Способ хирургического лечения птоза верхнего века Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения птоза верхнего века.

Врожденный птоз - это состояние, при котором аномальное опущение верхнего века происходит с рождения или в течение первого года жизни. (Marenco М et al, Clinical presentation and management of congenital ptosis. Clin Ophthalmol. 2017; 11, p. 453-463). Его проявление может варьироваться: односторонний или двусторонний, прогрессирующий или непрогрессирующий, изолированный или комплексный, возникающий в сочетании с другими симптомами, врожденный или приобретенный (часто сопутствующий нервно-мышечным расстройствам), осложненный и неосложненный. Pavone Р et al, Ptosis in childhood: A clinical sign of several disorders: Case series reports and literature review. Medicine (Baltimore). 2018 Sep; 97(36): p. 12124). Тяжелый птоз может перекрывать зрительную ось и приводить к нарушению развития зрения, а при отсутствии коррекции может привести к амблиопии. (патенты RU 2254107 С1, 20.06.2005; RU 2385696 С1, 10.04.2010). Перед хиругом-офтальмологом встает тяжелый вопрос о выборе метода хирургчиеского лечения, так как консервативное лечение эффекта не дает.

Для хирургического лечения птоза верхнего века в основном используются различные методики, исходя из функции леватора: (Кокорев В.Ю., Рябцева А.А. и др., Новое в диагностике и лечении врожденного блефароптоза, Русский медицинский журнал, 08 мая 2009)

1. Подвешивания верхнего века к лобной мышце;

2. Объединение верхней прямой мышцы с верхним веком;

3. Резекция леватора верхнего века;

4. Резекция хряща верхнего века;

5. Максимальная резекция леватора с резекцией хряща верхнего века

6. Поднятие ресничного края верхнего века

Одним из хирургических подходов к пациентам с врожденным птозом и сниженной функцией леватора является способ хирургического лечения птоза верхнего века, включающий традиционную фронтальную перевязку (Ben Simon GJ et al, Frontalis suspension for upper eyelid ptosis: Evaluation of different surgical designs and suture material. Am J Ophthalmol. 2005;140:877-85.). Эта процедура включает в себя создание связи между лобной мышцей и эпитарзальной тканью верхнего века, что позволяет улучшить положение века при первичном взгляде. К недостаткам способа относятся риск развития лагофтальма и опущения век при взгляде вниз.

Также в уровне техники известен способ хирургического лечения птоза верхнего века (Hatt М et al, Ptosis surgery: Anterior approach for levator aponeurosis shortening. Ophthalmologica. 1979; 179, p. 94-98.), включающий резекцию и продвижение апоневроза леватора - часто используется для коррекции птоза у пациентов с функцией леватора более 5 мм. Эта техника выполняется путем обнажения апоневроза поднимающей мышцы с помощью переднего доступа, традиционно используя разрез, проходящий по всей длине складки верхнего века, затем продвигая апоневроз поднимающей мышцы путем складывания или иссечения мышцы и повторного прикрепления апоневроза. Этот метод приводит к повышению контура верхнего века за счет эффективного сокращения самой мышцы, поднимающей верхнее веко. Недостатки подхода с небольшим разрезом связаны с ограниченным обзором операционного поля.

Устранение птоза верхнего века также проводили методом дозированной мышечно-конъюнктивальной резекции хряща верхнего века (Бикбов М.М. и др., Результаты хирургического лечения птоза верхнего века методом дозированной мышечно-конъюнктивальной резекции хряща верхнего века. Acta biomedica scientifica. 2023; 8(1): с. 134-139). Дозирование проводилось в зависимости от функции леватора и уровня края верхнего века по отношению к лимбу. Эта техника выполняется путем, выворачиванием верхнего века, проводится маркировка уровня резекции хряща верхнего века. Накладывается зажим для хряща. Прошивается П-образными швами конъюнктива, хрящ верхнего века, леватор, мышца Мюллера с височного края до носового, концы нити выводятся на кожу височной области, при этом расстояние от швов до зажима не более 1 мм. Ткани верхнего века (конъюнктива, хрящ верхнего века, мышца, поднимающая верхнее веко, мышца Мюллера), фиксированные между браншами зажима, иссекаются по уровню маркировки. На резецируемый край хряща накладывается непрерывный шов. К недостаткам способа относятся: алотравматичный хирургический метод резекции хряща при серьезном опущении верхнего века далеко не всегда приводит к удовлетворительному косметическому результату.

