - 1.5, 1.3 устранена. Кровоточивости тканей не отмечается. Признаков воспаления в области послеоперационной раны небной поверхности верхней челюсти справа не отмечается. Послеоперационная рана на небной поверхности верхней челюсти справа эпителизирована полностью. Зондирование послеоперационной раны небной поверхности верхней челюсти справа для пациентки безболезненно.

DS: Состояние после сложного хирургического вмешательства. Z98.8 - Другие уточненные послехирургические состояния.

Снятие швов выполнено на 14-й день послеоперационного периода под аппликационной (Бензокаин 20%) анестезией. Антисептическая обработка послеоперационной раны в области верхней челюсти с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERIO PLUS, «CURAPROX», Швейцария).

Пациентке даны рекомендации.

Пример 2. Пациентка Л. 32 лет обратилась в стоматологическую клинику к врачу-стоматологу-хирургу с жалобами на изменение положения контура десны в области передней группы зубов нижней челюсти.

Со слов пациентки, изменение положения контура десны в области передней группы зубов нижней челюсти отмечает в течение последних трех лет. В настоящее время пациентка обратилась в стоматологическую клинику к врачу-стоматологу-хирургу на консультацию для определения пародонтологического статуса, выявления причин изменения положения контура десны в области передней группы зубов нижней челюсти, информирования о современных методах реабилитации пациентов с данной патологией и решения вопроса о возможности и необходимости проведения хирургического пародонтологического лечения.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Повышенный тонус жевательной группы мышц. Цианоз кожных покровов нижнего века справа. Цианоз кожных покровов нижнего века слева. Сухость красной каймы верхней губы. Сухость красной каймы нижней губы. Снижен тонус круговой мышцы рта. Повышенный тонус щечной мышцы слева. Повышенный тонус щечной мышцы справа. Выявлены миофункциональные нарушения.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Аномалия окклюзии. Фенотип десны в области нижней челюсти - средний. Нижний свод преддверия полости рта в области передней группы зубов - мелкий. Нижний свод преддверия полости рта в области боковой группы зубов слева и справа - глубокий. Язык занимает нижний этаж собственно полости рта. Снижена амплитуда движений языка. Дисфункция языка. Инфантильный тип глотания. Тест Ландузи - положительный (функциональное вовлечение мышц шеи в акт глотания). Повышенный тонус подбородочных мышц. Определяется «симптом наперстка». Пальпация подбородочной мышцы для пациентки безболезненная.

В области оральной поверхности зубов передней группы верхней и нижней челюстей фиксированы ортодонтические ретейнеры.

Атрофия десневых сосочков зубов 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 II класса по Tornow. Рецессия десны III класса по Miller в области зубов 3.3 -3.2-3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 с вестибулярной стороны. Рецессия десны в области зубов 3.2-3.1 - 4.1 - 4.2 с язычной стороны. Недостаточность ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны в области зубов 3.7 - 3.6 -3.5 - 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4 - 4.5 - 4.6 - 4.7 с вестибулярной стороны. Валикообразное утолщение десны в области зубов 3.4 - 3.3 -3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - McCall's feston.

Выявлены показания к проведению операции вестибулопластики в области зубов 3.4-3.3 - 3.2-3.1 -4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4 с применением методики трансплантации свободного десневого лоскута с неба с целью создания широкой зоны прикрепленной кератинизированной десны и углубления нижнего свода преддверия полости рта.

ДИАГНОЗ: К07.5 - Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения. К06.0 - Рецессия десны.

Проведено обучение соматическому глотанию и нормальной позиции языка в собственно полости рта. Рекомендовано выполнение упражнений миофункциональной терапии курсом 21 день. Показано проведение процедуры коррекции окклюзии с применением цифровых технологий. Хирургическое вмешательство назначено через 21 день.

Противопоказаний к проведению планового хирургического вмешательства под местным обезболиванием не выявлено. В настоящее время пациентка обратилась в стоматологическую клинику к врачу-стоматологу-хирургу для проведения планового хирургического вмешательства в области нижней челюсти. Оформлено добровольное информированное согласие на операцию вестибулопластики.

