СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ОККЛЮЗИОННОГО ХОЛЕЦИСТИТА Российский патент 1994 года по МПК A61H23/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопическим методам лечения заболеваний органов брюшной полости, и может быть использовано для лечения деструктивных форм острого калькулезного окклюзионного холецистита у лиц, имеющих повышенный риск оперативного вмешательства.

Известно, что острый холецистит в настоящее время составляет 18-20% от общего числа больных, поступающих в стационар с ургентным хирургическим диагнозом. По различным данным, удельное соотношение пациентов пожилого и старческого возраста среди них составляет 39,4-87%, причем численное соотношение в этой группе за последние 10 лет сдвинулось в сторону преобладания больных старческого возраста на 30%. В 92-92,2% случаев у этого контингента больных острый холецистит сочетается с желчнокаменной болезнью. Основное значение в развитии острого холецистита имеет внезапное нарушение оттока желчи. В результате обтурации пузырного протока застойная желчь инфицируется, стенка пузыря воспаляется, нарастающий отек стенок пузыря усугубляет патологический процесс. Согласно известным данным у 43,4-50% больных пожилого и старческого возраста, страдающих острым калькулезным холециститом, заболевание было вызвано обтурацией пузырного протока. Среди 138 больных аналогичного контингента, которым была наложена лапароскопическая микрохолецистостома, окклюзионный холецистит был выявлен у 94 (68, 1%).

К этому следует добавить, что в случаях, когда острый холецистит развивается не из-за обтурации пузырного протока конкрементом, а вследствие иных причин, обтурация его развивается вторично, из-за воспалительного отека слизистой, что подтверждается проведенными рентгенологческими исследованиями.

Поскольку исходы радикального хирургического лечения острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста, а также имеющих высокий риск оперативного вмешательства из-за наличия интеркуррентных заболеваний по настоящее время остаются неудовлетворительными, и послеоперационная летальность достигает 10-26%, в настоящее время предпринимаются все новые попытки создания новых нерадикальных и высокоэффективных способов лечения таких пациентов. В частности, все большее применение в лечении острого деструктивного калькулезного холецистита у пациентов, имеющих высокий риск оперативного вмешательства, находит лапароскопическая транспариентальная чрезпеченочная микрохолецистостомия. По современным данным этот способ является наиболее безопасным в техническом и лечебном отношении. Наложение микрохолецистостомы по этой методике предупреждает подтекание желчи из пункционного отверстия, меньше травмирует печеночную ткань и стенку желчного пузыря и в целом по своей безопасности и лечебному эффекту может считаться способом выбора перед наложением холецистостомы путем подшивания дна желчного пузыря к передней брюшной стенке или путем пункции его через дно, минуя печеночную ткань, как в лапароскопическом, так и в иных вариантах исполнения этих операций.

При применении лапароскопической транспеченочной микрохолецистостомии у больных острым деструктивным калькулезным холециститом смертность согласно полученным данным не превышает 2,5%, что соответствует современным данным. Эта операция позволяет достигнуть в короткие сроки регресса острых воспалительных явлений в желчных путях и оперировать пациентов в "холодном" периоде. Однако существенная часть больных (до 12%) по улучшении состояния воздерживается от радикальной операции, либо операция не производится из-за наличия интеркуррентных заболеваний. Больные выписываются с камнями в желчном пузыре, что предопределяет последующее рецидивирование острого воспалительного процесса, который протекает уже на фоне более тяжелого общего состояния пациентов.

Следовательно, очевидна необходимость и актуальность поиска решений по неоперативному удалению камней желчного пузыря при деструктивном холецистите у лиц, имеющих высокий риск оперативного вмешательства.

Известны способы лечения острого деструктивного холецистита, заключающиеся в наложении микрохолецистостомы и удалении конкрементов желчного пузыря путем их растворения или разрушения непосредственным энергетически воздействием, например лучом лазера, ультразвуковым или электрогидравлическим литотриптором. Эти способы выбраны в качестве аналогов.

Известен способ лечения острого калькулезного деструктивного холецистита, заключающийся в дренировании желчного пузыря и воздействии на конкременты через дренажное отверстие низкочастотным ультразвуком мощностью, достаточной для их контактного разрушения, с последующим удалением продуктов разрушения конкрементов через дренажное отверстие.

Способ включает в себя следующие этапы:
транспариетальная транспеченочная пункция желчного пузыря, отсасывание его жидкого содержимого, наложение микрохолецистостомического дренажа и санация желчного пузыря различными способами до стихания острых воспалительных явлений. Этот этап занимает не менее 1-2 недель; последовавтельное разбужирование пункционного канала ригидными дилататорами до размеров, соответствующих диаметру оптического устройства, но не менее чем до 10 мм;
введение в полость пузыря оптического устройства, например нефроскопа и обнаружение конкрементов;
введение в операционный канал оптического устройства ультразвукового литотриптора и разрушение конкрементов;
отмывание полости пузыря от продуктов распада конкрементов; удаление фрагментов камней механическим путем в случае обнаружения сохранившихся конкрементов либо их черезмерно крупных фрагментов, а также при возможности непосредственного воздействия на них литотриптором - повторение процедуры разрушения;
замена оптического устройства пластиковым дренажом;
подтверждение в послеоперационном периоде факта разрушения и удаления конкрементов. Повторное разрушение конкрементов вышеописанным методом в случае обнаружения оставленных конкрементов или их крупных фрагментов;
удаление дренажа после улучшения состояния пациента и прекращения поступления патологического отделяемого из дренажа. Этот период занимает, в среднем, около 1-2 недель.

Удаление конкрементов у данного контингента больных путем разрушения их лучом лазера или электрогидравлическим литотриптором от описанной методики существенно не отличается.

Существенные признаки этой группы аналогов:
процедура удаления кокрементов производится больным, страдающим калькулезным холециститом в стадии ремиссии заболевания. Перевод острого воспалительного процесса в стадию ремиссии достигается предварительным дренированием желчного пузыря путем наложения микрохолецистостомы;
составной частью лечения является воздействие на кокременты, находящиеся в желчном пузыре, ультразвуком или иным видом энергии, посредством устройства, вводимого в полость желчного пузыря;
литотриптор вводится в желчный пузырь через холецистостомическое отверстие, диаметр которого должен соответствовать диаметру оптического устройства, вводимого вместе с литотриптором и не должен быть менее 10 мм;
разрушению и удалению поддаются кокременты, находящиеся в непосредственной близости от рабочего конца литотриптора и ясно различимые в оптическое устройство;
процесс разрушения конкрементов должен сопровождаться постоянным визуальным контролем с помощью оптического устройства, введенного в полость желчного пузыря одновременно с литотриптором. Разрушаемый конкремент и рабочий конец литотриптора в момент разрушения конкремента должны быть хорошо различимы;
мощность энергетического воздействия литотриптора должна быть достаточна для разрушения конкремента. Эффективность разрушения конкрементов при воздействии на них известными способами, достигает 70-98%;
разрушению подвергаются все виды конкрементов. Наиболее эффективно разрушение пигментных желчных камней;
процедура лечения заключается в поочередном разрушении конкрементов. В случае обнаружения в послеоперационном периоде конкрементов, не разрушившихся во время первого сеанса, процедуру разрушения повторяют;
конкременты, в виде обломков или суспензии, удаляются путем отмывания желчного пузыря через микрохолецистостому либо захватываются ловушками, вводимыми через операционный канал оптического устройства.

