Способ хирургического лечения катаракты при подвывихе хрусталика Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61F9/07 A61F2/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, может быть использовано для лечения катаракты при подвывихе хрусталика.

Патология связочного аппарата хрусталика остается актуальной проблемой офтальмохирургии и связана с возможными интра- и послеоперационными осложнениями. Постоянно предлагаются различные хирургические приемы для проведения факоэмульсификации катаракты при наличии подвывиха хрусталика, в том числе при синдроме Марфана. Одним из основных приемов при этом является использование внутрикапсульного кольца.

Известен способ факоэмульсификации катаракты при подвывихе хрусталика с наличием роговичного и хрусталикового астигматизма, при подвывихе хрусталика на фоне синдрома Марфана [Орлов А.В., Комиссаров А.В. Способ хирургической коррекции роговичного и хрусталикового астигматизма с имплантацией ИОЛ с одним гаптическим элементом при синдроме Марфана // Современные технологии в офтальмологии. Современные технологии в офтальмологии. - 2014. - №2. - С.31], заключающийся в выполнении факоэмульсификации катаракты по стандартной методике с последующим введением в капсульный мешок внутрикапсульного кольца (ВКК). В последующем с помощью ножниц отсекают один из гаптических элементов ИОЛ, линзу заправляют в инжектор гаптическим элементом вперед, после чего имплантируют в капсульный мешок, устанавливая в правильное положение относительно оси астигматизма таким образом, чтобы гаптический элемент был направлен в сторону подвывиха хрусталика.

Недостатком данного способа является нарушение структуры ИОЛ за счет отрезания одного из гаптических элементов, что в дальнейшем, в послеоперационном периоде может привести к нестабильному положению ИОЛ и спровоцировать ее ротационное смещение, что в итоге скажется на визуальном исходе по причине формирования индуцированного астигматизма, связанного с ротационной нестабильностью ИОЛ.

Известен способ хирургического лечения подвывиха хрусталика [Шиловских О.В., Фечин О.Б., Дерябин В.В. Новая технология интраокулярной коррекции при синдроме Марфана // Офтальмохирургия. -2003. - №2. - С.7-9], заключающийся в имплантации жесткой ИОЛ модели Т-26, один из опорных элементов которой заводили в капсулярный мешок, а второй опорный элемент заводили за радужку в иридоцилиарную борозду в проекции максимальной зоны эктопии хрусталика. Способ позволял отказаться от шовной фиксации ИОЛ и тем самым минимизировать хирургическую травму тканей глаза.

Недостаток способа заключается в том, что при таком способе капсулярный мешок неравномерно растянут опорными элементами ИОЛ, что в послеоперационном периоде может привести к неравномерному фиброзу капсулярного мешка и спровоцирует развитие вторичной катаракты. Кроме того сама модель жесткой ИОЛ Т-26 имеет размеры 6,0 мм в оптической части, что требует формирования профильного разреза шириной 6,0 мм для ее введения внутрь глаза, что непосредственно потребует наложение дополнительных швов на операционную рану и спровоцирует послеоперационный астигматизм.

Известен вариант хирургической коррекции изменений хрусталика при синдроме Марфана, обеспечивающего возможность эндокапсулярной имплантации ИОЛ [Аветисов С.Э., Аветисов К.С, Савочкина О.А. Хирургическая коррекция изменений хрусталика при синдроме Марфана // Клиническая и экспериментальная хирургия. - 2015. - №2. - С.41-46]. При этом способе после выполнения факоэмульсификации катаракты в капсулярный мешок вводят внутрикапсульное кольцо. Затем проводят полноценную репозицию капсульного мешка путем шовной фиксации эндокапсулярно расположенного кольца к заранее подготовленному (путем отсепаровки конъюнктивы) участку склеры в горизонтальном меридиане с носовой стороны в 1,5 мм от лимба. Для этого полипропиленовую нить 10/0 с помощью 2 прямых атравматических игл проводят через парацентез роговицы над и под кольцом (в последнем случае - через оба листка капсулы хрусталика), выводят на подготовленный участок склеры и завязывают. Регулируя натяжение нити, добиваются полноценной репозиции капсульного мешка. В заключительной стадии вмешательства с помощью инжектора через тоннельный разрез имплантируют эластичную ИОЛ с фиксацией в капсульном мешке. Отсепарованную конъюнктиву с помощью одного узлового шва из викрила 8/0 фиксируют к лимбу, покрывая таким образом узел полипропиленового шва.

