Способ хирургического лечения катаракты при подвывихе хрусталика Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F2/14 A61F2/16 

Изобретение относится к медицине, а именно, офтальмологии, может быть использовано для лечения катаракты, осложненной подвывихом хрусталика.

Патология связочного аппарата хрусталика остается актуальной проблемой офтальмохирургии и связана с возможными интра- и послеоперационными осложнениями. Постоянно предлагаются различные хирургические приемы для проведения факоэмульсификации катаракты при наличии подвывиха хрусталика. Одним из основных приемов является использование внутрикапсульного кольца.

Известен способ факоэмульсификации катаракты при подвывихе хрусталика (RU 2665678, 03.09.2018), заключающийся в формировании непрерывного кругового капсулорексиса с помощью фемтосекундного лазера LenSx с длиной волны 1030 нм, а также в предварительной фрагментации ядра хрусталика лазерной энергией 5-10 мкДж на глубину 90% от толщины хрусталика, что позволяет достичь стабилизации хрусталика, выполнения переднего кругового капсулорексиса точно заданного диаметра, быстрой и успешной эвакуации хрусталиковых масс за счет автоматизации основных процессов операции.

Недостатком способа является использование дорогостоящего оборудования - фемтосекундного лазера LenSx, что не может быть широко использовано. Кроме того, само удаление хрусталика производится с помощью стандартной ультразвуковой факоэмульсификации, при этом в способе ничего не указано о методиках фиксации капсульного мешка во время удаления кусочков ядра, который может полностью оторваться при разрушении остатков связочного аппарата.

Известен способ удаления катаракты при подвывихе хрусталика (RU 2311895, 10.12.2007), заключающийся в имплантации внутрикапсульного кольца после выполнения капсулорексиса и проведение факоэмульсификации с предварительным перемещением ядра, насаженного со стороны передней поверхности ядра и через ее центр на ультразвуковую иглу и фиксированного с помощью вакуума и разделением ядра на 2 половины с помощью крючка Г-образной формы, заведенным за экватор хрусталика, с последующим выведением половинок ядра в переднюю камеру и дальнейшей эмульсификации кусков ядра уже в передней камере, с последующей имплантацией интраокулярной линзы.

Недостатком способа является отсутствие фиксации капсульного мешка во время операции, что опасно отрывом мешка во время манипуляций с кусочками ядра, так как имплантация внутрикапсульного кольца само по себе не защищает от механического повреждения связок капсулы хрусталика. Кроме того, в послеоперационном периоде дистрофический процесс в глазу с разрушением связочного аппарата может продолжаться, что может привести к полному отрыву комплекса капсульный мешок-внутрикапсульное кольцо-интраокулярная линза, с чем довольно часто встречаются практические врачи-офтальмологи. Также эмульсификация кусочков ядра осуществляется в способе в передней камере глаза, что опасно повреждением эндотелия роговицы из-за своей анатомической близости и повышением риска развития вторичной дистрофии роговицы.

Из уровня техники известен способ того же назначения (RU 2770636, 19.04.2022), заключающийся в имплантации стабилизирующего капсулярный мешок разомкнутого полимерного офтальмологического внутрикапсульного кольца (ВКК) с петельками на концах, за одно из которых вводится полипропиленовая нить и опаливается для создания фланца, превышающего размеры петли, а второй конец нити проводят иглой проводником трансклерально в зоне иридоцилиарной борозды через экватор капсулы хрусталика, выводят на склеру, опаливают с созданием фланца и погружают в склеральный тоннель.

Недостатком данного способа является повреждение капсулы хрусталика в зоне экватора при проведении одного из концов полипропиленовой нити, так как из практики известно, что малейший прокол капсульного мешка нарушает его целостность и приводит к неконтролируемому разрыву капсульного мешка с переходом повреждения на заднюю капсулу хрусталика, что не позволит в дальнейшем провести имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок. Данный способ принят за ближайший аналог.

Задачей заявленного изобретения является создание способа, позволяющего повысить эффективность хирургического лечения катаракты при подвывихе хрусталика в интра- и послеоперационном периоде.

