СПОСОБ РАСТВОРЕНИЯ РЕЗИДУАЛЬНЫХ КАМНЕЙ ХОЛЕДОХА Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 A61K31/08 A61K35/78 A61P1/16 

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом.

К резидуальным относят те камни, которые остаются во внепеченочных желчных протоках после операции по поводу желчекаменной болезни. Как правило, причиной оставления камней в желчных путях является невыполнение или некачественное выполнение ревизии внепеченочных желчных ходов во время операции. Вместе с тем, даже рентгеновское обследование внепеченочных желчных протоков во время операции не гарантирует 100% обнаружения камней. По сведениям литературы (О.Б. Милонов, А.Д. Тимохин "Комплексное исследование во время операции на желчных путях". М-: Медицина. - 1981. - С. 48-67) у 9,7% больных с холедохолитиазом интраоперационная холеграфия не выявляет наличия камней в желчных протоках. С помощью рентгеновского исследования не всегда обнаруживают камни во внутрипеченочных протоках, которые могут впоследствии мигрировать в гепатикохоледох, а также мелкие камни в самом гепатикохоледохе.

Использование холедоскопического исследования во время операции имеет свои ограничения, поскольку возможно повреждение желчных протоков во время обследования. Противопоказано проводить холедохоскопию при остром панкреатите, гнойном холангите, желчном перитоните, кровотечении из желчных путей (О. Б. Милонов, А.Д. Тимошин, там же, с. 130-131).

Одним из способов удаления резидуальных камней является растворение их в гепатикохоледохе. Для растворения желчных камней применяют следующие вещества: гепарин, диэтиловый эфир, хлороформ, метил трибутиловый эфир, раствор Рингера-лактата с добавлением глосцин-П-бутибромида, раствор цитрата натрия с этилендиаминтетрауксусной кислотой (Р. Х. Васильев "Бескровные методы удаления желчных камней". - М.: Высшая школа. - 1989. - С. 224-237). Используют также препараты, изменяющие в желчи соотношение желчных кислот, холестерина и фосфолипидов, например клобинат (мисклерон), раствор холевой кислоты (А. А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, Б.В. Доманский "Хирургия печени и желчевыводящих путей". - К..: Здоровье. - 1993. - С. 336-337) и синтезированные лекарственные средства: монооктаноин, октаглин, кампул-8210 (П.М. Постолов, А.В. Быков, С.С. Нестеров и др. "Контактное растворение камней желчного пузыря". - Хирургия. - 1991. 9. - С. 71-76).

Для подведения растворяющего вещества к резидуальному камню гепатикохоледоха используют различные способы. Наиболее распространенными из них являются введение через желчный свищ или через дренажную трубку, поставленную в холедох во время операции по поводу желчекаменной болезни. Введение растворяющего камень вещества через желчный свищ довольно сложное мероприятие. Одним из основных недостатков его является вытекание растворяющего вещества обратно (на кожу) около трубки, установленной в желчный свищ, поскольку невозможно абсолютно герметично установить трубку в свищевом отверстии. Введение растворяющего вещества через дренажную трубку, одним концом расположенной в холедохе, лишено этого недостатка. Однако и в этом случае сохраняется общий недостаток: около камня не создается максимально большая концентрация растворяющего вещества, поскольку оно смешивается с желчью. Кроме того, при полной обтурации камнем холедоха такой способ введения растворяющего вещества не применим, поскольку перекрывается отток желчи по дренажной трубке, а вводимое вещество повышает в холедохе давление, что может вызвать рефлюкс желчи в панкреатический проток и венозную систему печени. Перерастяжение желчных протоков при повышении давления в холедохе всегда сопровождается резкой болью.

Применяют также ретроградное подведение растворяющего вещества по катетеру, установленному в холедохе через большой дуоденальный сосочек с помощью современной эндоскопической аппаратуры (Р.X. Васильев, там же, с. 229). Такой способ требует специального дорогостоящего оборудования и подготовленных специалистов. Кроме того, катетер, установленный ретроградно в общем желчном протоке, легко смещается и может выйти в просвет двенадцатиперстной кишки, т. е. способ требует постоянного контроля места расположения катетера (дополнительные рентгеновские исследования).

В качестве прототипа заявляемого способа взят способ растворения желчных камней в холедохе, описанный П.М.Постоловым и соавт. в статье "Растворение резидуальных камней желчных протоков в ранние сроки после операции" (журнал "Хирургия". - 1989. 12. - С. 67-71). Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что с целью непосредственного подведения растворяющего вещества к камню через дренажную трубку, находящуюся одним концом в холедохе, вводят тонкий катетер и устанавливают вблизи конкремента. Данный способ обладает следующими недостатками: 1) поскольку сброс избыточного давления в общем желчном протоке при введении растворяющего вещества происходит путем истечения желчи через дренажную трубку, то в холедохе не возникает необходимого гидростатического давления, дополнительно необходимого для проталкивания камня в просвет двенадцатиперстной кишки, 2) сброс избыточного давления через дренажную трубку не позволяет в достаточной степени обволакивать камень лекарственной смесью, растворяющей камень, и снижать тем самым силу трения между камнем и стенкой холедоха, также необходимых для продвижения резидуального камня в просвет двенадцатиперстной кишки (Р.Х. Васильев, там же, с. 190-193); 3) сброс давления снижает возможность более интенсивного проникновения растворяющего вещества в камень.