Известен также способ лечения калькулезного холецистита, заключающийся в наложении микрохолецистостомы с последующим введением в полость желчного пузыря вещества, способного растворять желчные камни. Частным случаем применения этого способа является способ лечения острого деструктивного калькулезного окклюзионного холецистита у больных, имеющих высокий риск оперативного вмешательства, путем введения в полость желчного пузыря растворителя через микрохолецистостомический дренаж. Этот способ, избранный в качестве прототипа, включает в себя следующие этапы:
пунктирование желчного пузыря, отсасывавние его жидкого содержимого и промывание его полости антисептиками;
наложение микрохолецистостомического дренажа;
санация желчного пузыря в течение 8-11 сут путем введения в его полость антисептических растворов, а также общетерапевтическое лечение, направленное на ликвидацию острых явлений и коррекцию сопутствующих заболеваний;
фракицонное введение растворителя в полость желчного пузыря вплоть до растворения конкрементов (18-22 сут, с экспозицией растворителя в течение нескольких часов согласно способу-прототипу);
верификация растворения конкрементов рентгенологическим путем;
санация полости желчного пузыря до окончательного стихания воспалительного процесса желчных путей;
удаление дренажа и лечение пациентов до нормализации их состояния. Продолжительность лечения больных в стационаре по способу-прототипу составляет 30-48 сут.

Существенные признаки прототипа:
процедура удаления конкрементов производится больным, страдающим острым калькулезным деструктивным холециститом, после предварительного купирования острого воспалительного процесса в желчных путях путем наложения микрохолецистостомы и санации полости желчного пузыря в течении 8-11 сут;
конкременты удаляются путем их растворения веществом, способным растворять желчные камни при непосредственном контакте с ними;
продолжительность полного растворения конкрементов составляет 18-22 сут (известно, что любые из применяющихся в настоящее время наиболее эффективных растворителей способны растворить конкременты в течение 5-40 сут);
эффективность растворения при примении растворителя по способу-прототипу колеблется от 50 до 80%. Эффективность применения всех используемых в настоящее время растворителей составляет от 20 до 70%;
растворитель вводится через микрохолецистостому в течение 18-22 сут;
воздействию растворителя подвергаются одновременно все конкременты, находящиеся в полости желчного пузыря;
растворение по способу-прототипу эффективно лишь в отношении чисто холестериновых конкрементов либо конкрементов, в которых холестерин является доминирующим веществом. Это же действительно в отношении всех растворителей, применяющихся в настоящее время;
конкременты в виде раствора или суспензии удаляются через микрохолецистостому путем отмывания желчного пузыря;
конкременты подвергаются растворению, а не разрушению.

Согласно способам-аналогам для того, чтобы приступить к разрушению конкрементов, необходимо предварительно купировать острый воспалительный процесс в желчных путях. Это существенно удлиняет срок стационирования больных и является экономически невыгодным. Кроме того, купирование острого воспалительного процесса может привести к восстановлению проходимости пузырного протока, ранее окклюзированного воспалительным отеком либо конкрементом, вклинившимся в него вследствие отека слизистой. При этом во время разрушения конкрементов, а также в послеоперационном периоде, имеется существенная вероятность миграции фрагментов конкрементов в желчные пути с окклюзией или повреждением их, с развитием в последующем осложнений в виде холангита, механической желтухи, панкреатита и проч.

Для введения оптического устройства с литотриптором необходимо, чтобы диаметр отверстия, через которое они проводятся, был не менее 10 мм. Это, согласно способам-аналогам, достигается последовательным разбужированием жесткими дилататорами пункционного канала. Данная процедура небезразлична для пациента, вызывает излишнюю травматизацию ткани печени и желчного пузыря с внутри- и внебрюшинным кровотечением, желчеистечением в свободную брюшную полость, восходящему холангиту и в любом случае удлиняет время операции.

Удаление конкрементов по способам-аналогам является возможным лишь в следующих случаях:
если конкременты, подвергающиеся разрушению, находятся в непосредственной близости и в прямом направлении от рабочего конца литотриптора;
если и конкремент, и рабочий конец литотриптора находятся под постоянным визуальным контролем. Это существенно сужает возможности метода, так как конкременты, находящиеся в "мертвой" относительно энергетического воздействия зоне, так же как и невизуализирующиеся конкременты, не могут быть удалены.

Кроме того, не могут быть удалены легко смещающиеся и баллотирующие конкременты, а также множественные крупные конкременты, плотно заполняющие желчный пузырь. Разрушить и удалить не удается также конкременты, обтурирующие пузырный проток. Следует отметить, что множественные крупные конкременты, диаметр которых не позволяет вывести их через микрохолецистостомическое отверстие, не могут также быть удалены и с помощью механических приспособлений. Следовательно, единстенным способом их удаления через транспеченочную микрхолецистостостому является растворение.

Разрушение конкрементов по способам-аналогам требует большого количества энергии, исходящего с рабочего конца литотриптора. Энергетического воздействия ультразвука, так же как и луча лазера или электрогидравлического удара, достаточного для разрушения конкремента, вполне достаточно и для повреждения стенки желчного пузыря. Это может произойти, если конкремент рыхлый, маленький или легко сдвигающийся, если конкрементов слишком много, а также в случае ошибочного или неосторожного направления ультразвука на стенку желчного пузыря. Так, разрушение конкремента ультразвуком по способу-аналогу было удачным в 8 случаях из 11. В 3 случаях была произведена немедленная холецистэктомия, вследствие наступивших осложнений. Кроме того, в 5 случаях из 11 в послеоперационном периоде были обнаружены резидуальные конкременты, вынудившие производить повторные сеансы разрушения. Таким образом, разрушение конкрементов по способам-аналогам является небезопасной для пациента процедурой.

Применение способа-прототипа предполагает предварительное (до удаления конкрементов) купирование острого воспалительного процесса путем наложения микрохолецистостомы. Этот период занимает 8-11 сут, что существенно удлиняет продолжительность стационарного лечения и является экономически невыгодным. Следует также отметить, что стенки желчного пузыря, утолщенные вследствие воспалительного отека (при отсутствии гангренозного поражения их), более резистентны к повреждающему действию растворителя. При купировании воспалительного процесса стенки утончаются и резистентность их снижается.

Срок растворения конкрементов по способу-прототипу черезмерно длителен (18-22 сут). Это существенно удлиняет период пребывания пациентов в стационаре и является экономически невыгодным.

Как в течение периода купирования воспалительного процесса, так и в течение периода введения растворителя, имеется существенная вероятность разблокирования пузырного протока, окклюзированного ранее вклинившимся конкрементом или воспалительным отеком. Это может привести к миграции продуктов распада камней в виде мелких фрагментов или замазкообразной массы в вышележащие отделы желчных путей с последующим развитием блокады общего желчного протока или Фатерового соска, механической желтухи или панкреатита.

