Способ фемтолазер-ассистированной имплантации искусственной радужки в хирургическом лечении осложненной катаракты в сочетании с врожденной аниридией Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61B3/00 A61F2/14 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для реконструктивной хирургии патологии радужки или сочетанной патологии радужки и хрусталика, а, конкретно, для фемтолазер-ассистированной имплантации искусственной радужки в хирургическом лечении осложненной катаракты в сочетании с врожденной аниридией.

Врожденная аниридия - врожденный порок развития глаза, характеризующийся полной или частичной гипоплазией радужки и патологическими изменениями всех структур глаза, приводящими в большинстве случаев к стойкому снижению зрительных функций и слепоте.

Аномалии при врожденной аниридии затрагивают как передний, так и задний отрезки глаза, включая роговицу, хрусталик, радужную оболочку, структуры угла передней камеры глаза, сетчатку и диск зрительного нерва (ДЗН), а также сопровождаются системными проявлениями с неврологическими расстройствами и нарушением обмена веществ.

Отсутствие диафрагмальной функции радужки при врожденной аниридии приводит к появлению сферических и хроматических аберраций, уменьшению глубины фокуса, диплопии, выраженной фотофобии, дистрофии сетчатки, снижению остроты зрения, возникновению выраженного косметического дефекта, препятствуя социальной адаптации и профессиональной деятельности человека.

В клинической практике используют различные модели искусственных радужек в сочетании с искусственным хрусталиком глаза или без, имплантация которых проводится в полость глаза через малый разрез с помощью инжектора.

Из многочисленных моделей искусственных радужек в заявляемом способе применяется модель D0, F0 компании «Репер-НН» (Н. Новгород) с возможностью имплантации в капсульный мешок или подшивания в цилиарную борозду при повреждении капсулы хрусталика.

Известен способ хирургического лечения осложненной катаракты в сочетании с врожденной аниридией [Поздеева Н.А. Система медицинской реабилитации пациентов с аниридией: Дис. … докт. мед. наук. - М., 2014. - 429 с.; Егорова Е.В., Дрегер А.П., Пичикова Е.А. Результаты имплантации иридохрусталикового комплекса у детей с врожденной аниридией. Практическая медицина. - 2015. - №2. - С. 81-82; Сенченко Н.Я. Отдаленные результаты имплантации иридо-хрусталикового комплекса «Искусственная радужка + ИОЛ» у детей с врожденной аниридией. Современные технологии в офтальмологии. - 2014. - №3. - С. 87-89, Фечин О.Б., Шиловских О.В., Лаптев Б.В. Коррекция полной и частичной аниридии с использованием комплекса «искусственная радужка + ИОЛ». XIII Международная научно-практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2012»: Сб. научн. статей. - М., 2012. - С. 157-161], включающий мануальный метод выполнения передней капсулотомии, последующую факоэмульсификацию хрусталика с имплантацией сложенного пинцетом комплекса «иридо-интраокулярная линза «МИОЛ-Радужка» производства «Репер-НН» (Россия) (через разрез 4,5-5,0 мм), который позиционировали на листки капсулы хрусталика или, при не полной капсульной поддержке, фиксировали швом к склере в проекции плоской части цилиарного тела. Существенными недостатками данного способа являются: повышенная травматичность для структур переднего отдела глаза вследствие большего размера разреза для имплантации комплекса (4,5-5,0 мм) и большого количества манипуляций в глазу; мануальное выполнение переднего капсулорексиса, которое не обеспечивает его дозированность и центральное расположение; высокая вероятность повреждений капсулорексиса (разрыв и радиализация) при имплантации объемного комплекса «иридо- интраокулярная линза «МИОЛ-Радужка» с вероятностью последующей шовной фиксации к склере, что может спровоцировать геморрагические, воспалительные и деградационные осложнения с декомпенсацией внутриглазного давления (ВГД) и кератопатией; отсутствие контроля положения комплекса «иридо-интраокулярная линза «МИОЛ-Радужка» относительно листков передней капсулы и оптической оси.

Задачей изобретения является разработка малотравматичного способа фемтолазер-ассистированной имплантации искусственной радужки в хирургическом лечении осложненной катаракты в сочетании с врожденной аниридией с возможностью имплантации искусственной радужки через малый роговичный разрез и ее фиксации в капсульном мешке.