Недостатком данного способа, является повреждение капсулы хрусталика в зоне экватора при проведении одного из концов полипропиленовой нити, так как из практики известно, что малейший прокол капсульного мешка нарушает его целостность и приводит к неконтролируемому разрыву капсульного мешка с переходом повреждения на заднюю капсулу хрусталика, что не позволит в дальнейшем провести имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок.

Известен способ хирургического лечения катаракты при подвывихе хрусталика, являющийся ближайшим аналогом, в основе которого лежит фиксация предварительно введенного в капсульный мешок после удаления катаракты внутрикапсульного кольца СК-2 (Репер-НН, Россия) нерассасывающейся мононитью полипропилена [RU 2804828, 03.04.2023]. При этом нить предварительно привязывают одним концом за один из кольцевых отростков на внутреннем диаметре СК-2, а второй конец мононити с помощью инсулиновой иглы введенной транссклерально ab externo извлекают из задней камеры глаза, проводят транссклерально-транкорнеально и выводят в зоне парацентеза, где в дальнейшем фиксируют методом формирования фланца. Техническим результатом предлагаемого способа является предотвращение отрыва капсульного мешка в послеоперационном периоде, за счет удержания комплекса: капсульный мешок, интраокулярная линза и внутрикапсульное кольцо нерассасывающейся полипропиленовой нитью.

Недостатком данного способа является громоздкость самого кольца СК-2 и невозможность его имплантировать безопасно в капсульный мешок при уменьшенном в размере хрусталике при синдроме Марфана, сопровождающемся подвывихом хрусталика. Существует высокая вероятность разрыва капсульного мешка при введении СК-2 из-за несоответствия размеров диаметра ВКК и капсульного мешка.

Задачей заявленного изобретения является создание способа, позволяющего повысить эффективность хирургического лечения катаракты при подвывихе хрусталика, в том числе на фоне синдрома Марфана в интра- и послеоперационном периоде.

Техническим результатом предлагаемого способа является профилактика послеоперационного астигматизма, индуцированного нецентральным расположением ИОЛ.

Технический результат достигается за счет использования в дополнение к имплантированному внутрикапсульному кольцу в форме разомкнутого кольца части внутрикапсульного кольца СК-2 с одним кольцевым отростком на внутреннем диаметре, размещенного в зоне максимально измененных связок.

Внутрикапсульное кольцо (ВКК) в форме разомкнутого кольца, на свободных концах которого имеются сквозные технологические отверстия (RU RU 57115, 10.10.2006) обеспечивает равномерное натяжение капсулы хрусталика, тем самым стабилизирует весь связочно-капсульный комплекс в момент проведения факоэмульсификации, предотвращает собирание капсулы в складки, что, как правило, снижает ее эластичность и увеличивает риск механического повреждения.

Дополнительное использование части внутрикапсульного кольца СК-2 позволяет осуществить адекватную центрацию капсульного мешка относительно анатомической оси глаза за счет подтягивания смещенного при подвывихе хрусталика капсульного мешка за кольцевой отросток привязанной нерассасывающейся мононитью полипропилена, другой конец которой фиксируют транссклерально-транскорнеально (Фиг. 1 - часть СК-2 с одним кольцевым отростком на внутреннем диаметре). При этом капсульный мешок не травмируется инсулиновой иглой-проводником. Часть СК-2, в отличие от целого внутрикапсульного кольца СК-2, достаточно миниатюрна, что облегчает ее имплантацию и повышает безопасность процедуры введения. Целое кольцо СК-2 громоздко и его внутрикапсульное введение при синдроме Марфана из-за уменьшенных размеров хрусталика опасно разрывом капсульного мешка.