Указанные недостатки устраняются в предлагаемом техническом решении.

Целью предлагаемого изобретения является ускорение процесса удаления камня из внепеченочных желчных протоков.

Поставленная цель достигается тем, что кроме непосредственного подведения растворяющей лекарственной смеси к камню, в общем желчном протоке создают гидростатическое давление, равное 160 мм водяного столба, для более интенсивного воздействия на камень растворяющего вещества и проталкивания растворяемого конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки, по мере уменьшения ею размеров.

Подробное описание способа и примеры его практической реализации
При выявлении у больного резидуального камня в холедохе (фиг.1, поз. 1) дренажную трубку (2) используют для подведения к камню тонкого катетера. Для этого на наружном конце (1) дренажной трубки (2) на расстоянии 4-5 см от передней брюшной стенки делают отверстие (3) диаметром 2 мм и через него по просвету дренажной трубки (2) в холедох (4) к желчному камню (5) подводят катетер (6) диаметром 2 мм, чтобы его проксимальный конец располагался непосредственно около камня (5). К дистальному концу катетера (6) подсоединяют инфузионную систему (7) с лекарственной смесью, растворяющей камень, например, раствором диэтилового эфира в стерильном оливковом масле в соотношении 1: 1. Отверстие (3) в дренажной трубке (2) герметизируют полоской лейкопластыря или клеем. Через инфузионную систему (7) начинают подавать лекарственную смесь по катетеру (6) к желчному камню (5). Лекарственную смесь вводят в количестве 100 мл ежедневно со скоростью 6 капель в 1 минуту. Длительность одного сеанса около 12 часов. Попав в просвет холедоха (4), лекарственная смесь омывает камень (5), смешивается с желчью и оттекает наружу через дренажную трубку (2). Чтобы создать гидростатическое давление в холедохе (4), равное 160 мм водяного столба, наружный конец (1) дренажной трубки (2) поднимают над уровнем холедоха (4) на 16 см (на теле больного отсчет ведут от уровня средней подмышечной линии справа). Фиксируют в таком положении наружный конец (1) дренажной трубки (2) на теле больного с помощью матерчатого валика перед началом камнерастворяющей терапии. Проводят ее до тех пор (от 6 до 22 суток и более), пока камень. уменьшаясь в размерах, пройдет в просвет двенадцатиперстной кишки (8). Прохождение растворяемого камня (5) в двенадцатиперстную кишку (8) определяют по прекращению отхождения желчи по дренажной трубке (2) наружу, беспрепятственному поступлению в холедох (4) теплого (37,0^oС) 0,25% раствора новокаина при введении его шприцем через дренажную трубку (2), отсутствии болевых ощущений у пациентов спустя 30-60 минут после пережатия дренажной трубки (2), а также по результатам контрольного измерения гидростатического давления в холедохе (оно будет в пределах 60-100 мм водяного столба) или контрольной холеграфии (введения контрастного вещества в холедох через дренажную трубку), при которой тени камня (5) в холедохе (4) не обнаружат, а контрастное вещество свободно будет поступать через расширенный большой дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку (8).

Пример 1. Б-ная С-о, 68 лет, поступила в хирургическое отделение больницы 10 г. Ростова-на-Дону с диагнозом: Острый калькулезный холецистит, механическая желтуха. После предоперационной подготовки больная была оперирована. Во время операций отмечалось падение артериального давления в результате нарушения деятельности сердца. По предложению врача-анестезиолога операция закончена как можно быстрее (без ревизии внепеченочных желчных протоков). В послеоперационном периоде с первых дней отмечено выделение наружу по дренажной трубке холедоха большого количества желчи (до 1 л в сутки). Заподозрен холедохолитиаз. При холефистулографии обнаружен камень диаметром 1,3 см в ретродуоденальном отделе холедоха. С учетом состояния больной решено провести камнерастворяющую терапию. Через боковое отверстие в дренажной трубке в просвет холедоха к камню подведен катетер диаметром 2 мм. Наружный конец дренажной трубки поднят на 16 см от уровня правой средней подмышечной линии. К катетеру подсоединена инфузионная система с лекарственной смесью и начата камнерастворяющая терапия.