Техническим результатом заявляемого способа является минимизация риска интраоперационных осложнений, стабильная фиксация комплекса интраокулярная линза и искусственная радужка в капсульном мешке в горизонтальном положении, центрированно относительно оптической оси глаза, отсутствие декомпенсации ВГД и кератопатии в послеоперационном периоде, устранение косметического дефекта аниридии.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, этап переднего капсулорексиса выполняют с фемтолазерным сопровождением, при этом его диаметр рассчитывают как разность экваториального диаметра хрусталика и 2,5 мм, перед этапом имплантации выполняют радиальное рассечение диска искусственной радужки в одном сегменте, а саму имплантацию искусственной радужки проводят под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ) путем определения ОКТ-позитивной тени от диска искусственной радужки, по мере имплантации перемещаемой за листок передней капсулы, выявляемой в виде тонкой ОКТ-позитивной линии, с последующим иОКТ контролем расположения комплекса интраокулярной линзы и искусственной радужки внутри капсульного мешка в горизонтальной плоскости.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) диаметр переднего капсулорексиса, рассчитанный как разность экваториального диаметра хрусталика и 2,5 мм, является достаточным для имплантации диска искусственной радужки без повреждений капсулорексиса;

2) радиальное рассечение диска искусственной радужки в одном сегменте позволяет изменять форму и диаметр искусственной радужки, облегчить манипуляции при размещении искусственной радужки в картридж и расправлении в передней камере, что минимизирует риск травматизации при ее имплантации в капсульный мешок, а также при дальнейших фиброзных изменениях в послеоперационном периоде позволяет исключить вывих и дислокацию комплекса интраокулярная линза+искусственная радужка;

3) контроль иОКТ обеспечивает правильное анатомическое расположение комплекса интраокулярной линзы и искусственной радужки внутри капсульного мешка в горизонтальной плоскости.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют обработку операционного поля 0.5% раствором хлоргексидина дважды. Далее эпибульбарно инстиллируют йодофтал, ципрофлоксацин 0,3%, инокаин 0,4% по 1 капле.

Этапы переднего капсулорексиса и факофрагментации выполняют с фемтосопровождением на установке FEMTO LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Фемтокапсулорексис выполняют с диаметром, рассчитанным по формуле «экваториальный диаметр хрусталика» минус «2,5 мм». Ядро хрусталика в ходе фемтосопровождения фрагментируют на 8 частей. Факоэмульсификацию катаракты проводят по методике Phaco chop на аппарате Centurion VisionSystem, (Alcon, США). На 3 и 9 часах выполняют парацентезы 1.1 мм. На 11 часах хирургическими ножницами выполняют разрез и отсепаровку конъюнктивы от лимба шириной 4,7 мм. Проводят диатермокоагуляцию конъюнктивальных и эписклеральных сосудов в зоне корнеосклерального разреза. Далее выполняют корнеосклеральный тоннельный разрез шириной 2,2 мм. Затем в переднюю в переднюю камеру через парацентез канюлей вводят препарат мезатона 1% и когезивный вискоэластик. Удаляют высеченный фемтолазером диск передней капсулы цанговым пинцетом Utrata 25G, повторяя фемтолазерный рез. Выполняют гидродиссекцию и гидроделинеацию хрусталика раствором BSS. После чего удалят ядро хрусталика факоиглой с использованием торсионного ультразвука. Затем бимануальной ирригационно-аспирационной системой аспирируют остаточные хрусталиковые массы. Далее канюлей через парацентез вводят когезивный вискоэластик в переднюю камеру и капсульный мешок. После чего имплантируют акриловую гидрофобную интраокулярную линзу при помощи инжекторно-картриджной системы через основной тоннельный разрез 2.2 мм с центрацией линзы по оптической оси. Тоннельный разрез расширяют до 3,4 мм.