Метод объединения верхней прямой мышцы глаза с верхним веком может быть рекомендован только детям с параличом верхней прямой мышцы. Большим преимуществом данной операции является возможность синхронного движения верхнего века и глазного яблока при взгляде вверх и вниз. К недостаткам операции относят возможность применение данного оперативного лечения у пациентов только с параличем верхней прямой мышцы. (Рябцева А.А. и др., Новое в диагностике и лечении врожденного блефароптоза, Русский медицинский журнал, 08 мая 2009, https://www.rmj.ru/aitic-les/oftalmologiya/Novoe_v_diagnostike_i_lechenii_vrog hdennogo_blefaroptoza/#ixzz8LrgqOKra).

Объединенный способ максимальной резекции леватора с резекцией хряща верхнего века рассматривается, как достойная альтернатива методу подвешивания верхнего века к лобной мышце. Одной из щадящих методик, признанных адекватными при повторном хирургическом лечении, является метод поднятия ресничного края верхнего века. Этот метод применяется только в случаях, требующих незначительной коррекции при легких косметических дефектах, при повторных хирургических вмешательствах после более сложных операций. ((Рябцева А.А. и др., Новое в диагностике и лечении врожденного блефароптоза, Русский медицинский журнал, 08 мая 2009, https://www.rmj.ru/aiticles/oftalmologiva/Novoe_v_diagnoslike_i_lechenii_vroghdennogo_blefaroptoza/#ixzz8LrgqOKra).

Благодаря применению при диагностике метода исследования мигательного рефлекса удалось объективно оценивать состояние леватора верхнего века. Учитывая наличия в нашем арсенале подобной методики, появилась потребность в создании новой хирургической операции, которая помогла бы нам максимально бережно воздействовать на леватор верхнего века, так как известно, что резекция мышцы часто приводит к еще более выраженному ее ослаблению.

В практике стробологов существует альтернатива резекции леватора верхнего века - создание ее складки. В различных источниках информации раскрыт данный подход лечения птоза верхнего века, однако его интерпретации также не являются оптимальными для решения данной проблемы.

Так, из уровня техники известен способ хирургического лечения птоза верхнего века, включающий иссечение полулунного лоскута кожи верхнего века по намеченному контуру, формирование складки леватора с прикреплением ее к хрящу верхнего века, отступя от его края 15-30 мм, путем наложения трех П-образных швов, наложение на кожную рану трех глубоких внутрикожных узловых шва с захватом складки апоневроза леватора с целью формирования пальпебральной складки и последующим наложением на кожный разрез обвивного шва нейлоном 10-00. (Катаев М.Г. и др., Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла. Вестник офтальмологии. 1996, 2, с. 18-22). Однако, данный способ обладает следующими недостатками. Создание дупликатуры леватора приводит к его утолщению в дистальной части, что представляет собой дополнительный слой ткани и утяжеляет верхнее веко, затрудняет его поднятие при напряжении брови. Наложение погружных транскутанных швов для формирования пальпебральной складки приводит к дополнительному рубцеванию на коже верхнего века, что сопровождается недостаточными косметическим и функциональным результатами и, по нашему мнению, является недостатком данного метода.

Также из уровня техники известен способ хирургического лечения птоза верхнего века (Кокорев В.Ю. и др., Новое в хирургическом лечении блефароптозов с нарушением функции леватора, II Международн. научно-практ.конф. ИЦРОН «Актуальные вопросы медицины в современных условиях», 2015. с. 58-60, найдено 14.12.2023 г.

https://izron.m/artides/aktualnye-voprosy-meditsiny-v-sovremennyh-usloviyakh-sbornik-nauchnykh-trudov-po-itogam-mezhdimarod/sektsiya-11-glaznye-bolezni-spetsialnost-14-01-07/novoe-v-khirrgicheskom-lechenii-blefaroptozov-s-narusheniem-tunktsii-levatora/?yscnd=1q4zbhfjp1846778099).