Техническим результатом предлагаемого способа является предотвращение отрыва капсульного мешка в процессе операции с профилактикой отрыва комплекса: капсулярный мешок-внутрикапсульное кольцо-интраокулярная линза в послеоперационном периоде при условии продолжения дистрофического процесса глаза, сопровождающегося лизисом связочного аппарата хрусталика.

Технический результат достигается за счет фиксации капсульного мешка ирис-ретракторами через дополнительные парацентезы роговицы в зонах максимально разрушенных цинновых связок перед проведением факоэмульсификации, имплантации внутрикапсульного кольца СК-2 с предварительно фиксированным за кольцевой отросток на внутреннем диаметре ВКК одного из концов полипропиленовой мононити после факоэмульсификации и определенных приемов фиксации полипропиленовой нити.

Удержание капсулы хрусталика за край капсулорексиса крючками (ирис-ретракторами) во время операции предотвращает отрыв мешка в процессе операции. Профилактика отрыва комплекса: капсульный мешок-внутрикапсульное кольцо-интраокулярная линза в послеоперационном периоде осуществляется за счет удержания его нерассасывающейся мононитью полипропилена, которая располагается поверх капсульного мешка, при этом при ее проведении капсульный мешок не травмируется инсулиновой иглой-проводником.

Внутрикапсульное кольцо СК-2 (Репер-НН, Россия) представляет собой разомкнутое волнообразное кольцо с отверстиями для манипуляции на концах и двумя кольцевыми отростками на внутреннем диаметре, расположенными в противоход друг другу (https://eyepress.ru/item.aspx?55626).

Способ осуществляют следующим образом. Проводят роговичный тоннельный разрез, круговой капсулорексис, имплантацию внутрикапсульного кольца (ВКК), ультразвуковую факоэмульсификацию, имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ). При этом после проведения кругового капсулорексиса фиксируют капсульный мешок за край капсулорексиса ирис-ретракторами через дополнительные парацентезы роговицы в зонах максимально разрушенных цинновых связок. После факоэмульсификации имплантируют внутрикапсульное кольцо типа СК-2 с предварительно фиксированным за кольцевой отросток на внутреннем диаметре ВКК одного из концов полипропиленовой мононити. Имплантируют ИОЛ в капсульный мешок, ирис-ретракторы извлекают.Второй конец полипропиленовой нити пинцетом вводят в переднюю камеру глаза через роговичный тоннельный разрез, помещают в просвет инсулиновой иглы ab interno, предварительно введенной трансклерально в заднюю камеру глаза между радужкой и капсульным мешком. Иглу извлекают из задней камеры глаза вместе с полипропиленовой нитью, проводят трансклерально-транкорнеально и выводят в зоне парацентеза. Иглу извлекают, свободный конец полипропиленовой нити погружают в парацентез с опаливанием ее конца термокаутером с формированием фланца. Ирис-ретракторы используют в количестве 1-4, в проекции меридианов 3, 6, 9 и 12 часов. Фиксацию ВКК за кольцевой отросток проводят полипропиленовой нитью, преимущественно размером 7/0 - 10/0. Свободный конец полипропиленовой нити помещают в просвет инсулиновой иглы размером, преимущественно, 27-32 Гейдж.

