Способ снижения риска потери опорной функции капсульного мешка хрусталика с применением фемтолазерного сопровождения в ходе удаления внутриглазного инородного тела через переднюю камеру глаза Российский патент 2024 года по МПК A61F9/00 A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для снижения риска потери опорной функции капсульного мешка хрусталика в ходе удаления внутриглазного инородного тела через переднюю камеру глаза, локализующегося в витреальной полости или вколоченного в оболочки заднего отрезка глаза, при склеральных и корнеосклеральных ранениях с сохранением прозрачной оптической и параоптической зон роговицы и без повреждения капсулы хрусталика.

Открытая травма глазного яблока, осложненная наличием внутриглазного инородного тела (ВИТ), - наиболее тяжелый вид глазной травмы, встречающийся в 18-41% случаев. В 60% случаев такой вид повреждения встречается у лиц молодого трудоспособного возраста (средний возраст 33 года, мужчины - 94% случаев), что придает большую социальную значимость этой проблеме. Внедрение инородного тела (ИТ) в ткани глаза ведет к крайне тяжелым последствиям. Этим объясняется стремление офтальмохирургов к удалению ВИТ [Ehlers J.P., Kunimoto D.Y., Ittoop S. et al. Metallic intraocular foreign bodies: characteristics, interventions, and prognostic factors for visual outcome and globe survival // Am. J. Ophthalmol., 2008, v. 146 (3), p.427-433. Cebulla СМ., Flynn H.W. Endophthalmitis after open globe injuries // Am. J. Ophthalmol., 2009, v. 147(4), p.567-568].

Материал ВИТ может быть любым, органической или неорганической природы. Помимо механических повреждений, металлические ИТ вызывают ряд изменений в тканях глаза, характеризующихся на ранних этапах явлениями асептического эндофтальмита, а в более поздние сроки - металлоинтоксикацией. ИТ из инертных материалов (камня, пластика, стекла, и таких инертных металлов как золото, серебро и платина) незначительно провоцируют воспалительный процесс, оставаясь в состоянии покоя в течение длительного периода времени. Промедление с удалением ВИТ более чем на 24 часа приводит к четырехкратному увеличению риска развития эндофтальмита, тем самым ухудшая прогноз. [Recchia F.M., Sternberg P.J. Surgery for Ocular Trauma: Principles and Techniques of Treatment / In: Ryan S.J. ed. // Retina, 2013, v.3(110), p.1852-1875.22].

Для удаления ВИТ применяют внешние магниты, внутренние магниты и пинцеты для удаления ВГИТ. Внешний магнит мощный, но объемный и неудобен в управлении. Внутренний магнит удобен в работе, но обладает меньшей мощностью. Пинцеты для инородных тел используют, учитывая недостаточную силу магнита при экстракции ВИТ через pars-plana хирургический разрез [Yeh S., Colyer М.Н., Weichel E.D. Current trends in the management of intraocular foreign bodies // Curr. Opin. Ophthalmol., 2008, v. 19, p.225-233].

Способы удаления ВИТ из заднего сегмента глазного яблока варьируют в зависимости от тяжести травмы, расположения инородного тела, его природы и включают в себя экстракции внешним магнитом и pars-plana витрэктомию. Выделяют несколько путей удаления: передний, диасклеральный, через раневое отверстие и трансвитреальный.

В подавляющем большинстве случаев осколок располагается в глазу не рядом с входным отверстием, а на значительном удалении от него. При извлечении магнитом через рану такой осколок должен проделать обратный путь, в результате чего он может повредить самые деликатные в функциональном отношении ткани глаза (цилиарное тело, сетчатку и др.) Это второе прохождение ИТ оказывается во многих случаях настолько травматичным, что приводит к развитию отслойки сетчатки или пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Поэтому магнитная экстракция была подвергнута критике. [Шишкин М.М. Передняя пролиферативная витреоретинопатия: Патогенез, лечение, профилактика: автореферат дис.... доктора медицинских наук: 14.00.08 / Военно-мед. акад. - Санкт-Петербург, 2000. - 51 с.].

Комбинация стандартной трехпортовой 25-G pars-plana витрэктомии с применением современной оптики, освещения, магнитов и различных пинцетов позволяют хирургу эффективно и безопасно удалить ВИТ, тем самым уменьшая частоту осложнений [Wickham L., Xing W., Bunce С.et al. Outcomes of surgery for posterior segment intraocular foreign bodies: a retrospective review of 17 years of clinical experience // Graefes Arch Clin. Exp.Ophthalmol., 2006, v. 244, p.1620-1626].

Большинство хирургов удаляют ВИТ с помощью расширенной склеротомии, что сопряжено со значительным риском гипотонии, кровоизлияния в стекловидное тело и под сосудистую оболочку, периферического ущемления стекловидного тела (СТ) в ране во время операции и отслойки сетчатки в послеоперационном периоде.