Способ включает в себя формирование трансконъюнктивального доступа с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции анестетика, формирование складки леватора с прикреплением ее к хрящу верхнего века, разрез коньюктивы у внутреннего края хряща, выделение леватора верхнего века во фронтальной плоскости тупым способом, прошивание леватора тремя П-образными швами, при этом свободные края нитей от швов проводят между хрящом и кожей века на ресничный край и завязывают нити узловыми швами на прокладки для предупреждения прорезывания швов. Недостатками данного метода является прикрепление складки леватора к хрящу, что увеличивает время операции, нарушается трофика верхнего века, не дает полного косметического эффекта.

Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечения птоза верхнего века, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения птоза верхнего века за счет отсутствия основного разреза на коже верхнего века, что минимизирует риск объемного кровотечения, делая операцию малоинвазивной; значительного сокращения времени проведения операции, а также сокращения времени нахождения пациента в наркозе; отсутствия травматизации леватора верхнего века; технической возможности проведения докоррекции при необходимости, отличного косметического эффекта и снижения вероятности послеоперационных осложнений. Способ прост, малотравматичен и может быть использован у пациентов любого возраста при отсутствии противопоказаний к вмешательству.

Для достижения указанного технического результата в способе хирургического лечения птоза верхнего века, характеризующемся тем, что формируют трансконъюнктивальный доступ с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции анестетика, формируют складку леватора, для чего прошивают леватор верхнего века тремя П-образными швами, при этом свободные края нитей от швов проводят между хрящом и кожей века на ресничный край и завязывают нити узловыми швами на прокладках, предлагается леватор выделять на глубину 15-20 мм от места его прикрепления к внутреннему краю хряща верхнего века, при этом П-образные швы накладывают на глубине 15-20 мм от места прикрепления леватора, сначала накладывают центральный П-образный шов в центре леватора, закладывая его складку, накладывают еще два 11- образных шва, отступя от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево, регулируют натяжение складки леватора через наложенные П- образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 0-1 мм между ними, оставляют свободные концы нитей от узловых швов на ресничном крае длиной 2-5 мм. На фиг. 1-17 иллюстрированы нижеприведенные клинические примеры.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациента вводят в общий наркоз, осуществляют обработку операционного поля. На верхнюю прямую мышцу, отступя на 5 мм от лимба, на 12 часах накладывают шов-держалку проленом 6-0. За шов-держалку глаз отводят книзу, шов-держалку фиксируют москитом.

На ресничный край верхнего века накладывают кожно-хрящевой шов-держалку. При помощи векоподъемника, выворачивают верхнее веко и так же фиксируют этот шов-держалку москитом. Так верхнее веко на протяжение всей операции остается неподвижным.

Под конъюнктиву верхнего века вводят раствор анестетика (мы использовали лидокаин 1%), для того, что отслоить конъюнктиву. Выполняют разрез конъюнктивы 1 мм лезвием, при помощи ножниц, тупым способом выполняют отслаивание пальпебральной и бульбарной конъюнктивы.

Выполняют тупым способом выделение леватора верхнего века во фронтальной плоскости, глубиной 15-20 мм от места прикрепления леватора к внутреннему краю хряща верхнего века. Прошивают леватор викрилом 5-0 тремя П-образными швами на глубине 15-20 мм от места прикрепления леватора, отступя от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево.

Выполняют прошивание одним концом конъюнктиву, а вторым концом под хрящом, у каждого П-образного шва. Регулируют натяжение складки леватора через наложенные П-образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 0-1 мм между ними, для избежания последующего лагофтальма или недостаточно выраженной коррекции птоза.

