Способ удаления больших вклиненных камней холедоха при сложной канюляции Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61M25/01 A61M25/10 A61K31/75 A61K31/35 A61K31/245 A61K9/08 A61B1/273 A61B17/32 A61B17/221 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, эндоскопии, и может быть использовано при эндоскопических вмешательствах на холедохе и большом сосочке двенадцатиперстной кишки при сложной канюляции, наличия вклиненного большого камня в интрапанкреатической части холедоха. Известно, что при больших вклиненных камнях (ущемленный в большой дуоденальный сосочек), осложненных механической желтухой, не всегда удается выполнить канюляцию холедоха, а проводить большие по объему хирургические вмешательства, когда цифры билирубина превышают 150 и более ммоль/л опасно из-за возможности развития печеночной недостаточности. В таких случаях на первом этапе необходимо выполнить мероприятия, направленные на нормализацию показателей билирубина и восстановления функции печени. С этой целью при сложной канюляции на первом этапе накладывают ЧЧХС(чрескожная чреспеченочная холангиостомия). В дальнейшем для облегчения выполнения канюляции и уменьшения размеров камня через ЧЧХС вводят средства, обладающие способностью растворять камни, с целью уменьшения размеров вклиненного камня.

Попытки растворить желчные камни применялись с давних времен. В 1891 году Walker J.W. впервые успешно растворил камни желчного пузыря введением диэтилового эфира через холецистостому. Известно, что для растворения желчных камней в настоящее время используют большой арсенал средств: гепарин, диэтиловый эфир, хлороформ, метил трибутиловый эфир, клобинат (мисклерон), раствор холевой кислоты. Из синтезированных лекарственных средств применяют монооктаноин, октаглин и др.

Аналогом изобретения является метод, описанный П.М. Постоловым и соавт. в статье "Растворение резидуальных камней желчных протоков в ранние сроки после операции" (журнал "Хирургия". - 1989. 12. - С. 67-71), которые предложили способ подведения лекарственной смеси через тонкую трубку, проводимую к камню в холедохе через просвет наружного дренажа, установленного в холедохе во время операции, конец этого катетера подводят к конкременту и по нему вводят лекарственная смесь для растворения камня.

Известен также способ растворения конкрементов в желчных протоках, включающий подведение лекарственной смеси монооктаноина непосредственно к желчному камню через тонкий катетер, проведенный по дренажной трубке холедоха (пат. РФ №№2253473, 2189178, 1491472).

Критика аналогов

Известный способ (П.М. Постолов и соавт.) обладает следующими недостатками: 1) вводимая лекарственная смесь в большом объеме вызывает боли и обратно вытекает по дренажной трубке и это не позволяет в достаточной степени обволакивать камень лекарственной смесью. 2. Попадание этой смеси в 12 перстную кишку и вирсунгов проток может вызвать развитие острого панкреатита. 3. Срок растворения конкрементов чрезмерно длителен (2-8 недель); экспонирование растворителя в вышележащих желчных путях и в двенадцатиперстной кишке в течении такого длительного срока может привести к развитию местных осложнений (эрозии, язвообразование, гастриты, дуодениты).

Одним из основных недостатков способов (пат. РФ №№2253473, 2189178,1491472) является вытекание растворяющего вещества обратно на кожу около трубки, установленной в желчный свищ, поскольку невозможно абсолютно герметично установить трубку в свищевом отверстии. Не обеспечивается 100%-го растворения камней из-за их разного химического строения, растворение проводят в течение достаточно длительного времени, операция требует постоянного врачебного наблюдения за пациентом по причине известной токсичности монооктаноина.

Прототип

Прототипом заявленного изобретения является способ канюляции общего желчного протока (патент №2447849 RU). По способу-прототипу при расположении большого сосочка двенадцатиперстной кишки в дивертикуле, выраженной инфильтрации тканей из-за наличия конкрементов в терминальном отделе холедоха, выполняют чрескожную чреспеченочную холангиостомию, введение проводника в просвет желчного протока через дуоденоскоп.

Критика прототипа

Недостатками прототипа является то, что известную методику нельзя использовать при больших, особенно вклиненных камнях терминального отдела холедоха, т.к. нередко при этом возникают такие осложнения, как острый панкреатит и перфорация холедоха.

Цель изобретения

Целью предлагаемого изобретения является обеспечение сложной канюляции и удаление больших вклиненных камнях в интрапанкреатическую часть холедоха, снижение травматичности и перфорации желчного протока, предупреждение развития послеоперационного панкреатита.