Экспонирование растворителя в вышележащих желчных путях и в двенадцатиперстной кишке может привести к развитию местных (эрозии, язвообразование, гастриты, дуодениты) и общих (боль, тошнота, рвота, анорексия, дыхательные нарушения, сепсис) осложнений. Заброс растворителя через общую ампулу Фатерового соска в Вирсунгов проток может вызвать панкреатит. Известны также случаи общетоксических явлений вследствие резорбции растворителя слизистыми оболочками желчных путей и кишечника, с последующим развитием печеночно-почечной недостаточности. Длительное, многодневное, с продолжительной экспозицией введение растворителя усугубляет вероятность развития этих осложнений.

Лечение по способу-прототипу предполагает значительный расход растворителя (1210-3075 мл), что являетсяв экономически невыгодным.

Способ-прототип не предусматривает непрерывного визуального контроля за ходом растворения. Это исключает возможность своевременного диагностирования осложнений, возникающих во время лечебных манипуляций, в частности несостоятельности или перфорации стенки желчного пузыря, подтекания растворителя или желчи мимо дренажа в брюшную полость и проч.

В процессе лечения по способу-прототипу возникает необходимость проведения многократных (4) рентгенологических исследований, что ведет к неоправданной радиологической нагрузке на пациентов, медицинский персонал, а также к организационным и экономичесикм расходам. Пребывание пациентов в стационаре, согласно способу-прототипу, длится 30-40 сут, что является экономически невыгодным.

При применении способа-прототипа растворению, как правило, подвергаются лишь чисто холестериновые конкременты, удельное соотношение которых составляет 37-50% , конкременты смешанного состава растворяются непостоянно либо неполностью, пигментные конкременты практически не растворимы. Поскольку в настоящее время не существует четко разработанной методики до- и интраоперационной дифференциации конкрементов желчного пузыря, холелитолизис по способу-прототипу будет производиться наугад.

Целью изобретения является сокращение продолжительности лечения больных острым деструктивным калькулезным холециститом, имеющим высокий риск оперативного вмешательства, а также повышение эффективности растворения конкрементов смешанного типа и создание возможности растворения конкрементов пигментного типа, сокращение времени, необходимого для растворения конкрементов, продолжительности воздействия растворителя на желчные пути и на организм в целом, уменьшение количества растворителя, используемого для лечения, визуальный интраоперационный контроль за ходом растворения, сокращение числа врачебных и рентгенологических манипуляций и исследований, предупреждение интра- и послеоперационных осложнений и уменьшение летальности у данного контингента больных.

Указанная цель достигается путем одномоментного интраоперационного лапароскопического растворения конкрементов желчного пузыря в острой стадии заболеваний. Потенциирование процесса растворения, при наличии в желчном пузыре конкрементов смешанного либо пигментного типа, осуществляется посредством предварительного их озвучивания и обезвоживания в среде 70%-ного этилового спирта, а также посредством одновременного использования растворителя, способного проводить ультразвуковые колебания и диффундировать под их воздействием в желчные камни, и ультразвука частотой в среднем 27 кГц, направляемого в полость желчного пузыря с помощью концентратора ультразвуковых колебаний, рабочий конец которого имеет амплитуду продольных колебаний не менее 30 и не более 100 мкм, воздействующего одновременно на все конкременты, находящиеся в полости желчного пузыря, при этом проводящей средой для ультразвука служит растворитель.

Сокращение продолжительности лечения обеспечивается за счет ускорения растворения конкрементов, а также удаления их в острой стадии заболевания и устранения тем самым стадии выжидания регресса воспалительного процесса в желчных путях.

Сочетанное использование растворителя и ультразвука указанным способом и в указанном режиме для одномоментного интраоперационного холелитолизиса при остром деструктивном калькулезном холецистите в острой стадии заболоевания не обнаружено. Также не обнаружено потенциирование растворения конкрементов пигментного и смешанного типа путем предварительного озвучивания их в этиловом спирте.

Лечение по предлагаемому способу производится пациентам с острым деструктивным калькулезным окклюзионным холециститом, имеющим высокий риск оперативного вмешательства и имеющим в желчном пузыре рентгеннегативные конкременты, классифицируемые как конкременты смешанного или пигментного типа, а также в случаях, если тип конкрементов выявить не удалось либо конкременты не удается растворить рутинными методами.

Посредствовм лапароcкопического исследования верифицируется диагноз острого деструктивного холецистита и определяются показания и противопоказания к транспариетальной чрезпеченочной пункции желчного пузыря и наложению микрохолецистостомы, с учетом возможности производства одномоментного лапароскопического холелитолизиса.

Противопоказанием к холелитолизису является гангренозное поражение стенок желчного пузыря, отсутствие возможности наложения транспариетальной чрезпеченочной микрохолецистостомы.

Желчный пузырь пунктируют в зоне сращения его с печенью чрезпеченочно, иглой с предварительно надетой на нее пластиковой трубкой. Иглу вкалывают ближе к дну, ориентируя направление вкола преимущественно по длиннику желчного пузыря. Для пнуктирования используют иглу, имеющую внешний диаметр не более 2,5 мм, внутренний - не менее 1 мм, длину - не менее 200 мм.

После отсасывания жидкого содержимого пузыря полость его острожно отмывают раствором антисептиков и новокаина (с целью анестезии), избегая создания избыточного отрицательного давления, чтобы не возникло разблокирование пузырного протока.

С помощью рентгеноконтрастного исследования верифицируют диагноз калькулезного обструктивного холецистита и определяют показания и противопоказания для одномоментного холелитолизиса.

Пластиковую трубку вращательным движением по игле проводят в полость желчного пузыря. Внешний диаметр трубки должен быть не более 2,8 мм, внутренний - не менее 2,5 мм, материал - пластмасса, преимущественно тефлон. Рабочий конец трубки не должен упираться в стенку пузыря, а боковое отверстие должно находиться примерно в центре пузыря по его поперечному диаметру.

Иглу вынимают, содержимое желчного пузыря отсасывают и желчный пузырь по трубке заполняют 70%-ным этиловым спиртом. В просвет пузыря вводят по трубке концентрат ультразвуковых колебаний (далее - волновод) так, чтобы его рабочий конец находился на уровне бокового отверстия трубки.

Производят озвучивание конкрементов в течение 1 мин, при этом медленно вращают трубку вокруг волновода. Озвучивание производят низкочастотным ультразвуком, частотой в среднем 27 кГц, направляемым в полость желчного пузыря с помощью волновода, рабочий конец которого имеет амплитуду продольных колебаний не менее 30 и не более 100 мкм. Длина рабочей части волновода около 110 мм, диаметр - не более 2,2 мм. Отсасывают спирт и желчный пузырь заполняют гидрофобным растворителем, например трет-бутилметиловым эфиром, и повторно озвучивают содержимое пузыря.

Растворение сопровождается непрерывным визуальным контролем состояния внешней поверхности желчного пузыря и печени и общего состояния больного. В случае наступления каких-либо осложнений (реакция на растворитель, перфорация стенки желчного пузыря, боли, нарушения дыхания и проч.) процедуру немедленно прекращают и переходят к заключительному этапу операции, описанному ниже.