Свободные края нитей от швов проводят между хрящом и кожей века на ресничный край. Завязывают нити на прокладки для предупреждения прорезывания швов (нами были использованы стерильные кусочки резинок от пипетки, в данном аспекте подойдет любой стерильный упругий биологически инертный материал). Термин «прокладки для предупреждения прорезывания швов» общепринят и подразумевает подкладывание под узлы и швы упругого, смягчающего натяжение нитей, материала на прошиваемую ткань, например, паренхиматозный орган (Попков В.М. и др., Методы окончательной остановки кровотечения из паренхимы почки, Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2013 г., Т. 3, №4, с. 873). Кожа века является тонкой и легко травмируемой тканью, использование таких прокладок, в данном случае, обусловлено ее свойствами. Натяжение швов производят настолько, на сколько необходимо образовать анатомически и физиологически оптимальную складку верхнего века на данный момент и в данном случае, оставляют свободный край нитей длиной 2-5 мм.

Высокая эффективность предлагаемого способа подтверждается нижепрведенными клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка О., 8 лет.

Диагноз: Врожденный полный блефароптоз на левом глазу (Фиг. 1-пациентка до операции).

Диагностика: расширение глазной щели: взгляд прямо - на 3,5 мм, взгляд кверху - на 1,5 мм, взгляд книзу - на 3,0 мм.

Пациентка прооперирована предлагаемым способом. Сформировали трансконъюнктивальный доступ с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции лидокаина 1%. Разрез конъюнктивы произвели у внутреннего края хряща. Тупо выделили леватор верхнего века во фронтальной плоскости, глубиной 15 мм от места прикрепления леватора к внутреннему краю хряща верхнего века. Прошили леватор викрилом 5-0 тремя П-образными швами на глубине 15 мм от места прикрепления леватора, отступя от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево. Отрегулировали натяжение складки леватора через наложенные П-образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 0 мм между ними. Свободные края нитей от швов провели между хрящом и кожей века на ресничный край и завязали нити на прокладки для предупреждения прорезывания швов. Оставили свободный край нитей длиной 2 мм.

Послеоперационный период протекал без особенностей, лагофтальма не наблюдалось, швы на коже верхнего века чистые, состоятельные.

Достигнут отличный лечебный и косметический эффект (Фиг. 2, осмотр пациентки через 10 дней после операции). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендации были даны, швы самостоятельно рассосутся через 1 мес - 1.5 месяца. Пример 2. Пациентка Е., 22 года.

Диагноз: Врожденный неосложненный блефароптоз средней степени на левом глазу (Фиг. 3, 4 - пациентка до операции).

Диагностика: расширение глазной щели: взгляд прямо - на 2,5 мм, взгляд кверху - на 0,5 мм, взгляд книзу - на 1,5 мм.

Пациентка прооперирована предлагаемым способом. Сформировали трансконъюнктивальный доступ с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции лидокаина 1%. Разрез коньюктивы произвели у внутреннего края хряща. Тупо выделили леватор верхнего века во фронтальной плоскости, глубиной 20 мм от места прикрепления леватора к внутреннему краю хряща верхнего века. Прошили леватор викрилом 5-0 тремя П-образными швами на глубине 20 мм от места прикрепления леватора, отступая от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево. Отрегулировали натяжение складки леватора через наложенные П-образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 1 мм между ними. Свободные края нитей от швов провели между хрящом и кожей века на ресничный край и завязали нити на прокладки для предупреждения прорезывания швов. Оставили свободный край нитей длиной 5 мм.

Послеоперационный период протекал без особенностей, лагофтальма не наблюдалось, швы на коже верхнего века чистые, состоятельные. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендации были даны, швы самостоятельно рассосутся через 1 мес - 1.5 месяца. Достигнут отличный лечебный и косметический эффект. При осмотре через 12 месяцев эффект от операции сохранен в полной мере (Фиг. 5).

Пример 3. Пациент И., 50 лет.

Основной диагноз: Новообразование орбиты справа, состояние после орбитотомии. Осложнение основного диагноза: Полный блефароптоз тяжелой степени на правом глазу. (Фиг. 6,7,8 - пациент до операции).

Диагностика: расширение глазной щели: взгляд прямо - на 3,5 мм, взгляд кверху - на 1,5 мм, взгляд книзу - на 3,0 мм.