Сущность изобретения

Сущность изобретения заключается в следующем: в случае сложной канюляции, из-за вклиненного камня, превышающего 1 см, а также при наличии механической желтухи, цифры которой превышают 150 ммоль/л, на первом этапе выполняют чрескожную чреспеченочную холангиостомию и проводят гепатопротекторную, противовоспалительную и спазмолитическую терапию для нормализации функции печени, для частичного растворения камней промывают холедох раствором 0,25% новокаина в количестве 50 мл, и сразу после промывания по холангиостоме вводят диэтиловый эфир в дозе 15 мл. на 30 мин., процедуру выполняют ежедневно в течение 5 суток., холангиостому после каждого введения диэтилового эфира на 30 мин. закрывают зажимом, затем зажим снимают и отмывают холедох от диэтилового эфира 0,25% раствором новокаина, степень уменьшения размеров камня уточняют через 5 дней с помощью ультразвукового исследования, на втором этапе, после нормализации показателей печеночных проб и билирубина, снижения билиарной гипертензии, уменьшении размеров камня на 20-30%, на 10-12 сутки выполняют эндоскопию двенадцатиперстной кишки для проведения канюляции большого дуонаденального сосочка, для этого через холангиостому проводят проводник для баллонного расширения просвета терминального отдела желчного протока, затем выполняют дуоденоскопию для проведения канюляции большого дуоденального сосочка, камень проталкивают в расширенный отдел холедоха, выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию и с помощью корзинки Дормиа удаляют камень и восстанавливали проходимость холедоха.

При выполнении эндоскопических транспапиллярных вмешательств выполняют канюляцию большого дуоденального сосочка и холедоха.

Для достижения поставленной цели после выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии через холангиостому антеградно вводят проводник в двенадцатиперстную кишку, удаляют холангиостомический дренаж, по проводнику в двенадцатиперстную кишку вводят буж с интродюсером диаметром не менее 3 мм так, чтобы интродюсер выступал из большого сосочка двенадцатиперстной кишки, буж с проводником удаляют, через рабочий канал дуоденоскопа вводят проводник в просвет интродюсера, подтягивают интродюсер, при этом происходит канюляция холедоха, что позволяет начать эндоскопическое транспапиллярное вмешательство.

В случае сложной канюляции из-за вклиненного большого камня, превышающего в диаметре 1 см, а также при наличии желтухи, цифры которой превышают 150 ммоль/л, на первом этапе выполняют чрескожную чреспеченочную холангиостомию и проводят гепатопротекторную, противовоспалительную и спазмолитическую терапию для нормализации функции печени.

Известно, что в зависимости от количества холестерина желчные камни подразделяются на холестериновые (содержание холестерина 50% и более), пигментные (количество холестерина менее 20%) и смешанные (от 20 до 50%). Одним из способов удаления камней является растворение их в гепатикохоледохе.

При использовании средств, растворяющих камни, 30-минутный контакт с камнем приводит к снижению содержания холестерина, за счет ее вымывания в смешанных камнях, примерно на 30%. С целью уменьшения размеров вклиненного камня для их частичного растворения использовали диэтиловый эфир, для чего перед введением диэтилового эфира промывали желчный проток теплым раствором 0,25% новокаина в количестве 50 мл, после чего по холангиостоме вводили 15 мл раствора диэтилового эфира ежедневно в течение 5 дней. Холангиостому после каждого введения препарата на 30 мин. пережимали зажимом для профилактики обратного оттока вводимого раствора.. Процедуру повторяли в течение 5 дней, на 6 день с помощью ультразвукового исследования уточняли размеры камня и степень ее уменьшения.

После нормализации показателей печеночных проб и билирубина, снижения билиарной гипертензии, уменьшения размеров камня на 20-30%, на 10-12 сутки, больному через холангиостому проводили баллонное расширение просвета терминального отдела холедоха, для облегчения проталкивания камня в расширенный участок холедоха. Затем выполняли дуоденоскопию для проведения канюляции большого дуоденального сосочка. Камень проталкивали в расширенный отдел холедоха. Выполняли ЭПСТ-эндоскопическую папиллосфинктеротомию и с помощью корзинки Дормиа удаляли камень и восстанавливали проходимость холедоха.