Хирургическими ножницами рассекают диск искусственной радужки в одном сегменте по радиусу. Имплантируют искусственную радужку посредством инжектора-книжки через тоннельный разрез 3,4 мм. Для этого искусственную радужку предварительно с помощью пинцетов складывают и располагают в просвете картриджа в среду когезивного вискоэластика. Эластичным плунжером производят продвижение искусственной радужки по картриджу и имплантируют ее сначала в переднюю камеру. Далее последовательно с помощью микро-крючка и крючка для центрации заводят в капсульный мешок через капсулорексис вкручивающим движением до тех пор, пока искусственная радужка не будет полностью расположена в капсульном мешке в горизонтальной плоскости перед интраокулярной линзой. С помощью иОКТ проводят постоянный контроль, оценивая положение листков передней капсулы и искусственной радужки с интраокулярной линзой в капсульном мешке, путем определения ОКТ-позитивной тени от диска искусственной радужки, по мере имплантации перемещаемой за листок передней капсулы, выявляемой в виде тонкой ОКТ-позитивной линии.

После завершения имплантации двухканальной ирригационно-аспирационной системой аспирируют когезивный вискоэластик из капсульного мешка и передней камеры. Гидратируют парацентезы и тоннельный разрез. Выполняют диатермокоагуляцию конъюнктивы. Делают субконъюнктивальную инъекцию дексазона 0.2 мл и антибиотика (гентамицин 0,2%) 0.2 мл.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример 1. Пациент Б. 24 года. В анамнезе низкое зрение с рождения, потеря остаточного зрения в течении нескольких месяцев.

Диагноз при поступлении: осложненная катаракта, врожденная аниридия, миопия слабой степени, нистагм обоих глаз.

Исследования до операции: Vis OD 0,02 н.к. (P.L. Certa). Vis OS 0,2 Sph+5,5 Cyl-2,5 ax 177°=0,1. Рефрактометрия: OD 37,5 ax 5°, 40,12 ax 95°; OS 37,62 ax 177°, 40,37 ax 87°. ПЗО OD 24.13 мм, OS 23.81 мм. ВГД OD 21 мм рт. ст.OS 19 мм рт. ст.

Данные ультразвуковой биомикроскопии (УБМ): глубина передней камеры 2.87 мм, диффузное помутнение хрусталика с плотными включениями, фиброз капсулы хрусталика, толщина хрусталика 4,6 мм, экваториальный диаметр 9,4 мм, цинновы связки сохранны.

На правом глазу произведена факоэмульсификация осложненной катаракты с фемтолазерным сопровождением с имплантацией интраокулярной линзы и искусственной радужки согласно заявляемому способу. Диаметр переднего капсулорексиса составил 9,4-2,5 = 6,9 мм. Имплантация диска искусственной радужки, радиально рассеченного в одном сегменте, под контролем иОКТ прошла без осложнений. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.

Исследования после операции: Vis OD 0,5 с диафрагмой 0,7. Рефрактометрия: OD 38,5 ах 3°, 40,5 ах 93°. ВГД OU 16 мм рт. ст.

При осмотре через месяц после операции: глаз спокоен, искусственная радужка центрирована, полностью находится в капсульном мешке.

Осмотр через 1 год. Vis OD 0,6 н.к. Vis OS 0,2 Sph+5,5 Cyl-2,5 ax 177°=0,1. Рефрактометрия: OD 38,0 ax 3°, 40,0 ax 93°; OS 37,62 ax 177°, 40,37 ax 87°. ВГД OU 18 мм рт. ст. Биомикроскопически: глаз спокоен, искусственная радужка и ИОЛ центрированы в капсульном мешке. Данные УБМ: глубина передней камеры 3,4 мм, диск искусственной радужки располагается в капсульном мешке полностью в горизонтальной плоскости без смещения, интраокулярная линза под искусственной радужкой расположена центрально. Фиброзные изменения передней капсулы. Косметический результат отличный.

Клинический пример 2. Пациент О., 23 года. В анамнезе низкое зрение с рождения, выраженная светобоязнь, слезотечение. Диагноз при поступлении: врожденная катаракта, врожденная аниридия, врожденная глаукома, кератопатия, нистагм.

