Способ хирургического лечения врожденного и приобретенного птоза верхнего века трансконъюнктивальным доступом Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 

Предлагаемый способ относится к области медицины, а именно к офтальмопластической хирургии, и может быть использован для уменьшения травматичности оперативного лечения блефароптоза при средней и нормальной функции леватора, сохраняя эффективные результаты в длительном послеоперационном периоде.

Использование данной методики оперативного вмешательства при птозе верхнего века позволяет проводить хирургическую технику трансконъюнктивально, без кожного доступа, что приводит к отсутствию рубцовых изменений на коже века, уменьшая травматичность. При нанесении разметки на конъюнктиву верхнего века учитываются индивидуальные анатомические и физиологические особенности век пациента, для создания симметричности контура века с контралатеральной стороной.

Все известные методы хирургического вмешательства при птозе подразделяются на три основные группы: подвешивание к лобной мышце, резекция леватора и тарзомюллерэктомия. Выбор хирургической тактики основывается на данных анамнеза и предоперационном осмотре.

Впервые оперативный метод лечения тарзомюллерэктомии был предложен R. M. Fasanella и J. Servat в 1961 году (Fasanella, R. M. and Javier Servat. "Levator resection for minimal ptosis: another simplified operation." Archives of Ophthalmology 65.4 (1961): 493-496), техника заключалась в вывороте верхнего века с введением местного анестетика над тарзальной пластинкой, после чего устанавливали изогнутый зажим на расстоянии 3 мм от верхней границы тарзальной пластинки, под которым накладывались горизонтальные матрацные швы хромированным кетгутом 5:0. Тарзальная пластинка резецировалась вместе с конъюнктивой и верхней тарзальной мышцей (используется анатомический термин мышцы Мюллера) и накладывались два шва на рану с целью предотвращения механического повреждения роговицы.

Последующие модификации данного оперативного метода лечения птоза верхнего века включали в себя: изменение шовного материала (Bodian M. A revised Fasanella-Servat ptosis operation // M. Bodian - Text: immediate // Ann. Ophthalmol. - 1975. - Vol. 7, №4. - P. 603-605), использование фибринового клея для герметизации раны (Czyz C.N. 2011г Czyz C.N. Comparison of postoperative eyelid position using fibrin sealant versus suture for wound closure in Muller's muscle-conjunctiva resection ptosis repair / C.N. Czyz, N. E. Rich, J. A. Foster, M.C. Kavanagh, J.D. Perry, D. E. Holck. - Text: immediate / Plastic and Reconstructive Surgery. - 2011. - Vol. 128, №2. - P. 423-430), использование изобретенного Putterman специального зажима (1972 г. Putterman AM. A clamp for strengthening Müller's muscle in the treatment of ptosis. Modification, theory, and clamp for the Fasanella-Servat ptosis operation. Arch Ophthalmol. 1972 Jun; 87 (6): 665-7. doi: 10.1001/archopht.1972.01000020667010. PMID: 5032737), при котором происходит резекция верхней тарзальной мышцы и конъюнктивы, оставляя интактной тарзальную пластинку.

Известен способ лечения птоза верхнего века, используя набор инструментов (патент RU 2257875, заявка 2004107411, опубл. 10.08.2005, бюл. №22, класс МПК А61F9/007) .

Суть предложенного метода заключается в резекции ВТМ после проведения через переднюю треть тарзальной пластинки удерживающего шва, инстилляции фенилэфрина гидрохлорида 2,5%, что вызывает сокращение ВТМ и ретракцию верхнего века.

Недостатком известного способа является необходимость использования специального набора инструментов для резекции ВТМ, сложность дозирования резекции мышцы после ее сокращения, травматизация окружающих тканей при осуществлении резекции ВТМ.

Прототипом к заявленному способу хирургического лечения птоза верхнего века является метод, предложенный основоположниками R. M. Fasanella и J. Servat.

Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа путем дозированной резекции ВТМ, тарзальной пластинки и конъюнктивы, повышение прогнозируемости результатов лечения и удовлетворенности пациентов ввиду отсутствия кожного доступа и длительной послеоперационной реабилитации.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является восстановление контура верхнего века, отсутствие риска послеоперационного повреждения роговицы шовным материалом, сокращение интраоперационного времени, точная дозированность устранения птоза.

Для достижения технического результата в модифицированном методе устранения птоза верхнего века при средней и нормальной функции леватора предлагаются этапы хирургического лечения с предварительным предоперационном осмотром.