Антисептическая обработка полости рта с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERIO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Под аппликационной (Бензокаин 20%) и инфильтрационной анестезией Solutio Articaini hydrochloridi 4% - 1,7 ml cum Solutio Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:200000 проведен линейный разрез слизистой оболочки до надкостницы параллельно и коронарнее мукогингивальной линии на 0,5 мм в области зоны зубов 3.4 - 3.3 - 3.2 - 3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4 с вестибулярной стороны с применением лезвия 15 с. Далее выполняли натяжение тканей преддверия полости рта, что позволяет развести края операционного разреза, и через сформированный разрез проводили препарирование тканей подслизистого слоя без нарушения целостности надкостницы и осуществляли мобилизацию слизисто-мышечного лоскута в области зубов 3.4 - 3.3 -3.2-3.1 -4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4. Край мобилизованного лоскута переместили апикально на 8 мм, и мобилизованный лоскут фиксировали к надкостнице непрерывным швом, разработанным авторами (Заявка №2023102349 от 02.02.2023 г., синтетической нитью из полипропилена толщиной нити 5 -0. Антисептическая обработка операционной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERIO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Гемостаз. Создан глубокий свод преддверия полости рта в области передней группы зубов нижней челюсти слева и справа.

Под аппликационной (БЕНЗОКАИН 20%) и инфильтационной анестезией Solutio Articaini hydrochloridi 4% - 1,0 ml cum Solutio Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1:200000 проведены два параллельных разреза слизистой оболочки на небной поверхности верхней челюсти слева, не нарушая целостности надкостницы, в проекции корней зубов 2.3 - 2.4 - 2.5 - 2.6 - 2.7 - 2.8 шириной 7 мм с целью формирования свободного десневого лоскута.

Края разрезов слизистой оболочки соединены между собой линейными разрезами, образуя прямоугольник. Свободный десневой трансплантат сформирован, оформлен, выделен. Манипуляция выполнена с применением лезвия формы 15 с (Фотография 1). Остановка кровотечения из донорской раны в области неба выполнена методом воздействия лазерным излучением длиной волны 445 нм в течение 3 минут при мощности 1 Вт при постоянном режиме бесконтактным способом динамической методикой неинициированным волокном (полупроводниковый лазер ALTA BLUE производства НПО «ИРЭ - ПОЛЮС», Россия). Дистанция от кончика световода до раневой поверхности: 4,5-5 мм (Фотография 2). Антисептическая обработка операционной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERIO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). В области десны и зубов 2.3 - 2.4 - 2.5 -2.6 - 2.7 - 2.8 с небной стороны фиксирована защитная давящая противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера (производства компании «GC», Япония) (Фотография 3).

На раневую поверхность - на надкостницу - в области зубов 3.3 - 3.2 -3.1 - 4.1 - 4.2 - 4.3 фиксирован свободный десневой трансплантат с неба узловыми и перекрестными горизонтальными матрацными швами с применением синтетической нити из полипропилена толщиной нити 6-0. Зона прикрепленной десны расширена. Антисептическая обработка послеоперационной раны с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERIO PLUS, «CURAPROX», Швейцария). Гемостаз.

Пациентке выдана Памятка об особенностях раннего послеоперационного периода и Лист назначений. Даны рекомендации.

PER OS: ИБУРОФЕН 400 мг.

Контрольный осмотр назначен через 7 дней.

КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР. Пациентка жалоб не предъявляет. Рекомендации соблюдает. Обезболивающие средства не принимает.

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Открывание рта свободное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны нижней челюсти не отмечается. Швы фиксированы, состоятельны. Свободный десневой трансплантат активно интегрируется. Зондирование слизистой оболочки в области послеоперационной раны нижней челюсти для пациентки безболезненно.

Защитная давящая противовоспалительная пародонтальная повязка СОЕ РАК из полимера в области небной поверхности верхней челюсти слева сохранена.

DS: Состояние после сложного хирургического вмешательства. Z98.8 -Другие уточненные послехирургические состояния.

ЛЕЧЕНИЕ: В области небной поверхности верхней челюсти слева удалена повязка. Раневая поверхность эпителизирована полностью. Зондирование раны в области небной поверхности верхней челюсти слева для пациентки безболезненно.