Кроме того, удержание капсулы хрусталика за край капсулорексиса крючками (ирис-ретракторами) во время операции в сочетании с использованием ВКК с поддержкой частью СК-2 в зоне измененных связок предотвращает отрыв капсулярного мешка в процессе операции.

Фиг. 2. - Схема операции: 1 - капсульный мешок; 2 - внутрикапсульное кольцо в форме разомкнутого кольца; 3 - интраокулярная линза; 4 -полипропиленовая мононить, проведенная транссклерально-транскорнеально в парацентез; 5 - часть кольца СК-2

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят роговичный тоннельный разрез, круговой капсулорексис, фиксацию капсульного мешка за край капсулорексиса ирис-ретракторами через дополнительные парацентезы роговицы в зоне максимально измененных цинновых связок. Имплантируют сначала внутрикапсульное кольцо, имеющее форму разомкнутого кольца, на свободных концах которого имеются сквозные технологические отверстия. Выполняют ультразвуковую факоэмульсификацию, а затем в зоне максимально измененных связок дополнительно имплантируют часть внутрикапсульного кольца СК-2 с одним кольцевым отростком на внутреннем диаметре с предварительно фиксированным за кольцевой отросток одним из концов полипропиленовой мононити. Осуществляют имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ). Извлекают ирис-ретракторы, вводят пинцетом полипропиленовую нить через роговичный тоннельный разрез в переднюю камеру глаза, помещают в просвет инсулиновой иглы ab interno, предварительно введенную в заднюю камеру глаза транссклерально между радужкой и капсульным мешком. Извлекают иглу из задней камеры глаза вместе с полипропиленовой нитью, проводят транссклерально-транкорнеально и вводят в зоне парацентеза. Извлекают иглу, погружают свободный конец полипропиленовой нити в парацентез с опаливанием ее конца термокаутером с формированием фланца.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример №1. Пациент Л., 42 года. Диагноз: OD - Начальная катаракта, подвывих хрусталика 3 степени, синдром Марфана. При биомикроскопии -частичное помутнение субкапсулярных слоев хрусталика, средние и передние слои хрусталика полупрозрачные, иридофакоденез выражен. Плотность катаракты 1 ст. по Л. Буратто. Vis OD=0,2-4,5D=0,6; Vis OS=0,8+0,75Dcyl-1,03×5=1,0; ВГД OD 22 мм рт.ст.; ВГД OS 22 мм рт.ст. Передне-задняя ось глазного яблока (ПЗО)=24,65 мм. По данным ультразвукового сканирования - оболочки прилежат, стекловидное тело не изменено. Офтальмометрия 39,38D ах 23°, 42,05D ах 113° (прямой астигматизм в косых осях 2,66D). Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК)=2882 клеток/мм². Пациенту выполнена факоэмульсификация катаракты правого глаза с имплантацией моноблочной гидрофобной торической ИОЛ по предложенному способу. Провели роговичный тоннельный разрез, круговой капсулорексис, фиксировали капсульный мешок за край капсулорексиса 2 ирис-ретракторами через дополнительные парацентезы роговицы в зонах максимально растянутых цинновых связок - в проекции меридианов 7 и 9 ч., имплантировали ВКК. После факоэмульсификации имплантировали часть внутрикапсульного кольца типа СК-2 с предварительно фиксированным за кольцевой отросток на внутреннем диаметре одного из концов полипропиленовой мононити 8/0 (Контур, Россия). Имплантировали ИОЛ в капсульный мешок, ирис-ретракторы извлекли. Второй конец полипропиленовой нити пинцетом ввели в переднюю камеру глаза через роговичный тоннельный разрез, поместили в просвет инсулиновой иглы ab interno размером 27 Гейдж, предварительно введенной транссклерально в заднюю камеру глаза между радужкой и капсульным мешком в меридиане максимально измененных цинновых связок (8 ч). Иглу извлекли из задней камеры глаза вместе с полипропиленовой нитью, провели транссклерально-транкорнеально и вывели в зоне парацентеза. Иглу извлекли, свободный конец полипропиленовой нити погрузили в парацентез с опаливанием ее конца термокаутером с формированием фланца.