Через каждые 3-4 мин с помощью шприца заменяют отработанный растворитель. При этом удаляются продукты лизиса конкрементов, в том числе песчинки, проходимые через дренаж. Через 10 мин процедуру холелитолизиса завершают, удаляют волновод и через просвет трубки в полость пузыря вводят пластиковый, например полиэтиленовый, дренаж диаметром не более 2,5 мм с изгибом и перфорацией на рабочем конце, причем изгиб предварительно распрямляют с помощью упругого проводника. После того, как весь рабочий конец изогнутого дренажа будет в полости пузыря, проводник, а затем внешнюю трубку удаляют. Полость пузыря отмывают санирующим раствором. Фиксируют дренаж к коже. Лапароскопию завершают, оставляя в области лапароцентезного отверстия отрезок эластичной, например силиконовой, трубки, с целью последующей, в случае необходимоcти, контрольно-динамической лапароскопии.

Положительный эффект при применении способа, при анализе физико-химических процессов, происходящих в системе: желчный пузырь, наполненный желчью и конкрементами, пропитанными желчью, + низкочастотный ультразвук в режиме кавитации + 70%-ный этиловый спирт + гидрофобный растворитель достигается в первую очередь сочетанным воздействием на конкременты ультразвука, обезвоживающего агента (этиловый спирт) и растворителя.

Возникающий при этом синергический эффект обусловлен следующими факторами:
при погружении ультразвукового волновода в жидкую среду, способную проводить ультразвуковые колебания, на твердый предмет, находящийся в этой среде, воздействуют следующие физические факторы: ультразвуковой ветер, радиационное давление ультразвука, ультразвуковая кавитация.

Кроме того, отмечается феномен ультразвукового капиллярного эффекта, заключающийся в активном внедрении жидкой среды под воздействием ультразвука в капилляры, имеющиеся в твердом теле, находящемся в этой среде. Поскольку многочисленные исследования доказали, что желчные камни обладают выраженной пористостью, это является актуальным для обоснования положительного эффекта предлагаемого способа.

Процесс растворения конкрементов по предлагаемому способу сопровождается феноменом хемосорбции и хемокатализа. В случае, если проводящей средой служит вещество, химически активное по отношению к твердому телу, в нем находящемуся, то химические процессы, происходящие между ними, в значительной степени активизируются.

При совместном действии этого феномена со всеми вышеперечислеными возникает синергический эффект - хемосорбция имеет место не только на внешней поверхности камня, но и по всей поверхности его многочисленных капилляров. Поскольку холестерин является веществом, цементирующим желчный камень (в случае, если камень смешанного и пигментного типа), то при его растворении конкремент распадается на фрагменты, последовательно разрушающеися. Ультразвуковой ветер, радиационное давление ультразвука и ультразвуковая кавитация способствуют активному перемешиванию раствора, лучшему проникновению растворителя в капилляры желчных камней и активному "отмыванию" и разрушению их поверхностного слоя. Эти же физические факторы способствуют быстрому фрагментированию камней, имеющих в центре пустоты, а также превращению продуктов деградации в суспензию, способную выводиться через дренажную трубку.

При предварительном озвучивании конкрементов в 70%-ном этиловом спирте перечисленные факторы способстввуют обезвоживанию конкрементов как по внешней поверхности, так и по ходу капилляров. Это способствует повышению их растворимости, так как трет-бутилметиловый эфир, как и многие другие наиболее эффективные растворители, не растворим в воде и, следовательно, плохо смачивает желчные камни. Это особенно актуально в отношении смешанных и пигментных желчных камней, имеющих повышенную пористость, но плохо растворимых во всех современных гидрофобных растворителях.

Поскольку ранее никогда не предлагался способ лечения больных острым калькулезным холециститом в острой фазе заболевания, составной частью которого было бы потенциирование растворения конкрементов ультразвуком, с использованием растворителя в качестве среды, проводящей ультразвук, а также потенциирование растворения конкрементов смешанного и пигментного состава путем их предварительного озвучивания в среде этилового спирта, то были отобраны для сопоставительного анализа раздельно существенные признаки способов-аналогов, способа-прототипа и изобретения.

Существенные признаки способов-аналогов, совпадающие с существенными признаками изобретения, но не совпадающие с существенными признаками способа-прототипа:
составной частью лечения является воздействие на конкременты, находящиеся в полости желчного пузыря, ультразвуком или иным видом энергии;
способ лечения эффективен в отношении всех видов конкрементов;
рабочий конец энергоносящего устройства вводится в полость желчного пузыря через микрохолецистостому.

Существенные признаки способа-прототипа, совпадающие с существенными признаками изобретения:
лечение, включающее в себя удаление конкрементов путем их растворения, производится больным, страдающим острым деструктивным калькулезным холециститом и имеющим высокий риск оперативного вмешательства;
для лечения накладывается микрохолецистостомический дренаж, имеющий диаметр менее 10 мм;
конкременты удаляются путем их растворения веществом, способным растворять желчные камни при непосредственном контакте с ними;
конкременты не подвергаются разрушению;
воздействию растворителя подвергаются одновременно все конкременты, находящие в полости желчного пузыря, в том числе и обтурирущие пузырный проток;
продукты лизиса конкрементов в виде раствора или суспензии удаляются через микрохолецистостому путем отмывания желчного пузыря.

Существенные признаки изобретения, отличающиеся от существенных признаков способов-аналогов:
лечение по предлагаемому способу производится в острой фазе заболевания, во время первичной лапароскопии, сразу же просле декомпрессивной пункции желчного пузыря;
конкременты удаляются через пластиковую трубку, диаметр которой не превышает 2,8 мм и соответствует диаметру пункционного отверстия в ткани печени и желчного пузыря;
воздействию ультразвуковых колебаний, достаточному для лечения, подвергаются одновременно все конкременты, находящиеся в полости желчного пузыря;
конкременты растворяютcя, а не разрушаются;
в полость желчного пузыря не вводится оптическое устройство, поскольку процесс воздействия ультразвуком на содержимое желчного пузыря по предлагаемому способу не нуждается в интрапузырном визуальном наблюдении;
мощность энергетического воздействия ультразвука, исходящего с рабочего конца волновода (при надетой защитной трубке), недостаточна для непосредстввенного разрушения камней, так как волновод не контактирует с конкрементами. Этим исключено также повреждение ультразвуком ткани печени и желчного пузыря;
все конкременты, находящиеся в полости желчного пузяры, удаляются единовременно во время первичной лапароскопии;
конкременты в виде раствора или суспензии удаляются из желчного пузыря путем отмывания его полости через микрохолецистоcтому. Механические приспособления для удаления конкрементов или их обломков не применяются;
существенно снижается вероятность таких осложнений, как кровотечение на почве разрыва паренхимы печени, а также желчеистечение, так как пункция желчного пузыря осуществляется иглой, имеющей диаметр не более 2,5 мм, а по ней, как по проводнику, в просвет желчного пузыря вводится пластиковая трубка, диаметр которой не превышает 2,8 мм, при этом отсутствует просвет в раневом канале между трубкой и тканью печени и желчного пузыря.

Существенные признаки изобретения, отличающиеся от существенных признаков способа-прототипа:
лечение по предлагаемому способу производится в острой фазе заболевания, во время первичной лапароскопии, сраузу же после декомпрессивной пункции желчного пузыря;
продолжительность полного растворения конкрементов составляет около 10 мин;
растворитель находится в полости желчного пузыря не более 15 мин;
растворение эффективно в отношении всех видов конкреметов, особенно тех, которые, согласно способу-прототипу, считались нерастворимыми или малорастворимыми (смешанные и пигментны желчные камни);
в случае, если в желчном пузыре находятся конкременты смешанного или пигментного типа, производится предварительное озвучивание их (с целью обезвоживания) в этиловом спирте.