ВИТ размерами более чем 4x4x4 мм предпочтительно удаляют через корнеосклеральный туннельный разрез в сочетании с pars-plana ленсэктомией. Более крупные ВИТ трудно удалять посредством pars-plana разреза из-за затруднения обзора и вероятного разрушения глазного яблока (инфузионное давлении 60 мм рт.ст.) [Weichel E.D., Colyer М.Н. Combat ocular trauma and systemic injury // Curr. Opin. Ophthalmol., 2008, v. 19, p.519-525].

С другой стороны, в уже травмированном глазу, требующему хирургического лечения, создание отдельного туннеля и наложение швов может занять много времени по сравнению с удалением через установленную склеротомию. Но преимущество прямой визуализации ВИТ и сохранение значительной капсульной поддержки компенсирует этот небольшой недостаток. Поскольку в большинстве случаев сопутствующая травматическая катаракта требует удаления, вышеупомянутый недостаток теоретически является необходимым шагом.

Немаловажно, что удаление ВИТ через переднюю камеру глаза и склерокорнеальный туннель может повредить или нарушить целостность задней капсулы хрусталика и переднего капсульного ободка [Weichel Eric D, Colyer Marcus H. Treating Soldiers' IOFB Injuries at Walter Reed Combat related ocular trauma requires an array of ophthalmology subspecialists. Review of Ophthalmology. 2007; 14:8. Yeh S, Colyer MH, Weichel ED. Current trends in the management of intraocular foreign bodies. Curr Opin Ophthalmol. 2008; 19:225-33. Mittra R, Mieler W. Controversies in the Management of Open-Globe Injuries Involving the Posterior Segment. Surv Ophthalmol. 2003;44:215-25].

Предложены способы удаления ВИТ через переднюю камеру глаза, направленные на снижение травматичности хирургии: техника «рукопожатия», метод удержания ВИТ при помощи вискоз ластиков, техника блокирования имплантированной ИОЛ [Lin Z, Ке Z, Zhang Z. Intraocular lens blocking technique for intraocular foreign body removal. Indian J Ophthalmol 2022;70:2176-9. Dhoble P, Khodifad A. Combined cataract extraction with pars plana vitrectomy and metallic intraocular foreign body removal through sclerocorneal tunnel using a novel "magnet handshake" technique. Asia Рас J Ophthalmol (Phila) 2018;7:114-8. Ozkaya A, Cakir I, Tarakcioglu HN. The outcomes of bimanual posterior segment intraocular foreign body removal with vitrectomy and description of two different handshake techniques: A single surgeon case series. J Fr Ophtalmol 2019;42:109-17].

Метод извлечения ВГИТ из заднего отрезка глаза «передним путем» позволяет удалять при помощи пинцета ИТ немагнитной природы, а также избегать тракций на внутриглазные оболочки, сохраняя при этом целостность экваториальной зоны капсулы хрусталика для надежной интракапсулярной имплантации ИОЛ, исключая развитие ПВР в послеоперационном периоде. Согласно этому методу, выполняют тоннельный корнеосклеральный разрез и два парацентеза. Проводят факоэмульсификацию и факоаспирацию вещества хрусталика по стандартной методике. Заднюю капсулу хрусталика перфорируют иглой и отделяют ее от передней гиалоидной мембраны. Пинцетом выполняют задний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4,0-5,0 мм. Далее выполняют стандартную трехпортовую трансцилиарную субтотальную витрэктомию. ВИТ цанговым пинцетом, введенным через склеротомию, выводят в переднюю камеру через задний, а потом передний капсулорексис. Из передней камеры ВИТ удаляют через выполненный ранее склеро-роговичный разрез, а после имплантируют ИОЛ в капсульный мешок [Торопыгин С.Г., Мошетова Л.К., Гундорова Р.А. Способ удаления внутриглазных инородных тел из заднего отдела глаза передним путем // Новое в офтальмологии, 2010, №1, с. 58]. Но при использовании данной техники сохраняется риск выпадения СТ в переднюю камеру, радиализации и неконтролируемого расширению заднего капсулорексиса, независимо от того, есть ли ранее существовавший периферический разрыв задней капсулы, который, в свою очередь, ставит под угрозу дальнейшую фиксацию интраокулярной линзы.