Антисептическая обработка послеоперационной раны в области нижней челюсти и в области небной поверхности верхней челюсти слева с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERIO PLUS, «CURAPROX», Швейцария).

Даны рекомендации. Снятие швов назначено через 14 дней.

КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР. При осмотре полости рта признаков воспаления в области послеоперационной раны нижней челюсти не отмечается. Швы, фиксирующие свободный десневой трансплантат, частично отсутствуют. Свободный десневой трансплантат полностью интегрирован. Непрерывный шов, разработанный авторами (Заявка №2023102349 от 02.02.2023 г.), фиксирован, состоятелен. Созданы глубокий свод преддверия полости рта в области передней группы зубов нижней челюсти и широкая зона прикрепленной кератинизированной десны в области зубов 3.4-3.3-3.2-3.1 -4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4. Отмечается Феномен ползущего прикрепления - creeping attachment.

DS: Состояние после сложного хирургического вмешательства. Z98.8 - Другие уточненные послехирургические состояния.

Снятие швов выполнено на 21-й день послеоперационного периода под аппликационной (Бензокаин 20%) анестезией: для этого с помощью хирургического пинцета проведено натяжение кончика нити, расположенного в проекции корня зуба 3.4, поднятие и освобождение узлов от поверхности слизистой оболочки полости рта, после чего стерильными ножницами проведено отсечение узлов от подлежащей нити. Далее с помощью хирургического пинцета проведено натяжение одного из трех кончиков нити, расположенного в проекции корня зуба 4.4, поднятие и освобождение узлов от поверхности слизистой оболочки полости рта, после чего стерильными ножницами проведено рассечение петли, которая расположена у основания узлов. С помощью хирургического пинцета проведен захват узлов, расположенных в проекции корня зуба 4.4, и по ходу расположения нити непрерывного шва выполнено линейное движение в сторону боковой группы зубов нижней челюсти справа с целью извлечения нити из толщи тканей преддверия полости рта.

Антисептическая обработка послеоперационной раны в области нижней челюсти с применением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (PERUO PLUS, «CURAPROX», Швейцария).

Пациентке даны рекомендации.

Использование способа остановки кровотечения в области донорской раны небной поверхности верхней челюсти обеспечивает следующие характеристики: предупреждение кровопотери, использование низкой концентрации вазоконстриктора в местном анестетике, возможность использования местного анестетика без вазоконстриктора, отсутствие необходимости в использовании перевязочного материала, сокращение продолжительности хирургического вмешательства, устранение сложностей выполнения хирургических манипуляций, снижение риска возникновения осложнений в период операции, снижение риска возникновения осложнений в отделенные сроки послеоперационного периода, повышение качества предоставления медицинской услуги пациентам.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии. Осуществляют забор свободного десневого трансплантата в области твердого неба под аппликационной и инфильтрационной анестезией. На раневую поверхность воздействуют лазерным изучением длиной волны 445 нм мощностью 1 Вт при постоянном режиме бесконтактным способом неинициированным волокном с дистанцией от кончика световода до раневой поверхности в 4,5-5 мм динамической методикой в течение 3 минут. После этого на рану фиксируют защитную противовоспалительную пародонтальную повязку СОЕ РАК. Способ позволяет обеспечить гемостаз в области операционного поля при заборе полнослойного свободного десневого трансплантата с неба, деэпителизированного свободного десневого трансплантата с неба и соединительно-тканного трансплантата с неба, снизить кровопотерю у пациента, уменьшить продолжительность операции и предупредить риск возникновения кровотечения в ранний послеоперационный период. 2 пр.

Способ остановки кровотечения в области донорской зоны твердого неба, характеризующийся тем, что в области донорской зоны твердого неба после забора свободного десневого трансплантата в области твердого неба, осуществляемого под местным обезболиванием, на раневую поверхность воздействуют лазерным изучением длиной волны 445 нм мощностью 1 Вт при постоянном режиме бесконтактным способом неинициированным волокном с дистанцией от кончика световода до раневой поверхности в 4,5-5 мм динамической методикой в течение 3 минут, после чего на рану фиксируют защитную противовоспалительную повязку из медицинского полимера.