Таким образом, на основании сопоставительного анализа можно сделать вывод, что предлагаемый способ лечения острого деструктивного калькулезного холецистита у больных, имеющих высокий риск оперативного вмешательства, соответствует критерию "существенные отличия", так как впервые предлагается в клиническую практику апробирвоанная в эксперименте новая методика операции - одномоментное интраоперационное лапароскопическое растворение и удаление конкрементов желчного пузыря в острой стадии заболевания через микрохолецистостому диаметром не более 2,8 мм, в течение срока, не превышающего 10 мин. Также никогда ранее не применялся способ предварительного озвучивания конкрементов, с целью обезвоживания их и повышения их растворимости, в этиловом спирте. Новизной обладает, кроме этого, оригинальный способ применения дренажа для защиты печени и желчного пузыря от воздействия ультразвуковых колебаний. Дренаж служит одновременно для направления энергии этих колебаний в нужном направлении.

В целом разработанная методика позволяет существенно, по сравнению с методами аналогов и прототипа, уменьшить интра- и послеоперационную травму, сократить количество осложнений, ускорить процедуру удаления конкрементов и уменьшить время стационирования больных и летальность.

Была проведена серия экспериментов по растворению желчных камней in vitro с использованием растворителей и низкочастотного ультразвука. Эксперименты in vitro производились с использованием желчных камней, взятых непосредственно после операции у больных, страдающих холелитиазом в острой фазе заболевания. Способ растворения сопоставлялся с аналогичными методиками, применяющимися в сходных экспериментах in vitro.

Для экспериментов использовались: аппарат хирургический ультразвуковой УРСК-7Н-18, концентратор ультразвуковых колебаний (далее - волновод), имеющий оговоренные параметры, химические стаканы емкостью 50 мл.

В качестве растворителей использовались: смесь Прибрама (85% диэтилового эфира и 15% этилового спирта) и трет-бутилметиловый эфир, наиболее высоко зарекомендовавшие себя в предварительных экспериментах.

Были апробированы также и другие растворители, использующиеся в современной медицине - октаглин, хлороформ, мисклерон. Из этих препаратов наиболее эффективным был хлороформ, однако высокая патогенность не позволяет его применять. Остальные два препарата не растворили ни один из различных видов желчных камней в течение нескольких недель (в серии экспериментов без ультразвука). Использование ультразвука для потенциирования растворения желчных камней в указанных веществах было признано бесперспективным ввиду высокой вязкости последних и, вследствие этого, плохой проводимости ими ультразвука.

В процессе работы конкременты были классифицированы как холестериновые (1), металлохолестериновые (смешанного типа) (2) и пигментные (3). Для этого использовалась известная методика. Всего проведено 2 серии экспериментов in vitro, каждая в двух вариантах. Контрольной серией экспериментов служили те, в которых использовались холестериновые конкременты (маркированные в таблицах цифрой 1, а также серия экспериментов (варианты 1а, 2а) в
которых предварительное озвучивание конкрементов в среде этилового спирта не производилось.

Техника 1-й серии экспериментов заключалась в следующем. Вариант 1а, 5 экспериментов. Свежеизвлеченные желчные камни погружался в 15 мл смеси Прибрама. Затем в стакан погружали рабочий конец волновода с предварительно надетой трубкой так, чтобы расстояние между камнем и концом трубки было не менее 3 мм. Производилось озвучивание конкрементов в течение 10 мин. После окончания эксперимента раствор выпаривался и остаток подвергался спектральному анализу.

Вариант 1б, 5 экспериментов. Свежеизвлеченные желчные камни предварительно озвучивались в течение 1 мин по описанной выше методике с использованием в качестве среды, проводящей ульразвук - 70%-ного этилового спирта. Затем камни, как и в варианте 1а, подвергались воздействию ультразвука, в среде смеси Прибрама.

Вариант 2а, 5 экспериментов. Свежеизвлеченные желчные камни погружались в 15 мл трет-бутилметилового эфира. В остальном эксперимент проводился так же, как и в варианте 1а.

Вариант 2б, 5 экспериментов. Эксперимент производился так же, как и в варианте 1б, но в качестве растворителя использовался трет-бутилметиловый эфир.

На протяжении экспериментов наблюдалось следующее.

Вариант 1а. В течение первой минуты растворитель быстро окрашивался в бурый цвет. В течение 10 мин камни растворялись полностью (30%) либо распадались на более мелкие фрагменты (70%). Отмечены следующие закономерности:
холестериновые камни растворялись медленнее (в среднем в течение 10 мин), практически не распадаясь на фрагменты;
камни смешанного типа распадались на фрагменты в течение первых 3-5 мин;
пигментные камни растворялись хуже прочих, но почти сразу же распадались до песка и суспензии (около 30% в первую минуту и около 70% в последующие 3 мин);
продукт деградации конкрементов представлял собой замазкообразную массу, в покое быстро осаждавшуюся. Чисто холестериновые камни почти полностью переходили в раствор.

Вариант 1б. Ход эксперимента практически не отличался от варианта 1а, но отмечено ускорение растворения смешанных и пигментных конкрементов (см. табл.1).

Варинат 2а. Ход этой серии экспериментов отличался от варианта 1а ускорением растворения конкрементов всех видов.

Вариант 2 б. В этой серии экспериментов отмечено ускорение растворения конкрементов смешанного типа, по сравнению с вариантом 2а, в среднем на 2 мин (см. табл.2).

Данные спектрального анализа: в 68% случаев камни были смешанными, в 18% - холестериновыми и в 14% - пигментными.

Эффективность растворения учитывалась по степени растворения конкрементов (в % к первоначальному размеру) до суспензии с частицами менее 1 мм.

Техника следующей серии экспериментов заключалась в следующем:
Вариант 1а, 5 экспериментов. Свежеизвлеченные конкременты погружались в 50 мл смеси Прибрама и выдерживались в нем до полного растворения, при этом температура растворителя поддерживалась на уровне 37^оС.

Вариант 1б, 5 экспериментов. Эксперимент производился так же, как в варианте 1а, но конкременты предварительно озвучивались по описанной выше методике в 70%-ном этиловом спирте в течение 1 мин.

Вариант 2а, 5 экспериментов. Свежеизвлеченные конкременты погружались в 50 мл трет.бутилметилового эфира и выдерживались в нем до полного растворения, температура растворителя также поддерживалась на уровне 37^оС.

Вариант 2б, 5 экспериментов. Так же, как и по варианту 2а, но конкременты предварительно озвучивались в 70%-ном этиловом спирте в течение 1 мин.

На протяжении экспериментов наблюдалось следующее.

Вариант 1а. В течение 10 мин не растворился ни один камень. В течение первых трех суток растворилось 10% чисто холестериновых камней, в течение последующих трех суток 15%, остальные холестериновые камни растворились в течение 2-3 недель. Растворилось полностью в течение всего срока 12% камней смешанного типа, остальные стали более рыхлыми. Пигментные камни не растворились.