При выписке на 1-й день после операции острота зрения правого глаза 0,6, офтальмометрия 39,50D ах 18°, 41,75D ах 108°. ВГД=19 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении, ось расположения ИОЛ соответствует расчетным данным.

Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза 0,9; офтальмометрия 39,5D ах 18°, 41,75D ах 108° (прямой астигматизм в косых осях 2,25 дптр). ВЕДИ 9 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, зрачок круглой формы, реакция зрачка живая, ИОЛ в правильном положении. Оптической часть ИОЛ стоит строго перпендикулярно относительно анатомической оси глаза по данным оптической когерентной томографии. ПЭК=2683 клеток/мм² (на 6,9% меньше исходного уровня).

Пример №2. Пациентка А., 55 лет. Диагноз: OU - Начальная осложненная катаракта, подвывих хрусталика 3 степени, осевая миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм, синдром Марфана. При биомикроскопии: OU - частичное помутнение ядра хрусталика и задних субкапсулярных слоев, передние слои хрусталика полупрозрачные, иридофакоденез выражен. Плотность катаракты 2 ст.по Л. Буратто. Vis OD=0,01-11,25Dcyl-2.25Dax 180=0,7; Vis OS=0,01-11,5Dcyl -2.25Dax20=0,8; ВГД OD 21 мм рт.ст.; ВГД OS 22 мм рт.ст. ПЗО OD=25,51 мм. ПЗО OS=24,81 мм. По данным ультразвукового сканирования: OU - оболочки прилежат, в стекловидном теле мелкоточечные гиперэхогенные структуры. Офтальмометрия ОД 43,35D ах 176°, 46,52D ах 86° (прямой астигматизм 3,17D). Офтальмометрия OS 43,74D ах 13°, 46,18D ах 103° (прямой астигматизм 2,44D). ПЭК OD=2003 клеток/мм². ПЭК OS=2163 клеток/мм². Пациентке поочередно выполнена факоэмульсификация катаракты вначале правого глаза, затем левого глаза с имплантацией моноблочной гидрофобной торической ИОЛ по предложенному способу с расчетом на остаточную миопию. Провели роговичный тоннельный разрез, круговой капсулорексис, имплантацию ВКК, ультразвуковую факоэмульсификацию. При этом после проведения кругового капсулорексиса фиксировали капсульный мешок за край капсулорексиса 3-мя ирис-ретракторами через дополнительные парацентезы роговицы в зонах максимально измененных цинновых связок - в проекции меридианов 6, 9 и 12 ч при операции правого глаза и в проекции меридианов 12, 3 и 6 ч при операции левого глаза. После факоэмульсификации имплантировали часть внутрикапсульного кольца типа СК-2 с предварительно фиксированным за кольцевой отросток на внутреннем диаметре ВКК одного из концов полипропиленовой мононити 7/0 (Контур, Россия). Имплантировали ИОЛ в капсульный мешок, ирис-ретракторы извлекли. Второй конец полипропиленовой нити пинцетом ввели в переднюю камеру глаза через роговичный тоннельный разрез, поместили в просвет инсулиновой иглы ab interno размером 30 Гейдж, предварительно введенной транссклерально в заднюю камеру глаза между радужкой и капсульным мешком в меридиане максимально измененных цинновых связок (8 ч у правого глаза и 5 ч у левого глаза). Иглу извлекли из задней камеры глаза вместе с полипропиленовой нитью, провели транссклерально-транкорнеально и вывели в зоне парацентеза. Иглу извлекли, свободный конец полипропиленовой нити погрузили в парацентез с опаливанием ее конца термокаутером с формированием фланца.

При выписке на 1-й день после операции правого глаза: VisOD=0,2-2,5D=0,7, офтальмометрия 42,75D ах 172°, 46,00D ах 82°. ВГД=15 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении.