Примеры конкретного выполнения предлагаемого способа

Пример 1

Пациент М, 74 года, поступила в хирургическое отделение с диагнозом хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. Билирубин при поступлении 254 ммоль/Л, АЛТ 114 е/л, АСТ-156 е/л. При обследовании в холедохе обнаружен вклиненный камень диаметром до 1,6 см. Попытка удалить камень путем выполнения ЭПСТ не удалось. Проведена чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В течение 10 дней больная получала гепатопротекторную, противовоспалительную и спазмолитическую терапию, для нормализации функции печени. Решено провести также камнерастворяющую терапию. Диэтиловый эфир в количестве 15 мл вводили по холедохостомической трубке ежедневно. Для предотвращения обратного оттока вводимого средства, просвет трубки пережимали зажимом. Через 30 мин диэтиловый эфир удаляли, холедох промывали 50 мл 0,25% раствором новокаина. Лечение продолжалось 5 дней. Контрольная УЗИ, проведенная на 6 сутки показала, что размеры камня уменьшились на 20%. После нормализации показателей печеночных проб и снижения билирубина до 70 ммоль/л, на 12 сутки, выполнена эндоскопия двенадцатиперстной кишки для проведения канюляции БДС. Предварительно по холангиостоме провели проводник для проведения баллонной холангиопластики. Проведена баллонная холангиопластика в области терминального отдела холедоха. Камень удалось протолкнуть в расширенный участок холедоха. Выполнена ЭПСТ и с помощью корзинки Дормиа камень удален, проходимость холедоха восстановлена.

Пример 2 Больной О., 59 лет, поступил в клинику с картиной желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, осложненный механической желтухой. На УЗИ и МРТ диагностирован вклиненный большой камень терминального отдела холедоха диаметром 1,2 см. Учитывая невозможность восстановления проходимости терминального отдела холедоха при помощи эндоскопической папиллосфинктеротомии и в связи с опасностью возникновения перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки решено выполнить ЧЧХС и провести камнерастворяющую терапию. Билирубин при поступлении 186 ммоль/л. Проведена чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В течение 5 дней проводилась камнерастворяющую терапию по вышеописанной методике. Одновременно проводилась гепатопротекторная, противовоспалительная и спазмолитическая терапия. Билирубин на 10 сутки 51 ммоль/л. На УЗИ размеры камня уменьшились на 30% -до 0,85 см. На 12 сутки проведена баллонная холангиопластика в области дистального отдела холедоха. При гастродуоденоскии камень удалось протолкнуть в расширенный участок холедоха. Выполнена ЭПСТ и с помощью корзинки Дормиа камень удален, проходимость холедоха восстановлена. Послеоперационный период протекал гладко без осложнений. В последующем выполнена плановая холецистэктомия.

Пример 3 Пациент А, 42 года, поступила в хирургическое отделение с диагнозом хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха. Билирубин при поступлении 192 ммоль/Л, АЛТ 123 е/л, ACT-162 е/л. При обследовании в холедохе обнаружен вклиненный камень диаметром до 1,4 см. Канюлировать БДС и выполнить ЭПСТ не удалось. Проведена чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В течение 10 дней пациентка получала гепатопротекторную, противовоспалительную и спазмолитическую терапию, для нормализации функции печени. Решено провести также камнерастворяющую терапию. Диэтиловый эфир в количестве 15 мл вводили по холедохостомической трубке ежедневно. Для предотвращения обратного оттока вводимого средства, просвет трубки пережимали зажимом. Через 30 мин диэтиловый эфир удаляли, холедох промывали 50 мл 0,25% раствором новокаина. Лечение продолжалось 5 дней. Контрольное УЗИ, проведенно на5 сутки, размеры камня уменьшились на 20%. После нормализации показателей печеночных проб и снижения билирубина до 90 ммоль/л, на 12 сутки, выполнена дуоденоскопия для проведения канюляции БДС. Предварительно по холангиостоме провели проводник для проведения баллонной холангиопластики. Проведена баллонная холангиопластика в области терминального отдела холедоха. Камень удалось протолкнуть в расширенный участок холедоха. Выполнена ЭПСТ и с помощью корзинки Дормиа камень удален, проходимость холедоха восстановлена.

Признаки изобретения, отличительные от прототипа

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими отличительными признаками:

1. Для уменьшения размеров камня используется камнерастворяющее лекарственное средство - диэтиловый эфир, который вводят по холедохостомической трубке в дозе 15 мл в течение 5 дней;

2. Выполняется баллонное расширение дистального отдела холедоха.

Технический результат, получаемый при использовании изобретения

Преимуществом является использование камнерастворяющей лекарственной смеси в течение 5 суток уменьшает размеры камня примерно на 20% и не оказывает побочного влияния на желчные протоки, печень, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Баллонное расширение терминального отдела холедоза облегчает процедуру проталкивания вклиненного камня в проксимальный отдел холедоха и выполнения ЭПСТ с последующим удалением камня без затруднений. Техническая задача предлагаемого способа - повышение эффективности лечения холедохолитиаза при сложных канюляциях, за счет уменьшение травматичности а также снижение риска развития осложнений.