Вариант 1б. В течение 10 мин не растворился ни один камень. В течение первых трех суток растворилось 20% камней чисто холестеринового типа и 10% смешанного типа, в течение последующих трех суток еще по 30 и 17% камней соответственно. Остальные холестериновые камни растворились в течение 2-3 недель, камни смешанного типа также стали более рыхлыми и самопроизвольно фрагментировались. Пигментные камни не растворились.

Вариант 2а. В течение 10 мин не растворился ни один камень. В течение первых трех суток в трет.бутилметиловом эфире растворилось 15% камней чисто холестеринового и смешанного типа, а в течение последующих трех суток еще 25 и 20% соответственно. Полностью эти камни растворились в течение 7-10 дней, за это время пигментные камни частично фрагментировались (13%) или растворились, образовав суспензию (20%).

Вариант 2б. В течение 10 мин не растворился ни один камень. В течение первых трех суток растворилось 40% камней холестеринового и 70% смешанного типа и, кроме того, 15% пигментных камней.

Данные спектрального анализа (по всем вариантам): 78% случаев камни были смешанными, в 12% - холестериновыми и в 10% - пигментными.

Эффективность растворения учитывалась по степени растворения конкрементов (в % к первоначальному размеру) до суспензии с частицами менее 1 мм.

Выводы.

Смесь Прибрама и трет.бутилметиловый эфир способны растворять желчные камни. Наиболее эффективным растворителем является трет.бутилметиловый эфир.

Воздействие на желчные камни низкочастотным ультразвуком с использованием растворителя в качестве среды, проводящей ультразвуковые колебания, потенциирует их растворение.

Указанный метод потенциирует растворение всех видов камней.

Предварительное озвучивание конкрементов смешанного и пигментного типа в спирте низкочастотным ультразвуком потенциирует растворение камней смешанного типа и способствует растворению камней пигментного типа.

Время полного растворения ускоряется в десятки раз.

Продукты деградации конкрементов удалимы через дренажную трубку внутренним диаметром 2,5 мм.

Следующая серия экспериментов была проведена в хроническом опыте на животных.

Целью экспериментов являлось - доказательство безвредности способа, а также эффективности метода растворения и удаления конкрементов предлагаемым способом.

Для экспериментов использовались: смесь Прибрама, трет.бутилметиловый эфир, конкременты, удаленные у больных острым калькулезным холециститом, аппарат УРСК-7Н-18 с волноводами с указанными параметрами, генерирующий низкочастотный ультразвук в оговоренном режиме. Всего прооперировано 21 беспородных собак обоего пола.

Конкременты были предварительно исследованы и разделены на 3 вышеприведенные группы (NN: 1,2,3). За трое суток до эксперимента конкременты замачивались в стерильной человеческой желчи. Контрольной серией экспериментов служили те, в которых использовались холестериновые конкременты (маркированные в таблицах цифрой 1, а также серия экспериментов (вариант (а)) в котором предварительное озвучивание конкрементов в среде этилового спирта не производилось.

Техника экспериментов заключалась в следующем. За сутки до эксперимента у собаки вызывался острый деструктивный холецистит путем введения в желчный пузырь 0,1%-ного раствора азотнокислого серебра при помощи транспариетальной чреспеченочной пункции тонкой иглой.

Производилась верхнесрединная лапаротомия, накладывался кисетный шов на дно желчного пузыря. В его полость через небольшой разрез помещали 3 желчных камня одного типа, один из которых вкладывали в пузырный проток. В полость желчного пузыря вводили тонкостенную пластиковую трубку, кисетный шов затягивали. Желчный пузырь заполняли растворителем.

После этого в желчный пузырь через просвет трубки вводили рабочий конец волновода и озвучивали конкременты в течение 10 мин. При этом макроскопически оценивали состояние внешней поверхности желчного пузыря и печени.

Инструмент вслед за этим удаляли и через эту же трубку шприцем отсасывали жидкое содержимое желчного пузыря. Снимали кисетный шов. После визуальной проверки растворения конкрементов и отсутствия их в полости пузыря операция завершалась. В случае обнаружения нерастворившихся конкрементов или их крупных фрагментов (свыше 1,5 мм) озвучивание продолжали, как описано выше, еще в течение 3 мин. При этом также визуально оценивали состояние стенки желчного пузыря.

После растворения желчный пузырь отмывали через пластиковую трубку от продуктов лизиса конкрементов и растворителя. В полость желчного пузыря вводили тонкий гибкий пластиковый дренаж и укрепляли кисетным швом. Второй конец дренажа выводили через переднюю брюшную стенку и здесь также укрепляли швами. Накладывали послойные швы на рану.

Все эксперименты производились в двух вариантах:
Вариант а (10 экспериментов). Камни извлекались из желчи и сразу помещались в желчный пузырь собаки, где подвергались растворению. В качестве растворителя использовалась смесь Прибрама (5 экспериментов) и трет.бутилметиловый эфир (5 экспериментов).

Вариант б (11 экспериментов). Камни помещались в полость желчного пузыря собаки, после чего последний заполняли 70%-ным этиловым спиртом и озвучивали камни в течение 1 мин описанным способом. Затем камни подвергались растворению, как в варианте а. В качестве растворителя использовалась смесь Прибрама (5 экспериментов) и трет.бутилметиловый эфир (6 экспериментов).

Всего по предлагаемому способу произведен 21 эксперимент.

Данные спектрального анализа: в 73% случаев камни были смешанными, в 16% - холестериновыми и в 12% - пигментными.

На протяжении экспериментов наблюдалось следующее. Растворитель быстро окрашивался в бурый цвет, поднимаясь при этом по трубке. Нарушений общего состояния животного не наблюдалось. По окончании эксперимента при использовании смеси Прибрама слизистая желчного пузыря макроскопически была бурого цвета, местами с геморрагиями. При использовании трет.бутилметилового эфира геморрагий не отмечено. Визуально обнаруживаемых повреждений слизистого слоя, распространяющихся ниже подслизистого слоя, не отмечено в обоих вариантах экспериментов при применении обоих растворителей. Продукты деградации конкрементов были удалены через дренажную трубку.

Полученные результаты представлены в табл.3.

Выжило 20 собак. Одна собака погибла в начале эксперимента из-за передозировки наркоза.

Исследование микроциркуляции желчного пузыря. Изучение препарата серозного и слизистого слоев желчного пузыря при остром деструктивном холецистите непосредственно перед применением предлагаемого способа лечения у экспериментальных животных позволило установить, что гемодинамические нарушения, наступающие в желчном пузыре, приводят к значительной трансформации микроциркуляторного русла. Контуры крупных сосудов (артериол и венул) деформированы, местами атоничны, перерастянуты скопившейся в них кровью, местами отмечаются участки сокращения (спазм) сосудистых стенок.

Зоны локальных сужений просвета сосудов по сравнению с остальными участками артерий составляли 25-40%. В просвете посткапиллярных венул и венул среднего калибра отмечаются конгломераты склеившихся эритроцитов с неровными, несколько "размытыми" краями, разделенными прослойками плазмы, что характерно для "сладж-феномена".

Параллельно с изменениями тонуса сосудов и моторики нарушалась проницаемость их стенки. Большая часть микрососудов отличается повышенной извитостью и деформацией контуров стенок. Сопоставление интенсивности и характера изменений в различных слоях стенки желчного пузыря показывает более ранние и значительные нарушения микроциркуляции в слизистом и мышечном слоях.