Пример №1. Пациентка М, 81 год. Диагноз: OD - Начальная катаракта, подвывих хрусталика 3 степени, ангиосклероз сетчатки; OS -Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки, эпиретинальная мембрана 2 стадии левого глаза. При биомикроскопии - частичное помутнение ядра хрусталика, задние и передние слои хрусталика полупрозрачные, иридофакоденез выражен. Плотность катаракты 2 ст. по Л. Буратто. Vis OD = 0,1 н/к; Vis OS = 0,3 н/к; ВГД OD 18 мм рт.ст.; ВГД OS 19 мм рт.ст. Передне-задняя ось глазного яблока (ПЗО) = 24,91 мм. По данным ультразвукового сканирования - оболочки прилежат, стекловидное тело не изменено. Офтальмометрия 43,75 дптр ах 5°, 44,75 дптр ах 95° (прямой астигматизм 1,0 дптр). Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) = 2591 клеток/мм². Пациентке выполнена факоэмульсификация катаракты правого глаза с имплантацией моноблочной гидрофобной ИОЛ по предложенному способу. Провели роговичный тоннельный разрез, круговой капсулорексис, имплантацию ВКК, ультразвуковую факоэмульсификацию, имплантацию ИОЛ. При этом после проведения кругового капсулорексиса фиксировали капсульный мешок за край капсулорексиса 4 ирис-ретракторами через дополнительные парацентезы роговицы в зонах максимально разрушенных цинновых связок -в проекции меридианов 3, 6, 9 и 12 часов. После факоэмульсификации имплантировали внутрикапсульное кольцо типа СК-2 с предварительно фиксированным за кольцевой отросток на внутреннем диаметре ВКК одного из концов полипропиленовой мононити 7/0 (Контур, Россия). Имплантировали ИОЛ в капсульный мешок, ирис-ретракторы извлекли.

Второй конец полипропиленовой нити пинцетом ввели в переднюю камеру глаза через роговичный тоннельный разрез, поместили в просвет инсулиновой иглы ab interno размером 27 Гейдж, предварительно введенной трансклерально в заднюю камеру глаза между радужкой и капсульным мешком. Иглу извлекли из задней камеры глаза вместе с полипропиленовой нитью, провели трансклерально-транкорнеально и вывели в зоне парацентеза. Иглу извлекли, свободный конец полипропиленовой нити погрузили в парацентез с опаливанием ее конца термокаутером с формированием фланца.

При выписке на 1-й день после операции острота зрения правого глаза 0,4, офтальмометрия 44,75 дптр ах 5°, 45,75 дптр ах 95°. ВГД = 23 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении.

Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза 1,0; офтальмометрия 43,75 дптр ах 7°, 45,0 дптр ах 97° (прямой астигматизм 1,25 дптр). ВГД = 22 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, зрачок круглой формы, реакция зрачка живая, ИОЛ в правильном положении. Оптической часть ИОЛ стоит строго перпендикулярно относительно анатомической оси глаза по данным оптической когерентной томографии. ПЭК = 2383 клеток/мм² (на 8,1% меньше исходного уровня).

Пример №2. Пациент С, 81 год. Диагноз: OD - Начальная осложненная катаракта, подвывих хрусталика 3 степени, псевдоэксфолиативный синдром; OS - Начальная осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром; OU - Ангиосклероз сетчатки, возрастная макулярная дегенерация, деструкция стекловидного тела. При биомикроскопии - частичное помутнение ядра хрусталика, задние и передние слои хрусталика полупрозрачные, иридофакоденез выражен. Плотность катаракты 3 ст.по Л. Буратто. Vis OD = 0,1 - 3,0 Д = 0,3; Vis OS = 0,4-1,75 Д cyl - 1.25 Д ах 85 = 0,9; ВГД OD 21 мм рт.ст.; ВГД OS 20 мм рт.ст. ПЗО = 23,95 мм. По данным ультразвукового сканирования - оболочки прилежат, в стекловидном теле мелкоточечные гиперэхогенные структуры. Офтальмометрия 43,00 дптр ах 90°, 43,75 дптр ах 0° (обратный астигматизм 0,75 дптр). ПЭК=2803 клеток/мм². Пациенту выполнена факоэмульсификация катаракты правого глаза с имплантацией моноблочной гидрофобной ИОЛ по предложенному способу. Провели роговичный тоннельный разрез, круговой капсулорексис, имплантацию ВКК, ультразвуковую факоэмульсификацию, имплантацию ИОЛ. При этом после проведения кругового капсулорексиса фиксировали капсульный мешок за край капсулорексиса 3 ирис-ретракторами через дополнительные парацентезы роговицы в зонах максимально разрушенных цинновых связок - в проекции меридианов 6, 9 и 12 часов. После факоэмульсификации имплантировали внутрикапсульное кольцо типа СК-2 с предварительно фиксированным за кольцевой отросток на внутреннем диаметре ВКК одного из концов полипропиленовой мононити 8/0 (Контур, Россия). Имплантировали ИОЛ в капсульный мешок, ирис-ретракторы извлекли. Второй конец полипропиленовой нити пинцетом ввели в переднюю камеру глаза через роговичный тоннельный разрез, поместили в просвет инсулиновой иглы ab interno размером 30 Гейдж, предварительно введенной трансклерально в заднюю камеру глаза между радужкой и капсульным мешком. Иглу извлекли из задней камеры глаза вместе с полипропиленовой нитью, провели трансклерально-транкорнеально и вывели в зоне парацентеза. Иглу извлекли, свободный конец полипропиленовой нити погрузили в парацентез с опаливанием ее конца термокаутером с формированием фланца.