Предлагается способ хирургического лечения птоза верхнего века трансконъюнктивальным доступом, который заключается в предварительной маркировке конъюнктивы верхнего века необходимого объема для резекции, проведении наводящего биодеградируемого шовного материала для точного выделения объема тканей, с последующим наложением прямого зажима. Наложение матрацных горизонтальных швов под зажимом позволяет избежать смещения тканей. Использование одной нити при наложении шва от латеральной стороны конъюнктивы в медиальную, и в последующем, после снятия зажима и резекции тканей единым срезом, обеспечивает точность совмещения конъюнктивы и подлежащих тканей, тем самым достигая прогнозируемого результата в послеоперационном периоде. Предложенный способ позволяет избежать гипо- или гиперкоррекции в послеоперационном периоде за счет точности маркировки конъюнктивы верхнего века, стабильный результат достигается благодаря резекции тарзальной пластинки и верхней тарзальной мышцы.

Сущность изобретения показана на фиг.1, фиг.2, фиг.3, фиг.4, где на фиг.1 показан осмотр предоперационный пациента, на фиг.2 показан предоперационный осмотр пациента при взгляде вверх, на фиг.3 показан осмотр пациента на 3 сутки после операции при взгляде вверх, на фиг.4 показан осмотр пациента на 3 сутки после операции, на фиг.5,6,7 показано наложение маркировки конъюнктивы верхнего века, на фиг.8 показано поднятие тканей, захваченных с помощью пинцета.

На фиг.1,2,3,4 показан клинический пример №1. На фиг.9,10,11,12 показан клинический пример №2, где на фиг.9.10 показан осмотр пациента до операции, на фиг.11,12 осмотр пациента после операции. На фиг.13,14,15,16 показан клинический пример №3, где на фиг.13,14 показан осмотр пациента до операции, на фиг.15,16 показан осмотр пациента после операции.

Предоперационный осмотр включает в себя показатели: MRD 1, ширина глазной щели по медиальному краю лимба, по латеральному краю лимба и по центру зрачка, угол наклона направления роста ресниц, равномерность распределения птоза в пределах века, функция леватора (в мм), использование вспомогательных мышц, ширина глазной щели при выключении вспомогательных мышц, наличие птоза при взгляде вверх и вниз, различие с контралатеральной стороной (при одностороннем птозе), подвижность брови.

Анестезиологическое пособие в детском возрасте (до 18 лет) и взрослым проводится ингаляционной индукцией севофлураном.

После предоперационной подготовки и обработки операционного поля осуществляется непосредственно техника операции.

Техника операции состоит из нескольких этапов:

1 - создание разметки на конъюнктиве верхнего века с помощью хирургического маркера диаметром 0,3 мм: три точки по краю тарзальной пластинки: по проекции центра зрачка, по проекции медиального и латерального лимба. Отмеряется запланированное для резекции тканей расстояние с помощью циркуля от отмеченных точек по направлению к верхнему своду и наносятся идентичные 3 точки на конъюнктиву.

2 - проведение биодеградируемого плетеного шовного материала 6:0 непрерывно стежково-петлистым методом, через отмеченные точки на измеренном расстоянии от края тарзальной пластинки, в три стежка с двумя воздушными петлями вдоль точек на измеренном расстоянии. Воздушные петли поднимаются, накладывается прямой зажим на всю длину поднятых за воздушные петли тканей, включающих в себя конъюнктиву, верхнюю тарзальную мышцу. Удаление нити для последующего этапа, путем вытяжения из тканей находящихся на зажиме.

3 - наложение непрерывного горизонтального шва биодеградируемой плетеной нитью 6:0 под зажимом, от латеральной части века к медиальной.

4 - поднятие тканей, захваченных на зажиме с помощью пинцета, отсечение единым срезом по нижней линии наложенного зажима.

5 - ушивание с помощью прежней биодеградируемой плетеной нити 6:0 матрацным швом в обратную сторону, от медиального края века к латеральному с захватом конъюнктивы и 1мм тарзальной пластинки.

В отличие от первоначально предложенного способа хирургического лечения, накладывается шов единой плетеной биодеградируемой нитью, используя один узел по проекции латерального лимба, что позволяет избежать послеоперационной травматизации роговицы. Отсутствие использования местного анестетика над тарзальной пластинкой позволяет избежать гипокоррекции в послеоперационном периоде, в виду нанесения разметки на негидродиссецированные ткани.

Предложенным методом прооперировано 42 пациента, все из них имели диагноз: врожденный птоз верхнего века односторонний. Возраст пациентов варьировался от 3 до 17 лет (средний возраст 9,2 лет). Всем детям проведен расширенный предоперационный осмотр, для определения объема резецируемых тканей.