Непосредственно после проведения эксперимента отмечалось усиление диапедезной геморрагии по ходу микрососудов, вся остальная картина микроциркуляции стенки желчного пузыря оставалась в прежнем виде.

Через 15 дней после эксперимента микроциркуляторное русло стенки желчного пузыря характеризовалось нерезко выраженной перестройкой микрососудов. Контуры сосудов отличались прямолинейностью деформации. Резких перепадов диаметра по ходу резистивного звена микроциркуляторного русла не обнаружено, сужение просвета сосудов составило лишь 5-10% по сравнению с нормой.

Стаз крови в посткапиллярном отделе русла наблюдался редко.

При гистологическом исследовании кусочков ткани желчного пузыря, взятых у экспериментальных животных с острым деструктивным холециститом непосредственно после применения заявляемого способа, наблюдалось: гиперемия, отек слизистой оболочки, слущивание эпителия, лейкоцитарные инфильтраты.

При гистологическом исследовании кусочков ткани желчного пузыря, взятых у экспериментальных животных с острым деструктивным холециститом через 15 дней после применения заявляемого способа, наблюдалось: плотная, кожистая стенка желчного пузыря, содержащая круглоклеточные и лейкоцитарные инфильтраты. В толще пузыря - рубцовая ткань. Со стороны мускулатуры - явления атрофии. Слизистая потеряла бархатистость.

При макроскопическом осмотре желчного пузыря через 15 дней после эксперимента отмечено следующее: пузырь в некоторых случаях был подпаян к внутренним органам, конкрементов в нем не обнаруживали, пузырный проток в 25% случаев был облитерирован. Визуальной патологии со стороны печени и остальных желчевыводящих путей не отмечено.

При гистологическом исследовании кусочков ткани печени, взятых у ложа желчного пузыря у экспериментальных животных с острым деструктивным холециститом непосредственно у ложа пузыря наблюдалось следующее: дискомплексация печеночных долек с нарушением трабекулярной ориентации гепатоцитов, набухание и пролиферация купферовских клеток. По ходу портальных трактов - разволокнение и набухание волокнистых структур, местами очаговое, местами диффузно распространяющееся, лимфогистиоцитарные инфильтраты с массой лейкоцитарных элементов. Кровеносные сосуды портальных трактов полнокровны, застойны, но более всего застойны и расширены центральные вены и прилежащие синусоиды. В части долек в центральных зонах отмечаются участки кровоизлияния рer diapedesin.

При гистологическом исследовании кусочков ткани печени, взятых непосредственно у ложа желчного пузыря у экспериментальных животных через 15 дней после применения способа, наблюдались те же изменения, что и до его использования. Макроскопически ткань печени изменена не была.

Следовательно, способ позволяет эффективно растворить все виды конкрементов в желчном пузыре собаки, не усугубляя деструктивного поражения стенок желчного пузыря и общего состояния животного.

Следующая серия экспериментов была произведена с желчными пузырями, удаленными у прооперированных больных пожилого и старческого возраста.

Целью экспериментов являлось - проверка эффективности метода, а также установление степени повреждения стенки желчного пузыря человека, страдавшего указанным заболеванием, одновременным сочетанным воздействием трет.бутилметилового эфира и низкочастотного ультразвука.

Техника экспериментов заключалась в следующем. Сразу же после операции удаленный желчный пузырь отмывали от желчи физиологическим раствором, с сохранением в нем конкрементов. Один конкремент забирался на последующее химическое исследование с целью классификации. После этого пузырь прошивали у шейки нитками-держалками и подвешивали на штатив. Перед процедурой растворения желчный пузырь заполняли 70%-ным этиловым спиртом и конкременты по описанной методике озвучивались в течение 1 мин, после чего спирт отсасывали и приступали к процедуре растворения, для чего пузырь заполняли растворителем; рабочий конец волновода с предварительно надетой на него пластиковой трубкой вводили в полость желчного пузыря так, чтобы конец трубки находился на расстоянии 1-5 мм от стенки желчного пузыря, а боковое отверстие находилось на уровне рабочего конца волновода.

Конкременты озвучивали в течение 10 мин, при этом трубку медленно вращали вокруг волновода, периодически прикасаясь, без давления, концом трубки к различным местам стенки желчного пузыря.

По завершении процедуры растворения содержимое пузыря отсасывали и подвергали спектральному анализу, с целью определения химического состава и типа конкрементов.

Желчный пузырь подвергали гистологическому исследованию до эксперимента (образец забирали у шейки желчного пузыря) и после, в последнем случае раздельно в областях, где касались и не касались концом трубки.

Всего произведено 11 экспериментов. На протяжении экспериментов наблюдалось следующее. Растворитель быстро окрашивался в бурый цвет. Мелкие конкременты под действием кавитации перемещались внутри полости желчного пузыря. Через 10 мин все конкременты растворились, часть их растворилась в течение первых 7 мин (см. табл.4). Визуально внешняя поверхность желчного пузыря оставалась на протяжении всего эксперимента без изменений. Продукты деградации конкрементов представляли собой замазкообразную массу с вкраплениями мелких частиц, в основном слизи, диаметром не более 2 мм.

По данным спектрального анализа, в 70% случаев камни имели смешанный характер, в 20% - чисто холестериновый и в 10% камни были пигментными.

Результаты экспериментов отражены в табл.4 и в данных гистологических исследований.

Данные гистологических исследований. При гистологическом исследовании кусочков ткани желчного пузыря, взятых непосредственно перед применением заявляемого способа, наблюдалось следующее: гиперемия, отек слизистой оболочки, слущивание эпителия, лейкоцитарные инфильтраты.

При гистологическом исследовании кусочков ткани желчного пузыря, взятых непосредственно после применения способа, помимо описанной выше картины, имелись участки деструкции слизистой оболочки, местами проникающие в подслизистый слой, не выходящие за его пределы, участки кровоизлияний per diapedesin.

Следовательно, способ позволяет эффективно растворять все виды конкрементов непосредственно в желчном пузыре, имеющем деструктивное поражение стенок. Предлагаемый способ лечения существенно не усугубляет имеющиеся деструктивные явления в стенке желчного пузыря, воздействие ультразвука при контакте трубки, в которой заключен работающий волновод, не приводит к повреждению мышечного и серозного слоев желчного пузыря.

Одномоментный лапароскопический холецистолитолизис с применением в качестве растворителя смеси Прибрама (85% диэтилового эфира + 15% этилового спирта), с предварительным потенциированием растворения конкрементов смешанного типа путем озвучивания их низкочастотным ультразвуком в оговоренном режиме в среде 70%-ного этилового спирта был выполнен одной больной, находившейся на лечении в клинике хирургии N 1 Дагмединститута.

История болезни. Больная Я., 70 лет, история болезни N 482, поступила в клинику хирургических болезней N 1 Дагмединститута 23.01.1991 г. с жалобами на резкие боли в правой половине живота, тошноту, рвоту, боли в области сердца, головные боли. Больна в течение двух суток. Подобные приступы ранее не отмечала, но беспокоили ноющие боли в правом подреберье в течение последних 8 лет.