При выписке на 1-й день после операции левого глаза: VisOS=0,2-3,25D=0,6, офтальмометрия 44,25D ах 1°, 46,50D ах 91°. ВГД=16 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении.

Через 3 месяца после операции VisOD=0,2-3,0D=0,9; VisOS=0,2-3,25D=0,8; офтальмометрия правого глаза 42,75D ах 172°, 46,00D ах 82°; офтальмометрия левого глаза 44,25D ах 1°, 46,50D ах 91°. ВГД ОД=16 мм рт.ст. ВГД OS=15 мм рт.ст. OU: Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, зрачок круглой формы, реакция зрачка живая, ИОЛ в правильном положении. Оптической часть ИОЛ стоит строго перпендикулярно относительно анатомической оси глаза по данным оптической когерентной томографии. ПЭК ОД=1898 клеток/мм²; ПЭК OS=1953клеток/мм2 (на 5,2% меньше исходного уровня у правого глаза, и на 9,7% у левого глаза).

Таким образом, предложенный способ обеспечивает профилактику послеоперационного астигматизма, индуцированного нецентральным расположением ИОЛ.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, может быть использовано для лечения катаракты при подвывихе хрусталика. Проводят роговичный тоннельный разрез, круговой капсулорексис, фиксацию капсульного мешка за край капсулорексиса ирис-ретракторами через дополнительные парацентезы в зоне максимально измененных цинновых связок. При этом сначала имплантируют внутрикапсульное кольцо (ВКК), имеющее форму разомкнутого кольца, на свободных концах которого имеются сквозные технологические отверстия. Затем выполняют ультразвуковую факоэмульсификацию, в зоне максимально растянутых цинновых связок дополнительно имплантируют часть внутрикапсульного кольца СК-2 с одним кольцевым отростком на внутреннем диаметре с предварительно фиксированным за кольцевой отросток одним из концов полипропиленовой нити. Осуществляют имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ), извлекают ирис-ретракторы, второй конец полипропиленовой мононити вводят пинцетом через роговичный тоннельный разрез в переднюю камеру глаза. Помещают в просвет инсулиновой иглы ab interno, предварительно введенной в заднюю камеру глаза транссклерально между радужкой и капсульным мешком. Извлекают иглу из задней камеры глаза вместе с полипропиленовой мононитью, проводят транссклерально-транкорнеально и вводят в зоне парацентеза. Извлекают иглу и погружают свободный конец полипропиленовой мононити в парацентез с опаливанием ее конца термокаутером с формированием фланца. Изобретение обеспечивает профилактику послеоперационного астигматизма, индуцированного нецентральным расположением ИОЛ. 2 ил., 2 пр.

Способ удаления катаракты при подвывихе хрусталика, включающий проведение роговичного тоннельного разреза, кругового капсулорексиса, фиксацию капсульного мешка за край капсулорексиса ирис-ретракторами через дополнительные парацентезы в зоне максимально измененных цинновых связок, отличающийся тем, что сначала имплантируют внутрикапсульное кольцо (ВКК), имеющее форму разомкнутого кольца, на свободных концах которого имеются сквозные технологические отверстия, затем выполняют ультразвуковую факоэмульсификацию, в зоне максимально растянутых цинновых связок дополнительно имплантируют часть внутрикапсульного кольца СК-2 с одним кольцевым отростком на внутреннем диаметре с предварительно фиксированным за кольцевой отросток одним из концов полипропиленовой нити, осуществляют имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ), извлекают ирис-ретракторы, второй конец полипропиленовой мононити вводят пинцетом через роговичный тоннельный разрез в переднюю камеру глаза, помещают в просвет инсулиновой иглы ab interno, предварительно введенной в заднюю камеру глаза транссклерально между радужкой и капсульным мешком, извлекают иглу из задней камеры глаза вместе с полипропиленовой мононитью, проводят транссклерально-транкорнеально и вводят в зоне парацентеза, извлекают иглу и погружают свободный конец полипропиленовой мононити в парацентез с опаливанием ее конца термокаутером с формированием фланца.