Исследования до операции: Vis OD 0,05 н.к. (P.L. Certa), Vis OS 0,08 Sph+0,5 Cyl-4,0 ax 5°=0,1. ПЗО OD 23.13 мм, OS 23.99 мм. ВГД OD 22 мм рт. ст.; OS 27 мм рт. ст. Данные УБМ: глубина передней камеры 2.9 мм, помутнение кортикальных слоев и ядра хрусталика, толщина хрусталика 3,5 мм, экваториальный диаметр 9,1 мм, цинновы связки неравномерно растянуты, до 1,4 мм в нижне-наружном сегменте.

На правом глазу произведена факоэмульсификация осложненной катаракты с фемтолазерным сопровождением с имплантацией интраокулярной линзы и искусственной радужки согласно заявляемому способу. Диаметр переднего капсулорексиса составил 9,1-2,5=6,6 мм. Имплантация диска искусственной радужки под контролем иОКТ прошла без осложнений. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений, внутриглазное давление компенсировано медикаментозно. Искусственная радужка и интраокулярная линза располагались в капсульном мешке, центрально относительно оптической оси. Пациент отметил улучшение зрение, отсутствие засветов, светобоязни.

Исследования после операции: Vis OD 0,2н/к. ВГД OD 23 мм рт. ст., OS 24 мм рт. ст.

При осмотре через месяц после операции: глаз спокоен, незначительная кератопатия (без отрицательной динамики), передняя камера средней глубины, интраокулярная линза и искусственная радужка центрированы в капсульном мешке, листки передней капсулы на всем протяжении полностью покрывают диск искусственной радужки.

Осмотр через 6 месяцев. Vis OD 0,2 н/к. ВГД OU 23 мм рт. ст. Биомикроскопически глаз спокоен, незначительная кератопатия (без отрицательной динамики), передняя камера средней глубины, интраокулярная линза и искусственная радужка центрированы в капсульном мешке, листки передней капсулы уплотнены, на всем протяжении полностью покрывают диск искусственной радужки.

Данные УБМ: глубина передней камеры 3,2 мм, диск искусственной радужки располагается в капсульном мешке полностью в горизонтальной плоскости без смещения, ИОЛ под искусственной радужкой центрально, цинновы связки неравномерно растянуты, до 1,4 мм в нижне-наружном сегменте (без отрицательной динамики). Косметический результат отличный.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает отсутствие интраоперационных осложнений, стабильную фиксацию комплекса интраокулярная линза и искусственная радужка в капсульном мешке в горизонтальном положении, центрировано, отсутствие декомпенсации ВГД и кератопатии в послеоперационном периоде, устранение косметического дефекта аниридии.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют этап переднего капсулорексиса, выполняют с фемтолазерным сопровождением, при этом его диаметр рассчитывают как разность экваториального диаметра хрусталика и 2,5 мм. Перед этапом имплантации выполняют радиальное рассечение диска искусственной радужки в одном сегменте, а саму имплантацию искусственной радужки проводят под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ) путем определения ОКТ-позитивной тени от диска искусственной радужки, по мере имплантации перемещаемой за листок передней капсулы, выявляемой в виде тонкой ОКТ-позитивной линии, с последующим иОКТ-контролем расположения комплекса интраокулярной линзы и искусственной радужки внутри капсульного мешка в горизонтальной плоскости. Способ обеспечивает отсутствие интраоперационных осложнений, стабильную фиксацию комплекса интраокулярная линза и искусственная радужка в капсульном мешке в горизонтальном положении, центрированно, отсутствие декомпенсации внутриглазного давления и кератопатии в послеоперационном периоде, устранение косметического дефекта аниридии. 2 пр.

Способ фемтолазер-ассистированной имплантации искусственной радужки в хирургическом лечении осложненной катаракты в сочетании с врожденной аниридией, отличающийся тем, что этап переднего капсулорексиса выполняют с фемтолазерным сопровождением, при этом его диаметр рассчитывают как разность экваториального диаметра хрусталика и 2,5 мм, перед этапом имплантации выполняют радиальное рассечение диска искусственной радужки в одном сегменте, а саму имплантацию искусственной радужки проводят под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ) путем определения ОКТ-позитивной тени от диска искусственной радужки, по мере имплантации перемещаемой за листок передней капсулы, выявляемой в виде тонкой ОКТ-позитивной линии, с последующим иОКТ-контролем расположения комплекса интраокулярной линзы и искусственной радужки внутри капсульного мешка в горизонтальной плоскости.