При поступлении общее состояние тяжелое. В легких ослабленное дыхание, на фоне которого выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс 120 уд/мин, единичные экстрасистолы. АД 220/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, увеличен в объеме за счет большого количества подкожной жировой клетчатки, резко болезненен в правом подреберье. Там же определяется ригидность мышц брюшной стенки. Симптом Ортнера резко положительный. Температура тела 39^оС. Анализ крови: гемоглобин 150 г/л, лейкоциты 17,5˙ 10⁹/л. Диастаза мочи 32 Вольгемут-единицы, билирубин крови 19,2 мкм/л. Диагноз: острый холецистит, местный разлитой перитонит, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический коронарокардиосклероз, гипертоническая болезнь.

Произведена экстренная лапароскопия. Обнаружен увеличенный и напряженный синюшне-багрового цвета желчный пузырь с наложением фибрина и множественными кровоизлияниями на серозной оболочке. В подпеченочном пространстве и в правом латеральном канале имеется небольшое количество мутного выпота. На верхней и нижней поверхностях правой доли печени рыхлые спайки и фибринозные наложения. Двенадцатиперстная кишка, гепатодуоденальная связка и прилежащий сальник отечны и гиперемированы, сосудистый рисунок в этой области усилен. Произведена транспариетальная чреспеченочная пункция желчного пузыря иглой с надетой на нее трубкой-проводником из тефлона. Эвакуировано около 150 мл гнойно-геморрагической жидкости, после чего произведено промывание желчного пузыря раствором новокаина до прозрачной жидкости. По внешней поверхности иглы через ткань печени в полость пузыря проведена тефлоновая трубка. Произведена прямая холецистография 10%-ным раствором диодона - на рентгенмониторе определяют 2 ренгтеннегативных конкремента размерами 3х2 и 2х2 см, холедох не контрастируется за счет окклюзии пузырного протока у шейки желчного пузыря. Через тефлоновую трубку, введенную в полость желчного пузыря, вливают 70%-ный этиловый спирт (150 мл), содержимое желчного пузыря озвучено в течение 1 мин, спирт аспирирован и заменен 150 мл смеси Прибрама (85% диэтилового эфира + 15% этилового спирта) и конкременты, находящиеся в желчном пузыре, повторно обработаны ультразвуком в течение 10 мин. Через первые 5 мин процедуры растворитель заменен - при этом в аспирированной жидкости (бурого цвета, содержащая холестерин с небольшим количеством кровяных сгустков) отмечено наличие нерастворимой суспензии бурого цвета с размерами частичек, образующих суспензию, в среднем не более 1 мм. То же обнаружено в аспирированной жидкости по завершении процедуры. На основании наличия суспензии в виде нерастворимых фрагментов конкрементов сделан вывод о том, что в желчном пузыре больной находились конкременты смешанного либо пигментного типа.

В течение всей процедуры растворения производился визуальный контроль через лапароскоп поверхности желчного пузыря и печени, а также клинический контроль состояния пациента - каких-либо патологических изменений не выявлено. По завершении процедуры растворения желчный пузырь отмыт раствором фурациллина и повторно контрастирован - на рентгенмониторе конкременты не выявлены. Наложена транспариетальная чреспеченочная микрохолецистоcтома путем проведения дренажа через просвет трубки, после чего трубка-проводник удалена.

Дренажная трубка фиксирована к коже одним шелковым швом. Лапароскоп из брюшной полости извлечен и по гильзе троакара в подпеченочное пространство введена дренажная трубка с наружным диаметром 7 мм. К вторым суткам боли и напряжение мышц передней брюшной стенки исчезли, температура тела нормализовалась. Лейкоциты в крови 9,2˙10⁹/л, СОЭ 39 мм/ч. Общеклинические и биохимические анализы в пределах нормы. Боли в области сердца также купировались, АД 150/80 мм рт.ст., состояние больной постепенно нормализовалось. По дренажу из брюшной полости в течение первых суток выделилось около 20 мл мутноватой жидкости. По микрохолецистостомическому дренажу за двое суток выделилось 60 мл серозной жидкости с хлопьями, небольшим количеством сгустков крови и с бурым осадком, размеры частиц осадка не превышали 1 мм, при их биохимическом анализе выявлено тождество с составом пигментных желчных камней. Произведено промывание желчного пузыря раствором фурациллина. На третьи сутки по катетеру стала поступать желчь, вначале с хлопьями, а затем нормального цвета. На седьмой день выполнена холецистохолангиография путем введения через микрохолецистостомическую трубку 10%-ного раствора диодона 20 мл. На рентгенограмме холедох диаметром 11 мм, сброс контрастного раствора в двенадцатиперстную кишку удовлетворительный. На 19-й день микрохолецистостомическая трубка из желчного пузыря удалена. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 23-и сут после операции.

Сравнительный анализ результатов выполнения лапароскопии указанным способом показал существенные преимущества способа перед прототипом и аналогами, а именно: способ обеспечивает одномоментный интраоперационный холецистолитолитолизис конкрементов смешаного и пигментного типа при лечении деструктивных форм острого калькулезного окклюзионного холецистита у больных пожилого и старческого возраста, имеющих высокий риск оперативного вмешательства.

Осложнений не было ни в одном из случаев как во время операции, так и после нее. Способ позволил сократить срок пребывания пациентов в стационаре.

Технико-экономические преимущества способа.

Растворение и удаление конкрементов желчного пузыря в острой стадии калькулезного холецистита позволяет существенно сократить срок лечения больных и пребывание их в стационаре. Способ позволяет совместить процесс удаления конкрементов с актом наложения микрохолецистостомы и дренирования этим самым желчевыводящей системы, что также сокращает время лечения больных.

Способ позволяет удалять все виды конкрементов за срок, существенно меньший, чем соответствующий срок в способах-аналогах и способе-прототипе. Это позволяет значительно уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, как местных, так и общих. Возможность удаления любых видов конкрементов позволяет свести к минимуму риск рецидива заболевания.

Использование: медицина, хирургия для лечения острого деструктивного калькулезного окклюзионного хомцистита. Сущность изобретения: накладывают микрохолецистостому, растворяют конкременты растворителем и при наличии конкрементов смешанного и пигментного типа в полость желчного пузыря по трубке с внешним диаметром не более 2,8 мм вводят 70%-ный этиловый спирт, обрабатывают содержимое пузыря ультразвуком частотой 27 кГц, амплитудой колебаний 30-100 мкм в течение 1 мин, отсасывают спирт, заполняют желчный пузырь гидрофобным растворителем, повторно озвучивают содержимое пузыря, удаляют продукты лизиса конкрементов и заменяют трубку микрохолецистостомическим дренажом. 4 табл.

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ОККЛЮЗИОННОГО ХОЛЕЦИСТИТА, включающий наложение микрохолецистомы и растворение конкрементов растворителем, отличающийся тем, что при наличии конкрементов смешанного и пигментного типа в полость желчного пузыря по трубке с внешним диаметром не более 2,8 мм вводят 70%-ный этиловый спирт, обрабатывают содержимое пузыря ультразвуком частотой 27 кГц, амплитудой колебаний 30 - 100 мкм в течение 1 мин, отсасывают спирт, заполняют желчный пузырь гидрофобным растворителем, повторно озвучивают содержимое пузыря, удаляют продукты лизиса конгрементов и заменяют трубку микрохолецистостомическим дренажом.