Технический результат достигается при использовании способа удаление больших вклиненных конкрементов дистального отдела холедоха, осложненной механической желтухой

На первом этапе устанавливают ЧЧХС. По холедохостомической трубке в течение 5 дней вводят диэтиловый эфир в объеме 15 мл после предварительного промывания холедоха 0,25% раствором новокаина. После уменьшения размеров камня на 15-30% на 10-12 сутки проводят баллонное расширение терминального отдела холедоха, путем проведения проводника через холангиостомическую трубку. Затем выполняют дуоденоскопию для проведения канюляции большого дуоденального соска. После этого выполняют ЭПСТ и канюляцию терминального отдела холедоха и с помощью корзинки Дормиа удаляют камень и восстанавливают проходимость холедоха.

По предлагаемому способу лечение проведено 4 больным. Осложнений в связи с камнерастворяющей терапией не было, из-за того, что во первых, доза вводимого препарата кратно ниже чем обычно вводят для растворения камней, во вторых вводимый растворитель не попадает в 12 п. кишку и предотвращается возможные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:

1) позволяет ускорить процесс удаления камней; 2) камнерастворяющая лекарственная смесь в течение 5 суток уменьшает размеры камня примерно на 20% и не оказывает побочного влияния на желчные протоки, печень, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, что позволяет проводить необходимое по длительности лечение. 3. Баллонное расширение терминального отдела холедоза облегчает процедуру проталкивания вклиненного камня в проксимальный отдел холедоха и выполнения ЭПСТ с последующим удалением камня без осложнений.

Информация, принятая во внимание:

1. Мизгирев Д.П., Эпштейн А.М., Тарабукин А.И., и др. «Способ канюляции общего желчного протока» Патент №2447849 RU от 20.04.12 г; - ПРОТОТИП

2. Размахнин Евгений Владимирович, Хышиктуев Баир Сергеевич, Лобанов Сергей Леонидович и др. «СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ». Патент РФ №2253473 от 10.12.12.г;

3. Парфенов Игорь Павлович, Зинатулин Дмитрий Равильевич, Шевченко Вадим Павлович «СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА». Патент РФ №2189178 от 02.20.02.21;

4. ПОСТОЛОВ ПЕТР МИХАЙЛОВИЧ, КОВАЛЕВ ГЕНАДИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ, НИКИШИН ГЕНАДИЙ ИВАНОВИЧ «Способ лечения желчно-каменной болезни» Патент РФ№1491472 от 07.07.1989.

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатобилиарной хирургии, эндоскопии. На первом этапе проводят гепатопротекторную, противовоспалительную и спазмолитическую терапию. Выполняют чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Промывают холедох 0,25% раствором новокаина. После промывания по холангиостоме вводят диэтиловый эфир в дозе 15 мл на 30 мин, процедуру выполняют ежедневно в течение 5 суток. Холангиостому после каждого введения диэтилового эфира на 30 мин закрывают зажимом, затем зажим снимают и отмывают холедох от диэтилового эфира 0,25% раствором новокаина. На втором этапе через холангиостому проводят проводник и выполняют баллонное расширение просвета терминального отдела холедоха. Выполняют дуоденоскопию с последующей канюляцией большого дуоденального сосочка. Камень проталкивают в расширенный отдел холедоха, проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию, с помощью корзинки Дормиа удаляют камень и восстанавливают проходимость холедоха. Способ позволяет уменьшить размеры камня на 20% и не оказывает побочного влияния на желчные протоки, печень, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, снижает травматичность и вероятность перфорации желчного протока, предупреждает развитие послеоперационного панкреатита за счет использования диэтилового эфира с последующей баллонной дилатацией протока. 3 пр.

Способ удаления вклиненных камней холедоха размером более 1 см при сложной канюляции, включающий выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии, отличающийся тем, что при повышении уровня билирубина более 150 ммоль/л на первом этапе проводят гепатопротекторную, противовоспалительную и спазмолитическую терапию, выполняют чрескожную чреспеченочную холангиостомию, промывают холедох 50 мл 0,25% раствора новокаина, после промывания по холангиостоме вводят диэтиловый эфир в дозе 15 мл на 30 мин, процедуру выполняют ежедневно в течение 5 суток, холангиостому после каждого введения диэтилового эфира на 30 мин закрывают зажимом, затем зажим снимают и отмывают холедох от диэтилового эфира 0,25% раствором новокаина, через 5 суток проводят ультразвуковое исследование и определяют размер камней в холедохе; на втором этапе на 10-12 сутки при нормализации показателей печеночных проб и билирубина, снижении билиарной гипертензии, уменьшении размеров камня на 20-30% через холангиостому проводят проводник и выполняют баллонное расширение просвета терминального отдела холедоха, затем выполняют дуоденоскопию с последующей канюляцией большого дуоденального сосочка, камень проталкивают в расширенный отдел холедоха, проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию, с помощью корзинки Дормиа удаляют камень и восстанавливают проходимость холедоха.