Авторы описывают методику заднего капсулорексиса с ретроиллюминацией эндоосветителем для витрэктомии (так называемый задний витректорексис), которая позволяет эффективно удерживать капсулярную опору даже при удалении ВИТ среднего размера. Этот метод вдвойне гарантирует стабильную установку интраокулярной линзы in situ на более поздний срок. Первичный задний капсулорексис выполняется сразу после удаления катаракты, когда стекловидное тело имеет тенденцию к выпадению, но витректорексис выполняется после витрэктомии, снижается риск формирования грыжи СТ и неконтролируемого расширения заднего капсулорексиса и его радиализации с потерей опорной функци капсульного мешкай для ИОЛ [Vatavuk Z, Pentz A. Combined clear cornea phacoemulsification, vitrectomy, foreign body extraction and intraocular lens implantation. Croat Med J. 2004;45:295-8].

Куликов с соавт. с целью минимизации хирургической травмы цилиарного тела и последующего пролиферативного ответа предлагают использовать для удаления ВИТ «комбинированный путь» с различными способами реализации (магнит-магнит, магнит-пинцет, пинцет-пинцет), при которых осколок перемещается из заднего отрезка глазного яблока в передний с использованием трансвитреального доступа, а из передней камеры удаляется «передним» путем - через стандартный корнеосклеральный разрез [Михин А.А., Чурашов С.В., Куликов А.Н., Ильющенков Д.С. Клинико-экспериментальное обоснование применения наконечника калибра 25G к постоянному магниту для удаления внутриглазных инородных тел. Офтальмология. 2022;19(1):83-90. Якимов А.П., Кузьмин С.В. Удаление больших внутриглазных инородных тел через задний капсулорексис при прозрачном хрусталике. Современные технологии в офтальмологии. 2017; 371-372].

Авторы акцентируют внимание на необходимости формировать задний капсулорексис для выведения ВИТ в переднюю камеру с ровным краем, для чего предлагают использовать пинцет, а не витреотом, объясняя это риском образования фестончатого края капсулорексиса при его использовании. Помимо этого, отмечают важность тщательного удаления передней гиалоидной мембраны, грыжи стекловидного тела и имплантации капсульного кольца, во избежание радиализации заднего капсулорексиса и потери опорной функции капсульного мешка, необходимой для последующей имплантации ИОЛ.

В доступных источниках авторы не нашли универсального, безопасного и эффективного способа снижения риска потери опорной функции капсульного мешка хрусталика в ходе удаления внутриглазного инородного тела через переднюю камеру глаза.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа снижения риска потери опорной функции капсульного мешка хрусталика в ходе удаления внутриглазного инородного тела через переднюю камеру глаза.

Техническим результатом заявляемого способа является минимизация риска повреждения капсульного мешка хрусталика, сохранение опорной функции капсульного мешка хрусталика для последующей имплантации ИОЛ.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, после выполнения переднего капсулорексиса по стандартной методике шириной 4,5-5,0 мм, удаления вещества хрусталика методом факоэмульсификации или факоаспирации, этап заднего капсулорексиса осуществляют при помощи фемтосекундного лазера так, чтобы сформированный лазером диск задней капсулы хрусталика имел округлую форму, ровные края и диаметр, позволяющий через образованное отверстие беспрепятственно вывести ВИТ из заднего отрезка глаза в переднюю камеру, но не более 5,0 мм.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) выполненный задний фемптокапсулорексис округлой формы с точной локализацией и размерами сохраняет капсулярную поддержку и облегчает удаление ВИТ, что позволяет хирургу предпочтительно использовать лимбальный путь;

2) выполнение заднего фемптокапсулорексиса снижает вероятность повреждения структур глаза, поскольку ВИТ всегда находится в поле зрения хирурга;

3) диаметр заднего фемптокапсулорексиса не более 5,0 мм позволяет через образованное отверстие беспрепятственном вывести ВИТ из заднего отрезка глаза в переднюю камеру.

Способ осуществляют следующим образом.

На этапе предоперационной диагностики определяют место входа и предположительную траекторию движения ВИТ. Определяют локализацию и размер ВИТ при помощи компьютерной томографии (КТ) и/или рентгенологического исследования (Rg) орбиты, что позволяет определить необходимый путь удаления ВИТ. В случае выявления ВИТ диаметром более 4 мм его удаляют комбинированным путем. Оценивают целостность передней и задней капсулы хрусталика методом биомикроскопии и/или ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). Выполняют герметизацию входного раневого отверстия и восстановление нормального тонуса глазного яблока при необходимости.

Хирургическое вмешательство при удалении ВИТ комбинированным путем с применением фемтосекундного лазера выполняют следующим образом.