Ежедневно больной по 12 часов вводили лекарственную смесь (раствор диэтилового эфира в стерильном оливковом масле в соотношении 1:1) по 100 мл со скоростью 6 капель в минуту. Лечение проводили в течение 13 дней. На 14-е сутки больная отметила появление болей в животе и сразу же облегчение (момент прохождения камня через большой дуоденальный сосочек). После этого выделение желчи по дренажной трубке из холедоха прекратилось Измерение внутрипротокового давления показало, что оно равно 60 мм водяного столба. Вводимый по дренажной трубке раствор новокаина свободно и безболезненно проходила холедох. При контрольной холефистулографии выявлено, что контуры холедоха четкие, он расширен до 14 мм, в его просвете тени конкремента нет, контрастное вещество свободно проходило в двенадцатиперстную кишку.

Пример 2. Б-ная Л-а, 72 года, поступила в хирургическое отделение больницы 10 г. Росгова-на-Дону переводом из другого стационара, где ей бы в экстренном порядке выполнена операция холецистэктомия. В послеоперационном периоде при контрольной холефистулографии в холедохе был обнаружен камень размером 1,4•1,2 см. По наружному дренажу из холедоха выделялось до 1,1 л желчи в сутки. Решено провести камнерастворяющую терапию. Был проведен катетер по дренажной трубке к камню в холедохе, наружный конец дренажной трубки поднят на 16 см от уровня правой средней подмышечной линии. Лекарственную смесь (раствор диэтилового эфира в стерильном оливковом масле в соотношении 1: 1) вводили по установленному катетеру с помощью инфузионной системы ежедневно по 100 мл со скоростью 6 капель в 1 минуту. Лечение больной продолжалось 22 дня. На 23-и сутки отмечено прекращение выделения желчи наружу по дренажной трубке холедоха. Дренажная трубка пережата: в течение 1 часа и позднее боли в животе у пациентки не появилось. Контрольная проверка проходимости холедоха путем введения в него теплого (37,0^oС) раствора новокаина показала, что вводимая жидкость проходит свободно и безболезненно. При холефистулографии в холедохе тени конкремента не обнаружено, контрастное вещество без препятствий поступило в двенадцатиперстную кишку.

По предлагаемому способу лечение проведено 9 больным. Растворение камней с отхождением их остатков в просвет двенадцатиперстной кишки отмечено на 6-22 сутки лечения, в среднем - на 11,8 день. Контрольную группу составили 7 пациентов, которым введение лекарственной смеси к желчному камню осуществляли также по катетеру, проведенному по дренажной трубке в холедох, однако не создавали гидростатического давления в холедохе. Сроки растворения резидуальных камней колебались от 8 до 30 суток, в среднем - 14,4 дня. Осложнений в связи с камнерастворяющей терапией не было. Как правило, после начала введения лекарственной смеси больные ощущают привкус диэтилового эфира во рту, а в последствии при попадании оливкового масла в кишечник у некоторых из них появляется преходящее послабление стула.

Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ растворения резидуальных камней холедоха обладает следующими преимуществами: 1) позволяет ускорить процесс растворения желчных камней с отхождением их остатков в просвет двенадцатиперстной кишки в среднем на 2,6 дня; 2) дает возможность наглядно выявить клинические проявления момента прохождения конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки; 3) камнерастворяющая лекарственная смесь, состоящая из раствора диэтилового эфира и стерильного оливкового масла в соотношении 1:1, не оказывает выраженного пагубного влияния на желчные протоки, печень, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, что позволяет проводить необходимое по длительности лечение, а взаимное смешивание этих компонентов повышает лечебный эффект.

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии. Предложены новый способ бескровного удаления желчных камней из внепеченочных желчных протоков и состав для его осуществления. При выявлении у больного резидуального камня холедоха через дренажную трубку к камню подводят тонкий катетер и по нему начинают подавать камнерастворяющую лекарственную смесь, наружный конец дренажной трубки холедоха поднимают на 16 см от уровня средней подмышечной линии для создания в нем гидростатического давления, равного 160 мм вод. ст., и сохраняют в таком положении до полного отхождения остатков растворяемого камня в двенадцатиперстную кишку. Лекарственная камнерастворяющая смесь для осуществления способа состоит из раствора диэтилового эфира в стерильном оливковом масле в соотношении 1:1. Изобретение позволяет достичь результата без нежелательных побочных эффектов в виде болей и диспептических расстройств, при этом происходит растворение камней размером свыше 1 см. 2 с.п.ф-лы, 1 ил.

1. Способ растворения резидуальных камней холедоха, включающий подведение лекарственной смеси непосредственно к желчному камню через тонкий катетер, проведенный по дренажной трубке холедоха, отличающийся тем, что во время введения лекарственной смеси в просвет холедоха в нем создают гидростатическое давление, равное 160 мм вод. ст. , путем поднятия наружного конца дренажной трубки холедоха на 16 см от уровня средней подмышечной линии и сохраняют в таком положении до полного отхождения остатков желчного камня в двенадцатиперстную кишку. 2. Лекарственная камнерастворяющая смесь для осуществления способа по п. 1, отличающаяся тем, что она состоит из диэтилового эфира и стерильного оливкового масла в соотношении 1: 1.