В результате предложенного оперативного метода лечения не наблюдалось случаев ятрогенных осложнений. Раневой инфекции и шовной гранулемы не наблюдалось, ввиду использования одноразового шовного материала и микрохирургического офтальмологического инструментария, под контролем оптического увеличения, вследствие чего на ткани оказывался минимальный травмирующий фактор. Гипоэффект наблюдался у двух пациентов (4,76%), однако повторное оперативное вмешательство выполнено не было из-за эстетической удовлетворенности результатом.

Клинический пример 1: пациент Н. 9 лет, поступил в детское хирургическое отделение “Кузбасской областной клинической больницы им. С.В. Беляева” с жалобами на опущение верхнего века справа. Из анамнеза, со слов родителей, стало известно, что данная патология выявлена с рождения, ранее была проведена операция резекция леватора, однако эстетический результат в отдаленном послеоперационном периоде (более года) не удовлетворял. При осмотре проведено стандартное офтальмологическое обследование: рефрактометрия, кератометрия, визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия глазного дна на фоне медикаментозного мидриаза. Также было выполнено определение степени птоза, распределение птоза в пределах века, ширины глазной щели, измерение функции леватора, проводили оценку Marginal reflex distance 1 (MRD1), определение участия вспомогательных мышц, угол наклона роста ресниц: OD ширина глазной щели по центру зрачка 8 мм, по латеральному лимбу 8 мм, по медиальному лимбу 6 мм. При выключении вспомогательных (лобных) мышц ширина глазной щели 7 мм. Угол наклона роста ресниц направлен вниз. Оценка по шкале MRD1 +1, функция леватора средняя. Птоз при взгляде вверх сохранялся. На коже верхнего века послеоперационный сформированный рубец шириной 1 мм. OS ширина глазной щели по центру зрачка 12 мм, по латеральному лимбу 10 мм, по медиальному лимбу 9 мм. При выключении вспомогательных (лобных) мышц ширина глазной щели 10 мм. Ресничный край направлен прямо. Оценка по шкале MRD1 +4, функция леватора хорошая.

На основании данных осмотра был выставлен диагноз: оперированный врожденный односторонний частичный птоз справа MRD1 +1 и выбрана хирургическая тактика: проведение операции тарзомюллерэктомии.

Послеоперационный период протекал без осложнений, при осмотре на 1 сутки отмечался незначительный отек верхнего века, лагофтальм отсутствовал, на 3 сутки был проведен контрольный осмотр: OD ширина глазной щели по центру зрачка 12 мм, по латеральному лимбу 10 мм, по медиальному лимбу 9 мм. При выключении вспомогательных (лобных) мышц ширина глазной щели 10 мм. Птоз при взгляде вверх отсутствовал. Угол наклона роста ресниц направлен прямо. Оценка по шкале MRD1 +4, функция леватора хорошая.

Фиг 1. Осмотр пациента до операции. Фиг.2. 2 Осмотр пациента до операции: птоз при взгляде вверх. Фиг.3. Осмотр пациента на 3 сутки после операции. Птоз при взгляде вверх отсутствует. Фиг.4. Осмотр пациента после операции на 3 сутки.

Клинический пример 2: пациент Г. 9 лет, поступила в детское хирургическое отделение “Кузбасской областной клинической больницы им. С.В. Беляева” с жалобами на опущение верхнего века слева. Из анамнеза, со слов родителей, стало известно, что данная патология выявлена с рождения, ранее оперативных вмешательств не было. При осмотре проведено стандартное офтальмологическое обследование: рефрактометрия, кератометрия, визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия глазного дна на фоне медикаментозного мидриаза. Также было выполнено определение степени птоза, распределение птоза в пределах века, ширины глазной щели, измерение функции леватора, проводили оценку Marginal reflex distance 1 (MRD1), определение участия вспомогательных мышц, угол наклона роста ресниц: OD ширина глазной щели по центру зрачка 11 мм, по латеральному лимбу 10 мм, по медиальному лимбу 9 мм. При выключении вспомогательных (лобных) мышц ширина глазной щели 11 мм. Угол наклона роста ресниц направлен вверх. Оценка по шкале MRD1 +3, функция леватора средняя. OS ширина глазной щели по центру зрачка 9 мм, по латеральному лимбу 6 мм, по медиальному лимбу 7 мм. При выключении вспомогательных (лобных) мышц ширина глазной щели 6 мм. Ресничный край направлен прямо. Оценка по шкале MRD1 +2, функция леватора средняя.

На основании данных осмотра был выставлен диагноз: врожденный односторонний частичный птоз слева MRD1 +2 и выбрана хирургическая тактика: проведение операции тарзомюллерэктомии.