Пациент прооперирован предлагаемым способом. На верхнюю прямую мышцу, отступя на 5 мм от лимба, на 12 часах наложили шов-держалку проленом 6-0. За шов-держалку глаз отводят книзу, (Фиг. 9, наложены: шов-держалка на верхнюю прямую мышцу, глаз оттянут книзу, шов-держалка на кожу ресничного края верхнего века, показаны красными стрелками. При помощи векоподъемника вывернуто верхнее веко, показан синей стрелкой.) Сформировали трансконъюнктивальный доступ с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции лидокаина 1% (Фиг. 10). Разрез конъюнктивы произвели у внутреннего края хряща (Фиг. 11). Тупо выделили леватор верхнего века во фронтальной плоскости, глубиной 20 мм от места прикрепления леватора к внутреннему краю хряща верхнего века (Фиг. 12). Прошили леватор викрилом 5-0 тремя П-образными швами на глубине 20 мм от места прикрепления леватора. Сначала накладывают центральный П-образный шов в центре леватора, закладывая его складку (Фиг. 13, 14). Свободные края нитей от шва провели между хрящом и кожей века на ресничный край (Фиг. 15, белой стрелкой показано место выведения нитей от шва). Накладывают еще два П-образных шва на леватор верхнего века, отступя от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево. Регулируют натяжение складки леватора через наложенные П-образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 1 мм между ними. Свободные края нитей от швов провели между хрящом и кожей века на ресничный край (Фиг. 16, белыми стрелками показаны места выведения нитей от всех трех П-образных швов) и завязали нити на прокладки для предупреждения прорезывания швов. Оставили свободный край нитей длиной 5 мм.

Послеоперационный период протекал без особенностей (Фиг. 17), лагофтальма на первые сутки после операции не наблюдалось, швы на коже верхнего века чистые, состоятельные. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендации были даны, швы самостоятельно рассосутся через 1-1,5 месяца. Достигнут отличный лечебный и косметический эффект.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения птоза верхнего века за счет отсутствия основного разреза на коже верхнего века, что минимизирует риск объемного кровотечения, делая операцию малоинвазивной; значительного сокращения времени проведения операции, а также сокращения времени нахождения пациента в наркозе; отсутствия травматизации леватора верхнего века; технической возможности проведения реоперации при необходимости, отличного косметического эффекта и снижения вероятности послеоперационных осложнений. Способ прост, малотравматичен и может быть использован у пациентов любого возраста при отсутствии противопоказаний к вмешательству.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и офтальмологии. Формируют трансконъюнктивальный доступ с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции анестетика. Формируют складку леватора, для чего прошивают леватор верхнего века тремя П-образными швами. Свободные края нитей от швов проводят между хрящом и кожей века на ресничный край и завязывают нити узловыми швами на прокладках. При этом леватор выделяют на глубину 15-20 мм от места его прикрепления к внутреннему краю хряща верхнего века, П-образные швы накладывают на глубине 15-20 мм от места прикрепления леватора, при этом сначала накладывают центральный П-образный шов в центре леватора, закладывая его складку, накладывают еще два П-образных шва, отступя от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево. Регулируют натяжение складки леватора через наложенные П-образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 0-1 мм между ними, оставляют свободные концы нитей от узловых швов на ресничном крае длиной 2-5 мм. Способ позволяет повысить эффективность лечения птоза верхнего века за счет отсутствия основного разреза на коже верхнего века, что минимизирует риск объемного кровотечения, делая операцию малоинвазивной; значительного сокращения. 17 ил., 3 пр.

Способ хирургического лечения птоза верхнего века, характеризующийся тем, что формируют трансконъюнктивальный доступ с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции анестетика, формируют складку леватора, для чего прошивают леватор верхнего века тремя П-образными швами, при этом свободные края нитей от швов проводят между хрящом и кожей века на ресничный край и завязывают нити узловыми швами на прокладках, отличающийся тем, что леватор выделяют на глубину 15-20 мм от места его прикрепления к внутреннему краю хряща верхнего века, П-образные швы накладывают на глубине 15-20 мм от места прикрепления леватора, при этом сначала накладывают центральный П-образный шов в центре леватора, закладывая его складку, накладывают еще два П-образных шва, отступя от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево, регулируют натяжение складки леватора через наложенные П-образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 0-1 мм между ними, оставляют свободные концы нитей от узловых швов на ресничном крае длиной 2-5 мм.