При выписке на 1-й день после операции острота зрения правого глаза 0,5, офтальмометрия 43,25 дптр ах 131°, 42,75 дптр ах 41°. ВГД=18 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении.

Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза 0,9-1,0; офтальмометрия 43,5 дптр ах 108°, 44,0 дптр ах 18°. ВГД=14,5 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, зрачок круглой формы, реакция зрачка живая, ИОЛ в правильном положении. Оптической часть ИОЛ стоит строго перпендикулярно относительно анатомической оси глаза по данным оптической когерентной томографии. ПЭК=2579 клеток/мм² (на 8% меньше исходного уровня).

Пример №3. Пациентка В., 83 года. Диагноз: OD - Зрелая катаракта, подвывих хрусталика 2 степени, псевдоэксфолиативный синдром; OS -Артифакия, возрастная макулярная дегенерация. При биомикроскопии -гомогенное помутнение ядра хрусталика с бурым оттенком, иридофакоденез умеренный. Плотность катаракты 4 ст.по Л. Буратто. Vis OD=счет пальцев у лица; Vis OS=0,3+0,5 Д cyl - 2,5 Д ах 105=0,4; ВГД OD 16 мм рт.ст.; ВГД OS 15 мм рт.ст. ПЗО=22,95 мм. По данным ультразвукового сканирования -оболочки прилежат, в стекловидном теле мелкоточечные гиперэхогенные структуры. Офтальмометрия 45,75 дптр ах 90°, 45,00 дптр ах 0° (прямой астигматизм 0,75 дптр). ПЭК=2310 клеток/мм². Пациентке выполнена факоэмульсификация катаракты правого глаза с имплантацией моноблочной гидрофобной ИОЛ по предложенному способу. Провели роговичный тоннельный разрез, круговой капсулорексис, имплантацию ВКК, ультразвуковую факоэмульсификацию, имплантацию ИОЛ. При этом после проведения кругового капсулорексиса фиксировали капсульный мешок за край капсулорексиса 1 ирис-ретрактором через дополнительные парацентезы роговицы в зоне максимально разрушенных цинновых связок - в меридиане 12 час. После факоэмульсификации имплантировали внутрикапсульное кольцо типа СК-2 с предварительно фиксированным за кольцевой отросток на внутреннем диаметре ВКК одного из концов полипропиленовой мононити 10/0 (Контур, Россия). Имплантировали ИОЛ в капсульный мешок, ирис-ретракторы извлекли. Второй конец полипропиленовой нити пинцетом ввели в переднюю камеру глаза через роговичный тоннельный разрез, поместили в просвет инсулиновой иглы ab interno размером 32 Гейдж, предварительно введенной трансклерально в заднюю камеру глаза между радужкой и капсульным мешком. Иглу извлекли из задней камеры глаза вместе с полипропиленовой нитью, провели трансклерально-транкорнеально и вывели в зоне парацентеза. Иглу извлекли, свободный конец полипропиленовой нити погрузили в парацентез с опаливанием ее конца термокаутером с формированием фланца.

При выписке на 1-й день после операции острота зрения правого глаза 0,4, офтальмометрия 45,75 дптр ах 110°, 44,75 дптр ах 20°. ВГД=Т8 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении.

Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза 0,7; офтальмометрия 45,75 дптр ах 108°, 45,0 дптр ах 18°. ВГД=16 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, зрачок круглой формы, реакция зрачка живая, ИОЛ в правильном положении. Оптической часть ИОЛ стоит строго перпендикулярно относительно анатомической оси глаза по данным оптической когерентной томографии. ПЭК=2079 клеток/мм² (на 10% меньше исходного уровня).

Таким образом, предложенный способ обеспечивает повышение эффективности хирургического лечения катаракты при подвывихе хрусталика в интра- и послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, а именно офтальмологии. Осуществляют проведение роговичного тоннельного разреза, кругового капсулорексиса, имплантации внутрикапсульного кольца (ВКК), ультразвуковую факоэмульсификацию, имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ). После проведения кругового капсулорексиса фиксируют капсульный мешок за край капсулорексиса ирис-ретракторами через дополнительные парацентезы роговицы в зонах максимально разрушенных цинновых связок. После факоэмульсификации имплантируют внутрикапсульное кольцо типа СК-2 с предварительно фиксированным за кольцевой отросток на внутреннем диаметре ВКК одного из концов полипропиленовой мононити, имплантируют ИОЛ в капсульный мешок. После этого ирис-ретракторы извлекают, второй конец полипропиленовой нити пинцетом вводят в переднюю камеру глаза через роговичный тоннельный разрез, помещают в просвет инсулиновой иглы ab interno, предварительно введенной в заднюю камеру глаза трансклерально между радужкой и капсульным мешком. Затем иглу извлекают из задней камеры глаза вместе с полипропиленовой нитью, проводят трансклерально-транскорнеально и выводят в зоне парацентеза, иглу извлекают, а свободный конец полипропиленовой нити погружают в парацентез с опаливанием ее конца термокаутером с формированием фланца. В частном случае ирис-ретракторы используют в количестве 1-4 в проекции меридианов 3, 6, 9 и 12 часов. В частном случае фиксацию ВКК за кольцевой отросток проводят полипропиленовой нитью 7/0-10/0. В частном случае свободный конец полипропиленовой нити помещают в просвет инсулиновой иглы размером 27-32 Гейдж. Способ обеспечивает предотвращение отрыва капсульного мешка в процессе операции с профилактикой отрыва комплекса: капсулярный мешок-внутрикапсульное кольцо-интраокулярная линза в послеоперационном периоде при условии продолжения дистрофического процесса глаза, сопровождающегося лизисом связочного аппарата хрусталика. 3 з.п. ф-лы, 3 пр.

1. Способ удаления катаракты при подвывихе хрусталика, включающий проведение роговичного тоннельного разреза, кругового капсулорексиса, имплантации внутрикапсульного кольца (ВКК), ультразвуковую факоэмульсификацию, имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ), отличающийся тем, что после проведения кругового капсулорексиса фиксируют капсульный мешок за край капсулорексиса ирис-ретракторами через дополнительные парацентезы роговицы в зонах максимально разрушенных цинновых связок, а после факоэмульсификации имплантируют внутрикапсульное кольцо типа СК-2 с предварительно фиксированным за кольцевой отросток на внутреннем диаметре ВКК одного из концов полипропиленовой мононити, имплантируют ИОЛ в капсульный мешок, после этого ирис-ретракторы извлекают, второй конец полипропиленовой нити пинцетом вводят в переднюю камеру глаза через роговичный тоннельный разрез, помещают в просвет инсулиновой иглы ab interno, предварительно введенной в заднюю камеру глаза трансклерально между радужкой и капсульным мешком, затем иглу извлекают из задней камеры глаза вместе с полипропиленовой нитью, проводят трансклерально-транскорнеально и выводят в зоне парацентеза, иглу извлекают, а свободный конец полипропиленовой нити погружают в парацентез с опаливанием ее конца термокаутером с формированием фланца.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что ирис-ретракторы используют в количестве 1-4 в проекции меридианов 3, 6, 9 и 12 часов.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что, фиксацию ВКК за кольцевой отросток проводят полипропиленовой нитью 7/0-10/0.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что свободный конец полипропиленовой нити помещают в просвет инсулиновой иглы размером 27-32 Гейдж.