Послеоперационный период протекал без осложнений, при осмотре на 1 сутки отмечался незначительный отек верхнего века, лагофтальм отсутствовал, на 5 сутки был проведен контрольный осмотр: OS ширина глазной щели по центру зрачка 11 мм, по латеральному лимбу 10 мм, по медиальному лимбу 9 мм. При выключении вспомогательных (лобных) мышц ширина глазной щели 10 мм. Птоз при взгляде вверх отсутствовал. Угол наклона роста ресниц направлен прямо. Оценка по шкале MRD1 +3, функция леватора средняя (фиг.9,10,11,12).

Клинический пример 3: пациент Т. 7 лет, поступила в детское хирургическое отделение “Кузбасской областной клинической больницы им. С.В. Беляева” с жалобами на опущение верхнего века слева. Из анамнеза, со слов родителей, стало известно, что данная патология выявлена с рождения, ранее не было проведено оперативных вмешательств. При осмотре проведено стандартное офтальмологическое обследование: рефрактометрия, кератометрия, визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия глазного дна на фоне медикаментозного мидриаза. Также было выполнено определение степени птоза, распределение птоза в пределах века, ширины глазной щели, измерение функции леватора, проводили оценку Marginal reflex distance 1 (MRD1), определение участия вспомогательных мышц, угол наклона роста ресниц: OD ширина глазной щели по центру зрачка 9 мм, по латеральному лимбу 8 мм, по медиальному лимбу 6 мм. При выключении вспомогательных (лобных) мышц ширина глазной щели 9 мм. Угол наклона роста ресниц направлен вверх. Оценка по шкале MRD1 +2, функция леватора средняя. Пальпебральная складка сформирована. OS ширина глазной щели по центру зрачка 7 мм, по латеральному лимбу 5 мм, по медиальному лимбу 5 мм. При выключении вспомогательных (лобных) мышц ширина глазной щели 5 мм. Ресничный край направлен прямо. Оценка по шкале MRD1 0, функция леватора слабая. Пальпебральная складка сформирована.

На основании данных осмотра был выставлен диагноз: врожденный односторонний частичный птоз слева MRD1 0 и выбрана хирургическая тактика: проведение операции тарзомюллерэктомии.

Послеоперационный период протекал без осложнений, при осмотре на 1 сутки отмечался незначительный отек верхнего века, лагофтальм отсутствовал, на 7 сутки был проведен контрольный осмотр: OS ширина глазной щели по центру зрачка 10 мм, по латеральному лимбу 8 мм, по медиальному лимбу 9 мм. При выключении вспомогательных (лобных) мышц ширина глазной щели 10 мм. Птоз при взгляде вверх отсутствовал. Угол наклона роста ресниц направлен прямо. Оценка по шкале MRD1 +2, функция леватора средняя (фиг.13,14,15,16).

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения птоза верхнего века трансконъюнктивальным доступом. Проводят маркировку конъюнктивы верхнего века, накладывают шов на конъюнктиву. По маркировке осуществляют проведение наводящего биодеградируемого шовного материала в три стежка с двумя воздушными петлями, поднимают конъюнктиву и верхнюю тарзальную мышцу натяжением воздушных петель. Затем на сформированную складку накладывают прямой зажим, наводящий биодеградируемый шовный материал удаляют. После чего накладывают матрацные горизонтальные швы биодеградируемой плетеной нитью от латерального края века к медиальному, выполняют резекцию тканей по нижней линии наложенного зажима, ушивают ткани с использованием наложенной биодеградируемой плетеной нити от медиального края века к латеральному с захватом конъюнктивы и 1 мм тарзальной пластинки. Способ позволяет восстановить контур верхнего века, снизить риск послеоперационного повреждения роговицы и сократить интраоперационный период за счет совокупности хирургических приемов. 16 ил., 3 пр.

Способ хирургического лечения птоза верхнего века трансконъюнктивальным доступом, включающий проведение предварительной маркировки конъюнктивы верхнего века, наложение шва на конъюнктиву и резекцию тканей, отличающийся тем, что по маркировке осуществляют проведение наводящего биодеградируемого шовного материала в три стежка с двумя воздушными петлями, поднимают конъюнктиву и верхнюю тарзальную мышцу натяжением воздушных петель, затем на сформированную складку накладывают прямой зажим, наводящий биодеградируемый шовный материал удаляют, после чего накладывают матрацные горизонтальные швы биодеградируемой плетеной нитью от латерального края века к медиальному, выполняют резекцию тканей по нижней линии наложенного зажима, ушивают ткани с использованием наложенной биодеградируемой плетеной нити от медиального края века к латеральному с захватом конъюнктивы и 1 мм тарзальной пластинки.