После факоаспирации или факоэмульсификации травматической катаракты или прозрачного хрусталика по стандартной технологии капсульный мешок и переднюю камеру заполняют вискоз ластиком. В капсульный мешок вводят капсульное кольцо. Далее, для проведения заднего фемтокапсулорексиса, на глаз пациента устанавливают штатный пластиковый интерфейс с вакуумным кольцом наружным диаметром 18,5 мм и внутренним диаметром 12,5 мм. Вакуумное кольцо располагают строго концентрично лимбу. После осуществляют вакуумную фиксацию интерфейса к глазу. В интерфейс, на поверхность глаза, наливают сбалансированный солевой раствор (BSS) в объеме от 4,0 до 5,0 мл. Затем стыкуют интерфейс с «рабочим модулем» фемтолазерного устройства, например, «FEMTO LDV Z8» («Ziemer Ophthalmic Systems», Швейцария) регистрируют положение задней капсулы хрусталика при помощи встроенного в прибор оптического когерентного томографа, на экране прибора задают параметры заднего капсулорексиса: диаметр, локализацию и значение фемтолазерной энергии. Диаметр заднего капсулорексиса определяют в зависимости от размеров ВИТ в центральной зоне задней капсулы хрусталика и в пределах 4,0-5,0 мм, не более 5,0 мм. Диапазон энергетических параметров составляет 100-140%. Расположение заднего капсулорексиса должна позволять через образованное отверстие беспрепятственно вывести ВИТ из заднего отрезка глаза в переднюю камеру. После завершения настроек проводят фемтолазерное воздействие на заднюю капсулу хрусталика, формируя в ней непрерывный круговой диск заданного диаметра и расположения, с ровными краями, после выполнения которого вакуум автоматически выключается, а интерфейс с «рабочим модулем» прибора отсоединяют от глаза.

Затем выполняют эвакуацию высеченного фрагмента задней капсулы хрусталика при помощи витреотома со стороны витреальной полости. Выполняют субтотальную 25G витрэктомию по стандартной методике. Выделяют ВИТ и при помощи пинцета или магнита выводят его через сформированный задний капсулорексис в переднюю камеру. Далее ВИТ удаляют через корнеосклеральный разрез. После имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ) с внутрикапсульной фиксацией или в sulcus ciliaris. Вымывают вискоэластик из передней капсулы и герметизируют парацентезы. Выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки при наличии зон ее повреждения. Выполняют тампонаду витреальной полости газом или силиконовым маслом при необходимости. Операцию завершают ушиванием или самогерметизацией склеротомий.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

С применением разработанного способа прооперированы 3 пациента (3 глаза) с диагнозом: склеральная перфорация глазного яблока с ВИТ. После выполнения переднего капсулорексиса по стандартной методике шириной 4,5, 4,7 и 5,0 мм соответственно, удаления вещества хрусталика методом факоэмульсификации в 2 случаях и факоаспирации в 1 случае, этап заднего капсулорексиса осуществляли при помощи фемтосекундного лазера. Сформированный лазером диск задней капсулы хрусталика во всех случаях имел округлую форму, ровные края и диаметр, позволяющий через образованное отверстие беспрепятственно вывести ВИТ из заднего отрезка глаза в переднюю камеру: 4,0, 4,5 и 5,0 мм соответственно.

Во всех случаях хирургия была проведена без повреждения капсульного мешка хрусталика, опорная функция капсульного мешка хрусталика была сохранена, проведена интракапсулярная имплантация ИОЛ.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает минимизацию риска повреждения капсульного мешка хрусталика, сохранение опорной функции капсульного мешка хрусталика для последующей имплантации ИОЛ.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют снижение риска потери опорной функции капсульного мешка хрусталика с применением фемтолазерного сопровождения в ходе удаления внутриглазного инородного тела (ВИТ) через переднюю камеру глаза. После выполнения переднего капсулорексиса шириной 4,5-5,0 мм, удаления вещества хрусталика методом факоэмульсификации или факоаспирации, этап заднего капсулорексиса осуществляют при помощи фемтосекундного лазера так, чтобы сформированный лазером диск задней капсулы хрусталика имел округлую форму, ровные края и диаметр, позволяющий через образованное отверстие беспрепятственно вывести ВИТ из заднего отрезка глаза в переднюю камеру, но не более 5,0 мм. Способ обеспечивает минимизацию риска повреждения капсульного мешка хрусталика, сохранение опорной функции капсульного мешка хрусталика для последующей имплантации ИОЛ. 3 пр.

Способ снижения риска потери опорной функции капсульного мешка хрусталика с применением фемтолазерного сопровождения в ходе удаления внутриглазного инородного тела (ВИТ) через переднюю камеру глаза, заключающийся в том, что после выполнения переднего капсулорексиса шириной 4,5-5,0 мм, удаления вещества хрусталика методом факоэмульсификации или факоаспирации, этап заднего капсулорексиса осуществляют при помощи фемтосекундного лазера так, чтобы сформированный лазером диск задней капсулы хрусталика имел округлую форму, ровные края и диаметр, позволяющий через образованное отверстие беспрепятственно вывести ВИТ из заднего отрезка глаза в переднюю камеру, но не более 5,0 мм.